DISEOS EN INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA:

La investigacin epidemiolgica incluye diferentes diseos de estudios

entre los que se encuentran: los observacionales y los experimentos
clnicos

1. Estudios observacionales:

Descriptivos: Reporte de casos
Analticos: Casos y controles
Serie de casos
Cohorte
Estudio correlacionales o ecolgicos
Corte transversal

2. Experimentos clnicos: Ensayos Clnicos aleatorios


1. ESTUDIOS DESCRIPTIVOS:

Se caracterizan por describir las caractersticas del dao,
permitiendo formular hiptesis y la toma de decisiones en Salud
Pblica. Para formular hiptesis en estudios descriptivos es
necesario aplicar a los estudios los siguientes mtodos:


Los estudios descriptivos clnicos pueden ser: reporte de un
caso, serie de casos, estudios correlacionales o ecolgicos y
estudios de corte transversal o de prevalencia,
Reporte de un caso:
Es la descripcin detallada que realiza el investigador sobre sus
experiencias con un paciente en particular. Describe ampliamente un
caso clnico, por su rareza o particularidad. En este tipo de estudio la
rareza o particularidad del caso, puede conducir a la formulacin de
una hiptesis. El reporte de un caso es un tipo frecuente de publicacin
en revistas y son tiles en el momento inicial de la descripcin de un
nuevo dao o el efecto adverso de una exposicin.

Utilidad: Al describir el cuadro clnico, seala la historia natural del
dao, describe enfermedades raras, casos inusuales y tiene aplicacin
prctica en vigilancia epidemiolgica.

Limitaciones: presentan una gran subjetividad personal, hay errores
de medicin, sesgos, tiene metodologa muy dbil y experiencia
limitada.

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Aproximacin epidemiolgica: cuando por su particularidad tiene inters
epidemiolgico como caso raro. Se puede definir como nico para ms de una
caracterstica o puede presentar limitaciones inferenciales de asociacin entre
el simple caso y una exposicin potencial.

Mejora el valor en la investigacin de casos: fija el caso con respecto a
caractersticas de lugar, tiempo y persona. Utiliza cuestionarios estandarizados,
investiga la familia y otros grupos pequeos alrededor del caso (mapeo).
Estudia las experiencias inusuales del individuo e investiga sus gustos y
costumbres.

Inferencia a partir de un caso: en el reporte de un caso se puede realizar
inferencia cuando existe concordancia topogrfica entre la patologa y etiologa,
cuando hay secuencia temporal, ante la reaparicin de un episodio del dao
frente a una nueva exposicin, cuando se sospecha que el factor causante de
otro dao tiene patologa similar.

Explicaciones alternativas: se origina frente a la existencia de un error por
diagnstico equivocado o evaluacin errada de alguna caracterstica; cuando la
evidencia esta a favor de que el caso es producido por un factor de riesgo
conocido o una combinacin de factores; cuando se sospech que el caso es
producido por un factor antes de que se haya establecido un anlisis.

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Serie de casos:

Es la descripcin detallada de experiencias con un grupo de
pacientes. Aqu se describen las caractersticas que tiene el
grupo de pacientes (casos clnicos con idnticas
caractersticas). Conducen a la formulacin de una hiptesis sin
que esta pueda ser probada.

Utilidad: permite la descripcin del cuadro clnico, conocimiento
de la historia natural de la enfermedad, descripcin de
enfermedades raras, presentaciones inusuales, permite adems
obtener frecuencias y son tiles en el momento inicial de la
descripcin de una enfermedad o el efecto adverso de una
exposicin.

Limitaciones: son estudios que presentan gran subjetividad
personal, errores de medicin, sesgos, tiene una metodologa
muy dbil y adems experiencia limitada.


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Estudios correlacionales o ecolgicos:

Utilizan datos poblacionales. Comparan frecuencia de enfermedad entre
diferentes grupos de la poblacin, en un mismo perodo de tiempo, en diferentes
momentos o diferentes lugares. No brindan informacin sobre si el factor es de
exposicin y el desarrollo del dao se halla en el mismo individuo. Por ejm.
Describir tasa de mortalidad por enfermedad coronaria, correlacionadas con la venta
de cigarrillos per- cpita. Las tasas de muerte fueron mayores en los lugares donde
existan mayor venta de cigarrillos lo que condujo a la formulacin de la hiptesis
que el fumar es causa de enfermedad coronaria fatal.
El coeficiente de relacin (r) es la medida descriptiva de asociacin de estudios
correlacionales y cuantifica la cantidad en la cual existe una relacin lineal entre la
exposicin y el dao. Esto es, si para cada unidad de cambio de nivel de exposicin,
la frecuencia del dao se incrementa o disminuye proporcionalmente. El coeficiente
de correlacin vara entre 1 a + 1 siendo mejor cuando se acerca a cada uno de los
extremos.

Utilidad: Son tiles por que describen una poblacin, su medida descriptiva es el
coeficiente de correlacin y contribuye a la formacin de la hiptesis causal.

Limitaciones: incapacidad para unir exposicin con el dao en individuos
particulares, no pueden controlar los factores confundentes y representa un
promedio de niveles ms que un valor individual

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Estudios de corte transversal o de prevalencia
Es un estudio descriptivo observacional, no experimental, en el que se
determina la frecuencia del dao u otro rasgo de la poblacin. Se
caracteriza por que las mediciones se hacen en una ocasin (causa y
efecto a la vez). Se obtiene una muestra de la poblacin y se mide la
frecuencia del dao y distribucin de las variables en esa muestra. Se
puede inferir asociaciones causa - efecto dependiendo de la variable.

Aunque no cumplan el proceso lgico de inferencia causal, mide los
tres integrantes bsicos de la epidemiologa, lugar, tiempo y persona.
Provee informacin a cerca de la frecuencia y caractersticas de un
dao al suministrar una foto instantnea de la experiencia en salud de
una poblacin en un momento especfico. Como la exposicin y el
status del dao son evaluados en un punto nico en el tiempo, en la
mayora de casos, no es posible determinar si la exposicin precede o
es el resultado del dao

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Utilidad: se manifiesta en que todas las mediciones se realizan
en forma simultnea, no existe perodo de seguimiento,
describen la distribucin de patrones del dao, frecuencia de
variables, finalmente es posible realizar la evaluacin de
asociacin de variables, dependiendo de la hiptesis.
Durante el proceso de estudio de corte transversal es
importante establecer la pregunta de investigacin y los criterios
de seleccin de la poblacin, obtener una muestra
representativa, decidir que variables se van a estudiar y las
mediciones que se deben de realizar en las variables.
Con este tipo de diseo obtiene la prevalencia ( nmero de
individuos afectados), se puede inferir las probabilidades pre
prueba de daos en el paciente. Adems brinda prevalencia
relativa: razn de prevalencia de evento en sujetos clasificados
por sus niveles de variable predictora, finalmente puede brindar
odds ratio y mediciones de tendencia central.

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Fortalezas del diseo de corte transversal: es un estudio
rpido y econmico, no requiere perodo de latencia, no existe
seguimiento ni prdida de pacientes, permite conocer el factor
de riesgo y la prevalencia en forma simultnea, puede ser
utilizado para seguir cadenas de asociacin de variables, es el
primer paso para un estudio de cohorte, define las
caractersticas socio - demogrficas del grupo de estudio y
puede ser capaz de sealar asociacin de variables mucho
antes que un estudio de cohorte o de experimento.

Debilidades del diseo de corte transversal: No se puede
establecer inferencia causal, no es til para el estudio de
enfermedades raras y no sirve para estudiar pronstico e
historia natural del dao.


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Formulacin de hiptesis de estudios
descriptivos:

Para todo problema de salud pblica el primer paso en la
bsqueda de posibles soluciones es importante formular una
hiptesis razonable y comprobable. Para la formulacin de la
hiptesis en estudios descriptivos se puede mencionar tres
mtodos:
Mtodo de la diferencia: reconoce que si la frecuencia es
marcadamente diferente en dos grupos de circunstancias, el
dao puede ser causado por algn factor particular que difiera
entre ellos.
Mtodo de acuerdo: la observacin de que un nico actor es
comn a una serie de circunstancias en las cuales la
enfermedad ocurre con una elevada frecuencia.
Mtodo de variacin concomitante: circunstancias en las
que la proporcin de un factor vara en proporcin de la
frecuencia del dao.

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En el estudio se debe evaluar tres categoras: personas, lugar y
tiempo
Persona: quin es el que presenta el dao?: aqu se describen
las caractersticas de las personas con los descriptores
esenciales e inalterables como edad y sexo, adems de
religin, estado civil grado de instruccin, raza, estado
socioeconmico ocupacin, etc. Cada variable proporciona un
diferente tipo de clave acerca de los patrones y posible etiologa
del dao. Es posible que la informacin refleje simplemente la
diferencia entre otros factores. Esta posibilidad de confundente
limita la habilidad de interpretar los datos descriptos.
Lugar: Dnde son las tasas del dao mayores y donde
menores? Las caractersticas descriptivas relacionadas a un
lugar pueden aportar mayores perspectivas dentro de la
etiologa del dao.
Tiempo: En que momento se presenta el dao, ocurre
comnmente o raramente? Es la frecuencia del dao en la
actualidad diferente a la correspondiente frecuencia en el
pasado?

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ESTUDIOS ANALTICOS
ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES
Es un estudio analtico observacional, las personas son seleccionadas
sobre la presencia o no del dao y luego son compradas con la
proporcin de personas con antecedentes de exposicin. se utiliza de
preferencia en el estudio de enfermedades raras (baja prevalencia).
Este diseo ha sido sometido a crticas graves debido a la posibilidad
de obtener comparaciones sesgadas provenientes de sesgos de
clasificacin y de confusin.

Una seleccin cuidadosa tanto en el grupo de casos como el de
controles a travs de un esquema de muestreo adecuado y el uso de
casos nuevos puede disminuir la posibilidad de sesgos de seleccin.

Los sesgos se disminuyen tambin con el empleo de mtodos lo
suficientemente vlidos e instrumentos estandarizados o controlando
una distorsin en la asociacin de la exposicin y el evento en estudio
como producto del efecto de variables extraas o covariables,
restringiendo de la muestra a algunas categoras de la covariable.

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ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES
Utilidad: son estudios econmicos y rpidos, pueden estudiar
enfermedades raras o con perodo de latencia prolongada; no trae
riesgos para el paciente; el nmero de sujetos con dao y sanos es
menor que en otros tipos de estudio. Evala un buen nmero de
factores causales y su interrelacin; puede hacer uso de informacin
existente y son tiles en los primeros estadios del conocimiento de un
dao.

Limitaciones: va contra la lgica causal, la exposicin y el dao ya
ocurrieron en el momento en que los participantes entran al estudio, la
seleccin de los controles puede ser difcil, la incidencia del dao en los
expuestos y no expuestos puede no ser determinada, la validacin de
la informacin pude ser dificultosa hasta imposible, existe una gran
propensin a sesgos, no se puede controlar las variables extraas y es
casi imposible realizar un estudio detallado de los mecanismos. A
pesar de todo durante el estudio se debe buscar la forma de minimizar
los sesgos y estudia primero el efecto y despus la causa.

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Tipos de estudios de casos y controles:

a) Por la forma que se recolectan los casos:
Incidentes o prospectivos: se toman los casos que van apareciendo
desde que empez el estudio, los casos que son diagnosticados en el
perodo de tiempo son incluidos en la investigacin.
Prevalentes tambin llamados retrospectivos: se toman los casos
ya existentes y tiene como desventaja que la calidad de los datos son
de menor calidad que los casos incidentes. Sin embargo se tiene que
recordar que en este tipo de estudio se va del dao a la causa y que
en el momento del estudio ya apareci el dao.

b) Segn la finalidad respecto a las variables de estudio:
Exploratorio: incluye una gran cantidad de variables ya que se
desconoce la causa del dao y los problemas estarn dados por la
poca potencia que se logra, la presencia de muchas variables aumenta
el nmero de casos y controles hallndose asociaciones que no tiene
sentido.
Analtico: estudia una variable a la vez y puede precisar mejor la
asociacin, la medida del efecto, confusin y modificacin de efecto.

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c) Segn la fuente de los controles:

Base primaria: es la cohorte oculta de donde provienen los
casos y de all se seleccionan los controles, usualmente es una
poblacin determinada de donde se obtienen los controles por
ej. Los caso de tifoidea que ocurren en Huancayo, los controles
son los dems habitantes de Huancayo.

Base secundaria: aqu no se puede reconocer fcilmente la
base poblacional de donde proceden los casos por ej. Casos
remitidos al hospital El Carmen, de donde provienen?, si se los
compara con los pacientes que acuden por otras enfermedades
al hospital, estos pertenecen a una base secundaria.

Estudio de caso control anidado: es aquel estudio de caso
control que se injerta dentro de un estudio de otro tipo para
aprovechar esos casos y los controles sern slo una parte de
todos los pacientes del estudio inicial.

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Diseo y direccin del estudio de casos y
controles:
Lo bsico en diseo es la comparacin entre los grupos, el riesgo
basal del desarrollo de la enfermedad, la exactitud y la presencia de
todos los datos.

Es importante seleccionar grupos de estudio, tener fuentes de
informacin acerca de la exposicin, dao y seleccin de casos
basados en estrictos criterios de diagnstico (certeza en el diagnstico,
cantidad de informacin) para definir los casos definitivos y los casos
probables o posibles. Una buena seleccin de fuentes de informacin
pueden ser los hospitales o clnicas y la poblacin en general

Si se elige como fuente los hospitales el enfoque de casos y controles
es ms fcil econmico y se puede realizar con relativa frecuencia. Si
se elige la poblacin, se evita el sesgo de seleccin, se describe el
cuadro completo de enfermedad en la poblacin, se evalan las tasas
de enfermedad en expuestos y no expuestos sin embargo el estudio es
mas costoso y no rutinario.

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ESTUDIOS DE COHORTES

Los estudios de cohorte implican el seguimiento de grupos de
sujetos en el tiempo y pueden ser: descriptivos, cuando
describe la incidencia de ciertos resultados en el tiempo y
analticos, cuando analiza asociaciones entre factores de
riesgo y los resultados. Desde el punto de vista metodolgico es
posible separar:

1) observacin de una cohorte nica.
2) Observacin de una cohorte nica, antes y despus de haber
sido sometido a una exposicin.
3) observacin de dos cohortes una de las cuales ha estado
expuesta a un determinado factor, mientras que otra no
expuesta sirve como grupo de control.
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Observacin de una cohorte nica:
Este tipo constituye la mejor forma de precisar la historia natural
de un problema de salud. Existe numerosos estudios de
seguimiento donde se estudia la evolucin de los pacientes con
una determinada enfermedad, por ejemplo: los estudios de
seguimiento que se hicieron en la localidad de Framingham que
se inici en 1949 y donde se incluy una muestra probabilstica
de 2,193 habitantes entre 30 y 62 aos, Habindose elegido
esta localidad por su tamao, relativa estabilidad de la
poblacin y aceptacin de las personas a ser examinadas
peridicamente. Constituyendo uno de los estudios clsicos de
cohorte nica que permiti conocer el significado de diversos
factores de riesgo en la enfermedad coronaria.

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Observacin de una cohorte nica antes y
despus:
Aqu se trata de una cohorte cuyo curso se ha alterado por la
exposicin de un factor significativo por ejemplo el estudio del
significado como factor de induccin de leucemia de las
radiaciones ionizantes en las poblaciones de Hiroshima y
Nagasaki antes y despus de la cada de bombas atmicas

Observacin de dos cohortes, una expuesta y otra no
expuesta aun determinado factor:
En este caso se trata de la comparacin a lo largo de un perodo
de tiempo de dos grupos separados espontneamente por una
determinada condicin (por ejemplo: obesos y normales) o la
comparacin de dos cohortes de las cuales una ha sido expuesta
experimental a una variable independiente, constituyendo los
verdaderos experimentos (ensayos clnicos controlados)

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Un adecuado estudio de cohortes requiere tres elementos
fundamentales que deben ser definidos con precisin: a) la cohorte
expuesta, b) cohorte o cohortes control, 3) las observaciones

Cohorte expuesta: la cohorte expuesta debe tener caracteres
similares al universo del problema permitiendo que los resultados sean
representativos de la situacin habitual. Las cohortes usadas pueden
proceder de:

1) Del seguimiento de una poblacin que tiene en comn su vivienda
en un rea geogrfica determinada y que no tenga mucha movilidad
que haga difcil su observacin.
2) Del seguimiento de una poblacin que comparte una exposicin a un
determinado factor (exceso de riesgo de leucemia en radilogos e
comparacin con otros especialistas.
3) La definicin de la cohorte puede corresponder a personas que
comparten una situacin institucional (los que adquieren plizas de
compaas de seguros cuyos datos permiten establecer riesgos con
base a estudios de sobrevida).

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Cohorte de control:
Los datos de seguimiento de una cohorte expuesta a
un riesgo tienen verdadero significado cuando se
confrontan con los resultados de otra cohorte similar
no expuesta al riesgo que se estudia, esta cohorte es
el grupo control.

La observacin debe ser paralela y ambos grupos
deben ser similares en cuanto a cualquier variable
que pudiera afectar los resultados (edad, raza,
escolaridad, etc.), Situacin que resulta difcil, por lo
que el mayor problema de los estudios de cohortes
es la obtencin de una buena cohorte de control.

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Observaciones:

Un buen estudio de cohortes requiere una definicin muy precisa de
las observaciones que se va hacer especialmente si los datos se van
a recoger en forma prospectiva. En las observaciones es necesario
precisar:

1) Frecuencia de observacin.
2) Mtodos de estudios.
3) Obtencin de datos.
4) Calidad de los mtodos.
5) Tamao (nmero de personas en la cohorte que ser aquel que
permita obtener respuestas que permitan clculos estadsticos.
6) Administracin: precisar como se realizarn las observaciones
organizando la puesta en marcha la investigacin en lo relativo a
formularios, entrenamiento de los encuestadores, sistemas de registro,
mtodos de anlisis, etc.

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Ventajas del estudio de cohortes: dan mejores respuestas en
cuanto a determinacin de riesgo, no slo informan la existencia
de la asociacin sino su direccin y fuerza de asociacin. Tiene
menor posibilidad de presentar sesgos, tiene mayor valor en la
determinacin de un factor causal. Produce estimativos directos
de la incidencia de enfermedad tanto en los expuestos como en
los no expuestos.

Desventajas del estudio de cohortes: slo sirven para
enfermedades relativamente frecuentes, no sirven para estudios
de afecciones de baja prevalencia. Su costo es elevado, mayor
que el de casos y controles, son estudios de alta complejidad y
consumo de tiempo cuya duracin depende de la necesidad de
acumular un nmero suficiente de casos para que los
resultados permitan establecer diferencias con significacin
estadstica.

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Tipo de estudios de cohorte
a) Estructura:
Cohorte significa un grupo de sujetos seguidos juntos en el tiempo. Durante el perodo de
seguimiento el investigador describe al incidencia de los resultados en la cohorte. En el
estudio se compara la incidencia en aquellas personas que tiene la variable predictora de
inters con la incidencia de las que no tiene la variable predictora. En un estudio de cohorte
nica las comparaciones son realizadas entre grupos dentro de la cohorte, alternativamente
una segunda cohorte es usado como grupo de control externo.
b) Fortalezas:
Poderosa estrategia para definir la incidencia e investigar las potenciales causas de una
condicin. Los factores causales se miden antes de que los resultados ocurran, pudiendo
establecer que los factores causales preceden a los resultados. Secuencia en el tiempo que
fortalece la inferencia de que el factor puede ser la causa del resultado
Mide exactamente las variables, previene las mediciones sesgadas por el conocimiento
anticipado de los resultados y son valiosos para estudiar los antecedentes de
enfermedades fatales.

c) Debilidades
Es un diseo de tipo prospectivo, costoso e ineficiente para estudiar factores de riesgo de
ocurrencia de una enfermedad, no se utiliza para el estudio de enfermedades raras. Las
asociaciones halladas en estudios de cohorte pueden estar algunas veces equivocadas
especialmente si intervienen las variables confundentes.

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Estudios de cohortes retrospectivos:

a) Estructura: en este tipo de estudio el reclutamiento de la
cohorte, las mediciones, basales, seguimiento, y los resultados
suceden en el pasado.
b) Fortalezas:
Las variables predictoras preceden los resultados, son menos
costosos y consumen menor tiempo que los prospectivos,
tienen ventaja sobre los estudios de casos y controles por que
todos los sujetos quienes desarrollaron los resultados (casos) y
todos aquellos quienes no (controles) vienen en la misma
poblacin.
c) Debilidades:
Los investigadores no tienen control sobre la naturaleza y
calidad de las mediciones que se hicieron al inicio del estudio y
los datos existentes pueden no incluir informacin importante
para responder la pregunta de la investigacin.

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ESTUDIOS EXPERIMENTALES

Son estudios de cohortes donde el investigador manipula la
variable predictora (intervencin) y luego observa el resultado o
efecto. Sus ventajas ms importantes son: Mayor fuerza de
inferencia causal, mejor diseo para controlar la influencia de
variables de confusin y es una prueba de eficacia de
programas de tratamiento.

Tipos de estudios experimentales

1) Diseo entre grupos: compara resultados observados en
dos o ms grupos de sujetos que reciben diferentes
intervenciones. El prototipo de este diseo de estudios es el
ensayo aleatorio controlado (Ensayo ciego aleatorizado).
2) Diseo dentro de grupos: Compara el resultado
observando en un solo grupo antes y despus de una
intervencin.

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Ensayo ciego aleatorio (pasos a seguir)

1. Seleccionar una muestra de poblacin: definir los criterios de inclusin
apropiados a la pregunta de la investigacin. Definir los criterios de exclusin
que ayudar a controlar los errores (sujetos con enfermedades fatales que
alteraran los resultados o lo que sern perdidos durante el seguimiento.
2. Medida de las variables basales: Caracterizar la cohorte de estudio o
caractersticas de los sujetos de estudio antes de la aleatorizacin, incluir datos
demogrficos, clnicos, edad, sexo, diagnsticos que caracterizan a la
poblacin blanco, considerando la medida de la variable resultado al inicio y al
final del estudio.
3. Aleatorizacin de los sujetos de estudio: La forma ms simple es elegir un
grupo que recibir el tratamiento activo y otro grupo que permanecer en el
grupo control no tratado. La asignacin aleatoria o al azahar de los sujetos de
uno u otro grupo de estudio establecer las bases para probar la significancia
estadstica o diferencia entre los grupos en medida de los resultados.
Aleatorizacin es el proceso donde cada uno de los sujetos elegibles tienen la
misma probabilidad de ser asignados a cada grupo de estudio y presentan dos
caractersticas fundamentales:
4. Aplicacin de la intervencin: En todo diseo entre grupos se incluye a un
grupo experimental quien recibe el tratamiento que ser probado y un grupo
control que no recibe ningn tratamiento activo o recibir u tratamiento de
comparacin estndar.


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Proceso ciego

El diseo de la intervencin debe ser realizado de tal manera que ni los
sujetos de estudio, el investigador o cualquier otra persona que tenga
contacto con el paciente tendrn conocimiento de la asignacin al
tratamiento o no tratamiento.
Cuando el investigador y el sujeto estudiado desconocen la asignacin
al tratamiento se llama doble ciego, este estudio protege al estudio de
las variables confundentes que se desarrollaran durante el perodo de
seguimiento.
En un estudio no ciego el investigador da atencin extra al paciente
que recibe la droga activa y esta intervencin no intencionada
(cointervencin) tambin puede ser la causa de alguna diferencia en el
resultado entre los grupos. Tambin puede afectar al grupo control, por
ejemplo si los sujetos descubren que estn recibiendo un placebo
buscarn otros tratamientos compensatorios y afectarn la diferencia
en los resultados entre los grupos.
Triple ciego es cuando adems de cegar al sujeto y al investigador de
ciega a los que realizan las mediciones de los resultados (laboratorio,
estadstico)


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Tipos especiales de diseos ciegos

Diseos Run in: Este diseo incrementa la proporcin de sujetos
quienes cumplirn con la intervencin y procedimientos del
seguimiento. Se identifica una cohorte de estudio, todos los sujetos
reciben un placebo. Unas semanas ms tarde aquellos que cumplieron
con la intervencin son aleatorizados a continuar recibiendo el
tratamiento experimental o el tratamiento placebo.
Diseo factorial: Pueden responder a otras preguntas de
investigacin en una nica muestra de sujetos
Aleatorizacin en parejas apareadas: Se selecciona pareja de
individuos quienes son apareados por la edad, sexo y luego son
aleatorizados para asignarse a cada uno de los miembros de cada uno
de las parejas u grupo de estudio.
Aleatorizacin en grupos: En vez de realizar la aleatorizacin
individual el investigador puede elegir aleatorizar grupos o cluster de
sujetos, se usa en la evaluacin de los efectos de los programas de
salud pblica en la poblacin.

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Tipos especiales de diseos ciegos
Otros diseos experimentales: Diseos no aleatorios entre grupos (no son
una buena eleccin). Diseos no ciegos entre grupos (aceptables para
intervenciones quirrgicas o conductuales que no pueden ser sesgados)
Diseos de series en el tiempo: Cada uno de los sujetos sirven como su
propio control durante el tratamiento secuencial y perodos de control. Con este
diseo se dobla el tamao muestral por que cada sujeto recibe el tratamiento
experimental, luego el control. La desventaja del diseo es la presencia de las
variables de confusin dependientes del tiempo, Otro problema es el efecto
residual (carryover) de la intervencin en el resultado. Para reducir este efecto
se puede introducir un perodo de espera con la esperanza de que la variable
resultado retorne a los normal antes de iniciar la prxima intervencin.

Diseos Crossoveer: en este tipo de diseo la influencia de las coovariables
dependientes del tiempo pueden ser controlados ya que la mitad de los
participantes son aleatorizados para recibir el placebo y la otra mitad para recibir
el tratamiento activo. Luego de un determinado tiempo los que reciban el
placebo son desviados para recibir el activo y los que reciban el activo son
desviados a recibir el placebo. Las ventajas son el control sobre las variables
confundentes y doblar el tamao muestral, mientras que las desventajas son la
duplicacin del tiempo del estudio y se aade la complejidad del anlisis
estadstico.

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