Tema I

Perioperatorio y anestesiologa
1 Jose Fernandez
SUBTEMAS-ITEMS
Generalidades Conceptos bsicos

Preoperatorio y sus caractersticas:
Anestesiologa



Investigacin inicial y monitoreo
Clasificacin del riesgo, induccin y tipos
Intraoperatorio Incisiones, suturas, drenajes y manejo del
dolor

Postoperatorio:

Cuidado del paciente POP, cuidado de la
herida y drenajes quirrgicos,
reposiciones.

2 Jose Fernandez
Generalidades conceptos bsicos
Perioperatorio El perioperatorio es el proceso global que involucra las fases de la
experiencia quirurgica, es decir, antes, durante y despus de la
ciruga [Preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio],
recogiendo las innumerables e importantes tareas relacionadas con
la intervencin quirurgica misma, cada una de las cuales inicia y
termina en un momento dado y preciso en una sucesin de eventos
que al final constituyen la llamada experiencia quirrgica
Fases del
perioperatorio
El preoperatorio, es la parte del perioperatorio que abarca desde la
primera visita del paciente al cirujano hasta su llegada al quirfano.
El intraoperatorio define el espacio de tiempo comprendido entre la
entrada al quirfano, especficamente a preanestesia, hasta la salida
del quirfano.
Mientras que el postoperatorio es la fase comprendida entre la salida
de la sala de recuperacin y el momento de la de alta definitiva, unos
28 a 30 das despus del evento inicial. Cada una de las fases posee
eventos que la tipifican y permiten reconocer al mismo tiempo, la
prioridad en sus ejecuciones
3 Jose Fernandez
Preoperatorio
Preoperatorio.
Procesos
Incluye la confeccin de la historia clnica y la realizacin del examen fsico,
con el objetivo de identificar problemas mdicos pre y coexistentes y
planificar de esa manera la atencin quirrgica. Envuelve adems, el total
aseguramiento del consentimiento informado, la realizacin de pruebas
sanguneas y la ejecucin de las imgenes diagnsticas. Sobre la base de la
informacin obtenida como resultados, se consigue la data necesaria para,
tras una evaluacin anestesiolgica, valorar el riesgo quirurgico y clasificar el
paciente quirurgico segn su grado de exposicin.
Investigacin
inicial y
monitoreo.
La Investigacin inicial y monitoreo se inicia con la evaluacin del
riesgo usando modelos diferentes y variados. El ms usado es el
propuesto pos la Asociacin Americana de Anestesiologa [ASA], que
evala a los pacientes quirrgicos en grados que van desde 1 hasta
el 6 en orden creciente de riesgo de mortalidad
Puntos claves El punto clave del preoperatorio es el reconocimiento de reas
consideradas como importantes, tales como la cardiaca y la
respiratoria, para optimizarlas antes de la entrada al quirfano,
reduciendo de esta manera el riesgo de complicaciones derivadas
de ellas.
4 Jose Fernandez
Tabla 1. Evaluacin del riesgo por la tabla del
ASA
Clase Condicin de base
I
Saludable
II
Enfermedad sistmica leve sin limitacin funcional
III
Enfermedad sistmica moderada a severa con limitacin funcional [ejemplo: cardiopata
severa o descompensada, diabetes mellitus no compensada acompaada de alteraciones
orgnicas vasculares sistmicas (micro y macroangiopata diabtica), insuficiencia
respiratoria de moderada a severa, angor pectoris, infarto al miocardio antiguo]
IV
Enfermedad sistmica severa con amenaza de muerte y funcionalmente incapacitante
[insuficiencias cardiaca, respiratoria y renal severas (descompensadas), angina
persistente, miocarditis activa, diabetes mellitus descompensada con complicaciones
severas en otros rganos]
V
Sin expectativas de sobre vida en 24 horas con so sin tratamiento quirrgico [ejemplo:
ruptura de aneurisma artico con choque hipovolmico severo, traumatismo
craneoenceflico con edema cerebral severo, embolismo pulmonar masivo]
VI
Donador de rganos
E
Se adiciona esta sigla si la ciruga es de emergencia
5 Jose Fernandez
Procesos del preoperatorio
Tabaquismo
Uno de los factores ms importantes como
indicador de problemas respiratorios es el estado
de fumador del paciente, ya que existen
evidencias claras y contundentes de que al dejar
de fumar, al menos seis [6] semanas antes del
procedimiento quirurgico, reduce
significativamente el riesgo de complicaciones
respiratorias [Crabtree TD, General Surgery.
Lippincott 2007].
Profilaxis Otra parte importante en esta etapa del manejo
quirurgico es la profilaxis contra infecciones y
contra la trombosis venosa profunda [TVP]
6 Jose Fernandez
Procesos del preoperatorio
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Antimicrobiana Consiste en la administracin de antibiticos, en los casos de
riesgos de infeccin, o de anticoagulantes, en los casos de riesgo
de trombosis. En el primero de los casos, la profilaxis
antimicrobiana, se administran antibiticos con ciertas
caractersticas con el objetivo de disminuir o reducir a su mnima
expresin la magnitud del inculo bacteriano antes del
procedimiento, reduciendo significativamente las
complicaciones infecciosas, la cual Pero su uso prolongado o mal
fundamentado produce susceptibilidad a las infecciones por
microorganismos resistentes tales como los asociados al
estafilococo aureus resistente a la meticilina [MRSA]. Ejemplos:
estudio clsico sobre la disminucin de las tasas de infecciones
en las heridas quirrgicas con profilaxis versus las heridas sin
profilaxis.
Antitrombtica Sobre la profilaxis contra la trombosis venosa profunda [TVP], la
cual es una complicacin no poco comn y si potencialmente
catastrfica, su riesgo vara entre el 1% y el 30% o ms an,
dependiendo de la presencia de factores relacionados,
clasificndose como bajo, mediano o de alto riesgo.
Jose Fernandez
Epidemiologa de las infecciones del sitio
quirurgico [Cruse, 1980]
Tipo Definicin
Tasa de
infeccin sin
antibiticos [%]
Tasa de
infeccin con
antibiticos [%]
Limpias No
contaminacin
1-5 0-1
Limpias-
contaminadas*
Contaminacin
leve
10 1-2
Contaminadas* Contaminacin
leve-moderada
20-30 2-10
Sucias Contaminacin
grosera
>30 >10
Cruse PJ, Ford R. The epidemiology of Wound infection: a 10-year prospective study of 62, 939 wounds Surg Clin North Am. 1980; 60: 2740
8 Jose Fernandez
Terapia antitrombtica
Riesgo
trombosis
venosa
profunda y
embolismo
pulmonar
Sobre la profilaxis contra la trombosis venosa
profunda [TVP], la cual es una complicacin no poco
comn y si potencialmente catastrfica, su riesgo vara
entre el 1% y el 30% o ms an, dependiendo de la
presencia de factores relacionados, clasificndose
como bajo, mediano o de alto riesgo.
Alto riesgo
Los pacientes de alto riesgo [ms de 40 aos de edad y
fracturas mltiples] que son sometidos a
procedimientos quirurgicos importantes tendrn hasta
un 80% de riesgo de TVP y hasta de un 5% de embolia
pulmonar
9 Jose Fernandez
Terapia antitrombtica
Profilaxis
La profilaxis se logra mediante el uso de los nicos tres
mtodos ensayados y permanentes para tal objetivo: las
medias de compresin aguda, la heparina de bajo
molecular fraccionada y los dispositivos de compresin
termoneumtica. Todos los cuales son efecticos porque
actan fomentando el retorno venoso al prevenir el
estancamiento venoso al reducir dramticamente la
congestin venosa en las extremidades inferiores.
Mtodos
Los tres mtodos son complementarios y suelen por tanto
usarse de manera combinada, no mostrando, a travs de
ningn estudio conocido, una ventaja sobre los dems, y su
uso sistemtico es muy importante concediendo al
paciente un beneficio ptimo en la potencial reduccin de
los riesgos de la TVP.
10 Jose Fernandez
Evaluacin del riesgo de TVP [Peter Devitt. 2006]
Riesgo del
paciente/riesgo del
procedimiento
Bajo Moderado Alto
Bajo [<40 aos, no
fractura]
NP Heparina H+MCA+DCTN
Medio [> 40 aos y 1
fractura]
Heparina Heparina H+MCA+DCTN
Grave [> 40 aos y
fracturas mltiples]
H+MCA+DCTN H+MCA+DCTN H+MCA+DCTN
H= Heparina MCA=medias de
compression
aguda
DCTN=dispositivos de
compresin
termoneumtica
Cruse PJ, Ford R. The epidemiology of Wound infection: a 10-year prospective study of 62, 939 wounds Surg Clin North Am. 1980; 60: 2740
11 Jose Fernandez
Estomas y diabetes mellitus
Estomas
Es importante en este punto de la evaluacin
inicial y monitoreo discutir con el paciente y sus
familiares los criterios sobre la creacin de
estomas, que es la construccin de una neo o
nueva boca quirurgica a partir de intestino, ya sea
este delgado o del colon, con el objetivo de
descargar su contenido hacia el exterior, sobre
todo heces fecales, que exige, por sus
implicaciones legales, un tipo de explicacin para
ser consignada en el consentimiento informado.
12 Jose Fernandez
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Diabetes
Debe manejarse primero con el control de la glicemia para
pacientes con cirugas planificadas para bien temprano en la
maana, y para pacientes bajo rgimen de hipoglucemiantes
orales, los cuales deben ser suspendidos la noche anterior al
procedimiento.
Cuando los pacientes son insulino-dependientes, esta se puede
usar en esta fase mediante dos mtodos: el de la infusin de
insulina de tasa variable, para controlar la glicemia
peridicamente y ajustar la velocidad de infusin de insulina, al
mismo tiempo que se administra una infusin de glucosa
continuamente a lo largo de todo el periodo de la administracin
de insulina. Esta forma es laboriosa, pero ofrece mejor control y
da mejore resultados.
El otro mtodo incluye la infusin nica de insulina con glucosa y
potasio, ms simple, pero no permite ajustar las tasas de glucosa
con la infusin por separado y permite la administracin de
grandes cantidades de agua libre.
Estomas y diabetes mellitus
RICKART PEGUERO
Anestesiologa y preoperatorio
Monitoreo
Tensin arterial, ya sea por el mtodo no invasivo, usando un manguito de
tamao apropiado, en la mayora de los casos colocados en el brazo, evitando los
muslos con cortocircuitos AV o las lneas IV. Un manguito relativamente estrecho
puede ocasionar lecturas falsas de presin arterial elevada. El monitoreo invasivo,
mediante la colocacin de una lnea intraarterial para la toma de la TA, es usad0 ante
los casos de hipotensin electiva, anticipacin de variaciones de la TA y ante la
necesidad de tomas frecuentes de muestras sanguneas. Las lneas arteriales ms
frecuentemente usadas son la radial y la femoral.
El electrocardiograma [EKG] se usa para detectar disrritmias cardiacas, isquemia
miocrdica y anomalas que son comunes bajo anestesia. Las derivaciones V2 y V5,
[4EII al lado del esternn y 5to EII con LAA, la primera septal porque recoge
informacin del septo IV o tabique y la segunda la actividad elctrica de la cara lateral
del VI] pueden detectar el 95% de las isquemias intraoperatorias, facilitando su
sencilla y temprana intervencin.
Conjuntamente, la oximetra de pulso, mediante un oxmetro colocado en
cualquier tejido perfundido que pueda ser transiluminado, provee un estimado del
nivel de oxigeno unido a hemoglobina en la sangre, detectando la hipoxemia de
manera muy temprana. La saturacin de oxigeno [SaO2] de niveles entre 70%, 80% y
90%, corresponde a niveles tensionales de oxigeno arterial de 40, 50 y 60 mm Hg,
respectivamente. Se debe saber que en los casos de anemia severa, la lectura del
oxmetro de pulso pude ser normal, aun en presencia de hipoxia tisular [nl= 80-100
mm Hg].

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Jose Fernandez
Anestesiologa y preoperatorio
Monitoreo
La temperatura, el gasto urinario y el uso del catter de Swan-Ganz son tres
de los parmetros a tomar en cuenta durante la evaluacin de un paciente
al momento de ser anestesiado. La temperatura en estos casos especiales
puede ser medida en el esfago, en la faringe nasal, en la axila y en la
vejiga, y es importante ya que el mantenimiento de la normotermia
[temperatura corporal normal] puede mejorar la perfusin tisular y limitar
las coagulopatas. La hipotermia electiva [cada de la temperatura inducida]
se usa para disminuir la demanda tisular de oxigeno en algunos
procedimientos tales como cardiacos y neuroquirrgicos. El gasto urinario
se monitoriza va una sonda Foley y provee un estimado de la perfusin
final del rgano y el estado de los lquidos corporales. Se usa generalmente
en cirugas de ms de dos [2] horas de duracin y para descomprimir la
vejiga urinaria en caso de laparoscopas u operaciones tipo cesrea y ante el
uso de algunos analgsicos narcticos como la morfina
El catter de Swan-Ganz [Figura 1] es un instrumento tipo catter
cuya punta descansa en el sistema arterial pulmonar para registrar
los cambios de presin en el mismo, desde la aurcula derecha hasta
la rama de una arteria pulmonar, pasando por el ventrculo derecho
y la arteria pulmonar, con tensiones entre 0-8 mm Hg, 15-30 mm Hg,
15-30 mm Hg y 15 mm Hg, respectivamente. Tambin se usa para
monitorear la presin de llenado del VI, el GC y la RVP.
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La Capnografa y el Ecocardiograma cierran el grupo de los
parmetros de evaluacin para el monitoreo de un paciente
anestesiado. La Capnografa es el mtodo que permite medir la
tensin tidal final del dixido de carbono [CO2], confirmando la
ventilacin adecuada y la colocacin del tubo endotraqueal [TET],
al mismo tiempo, que se constituye en un estimado de la presin
arterial de dixido de carbono [PaCO2], conjuntamente con la
concentracin del gas anestsico a la inspiracin y expiracin,
confirmando el reparto del gas. Una hipercapnia severa e
inesperada [aumento de la PaCO2 por encima de 35-45 mm Hg]
puede ser un indicador sensible de hipertermia maligna. La
ecocardiografa transesofgica [ECTE] es usada para monitorizar la
funcin cardiaca, particularmente durante los procedimientos
cardiacos o articos.
Jose Fernandez
Induccin a la anestesia
Induccin Induccin a la anestesia. La induccin a la anestesia, quizs el paso ms importante
durante el proceso de la anestesiologa, se realiza mediante varios mtodos, aqu
mencionaremos los dos [2] principales.
El mtodo de la induccin por mscara o endovenoso de anestesia general puede ser
usado en nios utilizando induccin por mscara con un gas anestsico voltil comn
[Halotano, isoflurano, sevoflurano y desflurano] antes que de uso IV, mientras que
en adulto en la mayora de los casos se usa la induccin con lnea IV. Una
combinacin variable de agentes se usa para tales fines basndose en las
caractersticas de cada paciente y por supuesto, en el tipo de procedimiento
quirrgico, entre los cuales podemos citar amnsicos, analgsicos, hipnticos,
relajantes musculares, y agentes voltiles.
Otro mtodo usado en la induccin a la anestesia es el denominado induccin de
secuencia rpida [ISR], el cual incluye, como su nombre lo indica, una administracin
secuenciada de frmacos por va intravenosa [IV] de accin rpida con una tambin
rpida intubacin endotraqueal.
Se inicia con una preoxigenacin al 100% que permite la de-netrogenizacin del
volumen residual funcional del paciente y provee un tiempo extra para el manejo de
las vas areas antes de que ocurra la desaturacin de oxigeno arterial [hipoxemia].
Est indicada en casos de ingesta oral reciente, enfermedad de reflujo
gastroesofgico sintomtico, vaciamiento gstrico dilatado por gastroparexis o
gastrectoma previa, embarazo y en casos de obstruccin intestinal.
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Jose Fernandez
Agentes analgsicos usados en ciruga
Agentes analgsicos.

Son generalmente usados en forma de bolos en la induccin y
antes de la incisin quirrgica, de ah que necesiten un goteo de
mantenimiento permanente para sostener sus niveles de accin.
La dosis adicional depender, por supuesto, de los signos
simpticos de respuesta al dolor, como son el aumento de la
frecuencia cardiaca y de la tensin arterial. Son agentes
analgsicos el fentanyl, el sulfato de morfina, el alfentanil, el
sufentanil, y el remifentanil, y finalmente, y la Ketamina.
Fentanyl: es un narctico sinttico de accin rpida, dos minutos,
con un pico de efecto de 5 minutos, de metabolismo heptico, que
deprime los reflejos de las vas areas con efectos similares, pero
mnimos, en el corazn. Como otros narcticos, puede producir
paro respiratorio.
Sulfato de Morfina. Es otro narctico, cien veces menos potente
que el fentanyl, con un pico de accin de unos 5 minutos y uno de
efecto de 20 minutos, de metabolismo renal, es por eso que debe
ser usado con precaucin en pacientes con falla de la funcin renal.
Su accin est relacionada con la liberacin de histamina y a
hipotensin moderada.
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Jose Fernandez
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Alfentanyl, Sufentanyl y remifentanil. Son narcticos sintticos,
anlogos del fentanyl, con una inicio de accin muy rpido y
progresivamente de ms corta duracin de accin. Ketamina. Es un
anlogo de la feniciclidina. Provee una intensa analgesia y amnesia,
adems de que es uns droga disociativa con potencial alucingeno
[distorsionan las percepciones visuales y auditivas y producen
sentimientos de aislamiento o disociacin del medio o de si mismo]
Generalmente aumentan la frecuencia cardiaca y la tensin arterial,
manteniendo la ventilacin de manera espontanea, adems de ser
un excelente broncodilatador. Las ilusiones y la disforia son comunes
pero ambas pueden ser limitadas si conjuntamente se administra
con la benzodiacepina. No acta como un frmaco depresante
respiratorio, puede ser usado como agente anestsico aislado, sobre
todo como uno de los agentes en uso para la induccin a la
anestesia, al igual que el tiopental sdico, el Propofol y el Etomidato.
Jose Fernandez
Agentes hipnticos-sedativos usados en ciruga
Agentes
hipnticos
sedativos.
Incluyen el tiopental sdico, el Propofol, el Etomidato, y las benzodiacepinas.
Tiopental sdico. Es un barbitrico que induce estados de subconsciencia a los 30
segundos sin producir analgesia, reduce la demanda cerebral de oxigeno y es un
excelente anticonvulsivante. Despus de una dosis simple, la redistribucin del
frmaco hacia el msculo resulta en rpido despertar, haciendo que se necesiten
dosis repetidas con frecuencia. Sus efectos colaterales incluyen hipotensin que
pude ser profunda en presencia de hipovolemia, fallo cardiaco y beta bloqueo,
tambin puede causar paro respiratorio. Su efecto sobre la tensin arterial es
estable, se metaboliza en el hgado, su accin analgsica es potente, de instalacin
rpida, produce ilusiones y disforias

Propofol. Es tambin un agente de accin rpida que no produce un efecto de
resaca, por lo cual es ideal para pacientes ambulatorios, que al mismo tiempo posee
efecto antipirtico y antiemtico, de rpido metabolismo por el hgado y por las
esterasas plasmticas, que disminuye la tensin arterial, desactivando el reflejo de
vas areas, lo cual facilita la intubacin endotraqueal, pero produce paro
respiratorio. Se usa para mantener la anestesia y en la UCI para mantener la
sedacin. Su efecto analgsico es moderado, de instalacin rpida. Viene suspendido
en una solucin lpida al 10% proporcionando 1.1 kcal/m

20 Jose Fernandez
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Etomidato. Es un agente hipntico de accin rpida, sin accin
analgsica, comnmente usado para induccin cuando la
hipotensin debe ser minimizada, que se metaboliza en el hgado y
por las esterasas plasmticas, que no se administra como infusin
continuada debido al riesgo de supresin adrenocortical, tambin
entre sus efectos se incluyen los mioclonos [sacudidas repentinas e
involuntarias de un msculo o grupo de msculos] No modifica la
tensin arterial.
Benzodiacepinas. Agentes psicotrpicos que proveen ansiolisis,
hipnosis, amnesia, efectos anticonvulsivante y alguna relajacin
msculo esqueltica. No poseen efectos analgsicos, la ms usada
es el agente de corta accin denominado midazolam. De
metabolismo heptico que pueden tener actividad prolongada en
pacientes geritricos y en pacientes con fallo heptico. Pueden
causar fallo respiratorio cuando se combinan con un narctico. El
Flumenazil es una antagonista benzodiasepnico usado para tratar
las sobredosis de las benzodiacepinas, sin embargo su uso puede
estar asociado al desarrollo de convulsiones.

Jose Fernandez
Agentes relajantes musculares usados en ciruga
Relajantes
musculares.
Relajantes musculares Son la succinilcolina, el rocuronium, el pancuronium, el
atracurium y el mivacurium. Todos son usados casi siempre para facilitar la
intubacin endotraqueal durante las cirugas abdominales y cuando el
movimiento del paciente puede ser devastador, como en el caso de la
neurociruga. No poseen propiedades analgsicas, hipnticas o amnsicas.
Paralizan al paciente, pero este puede recordar la ciruga
Tipos
despolarizantes
Se dividen en despolarizante y no despolarizante. Los agentes bloqueadores
neuromusculares despolarizantes producen una activacin transitoria inicial de la
fibra muscular antes de que ocurra la relajacin. Succinilcolina. Es un relajante
muscular que produce un rpido bloqueo neuromuscular despolarizante o
miorrelajante, es decir, una parlisis neuromuscular que resulta de una
persistente despolarizacin de la placa terminal o neuromuscular, abriendo el
bloqueo en la placa, produciendo una despolarizacin inicial o fasciculacin y
luego una despolarizacin persistente del canal que induce a la relajacin
muscular.
Actan como los agonistas nicotnicos e imitando a la acetilcolina. Tiene un
periodo corto de instalacin de 30 segundos y uno de duracin de 5-10 minutos.
Rpidamente metabolizado por la pseudocolinesterasa plasmtica, por eso,
pacientes con una pseudocolinesterasa anormal tienen una parlisis prolongada
despus de la administracin de succinilcolina. Este fenmeno slo ocurre
alrededor de 1/3000 casos y estos poseen un carcter homocigtico, cuya
instalacin estar precedida por la aparicin de fasciculaciones. Uno de los efectos
indeseables del uso del agente es la aparicin de hiperkalemia por la cantidad de
potasio liberado por la activacin de la fibra muscular lo cual puede ser peligroso
en algunos pacientes por el alto riesgo de paro cardiaco hiperkalemico.
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Agentes relajantes musculares usados en ciruga
Su uso est contraindicado en casos de lesiones con denervacin, neuropata,
quemaduras mayores, trauma severo y pacientes con historia de encamados de larga
data. La hipertermia maligna es una rara condicin que surge cono complicacin del
uso de succinilcolina es un estado de desorden hipermetablico de la musculatura
esqueltica de carcter autosmico dominante, frecuentemente asociado al uso de
succinilcolina y anestsicos voltiles que se caracteriza bsicamente por hipercapnia,
taquicardia y elevacin de la temperatura, cuyo tratamiento incluye el suspender la
administracin del agente voltil[ Halotano y otros similares], enfriar al paciente y el
uso de dantrolene IV.
No despolarizantes Incluyen el rocuronium, pancuronium, vencuronium, atracurium y mivacurium. Estos
agentes inhiben la acetilcolina competitivamente en la unin neuromuscular, no
causan fasciculaciones, ni mucho menos incrementan el potasio srico. Todos son
potenciados por la hipokalemia, la hipocalcemia y la hipermagnesemia. El grado de
bloqueo neuromuscular puede ser monitorizado por estimulacin de nervio perifrico.
Para revertir sus efectos se administra un inhibidor de la acetilcolinesterasa
conjuntamente con un anticolinrgico, por ejemplo neostigmina ms glicopirrolato al
final de la ciruga, este ltimo para contrarrestar la bradicardia. El rocuronium es de
rpida instalacin [45 segundos 1 minuto], es el sustituto por excelencia cuando los
despolarizantes estn contraindicados en la induccin la anestesia de rpida
secuencia.



El pancuronium es econmico y se usa exclusivamente cuando la parlisis necesaria
debe ser larga, pero bloquea el ganglio autonmico y produce taquicardia, su
aclaramiento es dramticamente prolongado en casos de falla renal. El Atracurium sufre
la accin de las enterasas para su eliminacin, por lo que no requiere de metabolismo
renal o heptico. El mivacurium depende de la pseudocolinesterasa para su
metabolismo.
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Jose Fernandez
Vas areas
Mascara de
ventilacin
Se usa durante la induccin a la anestesia, y suele bastar como la nica medida para el
manejo de vas areas en pacientes con riesgo mnimo de aspiracin. La cabeza y la
mandbula deben ser posicionadas apropiadamente para abrir las vas areas,
hiperextendiendo el cuello, al mismo tiempo que evita el colapso de partes blandas. La
ventilacin tambin se facilita por dispositivos especiales ya sea por la boca o la nariz, los
usados por va oral tienen como objetivo prevenir que la lengua, que es la causa ms
frecuente, produzca obstruccin de las vas areas [orofaringe], ambos pueden ser
tolerados por un paciente despierto, sobre todo el dispositivo nasal.

Mscara larngea para vas areas. Esta designada para ser colocada en la hipofaringe
superior a la laringe y as prevenir la obstruccin de tejidos blandos en las vas areas. Puede
ser usada para ventilar a pacientes con presiones por encima de 20 cms de agua
[competencia del esfnter esofgico superior], y su uso est contraindicado en pacientes
con gran riesgo de aspiracin y en aquellos casos, donde la parlisis, controlada la
ventilacin, o ambos, es necesaria.

Intubacin endotraqueal. Es la colocacin de un tubo a travs de las cuerdas vocales hacia la
trquea bajo visualizacin directa para de esa manera garantizar el soporte ventilatorio, dar
oxigenacin y otorgar una proteccin relativa der las vas areas contra la aspiracin. Su
posicin debe ser confirmada por varios mtodos entre los que tenemos la observacin del
levantamiento bilateral del trax durante la ventilacin y la observacin de la condensacin
de la respiracin dentro del tubo mismo, pero el ms eficaz de todos es la medida continua
del volumen de CO2 tidal final. Si el paciente presenta dificultad para la intubacin la opcin
ms segura es permitirle la ventilacin espontnea y tratar de intubar con el uso de
anestsicos tpicos y sedacin mnima. La laringoscopa fibroptica puede ayudar en la
intubacin difcil, especialmente en pacientes con lesiones de cabeza y cuello.
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Anestesia inhalatoria
La anestesia inhalatoria es aquella que se logra y mantiene con el uso de anestsicos voltiles
despus de la induccin. Estos tipos de anestsicos proveen hipnosis, amnesia y algn grado de
analgesia y relajacin muscular. Difieren unos de otros en el grado de solubilidad sangunea, en
su potencia, y en sus efectos colaterales
La concentracin mnima alveolar [CMA] es la ms pequea concentracin de anestsicos
mediante la cual el 50% de los pacientes no pueden moverse en respuesta a la incisin
quirrgica. Por ende, la CMA de los agentes voltiles debe ser aditiva y sin efectos colaterales,
de ah que el trmino anestesia balanceada signifique una CMA ptima con combinacin de
anestsicos con mnimos efectos colaterales. Su solubilidad tiene que ver con la velocidad de
induccin, ya que a menos solubilidad, mayor rapidez de instalacin de accin. Los anestsicos
voltiles de uso hoy en da son el Halotano, el isoflurano, el sevoflurano y el desflurano.
Halotano. Es un anestsico voltil con efecto hipotensor por su efecto depresivo sobre el
miocardio, es adems arritmognico, sobre todo si se asocia a la epinefrina, en cuyo caso es
potencializador de la accin, con cierto grado de relajacin muscular, broncodilatador, que no
expande las cavidades areas y que rara vez est relacionada a hepatitis. Como voltil causa
disminucin de la ventilacin minuto ya que aumenta la respiracin de manera superficial,
hipercpnico como todos los voltiles, aun en concentraciones subanestsicas. Como todo
voltil acta sobre el sistema nervioso central produciendo fallo en la autorregulacin cerebral,
o la habilidad de la vasculatura cerebral de controlar el flujo sanguneo sobre un amplio rango
de presiones sanguneas. Como todos los voltiles produce una significativa relajacin muscular
25 Jose Fernandez
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El isoflurano disminuye la tensin arterial por su efecto depresivo sobre el
miocardios y por que disminuye la resistencia vascular, aunque en casos de
pacientes cardiacos, es voltil preferido por ser el anestsico de este tipo
con la menos accin depresante miocrdica y por ser dilatador coronario.
Usado en unin hiperventilacin, minimiza el fallo de la autorregulacin a
nivel cerebral. Por esa razn es usado en pacientes con aumento de la
presin intracraneal. El sevoflurano se usa en la induccin anestsica por
mascarilla.
Oxido nitroso. [N2O] Es un anestsico voltil que requiere altas dosis de
concentracin como anestsico inhalatorio, an as, no es potente. es
insoluble en sangre. Su efecto depresante del miocardio es mnimo y
generalmente no altera la presin arterial. Comparte los efectos
respiratorios de los voltiles, sin embargo, no es broncodilatador y causa un
aumento de la resistencia vascular pulmonar. No es relajante muscular. Por
su gran velocidad de difusin expande las cavidades areas. Por lo tanto su
uso se restringe para pacientes con neumotrax, presencia de aire
intracraneal, en casos de obstruccin intestinal y en los casos de oclusin del
odo medio.
Jose Fernandez
Anestesia regional
Anestesia regional. Este tipo de anestesia permite que muchas cirugas puedan
ser realizadas nicamente el uso de anestsicos locales a nivel perifrico o
neuroaxial [inyeccin de una anestsico local en los espacios epidural o
subaracnoideo]. Otro de sus usos importantes es para la mejora del dolor
postoperatorio [DPO]

Puede ser tanto de bloqueo regional para extremidades superiores como para
extremidades inferiores. A nivel de extremidades superiores puede ser intra
escalnico, supraclavicular, y el ms usado, el bloqueo del nervio axilar. A nivel de
extremidad inferior se usa el bloqueo del nervio femoral.
El bloqueo de Bier usa la inyeccin IV de un anestsico local siempre para bloqueo
de extremidades superiores y ocasionalmente para bloqueos de extremidades
inferiores, tras lo cual, el sistema venoso es vaciado por compresin a travs de
una banda elstica y se coloca un torniquete para bloquear el flujo arterial.
Ambos, el Bier y el neuroaxial son bloqueos contraindicados en pacientes con
infeccin sistmica o local, coagulopatas e hipotensin. Las complicaciones de
su uso son cefaleas, retencin urinaria, y raramente, hematomas epidural o
intraespinal o infeccin. Una de las complicaciones ms frecuentes del bloqueo
neuroaxial es la cefalea posicional, la cual empeora cuando el paciente se para, y
que se trata con reposo en cama, hidratacin, analgsicos, cafena y el parche
sanguneo epidural para sellar la lesin en la duramadre.
27 Jose Fernandez
Anestesia regional [2]
subaracnoideo Un tipo de anestesia regional es la anestesia espinal o subaracnoidea,
donde una aguja pequea, tipo 22, es insertada en la lnea media, entre los
espacios L3 y L4, hasta llegar al espacio subaracnoideo donde el anestsico
local es infiltrado para producir anestesia en unos minutos, por dos horas
mnimas, dependiendo del agente usado y su dosis, y cuyo nivel es
tpicamente ms alto que el nivel del bloqueo sensorial, por encima del
nivel del bloqueo motor, cuya diferencia queda establecida por el groso del
nervio y el grado de mielinizacin de ste. Se produce un bloqueo
simptico que resulta en hipotensin, la cual puede ser profunda, o si es
excesivamente alta, producir depresin respiratoria. Permite recuperar la
funcin motora antes de la sensitiva.

Epidural El otro tipo de bloqueo neuroaxial o anestesia regional es la anestesia
epidural, mediante la cual un catter se coloca en el espacio epidural,
permitiendo la infusin continua del agente anestsico con el propsito de
aliviar el dolor perioperatorio o el de labor de parto. Permite el uso de
concentraciones diluidas del anestsico lo cual a su vez permite respetar la
funcin motora. El nivel final de bloqueo sensorial se relaciona con el
volumen inyectado, lo cual contracta con la subaracnoidea o espinal, donde
depende de la dosis. La instalacin del bloqueo es ms lenta que la ocurrida
en la espinal. Se hace caudal cuando el anestsico se inyecta en el espacio
epidural a travs del hiato sacro.

28 Jose Fernandez
Anestesia regional [3]
Anestesia local
La otra forma de anestesia regional es la anestesia local,
donde un anestsico es infiltrado en una herida para quitar
el dolor local. Los agentes locales ms usados son:
lidocana, ropivacaina y bupivacaina.
Se asocian a convulsiones y arritmias refractarias severas si
se inyectan IV, particularmente la bupivacaina. Efectos
tempranos son el hormigueo perioral, los trastornos visuales
y auditivos y la sedacin. Su uso combinado con epinefrina
para inducir vasoconstriccin local puede prolongar los
efectos de los anestsicos locales.

Esta combinacin debe usarse con cautela en pacientes
cardiacos, hipotensin no controlada, o para infiltracin
tisular con muy poca o mnima circulacin colateral, como
son las orejas, dedos, nariz y pene.
29 Jose Fernandez
Intraoperatorio
Intraoperatorio Tambin denominado transoperatorio, es el periodo de tiempo
transcurrido entre la entrada al quirfano y su salida hacia recuperacin.
Son procesos importantes en l, la eleccin del abordaje quirrgico
[incisin quirrgica], la hemostasis, las suturas, los drenajes quirurgicos, y
el manejo del dolor durante el acto quirurgico
Hemostasis La hemostasis quirrgica se refiere a la detencin del sangrado que ocurre
con secciones de los vasos sanguneos, la mayora de los casos por una
inadecuada tcnica quirrgica, en lugar de trastornos de la coagulacin y de
la coagulacin, y que es, al mismo tiempo, esencial para evitar la prdida de
sangre durante la formacin de ciruga y hematoma postoperatorio. Los
mtodos incluyen aplicacin directas de pinzas sobre el o los vasos
sanguneos, con ligadura del mismo, en bloque o por separado, o
cauterizacin mediante el uso de la diatermia; la presin directa sobre el
vaso sangrante por un par de minutos o hasta cinco minutos, permitiendo
que la coagulacin se efecte por s misma; la aplicacin de materiales
quirrgicos de coagulacin sintticos, tal como el oxidado de celulosa o
Surgicell, para promover la coagulacin de manera inducida y sinttica; la
aplicacin de agentes tpicos para promover la coagulacin por
vasoconstriccin, tal como preparados a base de adrenalina o coagulacin
por trombina, y finalmente, el embalaje de una parte de la cavidad, en este
caso abdominal, o una parte de ella con gasas o compresas como una
medida temporal de detencin del sangrado hasta poder lograr la
hemostasis definitiva. crnica si las suturas no absorbibles permanecieran in
situ. Fciles de manejar y anudar
30 RICKART PEGUERO
Intraoperatorio
31
Suturas Las suturas quirrgicas, medio importante de hemostasis, pueden ser divididas
en varios renglones. De acuerdo a su origen pueden ser naturales, sintticas,
semisintticas y metlicas. Pueden ser tambin clasificadas de acuerdo a su
estructura en monofilamentosas y multifilamentosas; a su forma de absorcin
como suturas absorbibles, las cuales desaparecen por accin de la reaccin
inflamatoria, hidrlisis y degradacin enzimtica, y suturas no absorbibles. Las
suturas ms usadas hoy en da son el catgut simple y catgut cromado o crmico
simple o crmico; seda; lino; alambre; cido poligliclico y poliglactina;
polipropileno y poliamida; y el politetrafluoretileno. Los requerimientos de un
material de sutura son: Fuerza tensil: esta debe ser tan fuerte que soporte los
tejidos por el tiempo necesario. Durabilidad: Debe ser tan larga hasta que la
cicatrizacin de las heridas este casi completa o hasta que el tejido resista la
presin a la cual es sometido normalmente. Reactividad: la reaccin tisular
permite a las suturas absorbibles ser removidas por fagocitosis y resultar en
inflamacin
Incisiones Las incisiones quirrgicas clsicas son la mediana supra e infraumbilical, la
mediana supraumbilical, mediana infraumbilical, paramediana derecha,
subcostal de Kocher, de McBurney y Davis-Rocky
RICKART PEGUERO
Intraoperatorio
Suturas
Tipos
Sutura natural: son todas aquellas suturas de origen animal [catgut, seda]; de origen
vegetal [lino, algodn], y de origen mineral [acero, titanio, tantalio, oro y plata]
Sutura sinttica: Cono su nombre lo indica son todas aquellas que son sintetizadas,
fabricadas, elaboradas por el hombre en un laboratorio; pueden ser poliamida,
polister, cido poligliclico, poliglactina 910, Polidioxanona, polipropileno,
polietileno, polibutester, poliglecaprone 25, copolimero de lactmero, polister
poliuretamico, polivinil denfluoruro [PVDF], poliglicolico-co-e-caprolattone.
Segn su permanencia en los tejidos, las suturas quirrgicas pueden ser reabsorbibles
y no reabsorbibles. Las absorbibles son el catgut, colgeno, cido poligliclico,
poliglactina 910, Polidioxanona, poliglecaprone 25, copolimero de lactmero y el
poliglicolico-co-e-caprolattone. Las no absorbibles son algodn, lino, acero y otras
metlicas, seda, poliamidas, polister, polister poliuretnico, polipropileno,
polietileno, polibutester, y el PVDF. Segn su acabado industrial, las suturas
quirrgicas pueden ser monofilamentosas y multifilamentosas. Las multifilamentosas
son catgut, lino, acero algodn, seda y la poliamidas. El resto de las suturas
quirrgicas son multifilamentosas.
Catgus Catgut: deriva del trmino kitgut o kitstring que significa cuerda de violn y no cuerda de
intestino de gato. Se prepara a partir del colgeno de la submucosa intestinal del carnero
o del cerdo, o de la serosa del intestino del ganado vacuno. Se reconocen dos variedades
el simple o plain, sin tratamiento ulterior, que se reabsorbe en 6-10 das [1-2 semanas], y
es por ende un absorbible, natural, multifilamentoso, usado para el cierre de grasa
subcutnea; el catgut cromado, absorbible [18-21 das; 2-3 semanas], curtido con sales
de cromo para una digestin ms lenta, natural, multifilamentoso, para grasa subcutnea
y anastomosis en mucosa de tubo digestivo y urinario
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Suturas
Seda, lino y
acero
Seda y lino: son suturas naturales, multifilamentosas, no absorbibles, de larga
duracin, usadas para el cierre de piel, suturas cardiacas y ligadura de vasos, y
para la serosa de las suturas del tubo digestivo.
Acero: Natural, monofilamentosa, no absorbible, de larga duracin, que se
usa para el cierre huesos planos como el esternn, piel y suturas automticas
en el tracto digestivo, y alambre ortopdico.
APG
PPL
Poliamida
PTEF
Acido poligliclico: es una sutura sinttica, multifilamentosa, absorbible, de larga
duracin [3-4 semanas], se comercializa con el nombre de Dexon , y se usa en
suturas del TGI y TU, msculo, fascia y grasa subcutnea. Poliglactina: es una sutura
sinttica, multifilamentosa, absorbible, de 4-6 semanas de duracin, se conoce con el
nombre comercial de Vicril , y se usa igual que el cido poligliclico.
Polipropileno: Es una sutura sinttica, monofilamentosa y absorbible, de uso
indefinido en su tiempo, que se conoce comercialmente como Prolene , para uso
oftalmolgico, vascular, cierre abdominal, neurociruga, fascia y piel.
Poliamida: Al igual que los dos anteriores, es una sutura sinttica, monofilamentosa y
absorbible, mejor conocida como Nylon , que puede durar hasta aos en el
organismo y que se usa para suturas de abdomen, cierre abdominal y hernias.
El politetrafluoretileno [PTFE] es una sutura sinttica, monofilamentosa, no
absorbible, de larga duracin en el organismo, y se factura bajo el nombre comercial
de Gortex y se usa para anastomosis vasculares y reparacin de hernias.
33 Jose Fernandez
Suturas
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Retiro de
Suturas
Las suturas deben retirarse tan pronto sea posible para tratar de minimizar en lo
posible el riesgo de infeccin y mala cicatrizacin. Sin embargo, el criterio para el
retiro de suturas depende del tejido donde estas sean aplicadas. As tendremos que
las suturas en la cara deben ser retiradas entre el 3-5 das, las suturas en cuello entre
5-7 das, las suturas en el cuero cabelludo entre 7-10 das, en el abdomen a los 10 das,
en las extremidades entre los 10-14 das, y en el mun de una amputacin a los 21
das.
Drenajes
quirurgicos
Los drenajes quirrgicos se usan ampliamente en ciruga, sobre todo ante la presencia
de sangre o fluidos lubricantes, que deben ser drenados pues de contrario se
acumularan en el rea quirrgica, tales como los drenajes de heridas; cuando se
quiere proporcionar un tracto o lnea de resistencia mnima para que los lquidos
potenciales puedan drenar desde un sitio lejano, tal como sucede en el drenaje de la
cavidad de un absceso intraabdominal. Pueden ser, de acuerdo a la funcin que de
ellos se demande: drenajes abiertos, para tubos de drenajes o gomas blandas de ltex
flexible que se colocan para que las secreciones puedan salir a lo largo del tracto de
drenaje, envueltos en una gaza, para los de goma, el ejemplo tpico es el dren de
Penrose; drenaje cerrado, cuando se coloca un tubo en un rea o vscera para drenar
lquido contendido en una bolsa de recogida sin que se produzca contaminacin
alguna, tal como sucede con el drenaje de tubo de pecho, la sonda urinaria, o el
drenaje de una colecistectoma; y finalmente, el drenaje de succin cerrado, que
consiste en un tubo de drenaje conectado a una botella de succin con presin
atmosfrica negativa para que el lquido drenado no retorne y sea succionado fuera
de la zona quirrgica, tal como el dren colocado en una herida de una mastectoma o
bajo el colgajo de piel.
Manejo del dolor
Conceptos El dolor en el paciente quirurgico se puede manejar tanto en el intraoperatorio
como en el postoperatorio. El dolor puede ser agudo o crnico. Aqu, por razones
obvias nos referiremos al dolor agudo. Este tipo de dolor se presenta en las tres
fases del perioperatorio, pero tambin, por razones lgicas haremos referencias al
dolor en el postoperatorio. Se maneja con analgsicos no opiodeos, analgsicos
opiodeos y con analgesia epidural. Sin embargo, existe un tipo de dolor el cual
tocaremos brevemente, es el dolor persistente.
Analgsicos
No opiodeos
Analgsicos no opiodeos: se usan cada vez ms en el dolor peri-operatorio, ya que
no poseen efectos colaterales, entre los que podramos citar la depresin
respiratoria, la interferencia con la motilidad gstrica, y no producen vmitos. Son
altamente disponibles [oral o parenteral] Aunque no son analgsicos tan potentes
como los opiodeos, pueden ser una opcin efectiva o producir una analgesia de
base para reducir el uso de analgsicos opiodeos. Los nuevos inhibidores de las
ciclooxigenasas tipo 2 [COX-2] han mejorado sus efectos colaterales, con muy
pocos efectos sobre la funcin plaquetaria [no potencian la fibrinlisis] y la
hemostasis. Estos agentes pueden ser usados de manera segura en la mayora de
las cirugas incluyendo la neurociruga y el uso de colgajos en ciruga plstica. Los
Coxib son inhibidores selectivos de la COX 2, por ende no poseen los efectos
colaterales dela COX-1 a nivel gstrico, renal y plaquetario. Pertenecen a este grupo
el meloxicam [Mobicox ]; rofecocib [Vioxx ], retirado del mercado en 2004 por
sus altos riesgos de trastornos cardiacos y cerebrales; Celecoxib [Celebrex ]

35 Jose Fernandez
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Analgsicos
opiodeos
Analgsicos opiodeos: A este grupo pertenecen la morfina, la
meperidina y el tramadol. Deben ser usados en forma de bolo,
como en el caso de la morfina, a 1 mg con intervalos de 5-8
minutos. La mejor forma de uso para los opiodeos en ciruga la
constituye el sistema de analgesia controlada [SACP], el cual inicia
con un bolo del frmaco, cuya dosis e intervalos son
determinados por el paciente. Para muchos grupos de cirujano, la
morfina es el frmaco de eleccin de este grupo, siguiendo con el
tramadol, pero teniendo cuidado con los efectos adversos de
nauseas y vmitos.
Epidural
Analgesia epidural: este tipo de va permite el uso de analgsicos
opiodeos con un anestsico local. Una de las formulas ms usadas
es la de Bupivacaina al 0.1% y 2 mcg/mL de fentanyl. La analgesia
controlada por el paciente es casi siempre usada para el relevo del
dolor en el postoperatorio. Se usan narcticos que son
autoadministrados por el mismo paciente ante casos de necesidad
de mejor control del dolor, pero ms que nada, ante casos de
dolor crnico. Si es crnico no incluir narcticos y si usar AINES.
Manejo del dolor
Jose Fernandez
Postoperatorio
Durante esta fase se implementa el manejo del dolor, monitoreo, movilizacin, la
reposicin de lquidos y electrlitos, cuidados respiratorios, manejo de heridas y
drenes, la funcin intestinal, el control de la temperatura, la hemorragia y las nauseas y
vmitos.
El monitoreo del paciente en el postoperatorio depende, entre otras cosas, de la
magnitud del procedimiento y de las condiciones del paciente. Los signos vitales,
tensin arterial, frecuencia respiratoria y frecuencia del pulso han de ser tomados de
manera muy regular, cada hora, dos o tres o cuatro horas. La medida de la presin
venosa central no es un parmetro considerado como signo vital, pero si debe ser
tomado en cuenta con regularidad en aquellos pacientes con trastornos de la
respiracin, en aquellos casos donde se ha administrado una gran cantidad de lquidos,
o en aquellos donde se espera que una gran cantidad de liquido se desplace hacia un
tercer espacio o hacia el exterior. Es de vital importancia que se mida la cantidad de
lquido que se pierde a travs de las vas urinarias, digestivas, por drenes y estomas, la
cual debe ser reemplazada con lo lquidos IV necesarios, y estos, tambin, estar
anotados correctamente. Debe medirse y anotarse el gasto urinario cada hora, de
manera regular, y sobre todo si el paciente muestra datos de falla en la funcin renal.
37 Jose Fernandez
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La movilizacin temprana es de vital importancia, obviamente sern exceptuados de
esta condicin aquellos pacientes con catter epidural para analgesia y aquellos
pacientes con mltiples fracturas. El objetivo de esta movilizacin temprana es la de
mejorar la ventilacin pulmonar y reducir el estasis venoso. Para todos aquellos casos
sealados como imposibilitados para la deambulacin precoz, el cirujano est en la
obligacin de proporcionar ayuda para la ventilacin con ejercicios respiratorios y con
la prevencin de la trombosis venos profunda [dispositivos de descompresin
neumtica, medias y heparina fraccionada a bajas dosis]
Cuidado de las vas respiratorias. Este vara con las condiciones del paciente y la
naturaleza del procedimiento, pero puede ir desde el simple control del dolor,
atencin a la hiperinflacin regular con ejercicios respiratorios de espirometra por
inhalacin y fisioterapia y movilizacin temprana, si es posible
Uno de los aspectos ms importantes del periodo postoperatorio es el chequeo del
balance de fluidos. Este se basa en tres principios bsicos: la correccin de cualquier
desbalance, proveer los requerimientos mnimos y, reemplazar las prdidas anormales
tomando en cuenta la edad del paciente, gnero, peso u area de superficie corporal.
los requerimientos bsicos de un individuo de 70 kg, cuyo peso en agua es de un 46%-
60%, es decir, unos 42 L, de los cuales habr unos 28 L de AIC, y unos 14 L de AEC,
repartidos 3 L de plasma y unos 11 L de agua intersticial, sern de unos 2000ml a 3000
ml, es decir, unos 2 a 3 L, con prdidas de unos 2000 ml, 2 L, 1500 ml de los cuales se
pierden por orina y el resto, 500 ml, por la piel, heces y pulmones.
Postoperatorio
Postoperatorio
Los requerimientos mnimos de sodio y potasio son de unos 100-150 mmol/L y
de 60-90 mmol/L, respectivamente. Un rgimen de reemplazo en un paciente
normal es de 1 L de solucin salina al 0.9 %, con 154 mEq/l de sodio y 154
mEq/L cloro y 1-2 L de dextrosa al 5%. El total del volumen se repone con la
solucin de dextrosa al 5%. Lo mismo para el potasio. La fuente de la prdida
determinar el tipo de lquidos a usar. Las que provienen del tubo digestivo
superior son ricas en cidos, mientras las que provienen del tubo digestivo
inferior son altas en sodio y bicarbonato. Los pacientes con vmitos y
grandes prdidas por la sonda nasogstrica tienden a entrar en alcalosis
metablica. El resto del mantenimiento se hace con 2 L de solucin IV.
Drenes y catteres. Cada cambio de estos debe hacerse bajo estrictas reglas
de asepsia, y una vez que el dren ha servido a su propsito, este debe
retirarse, ya que mientras mayor permanezca el dren in situ, mayor riesgo de
infeccin. Sus prdidas deben ser registradas y repuestas.
39 Jose Fernandez
Postoperatorio
Funcin intestinal. Algn grado de atona intestinal es normal y comn en los pacientes
operados. Sin embargo, esta condicin es considerada como normal, dentro de las
posibilidades. nicamente bajo tres condiciones esta alteracin debe ser considerada
importante desde el punto de vista clnico: dilatacin gstrica, leo paralitico [intestino
delgado], y la pseudoobstruccin intestinal [intestino grueso] La primera, rara condicin,
cuando ocurre se asocia a cirugas del tracto digestivo superior. Ocurre a los 2-3 das del
postoperatorio y est asociada a secrecin de grandes cantidades de lquido en el estmago con
el consecuente riesgo de regurgitacin e inhalacin. Se trata con la insercin de una sonda
nasogstrica, no preventiva, como aos atrs, ya que el levin es una fuente comn de disconfort
en los pacientes. La segunda, es ms comn y menos catastrfica que la anterior, y puede
presentarse desde el primer da del POP, sobre todo si el paciente ha sido intervenido por una
peritonitis secundaria. Aparece, en los otros casos, al quinto da anunciado con distensin
abdominal y vmitos. Se trata con reposo gstrico, lquidos IV y rara vez, con un proquinetico.
La tercera, ocurre ms frecuentemente en pacientes ancianos con cirugas para reparar una
fractura de cabeza de fmur, en pacientes con injuria retroperitoneal o peritoneal extensa, pero
parece estar ms relacionada con la ingesta de analgesia opiodea. Suele estar presente entre el
2-3 da del POP o desde el momento de inicio de la lesin. Si no se resuelve espontneamente, se
recurre a la colonoscopa para descompresin, y luego, si esta falla, a ciruga, para evitar la
perforacin cecal.

Complicaciones Postoperatorias importantes. Estas son el fallo respiratorio, el fallo de la herida, la
fiebre, la TVP, las alteraciones electrolticas, la oliguria, la hemorragia y los vmitos
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Ante el deterioro de la funcin respiratoria considere tres cosas: embolismo
pulmonar, distensin abdominal, y sobre dosis de opiceos. Trate inicialmente con
oxigeno por mascara hasta ventilacin asistida, ante la cada de una PO2 por debajo
de 60 mm Hg o un aumento de la PCo2 por encima de 45 mmHg.
Los problemas generados en la herida quirurgica suelen atribuidos a infeccin,
descarga de lquidos, coleccin de lquidos y disrupcin de la herida quirrgica. El
heraldo de todo este problema suele ser la presencia de pus, sangre o de un seroma
entre el 5-8 da del POP, las cuales deben ser abiertas y drenadas.
Para la evaluacin de la fiebre en un paciente quirrgico, temperatura corporal por
encima de 38.3 grados, es necesario conocer el tipo de fiebre, el tipo de procedimiento
efectuado, la relacin temporal entre la fiebre y el procedimiento. Tal vez el factor ms
usado es el ltimo. En las primeras 24 horas las causas ms probables son trastornos
metablicos y atelectasia. Entre el 5-7 das, la causa ms frecuente de fiebre es la
infeccin, temprana de causa pulmonar, ms tarda, de causa en la misma herida, en la
orina, o del sitio quirrgico. Despus del 7 da, considere un absceso. El manejo de la
fiebre depende de la causa subyacente.
Postoperatorio
Jose Fernandez
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La trombosis venosa profunda [TVP] puede presentarse independientemente de la
profilaxis, suele ser silente en el 60% de los casos y clnica, en el 40% restante, con
dolor, edema y signo de Homan, o menos frecuentemente, con trombosis masiva y
gangrena venosa [flegmasa cerlea dolens] La US con scanner con doppler hace el
diagnostico con ms de un 90% de xito. Se trata con heparina por 5-7 das y luego con
anticoagulantes orales tipo Warfarina sdica durante 3-6 meses.

La oliguria en el POP puede ser debida falas en el equipo de seguimiento en el
reemplazo adecuado de lquidos, pobre perfusin renal, como la hipovolemia; fallo
renal, como la necrosis tubular aguda, y fallo Postrenal, por obstruccin del tracto
renal. El estndar de seguimiento es la produccin de orina de unos 30 a 35 ml/hora
en 24 horas.
Los trastornos importantes de electrlitos son la hiponatremia y la hipokalemia, as
como la hipernatremia y la hiperkalemia, siendo la hiponatremia y la hipokalemia los
dos ms frecuentes.

La hemorragia en el POP puede ser primaria, reaccionaria y secundaria. La primera
ocurre durante la ciruga, la segunda en las primeras 24 horas del POP, y la tercera
entre los 7-10 das del POP.

Las dos causas ms frecuentes de vmitos en el POP son la inducida por drogas y las
relacionadas con atona gstrica. Si aparecen despus de los siete das, busque una
causa obstructiva.