FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Lambayeque, Abril 2012 1 "Sindrome Pleural" Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo Facultad De Medicina Humana CURSO : PROPEDETICA Y SEMIOLOGIA
DOCENTE : Dr. Joe Lopez Diaz
CONTENIDO : SEMINARIO SINDROME DE PLEURA
LAMBAYEQUE 2012 - Hinostroza Huaman, Alex - Horna Diaz, Carlos - Lumbre Yupton, Cesar - Mamani Garces, Monica - Mateo Pacora, Jimmy
2 "Sindrome Pleural" PLEURA Membrana serosa, lisa, semipermeable, brillante, formada por clulas mesoteliales que recubre el parnquima pulmonar, mediastino, diafragma e interior de la cavidad torcica. 3 "Sindrome Pleural" ANATOM A 4 "Sindrome Pleural" 5 "Sindrome Pleural" 6 "Sindrome Pleural" 7 "Sindrome Pleural" FISIOLOGA 8 "Sindrome Pleural" Lquido Pleural Cantidad: La produccin diaria normal es de 0,1 a 0,2 mL/ kg de peso corporal; permanecen menos de 15 mL en el espacio pleural.
Drenaje linftico:
Parietal: va principal, existen estomas que conectan la cavidad pleural con unos espacios lacunares, desde los que parten los linfticos. Visceral: desprovista de lagunas y estomas; los vasos linfticos subyacentes parecen drenar al parnquima pulmonar.
9 Estomas "Sindrome Pleural" Drenaje linftico y venoso 10 "Sindrome Pleural" Contenido normal Protenas : 1 a 1.5 gr. / dl Glucosa: igual a la plasmtica. LDH: < 50% del plasma. Clulas : < 1500 clulas / ul - PMN : 2% - EOS : 0% - LINF : 10% - MCF, MESOT, MON : 70% Gradiente pleural-srico de HCO3 = 8 mEq/L pH > 7.60 11 "Sindrome Pleural" 12 Flujo = K[(Pmv Ppmv) s (pi mv- pi pmv)]
K = conductancia lquida de barrera microvascular. Pmv = Presin hidrosttica microvascular Ppmv = Presin hidrosttica perimicrovascular. S = Coeficiente de reflexin para prot. totales rango: 0 (permeable) a 1 (impermeable) pi mv = Presin osmtica proteica microvascular pi pmv = Presin osmtica proteica perimicrovascular
ECUACIN DE STARLING "Sindrome Pleural" 13 Flujo = K[(Pmv Ppmv) s (pi mv- pi pmv)] Mov. de lquido = 1[ (30 (-5)) 1 (34 - 8)] = 9 cm de H2O "Sindrome Pleural"
14 "Sindrome Pleural"
15 Mecanismos Fisiopatolgicos "Sindrome Pleural" 1. AUMENTO DE LAS PRESIONES HIDROSTTICAS: Elevacin de las presiones capilares de la circulacin pulmonar. Insuficiencia cardiaca y causas menos frecuentes como pericarditis constrictivas, taponamiento pericrdico o sobrecarga de volumen. Dan lugar a un trasudado.
16 "Sindrome Pleural" 2. DESCENSO DE LA PRESIN ONCTICA EN LA MICROCIRCULACIN: Es poco habitual debido a la gran capacidad de reabsorcin de la circulacin linftica, que puede reabsorber hasta 30 veces el volumen de lquido pleural formado diariamente; es el mecanismo de los derrames pleurales secundarios al sndrome nefrtico, desnutricin o hepatopatas crnicas.
17 "Sindrome Pleural" 3. AUMENTO DE LA PRESIN NEGATIVA DEL ESPACIO PLEURAL: Ocurre de forma exclusiva cuando hay una atelectasia pulmonar masiva.
4. AUMENTO DE PERMEABILIDAD EN LA MICROCIRCULACIN: En este caso, la pleura est implicada en un proceso patolgico; y da lugar a exudados. El aumento de la permeabilidad podra iniciarse a travs de la formacin de anafilatoxinas producidas a partir de inmunocomplejos que son fagocitados por polimorfonucleares y macrfagos en el espacio pleural. Son ejemplos: Las pleuresas inflamatorias, infecciosas, neoplsicas e inmunolgicas: el derrame paraneumnico, tuberculoso, el secundario a tromboembolismo pulmonar (TEP), colagenosis, sndrome de Dressler, etc.
18 "Sindrome Pleural" 5. DETERIORO DEL DRENAJE LINFTICO: Principal mecanismos responsable de la persistencia del derrame pleural. El bloqueo linftico puede producirse en la misma zona subpleural o en el mediastino, comprometiendo la reabsorcin de lquido. Puede ser por origen tumoral; tambin se produce en el bloqueo o rotura del conducto torcico que provocar un quilotrax. Otras causas son la sarcoidosis, el derrame postirradiacin y el sndrome de las uas amarillas.
6. MOVIMIENTO DE FLUIDO DESDE EL PERITONEO: Este se produce a travs de los linfticos diafragmticos y de defectos diafragmticos de pequeo tamao. Ejemplos son los derrames secundarios a ascitis, obstruccin urinaria, sndrome de Meigs y procesos pancreticos.
19 "Sindrome Pleural" Aumento de la presin hidrosttica Disminucin de la presin onctica en el plasma Acumulacin de liquido en forma PASIVA en el espacio pleural. TRASUDADO 20 "Sindrome Pleural" Alteraciones de la membrana pleural y el drenaje linftico. Acumulacin de liquido en forma ACTIVA en el espacio pleural. EXUDADO Proceso inflamatorio que altera la permeabilidad de los vasos pleurales o provoca un bloqueo linftico. 21 "Sindrome Pleural" MECANISMOS DISMINUCION DEL EFLUJO LQUIDO INTRAPLEURAL
FACTORES INTRINSECOS
Citoquinas y productos de inflamacin ( Ex. Endotoxinas ) Anormalidades endocrinas ( Ex. Hipotiroidismo ) Injuria por radiacin o drogas ( Ex. Quimioterpicos ) Anormalidades anatmicas ( Ex. Sind. Uas amarillas )
22 DERRAME PLEURAL "Sindrome Pleural"
FACTORES EXTRINSECOS
Limitacin de motilidad respiratoria ( Parlisis diafragmtica, colapso pulmonar, neumotrax ). Compresin extrnseca linftica ( fibrosis pleural, granulomas ). Bloqueo de stomas linfticos ( Depsito de fibrina, cncer ) Disminucin de presin intrapleural. Incremento agudo de presin venosa sistmica. Disminucin de exposicin lquida a stomas ( neumotrax ). 23 "Sindrome Pleural" DERRAME PLEURAL 24 PLEURESIA CAPILARES PULMONARES ALVEOLOS MICROVASOS BRONQUIALES MICROVASOS INTERCOSTALES PLEURA PARIETAL PLEURA VISCERAL "Sindrome Pleural" DERRAME PLEURAL 25 ALVEOLOS MICROVASOS BRONQUIALES MICROVASOS INTERCOSTALES PLEURA PARIETAL PLEURA VISCERAL CAPILARES PULMONARES INCREMENTO DE PRESION VENOSA SISTEMICA "Sindrome Pleural" DERRAME PLEURAL 26 ALVEOLOS SEPTUM INTERLOBAR MICROVASOS INTERCOSTALES PLEURA PARIETAL PLEURA VISCERAL CAPILARES PULMONARES EDEMA PULMONAR INTERSTICIAL "Sindrome Pleural" DERRAME PLEURAL MECANISMOS DE FORMACION DE LIQUIDO PLEURAL MECANISMO EJEMPLO TIPO Aumento de Pmv ICC Trasudado Aumento de permeab capilar Neumona Exudado Disminucin de Ppmv Atelectasia Trasudado Disminucin de presin onctica Hipoalbumin Trasudado Disminucin de drenaje linftico Malignidad Exudado Comunicacin peritoneo pleural Cirrosis Trasudado Ruptura de conducto torcico Quilotrax Exudado Iatrognica Va central Trasudado 27 "Sindrome Pleural" DERRAMES PLEURALES TRANSUDATIVOS Se definen porque no cumplen ningn criterio de Light.
La anormalidad primaria, en la mayora de los casos, se origina en otros rganos distintos del pulmn y suelen ser el corazn, hgado o riones.
28 "Sindrome Pleural" DERRAMES PLEURALES TRANSUDATIVOS Insuficiencia cardiaca congestiva Cirrosis Heptica Sndrome Nefrtico Urinotrax Dilisis peritoneal Pericarditis Mixedema Hipoalbuminemia Atelectasia 29 "Sindrome Pleural" INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA FISIOPATOLOG A CLNICA RX Causa ms frecuente de derrame pleural. absorcin de lquido intersticial del parnquima pulmonar por los linfticos de la pleura parietal. disnea habitual, ortopnea, nicturia, edemas perifricos y aumento de la presin venosa yugular cardiomegalia, redistribucin vascular, DP bilateral pequeo con cambios de congestin pulmonar, cigos agrandada y lneas B de Kerley. 30 "Sindrome Pleural" El derrame tiende a ser bilateral leve moderado, de ser unilateral es derecho y de ser izquierdo hay que sospechar patologa pericrdica.
LIQUIDO PLEURAL TRATAMIENT O diurticos y vasodilatadores; el derrame se reabsorber espontneamente en pocos das, la desaparicin de 500 1.000 ml suele aliviar la sintomatologa. Pmv con diurticos, y con el tto cardiaco especfico. seroso y a veces discretamente hemtico; leucocitos < 1000/mm 3
(predominio de linfocitos), glucosa srica, pH 7.4-7.55 31 "Sindrome Pleural" CIRROSIS HEPTICA Los pacientes con cirrosis pueden desarrollar derrame pleural.
La incidencia aumenta si existe ascitis; sobre un 5% de los cirrticos con ascitis lo van a presentar.
Ms frecuentes en el lado derecho (70%), en el lado izquierdo (15%) bilaterales (15%). 32 "Sindrome Pleural" FISIOPATOL OGA LIQUIDO PLEURAL movimiento de lquido asctico de la cavidad peritoneal, a travs del diafragma, al espacio pleural; la disminucin de la presin onctica es un factor secundario. lquidos obtenidos sern trasudados; el nivel de protenas es ms alto en el lquido pleural que en el lquido asctico, aunque todava bajo <30g/l; si los PMN son mayores de 500 cel/mm3, glucosa srico; pH 7.4-7-55. 33 "Sindrome Pleural" SNDROME NEFRTICO Presente en 21% pacientes con Sndrome nefrtico.
Patogenia: de la presin onctica plasmtica, presin hidrosttica.
Suele ser bilateral leve-moderado y, frecuentemente, intrapulmonar.
La posibilidad de embolia pulmonar debe sospecharse, sobre todo, si el derrame es unilateral, ya que el tromboembolismo pulmonar est asociado con frecuencia a este sndrome (30%). 34 "Sindrome Pleural" El tratamiento debe ir dirigido a aumentar el nivel de protenas sricas, ya que existen prdidas de stas por la orina.
Las toracocentesis teraputicas consecutivas no deben realizarse porque promueven la deplecin de reservas proteicas.
35 "Sindrome Pleural" DILISIS PERITONEAL La mayora de los hidrotrax, aparecen en los cuatro meses del comienzo de dilisis peritoneal ambulatoria continua, aunque existen casos de desarrollo posterior.
Patogenia: secundario al movimiento de lquido de dilisis a travs del diafragma, por orificios diafragmticos.
Clnica: Asintomtico o disnea aguda.
Rx-T: DP pequeos bilateral o DP masivo derecho.
36 "Sindrome Pleural" nivel de glucosa entre la de dilisis y la srica (300- 400 mg/dl, recuento leucocitario 100/uL (MN). protenas bajas (10gr/l) y escaso nivel de (LDH). pleurodesis qumica, inducida por derivados de las tetraciclinas, combinados con cortos periodos de dilisis peritoneal intermitente. LIQUIDO PLEURAL TRATAMIENT O 37 "Sindrome Pleural" URINOTORAX Habitualmente, hay antecedentes de patologa neoplsica renal o de vas urinarias o bien ciruga urolgica reciente.
El olor amoniacal del trasudado y el cociente creatinina pleura/suero >1 contribuyen al diagnstico.
38 "Sindrome Pleural" Los niveles de pH, glucosa y LDH del lquido definirn el pronstico, mientras que el contaje absoluto y proporcional de clulas es til para la presuncin diagnstica.
39 "Sindrome Pleural" ETIOLOGIA Enfermedades infecciosas Embolismo pulmonar Enfermedad gastrointestinal Enfermedad neoplsica Infecciones bacterianas Actinomicosis Nocardiosis- Tuberculosis. Infecciones por hongos Aspergilosis Blastomicosis Coccidiodomicosis Criptococosis _ Histoplasmosis Infecciones por Parsitos Amebiasis - Equinococosis Infecciones por virus. Enfermedad pancretica Esclerosis de varices Perforacin esofgica Absceso heptico, esplnico Metastsica Mesotelioma 40 "Sindrome Pleural" ETIOLOGIA Enfermedades del colgeno Derrame Pleural inducido por drogas
Derrame Pleural tras ciruga Otros . Artritis reumatoide .Lupus eritematoso Sist. . Fiebre familiar medit. . Sndrome de Churg- Strauss .Sndrome de Sjgren . Granulomatosis de Wegener . Nitrofurantona . Dantrolene . Metisergida . Bromocriptina . Amiodarona . Procarbazina . Metotrexate
. Absceso subfrnico . Ciruga abdominal . Sndrome de injuria postcardaca . Trasplante heptico. .Trasplante pulmonar . Yatrgeno . Enfermedad pericrdica . Uremia . Exposicin a asbesto . Sarcoidosis . Amiloidosis . Sndrome de Meigs . Radioterapia 41 "Sindrome Pleural" Derrame Pleural Exudativo El liquido Exudativo es de origen inflamatorio presenta Leucocitosis y densidad mayor a 1020. CRITERIOS DE LIGHT Contenido proteico mayor a 3g/dl Relacin concentracin proteica en liq. Pleural/liq. srico mayor a 0.5 Relacin actividad LDH en liq. Pleural/serico mayor a 0.6 DHL de lquido pleural > 67 % de lmites sricos normales Colesterol en liquido pleural >50 mg/dl Relacin Colesterol pleural/serico > 0.3 Relacin Bilirrubina pleural/serico > 0.6 42 "Sindrome Pleural" DIAGNOSTICO POR ANALISIS DE LIQUIDO PLEURAL El cociente hematocrito pleura/suero >0.5 identifica HEMOTRAX N de Leucocitos: >50.000 sugiere EMPIEMA 10-50.000 derrame PARANEUMNICO 5-10.000 EXUDADOS PLEURALES <1.000 TRASUDADOS Valores >10% de Eosinfilos es frecuente derrames pleurales de causa TRAUMTICA, HIDRONEUMOTRAX, y CONECTIVOPATAS. Los linfocitos >85% sugieren TUBERCULOSIS, linfomas, sarcoidosis y artritis reumatoide.
43 "Sindrome Pleural" DIAGNOSTICO POR ANALISIS DE LIQUIDO PLEURAL El cociente hematocrito pleura/suero >0.5 identifica HEMOTRAX N de Leucocitos: >50.000 sugiere EMPIEMA 10-50.000 derrame PARANEUMNICO 5-10.000 EXUDADOS PLEURALES <1.000 TRASUDADOS Valores >10% de Eosinfilos es frecuente derrames pleurales de causa TRAUMTICA, HIDRONEUMOTRAX, y CONECTIVOPATAS. Los linfocitos >85% sugieren TUBERCULOSIS, linfomas, sarcoidosis y artritis reumatoide.
44 "Sindrome Pleural" DIAGNOSTICO POR ANALISIS DE LIQUIDO PLEURAL Niveles altos de colesterol permite la diferenciacin entre un PSEUDOQUILOTRAX, y Quilotorax Niveles > a 110 mg/dl son diagnsticos de QUILOTRAX Niveles superiores de creatinina a los sricos son diagnsticos de URINOTRAX Niveles >45U/L de ADA permiten el diagnstico de PLEURITIS TUBERCULOSA 45 "Sindrome Pleural" DIAGNOSTICO POR ANALISIS DE LIQUIDO PLEURAL Niveles >200pg/ml de Interferon se encuentran en PLEURITIS TUBERCULOSA. Niveles >1/320 de F. reumatoide superiores a los del suero, son sugestivos de PLEURITIS REUMATOIDE Ttulos superiores a 1/160 un cociente ANA pleural/ANA srico superior a 1 es sugestivo de PLEURITIS LPICA. Niveles > 75 mg/l de Ac. Hialuronico sugestivo PLEURITIS MESOTELIOMA 46 "Sindrome Pleural" DERRAME PARANEUMONICO Son aquellos asociados a una neumona bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasia Cavidad pleural puede infectarse por grmenes del pulmn (hematgena o linftica), o por contaminacion directa (trauma o procedimientos invasivos). El 40% de las neumonas bacterianas tienen, acompaando, un derrame pleural. Germ Aer: Estafilococo aureus, Estreptococo pneumoniae, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus Germ Ana: Bacteroides fragilis, peptoestreptococos y fusobacterias. 47 "Sindrome Pleural" DERRAME PARANEUMONICO Origina el 60% de los empiemas. Evolucin del D.P: E. Exudativo: Presencia de pH 7,2, glucosa 40 mg, DHL 100 U y pocos PMN E. Fibropurulento: Abundantes PMN, bacterias, glucosa 40 mg, y pH 7.0. Fibrina espacio pleural Fibrotrax E. Organizacin Corteza pleural invasion de fibroblastos y capilares liquido viscoso (65 %sed) Sinfisis Pleural. pH< 7 y glucosa < 40 mg/dl "Sindrome Pleural" 48 Derrame tabicado derecho paraneumnico DERRAME PARANEUMONICO Origina el 60% de los empiemas. Evolucin del D.P: E. Exudativo: Presencia de pH 7,2, glucosa 40 mg, DHL 100 U y pocos PMN E. Fibropurulento: Abundantes PMN, bacterias, glucosa 40 mg, y pH 7.0. Fibrina espacio pleural Fibrotrax E. Organizacin Corteza pleural invasion de fibroblastos y capilares liquido viscoso (65 %sed) Sinfisis Pleural. pH< 7 y glucosa < 40 mg/dl "Sindrome Pleural" 49 Derrame tabicado derecho paraneumnico DERRAME PARANEUMONICO Clinica: Infeccin por aerobios cursa de forma aguda dolor torcico, esputo productivo y leucocitosis. Infeccin por anaerobios cursa de forma subaguda sntomas de ms de 7-10 das de evolucin tienen prdida de peso, intensa leucocitosis, discreta anemia Cuando en una neumona con derrame persiste la fiebre despus de 48 horas de tratamiento antibitico, aumenta el derrame o aparece loculacin, DERRAME COMPLICADO. Drenaje quirrgico para evacuar el contenido purulento- necrtico acumulado y conseguir la esterilizacin y obliteracin de la cavidad pleural. "Sindrome Pleural" 50 Derrame tabicado derecho paraneumnico DERRAME PARANEUMONICO Rx Torax importante pero ocasiones no es posible distinguir entre masa solida y derrame loculado. La ecografa torcica diferencia entre derrames subpulmonares y abscesos subdiafragmticos, y localiza derrames loculados, para la toracocentesis.
"Sindrome Pleural" 53 PLEURITIS TUBERCULOSA El derrame pleural exudativo ms frecuente es la tuberculosis Aprox. 1 de cada 30 casos de tuberculosis tiene pleuritis tuberculosa. Aprox. 1/3 de los pacientes tiene enfermedad pulmonar Si no se tratan con antituberculosos tienen una probabilidad de un 50% de desarrollar tuberculosis activa en los siguientes 5 aos. Un derrame tuberculoso sin alteraciones radiolgicas pulmonares suele ser una secuela de una infeccin primaria previa (3-6meses); se piensa que procede de la rotura de un foco caseoso subpleural en la cavidad pleural 54 "Sindrome Pleural" PLEURITIS TUBERCULOSA Los derrames pleurales son siempre unilaterales y de pequeo a moderado tamao. La enfermedad aguda se suele presentar con tos y dolor torcico en el 75% de los pacientes y como neumona bacteriana con derrame. La enfermedad crnica con febrcula, debilidad y prdida de peso. El diagnstico precisa la demostracin del bacilo en el esputo, en el lquido pleural o de granulomas en la biopsia pleural. 55 "Sindrome Pleural" PLEURITIS TUBERCULOSA Liquido es un exudado con protenas elevadas (50 gr dl) con cifras de Glucosa (60 mg/dl) y predominio de Linfocitos. El nivel de ADA e Interferon son tiles. Si el ADA en el lquido es de 70U/l, probablemente tiene una pleuritis tuberculosa. Biopsia pleural Granulomas pleura parietal en ms de 70% de casos. Cultivo del tejido permite aislar el agente en ms del 85% de biopsias. Necrosis caseosa y BAAR no siempre se observan. Indicacin: Sospecha clnica: Como abordaje inicial.
56 "Sindrome Pleural" * Tratamiento adecuado con Isoniacida 300 mg/dia + Rinfanpicina 600 mg/dia por 6 meses. * Derrame pleural se resuelve en las 6 primeras semanas. Opacidad en tercio inferior de hemitrax derecho con aspecto de derrame pleural, infiltrado apical derecho 57 "Sindrome Pleural" EMBOLISMO PULMONAR Es la etiologa ms frecuente a tener en cuenta en el diagnstico diferencial de un derrame pleural no filiado. El 30-50% de los pacientes con embolia pulmonar cursan con derrame pulmonar. Liquido pleural puede ser: Exudativo Isquemia Pleura visceral, Isquemia Capilar Trasudativo Aumento de P.A Pulmonar, Obstruccin V. Pulmonar El 50% de los derrames por embolia tienen infiltrado parenquimatoso, localizado con frecuencia en lbulos inferiores, base pleural . Los derrames pleurales son unilaterales aunque la embolia pulmonar sea bilateral 58 "Sindrome Pleural" EMBOLISMO PULMONAR. La sospecha debe efectuarse por la CLINICA y se confirma por gammagrafa de V/Q y/o arteriografa pulmonar Liquido Pleural de limitado valor diagnostico: Exudado en 75% casos. Hemorrgico (> 100.000 GR/mm 3 ): 70%. Tratamiento con Tromboliticos o administrar Heparina. Derrames paraemblicos alcanzan su tamao en aprox. los 3 primeros das. Presencia liquido sanguinolento: - Hcto pleural es > 50% periferico HEMOTORAX 59 "Sindrome Pleural" EMBOLISMO PULMONAR Dolor pleural (80%) Disnea (80%) Tos (50%) Febrcula (50%) Taquicardia- taquipnea Hipoxemia- hipocapnia 60 "Sindrome Pleural" QUILOTORAX Acumulacin de quilo en la cavidad pleural Etiologa ms frecuentes No traumticas 72% Neoplasia: 55% (2/3 linfomas 50% en Adultos ) Traumtico:28%. Especialmente los que producen fracturas vertebrales dorsales (9-10). El diagnstico se realiza con la toracocentesis, que revela un lquido lechoso y el anlisis bioqumico muestra una concentracin de Triglicridos superior a 110 mg/dl , Glucosa (=srico) y PH > 7,4. 61 "Sindrome Pleural" QUILOTORAX. Patognesis: La obstruccin o ruptura del ducto torcico quiloma mediastinal ruptura de pleura mediastinal quilotrax Ascitis quilosa atraviesa defecto diafragmtico espacio pleural Linfticos intrapulmonares dilatados con derrame directo dentro de espacio pleural. Momento de la rotura al inicio del derrame hay un periodo de 2-10 das. El cierre espontneo ocurre en el 50% de los casos
Tratamiento consistir en el drenaje torcico para permitir la expansin del pulmn y evitar la formacin de colecciones loculadas; 62 "Sindrome Pleural" QUILOTORAX. Diferencia: PSEUDOQUILOTRAX es el acmulo de concentraciones altas de colesterol (>200 mg/dl)y/o complejos de lecitin-globulina en un derrame pleural de larga evolucin Correccin de las prdidas de lquido, electrolitos y necesidades nutricionales, que se har por va intravenosa. Se realizar tratamiento quirrgico con ligadura del conducto torcico a nivel del hiato o cierre directo de la lesin Radiografa de trax del paciente con quilotrax posquirrgico 63 "Sindrome Pleural" HEMOTORAX Presencia de sangre o lquido hemorrgico en la cavidad pleural. Puede deberse a causas traumticas, espontneas, neoplsicas, patologa torcica, yatrogenia..
El espontneo se asocia a malformaciones arterio-venosas pulmonares, ademas se puede asociar a neumotrax espontneo y deberse a la ruptura de una adherencia pleural vascularizada.
Hemotrax puede ser: Mnimo 300-500 ml Resuelve 10-14 dias Moderado 500 -1000 ml Requiere drenaje y sust. Liquidos iv. Grande > 1000 ml Drenaje Inmediato I.Q. Posible sangrado de A. Mamaria o Intercostal
64 "Sindrome Pleural" HEMOTORAX. Complicacin Fibrotrax Calcificacin del Tejido Fibroso Diagnstico viene dado por el resultado de la toracocentesis. Cuando el lquido pleural es hemtico: - Hcto pleural es > 50% perifrico HEMOTORAX El tratamiento consiste en el manejo hemodinmico y el drenaje tor En hemotorax existe la desaparicion de los ruidos cardiacos. 65 "Sindrome Pleural" PLEURITIS LUPICA LES o el inducido por drogas, pueden desarrollar derrame pleural siendo presentado en un 40% de los pacientes. Patognesis: pleuritis y derrames x respuesta inmune local Clnica: Artralgias o artritis antes del desarrollo del derrame, dolor torcico pleurtico y fiebre Los derrames suelen ser pequeos y bilaterales en el 50% de los casos. Drogas implicadas en la produccin de lupus como: Hidralazina, Procainamida, Fenitoina, Clorpromazina e Isoniazida 66 "Sindrome Pleural" PLEURITIS LUPICA. Liquido Pleural: seroso, turbio o hemorrgico; amarillo verdoso; n celular variable(100-200mil) predominan los linfocitos Existen 2 tests que deben realizarse: los anticuerpos antinucleares (ANA) y el complemento en el lquido pleural (disminuido en LES) Ttulos sobre 1/160 un cociente ANA en lquido pleural/ANA srico alrededor de 1 Pleuritis LES PH en el lquido pleural es >7.35, LDH en el lquido pleural es <500 UI/L y la glucosa alrededor de 80 mg/dl. El tratamiento consiste en corticoides, se suele comenzar con 80 mg de prednisona oral cada da. 67 "Sindrome Pleural" PLEURITIS LUPICA Rx con mltiples opacidades nodulares mal delimitadas, que afectan a ambos pulmones, con lesin nodular de mayor tamao en el lbulo inferior derecho asociada a la presencia de derrame pleural.
68 "Sindrome Pleural" 69 "Sindrome Pleural" 70 "Sindrome Pleural" PRINCIPALES SINTOMAS TOS DOLOR PLEURAL DISNEA 71 "Sindrome Pleural" DISNEA suele ser proporcional al tamao del derrame y a la causa subyacente: en la insuficiencia cardiaca es ms intensa.
TOS es seca e irritativa y se atribuye a la inflamacin de la pleura o a estimulacin bronquial por compresin.
DOLOR es intenso y localizado (tipo puntada de costado), se inicia con la pleuritis aguda y suele desaparecer cuando se instala el derrame. Dado que solo existe inervacin en la pleura parietal, el dolor indica compromiso de esta. Empeora con la tos, el estornudo, la respiracin profunda o los movimientos bruscos. La irritacin de la pleura parietal diafragmtica puede provocar un dolor referido al hombro.
72 "Sindrome Pleural" Antecedentes de tabaquismo y prdida de peso(neoplasia). Contacto con asbesto. Dolores articulares ( colagenopatia). Contacto con tuberculosos. Disnea, ortopnea, palpitaciones (insuficiencia cardiaca). Antecedentes de hepatitis B o alcoholismo (cirrosis). Edemas en los miembros inferiores, diabetes (sndrome nefrotico). ANAMNESIS SE DEBE PREGUNTAR SOBRE Ingesta de frmacos. Varices en los miembros inferiores, reposo prolongado, ciruga traumatolgica, embarazo, anticonceptivos. Antecedente de traumatismo en el trax ( hemotorax). 73 "Sindrome Pleural" INSPECCION El hemitorax afectado presenta menos movilidad y la respiracin es superficial (taquipnea e hipopnea) cuando hay dolor asociado o derrame voluminoso.
74 "Sindrome Pleural" 75 "Sindrome Pleural" 76 "Sindrome Pleural" 77 "Sindrome Pleural" 78 "Sindrome Pleural" La radiografa (Rx) de trax, y la tomografa computarizada (TC) pulmonar, permiten confirmar la presencia de derrame.
79 "Sindrome Pleural" 80 "Sindrome Pleural" ESTUDIO DEL LQUIDO PLEURAL
81 "Sindrome Pleural" BIOPSIA PLEURAL
Cuando el anlisis de un exudado pleural no surge un diagnostico etiolgico, est indicada la biopsia pleural, en especial cuando se sospecha un origen tuberculoso o tumoral del derrame. 82 "Sindrome Pleural" Algoritmo diagnostico del derrame pleural 83 "Sindrome Pleural" Diagnostico diferencial de los exhudados 84 "Sindrome Pleural"