ENFERMEDAD

VASCULAR
HEMORRGICA
JIMENEZ CHAVEZ BARBARA BRENDA
Dr. Ivn Mena
Dr. Jos Gonzales

Hemorragia intracraneal
Coleccin de sangre localizada en el tejido
cerebral originada por la rotura no traumtica
de un vaso sanguneo
La tercera causa mas frecuente de ACV
Inicidencia de 10-20/100000 habitantes con un
claro aumento relacionado con la edad y mas
frecuencia en hombres
10 al 15% del total de ECV agudos
ETIOLOGIA
Hipertensin arterial crnica
Malformaciones vasculares: malformaciones arteriovenosas, angioma
cavernoso, telangiectasia, angioma venosos
Aneurismas ( saculares, infecciosos, traumticos y neoplsicos)
Angiopata amiloide (amiloidosis cerebral)
Tumores cerebrales primarios o metastasicos
Ditesis hemorrgicas:
Coagulopatias primarias: hemofilia A y B, deficit de factor de von willebrand,
afribrigenemia
Coagulopatas secundarias: prpura trombocitopnica idioptica, CID,
leucemia, sndrome mieloproliferativos mieloma mltiple, hepatopatias
cronicas
Frmacos antifibrinoliticos: antiagregantes, anticoagulantes, fibrinoliticos
Drogas y farmacos: anfetaminas, seudoefedrina, cocana, inhibidores de la
monoaminooxidasa
Vasculopatas:
Vasculitis sistmicas
Situaciones de cambio de flujo cerebral
Miscelaneas
Metanol, hemorragias postraumaticas retardadas, picaduras de escorpion y
avispa, migraa
Hemorragia intracerebral
Localizacion:
Putamen y capsula interna
Sutancia blanca central de los lobulos parietales, frontales
o temporales
Tlamo
Ncleo caudado
Hemisferio del cerebro
Puente
Patogenia
Ruptura de la pared arterial alterada por la HTA
Necrosis fibrinoide
Lipohialinosis
Aneurisma de Charcot-Bouchard. Aneurisma falso(
microaneurisma)

Hemorragia intracerebral
Hemorragia putaminal
Hemiplejia
Cefalea
prdida sensorial
Hemianopsia
trastorno de la bsqueda visual hacia el lado
opuesto
afasia del tipo de Wernicke y anosognosia
Signo de Babinski
Confusin y Estupor
Graves: Babinski bilateral, coma, pupilas
dilatadas,
Hemorragia intracerebral
Hemorragia talamica
La caracterstica central es la prdida sensitiva grave de la
totalidad de la parte contralateral del cuerpo.
Seudoparlisis del abductor con los ojos vueltos de
manera asimtrica hacia dentro y un poco hacia abajo
Parlisis de la mirada vertical y lateral
Desviacin forzada de los ojos hacia abajo
Desigualdad de las pupilas con ausencia de reaccin a la
luz
Desviacin oblicua con el ojo ipsolateral hacia la
hemorragia, con adopcin de una posicin ms alta que el
ojo contralateral, ptosis ipsolateral y miosis (sndrome de
Horner)
Ausencia de convergencia
Nistagmo de retraccin y recogimiento (retraccin) de los
prpados superiores.
Hemorragia intracerebral
Hemorragia pontina:
Coma profundo
Parlisis total, rigidez de descerebracin y pupilas
pequeas (1 mm) que reaccionan a la luz.
Los movimientos oculares laterales, precipitados por
la rotacin de la cabeza o las pruebas calricas,
estn trastornados o ausentes.
La muerte ocurre en unas cuantas horas
Indican una lesin menor en el tegmento pontino
(trastorno de los movimientos oculares laterales,
trastornos sensitivos o motores cruzados, pupilas
pequeas y parlisis de los nervios craneales),
adems de signos de afeccin bilateral de los
fascculos corticoespinales
Hemorragia intracerebral
Hemorragia cerebelosa
Perdida del estado de alerta
Vomito
Cefalea occipital
Vertigo
Incapacidad para sentarse, pararse y caminar
Blefaroespasmo
Bobbing ocular y pupilas pequeas
Hemorragia intracerebral
Hemorragia lobar
Lbulo occipital (con dolor alrededor del ojo
ipsolateral y hemianopsia homnima densa
Lbulo temporal (con dolor en el odo o por
delante de ste, hemianopsia parcial y afasia
fluida); cuatro en
Lbulo frontal (con cefalea frontal y hemipleja
contralateral, ms notoria en el brazo)
Lbulo parietal (con cefalea temporal anterior y
dficit hemisensitivo contralateral)
Manifestaciones oculares
SITIO DE HEMORRAGIA MANISFESTACION ES OCULARES
Putamen Los ojos se desvan hacia el
lado opuesto a la parlisis
Talamica la desviacin de los ojos hacia
abajo y tal vez las pupilas no
reaccionen
Pontina los globos oculares se
encuentran fijos y las pupilas
son
minsculas pero reactivas;
Cerebelosa los ojos se desvan en sentido
lateral hacia el lado opuesto de
la
lesin y pueden experimentar
sacudidas.
Datos de laboratorio
TC
Mtodo mas rpido
En fase aguda es hiperdenso y crnico hipodenso
RM
Tiempo de evolucin
HIC menos de 6 horas eco-gradiente
Fase aguda T1 isointensa T2 hiperintensa
Fase crnica T1 hiperintensa y T2 hipoentensa
Angio RM
Normotensos
Hematoma lobar y cerebelosos
Edad <45 aos
Evolucin en TC de la
densidad y edema del
hematoma, con
imgenes al da 1 (a),
da 7 (b), da 15 (c) y
da 30 (d) post
sangramiento.
Reduccin paulatina
de la densidad y
prdida de la
definicin de los
contornos. Edema
perilesional
inexistente en el da
1, que aumenta en los
das 7 y 15 y
disminuye en el da
30.

RM
RM: Hematoma
hiperagudo,
isointenso al
parnquima cerebral
en la imagen T1 (a) y
discretamente
hiperintenso en la
imagen T2 (b).
RM
RM: Hematoma
agudo,
discretamente
hipointenso en las
imgenes T1 y
francamente
hipointenso en las
imgenes T2.
Ntese el edema
en formacin en la
periferia del
hematoma.
RM
RM: Hematoma
subagudo precoz,
que comienza a
aumentar de seal
en las imgenes T1
en su periferia (a) y
presenta baja seal
en su zona central
en las imgenes T2
(b).
RM
RM: Signo del
anillo de
"seguridad" en
una imagen eco
gradiente T2.
Se observa un
fino anillo de
muy baja seal,
continuo en
todo el contorno
del hematoma;
en este caso se
trata de un
hematoma por
angiopata
amiloidea.
RM
RM: Captacin
de contraste de
un hematoma
benigno en
etapa subaguda
precoz.
Imgenes T1 (a)
y T1 post
gadolinio (b). Se
observa una
sutil captacin
por fuera del
hematoma, sin
captacin en el
interior.
Tratamiento
Evaluacin del estado de conciencia y de signos vitales
Dificultad respiratoria
Asegurar la ventilacin y oxigenacin adecuada
Intubar y ventilacin mecnica
HTA presin arterial media por debajo de 130mmHg o < 180/110
mmHg
Hiperglucemia >140 mg/dl debe controlarse
Evitar la hipertermia-paracetamol o metimazol
Protector gstrico
Crisis epilpticas deben tratarse pero no prevenirse
Trastornos de la coagulacin
heparina iv- tto sulfato de protamina
Anticoagulantes orales- tto vitamina K y complejo protrombnico
o plasma freso
Tromboltico- tto acido aminocaproico, plama fresco y
concentrado de plaquetas

Tratamiento quirrgico
Pueden ser candidatos
Hemorragia cerebelosa > 3cm, hidrocefalia o el
estado neurolgico empieza a empeorar
HIC asociada a lesiones estructurales
Pctes jvenes con hemorragias lobares
moderado o grande cuyo estado neurolgico
empeora
No son candidatos
HIC < 10ml o dficit neurolgico mnimo
Pacientes en coma profundo <8 Glasgow
Hemorragia subaracnoidea
Es la extravasacin de sangre al espacio
subaracnoideo donde se encuentra el liquido
cefalorraqudeo
Primaria-sangrado se origina en el espacio
subaracnoideo
Secundaria-cuando procede de otro espacio
meningeo, del parenquima cerebralo sistema
ventricular
Espinal cuando se inicia en el espacio
subaracnoideo medular
ETIOLOGA
Aneurisma arterial
Por defecto congnito de la pared arterial
Adquirido
-Arterioescleroso
-infeccioso o mictico
-Neoplsico
-Disecante
Malformaciones vasculares
Aneurisma arteriovenoso
Angioma cavernoso
Angioma venosos
Telangiectasia capilar
Otras alteraciones de la pared vascular
Arterioesclerosis
Arteriopatia no inflamatorias
Inflamacin conectivopatias
Infeccin-endocarditis, sepsis, meningitis, encefalitis
Txicos, drogas (cocaina, anfetaminas)
Alteracin de la coagulacin
CID, leucemias, trastorno de la coagulacion, tto anticoagulantes
Cuadro clinico
Cefalea intensa localizada o generalizada se irradia a
la columna vertebral
Rigidez de nuca, Signo de Kernig y bruzinski
Complicaciones no neurolgicas
Hiponatremia, deshidratacin, secrecin inadecuada de
ADH, neumonas edema pulmonar embolia pulmonar,
arritmias y IAM
Complicaciones neurolgicas
Vasoespasmo arterial, crisis epilpticas, Hipertensin
intracraneana e hidrocefalia, hemosiderosis del SNC
Manifestacin vegetativas
Nauseas, vmitos, agitacin, confusin, disminucin del
nivel de conciencia, crisis epilpticas

Escala Hunt y hess
GRADO SINTOMAS
1 Asintomtico o cefalea
mnima, rigidez de nuca
ligera
2 Cefalea, rigidez de nuca,
paresia de nervios
craneales
3 Confusin o somnolencia,
signos neurolgicos focales
leves
4 Estupor paresia o plejas
5 Como, rigidez
descerebracin
Diagnostico
TC
Puncin lumbar
Puede ser normal en las primeras 12 horas
Estudio angiogrfico
TC
RM
Escala de Fisher
GRADO HALLAZGO
1 Sin sangre detectable
2 Disposicin difusa de la
sangre en el espacio
subaracnoideo sin cogulos
localizados con una capa
vertical menor a 1 mm.
3 Cogulos localizados en el
espacio subaracnoideo o
una capa vertical de sangre
mayor o igual a 1 mm.
4 Sangre intraparenquimatosa
o intraventricular.
TAC-HSA

Fisher 2 Fisher 3
en valle silviano derecho
panacisternal

Fisher 4

Pronostico
Determinantes
Episodios previos, transitorios , ruptura mnima de un
aneurisma, alteracin inicial de conciencia,
hemorragia retiniana, hipertensin arterial,
leucocitosis y elevacin de CK
Nueva hemorragia
30% de los pctes
Vasoespasmo
Das 5 y 15 del inicio de los sntomas frecuencia del
60 al 70%
Hidrocefalia
15 a 20% hidrocefalia no obstructiva a presin normal
Bibliografa
Medicina interna de Farreras-Rozman
capitulo 175
Principios de Neurologa de Adams y Vctor
capitulo 34
http://www.scielo.cl