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ÓRGANO OFICIAL DE LA

SOCIEDAD ARGENTINA DE PATOLOGÍA DE


URGENCIA Y EMERGENTOLOGÍA

PATOLOGÍA DE
URGENCIA

Edemas del miembro inferior

Epistaxis en la guardia

Urgencias en urología

ISSN 0325-920X AÑO 18 - N°3 - AGOSTO 2009


sumario A ño 18 I Nº 03 I AGO STO 2009

EDITORIAL. Dr. José Rapisarda 04

Diagnóstico diferencial de los edemas del miembro inferior 05

Urgencias otorrinolaringológicas - Epistaxis en la guardia 13

Urgencias en urología 17

Calendario de eventos de Emergentología, Trauma y Desastres. Septiembre/noviembre 2009. 22

Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de


Patología de Urgencia y Emergentología
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EDITORIAL
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Nada es igual a épocas pasadas, la gente ha cambia-
Dr. José A. Rapisarda
do, la medicina ha cambiado y la patología de urgen-
Comité Editor cia ha cambiado en todas sus magnitudes.
Dr. Ernesto Setton
Dr. Roberto Romero
Estamos afrontando problemas respecto a la deman-
Dr. Federico Etchenique da y la complejidad de los pacientes en los servicios
Dr. Jorge Alcalde de Emergencia que exigen cada vez más de una res-
Comité de Redacción puesta eficaz y eficiente, que representa un desafío
Dr. Horacio Andreani constante para los médicos y profesionales en los aspectos de formación,
Dr. Juan O. Ferrero capacitación y entrenamiento para brindar la mejor asistencia en el mejor
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Dr. Carlos Gaeta tiempo y en el mejor lugar posible.
Dr. José Mobilio Todo ello requiere de un gran esfuerzo por parte de las instituciones y sus
Dra. Ana Destefanis medios de difusión científica para satisfacer esas necesidades de capaci-
Dra. Graciela Badín
tación continua.
Comité Consultor Creemos que “Patología de Urgencia” está cumpliendo con tal propósi-
Dr. Elías Hurtado Hoyo to, brindando una posibilidad ágil, accesible y concreta de comunicar y
Dr. Jorge Neira
Dr. Roberto Reussi difundir respuestas a ese requerimiento de una manera simple, actualiza-
Dr. Rodolfo Rijana da, para ese médico que día a día se encuentra con la emergencia en su
práctica profesional.
Asesores Científicos Extranjeros
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Dr. Ricardo Ferrada - Colombia terrumpida en los últimos años, brindamos al lector temas de sumo inte-
rés, como el diagnóstico diferencial de edemas en miembros inferiores,
Secretario de Publicaciones
Dr. Ernesto Setton urgencias en urología, urgencias en otorrinolaringología, enfocados en-
focados para el emergentólogo, esperando que nuestra publicación con-
Difusión en la Web
tinúe brindando ese medio de consulta, hecho demostrado por el interés
Dr. Harry Triantafilo
Dr. Darío Virolini - Brasil de los lectores de nuestra revista.
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4 Patología de Urgencia I año 18 I nº 03


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS EDEMAS
DEL MIEMBRO INFERIOR

Dr. Guillermo Gustavo Rossi

Cirujano Vascular-Flebólogo Hospital Tornú, Ciudad Autónoma de Buenos Aires


Secretario general de la Sociedad de Flebología y Linfología Bonaerense (SFLB) Buenos Aires. Argentina

Artículo publicado originalmente en Flebología y Linfología/Lecturas Vasculares,


año 2, nº 4, enero/abril 2007, pp. 167-178.
www.sflb.com.ar
La actualización que aquí se reproduce se publicó en Revista de la Sociedad Ecuatoriana de Angiología y Cirugía Vascular
Vol 1, nº 4, diciembre 2008, pp. 14-23.

Introducción Cuando un cuadro de edema se encuentra plenamen-


La reacción aguda de la microcirculación que desen- te establecido, y sus antecedentes y sintomatología
cadena el edema puede explicarse con un modelo son floridas, el diagnóstico clínico suele no ofrecer di-
experimental, que, al aplicar calor en la piel, repro- ficultades, pero no son estos cuadros los que nos pro-
duce la respuesta a la lesión in vivo. Estas respuestas ponemos analizar en este trabajo, sino aquellos que,
medidas por láser Doppler y pletismografía explican por su reciente comienzo o escasa sintomatología,
el incremento del flujo sanguíneo que caracteriza a la ofrecen dificultad diagnóstica.
respuesta inflamatoria.1 El tobillo edematoso suele ser un desafío para el mé-
Después del primer minuto de la provocación, el flujo dico consultado, usualmente, se diagnostica de acuer-
de perfusión se incrementa un 400%, después des- do con los conocimientos de anatomía y las funciones
ciende. Transcurridos 30 minutos desde la provoca- evaluadas por medio de un correcto examen físico,
ción, se produce un nuevo incremento del flujo de un asociado a un adecuado interrogatorio.3
230%. Después de una hora, este aumento se estabi- Un estudio epidemiológico realizado en el Reino Uni-
liza en un 100% en relación con el basal. El miembro do sobre 1566 pacientes mostró que la presencia de
contralateral no muestra cambios durante la prueba. síntomas en los miembros inferiores se correlacionaba
La formación de edema afecta a la zona lesionada bien con el hallazgo clínico de várices troncales; sin
desde los primeros momentos, ya que incrementa su embargo, no había correlación estadísticamente sig-
volumen en un 72%. Todos estos cambios son media- nificativa entre la presencia de edema y las várices,
dos por factores locales y no sistémicos. lo que sugiere que muchos cuadros de edema tienen
una causa no venosa que requiere otros estudios para
La acumulación de fluido intersticial, su clarificación.4
definida como edema, puede responder a En la práctica general, un edema mensurable clínica-
múltiples etiologías mente requiere tratamiento.
Las causas de edema unilateral del miembro inferior El desarrollo de un algoritmo diagnóstico para el ede-
pueden ser determinadas por los antecedentes (trau- ma de tobillo, basado en el examen físico, el interro-
mas, neoplasias, irradiación, cirugías, etcétera), el exa- gatorio y los métodos complementarios, puede resul-
men físico, la distribución del edema, la infección y tar de gran ayuda en la práctica diaria.
por los estudios complementarios apropiados.2
Cuando el edema es bilateral, se requiere un estudio Desarrollo
similar que haga hincapié en las causas sistémicas, car- Generalidades
díacas, renales, lipoedema, etcétera. Al estudiar los edemas de los miembros inferiores, se

I año 18 I nº 03 I Patología de Urgencia 5


Algoritmo de estudio de los edemas unilaterales del miembro inferior
Edema unilateral
Linfático Venoso Infeccioso Postraumático
Familiar, Homans + Várices, estigmas venosos Fiebre eritema, Puro
permanente, factores predisponentes puerta de entrada, TVP
postraumático, placa Linfático
posoperatorio
Patent blue Ecodoppler Ecodoppler Cultivo Ecodoppler
Linfografía radioisotópica TVP Várices biopsia
Drenaje linfático Anticoagulación Tratamiento flebológico Antibiótico Tratamiento causal

Algoritmo de estudio de los edemas bilaterales del miembro inferior


Edema bilateral
Linfático Venoso Sistémico Miscelánea
Familiar permanente Enfermedad venosa bilateral Cardíaco Repasar posibles causas
duro Compresión pélvica Renal
Trombosis cava Hepático
Patent blue Ecodoppler Godet disnea, HTA, arritmias, cara y manos Estudios según corresponda
Linfografía radioisotópica Flebografía radioisotópica ECG, Rx Tx, laboratorio Idiopáticos: 10% de los ede-
TAC mas bilaterales, sobre todo en
Drenaje linfático Tratamiento Tratamiento causal mujeres

comprueba que el tema está disperso en bibliografía estos edemas son indicadores de edema sistémico;
variada, ya que no es resorte de una sola especialidad por el contrario, si el edema no desaparece durante
o temática, sino que es resultado de una multiplicidad la noche, sugiere causas locales importantes que impi-
de factores etiológicos. den el flujo de retorno venolinfático aun en decúbito.
Las modernas clasificaciones de edema, de acuerdo En algunos casos, el examen es bastante orientador,
con la velocidad del flujo microcirculatorio o con la como el edema localizado en una articulación cuando
cantidad de proteínas circulantes en el fluido inters- depende de trauma o artropatía, el edema de dedos,
ticial o la linfa, son poco prácticas para el médico signo de Stemmer del linfedema, el signo de Godet,
asistencial, ya que sólo pueden aplicarse si se dispone propio del edema blando de causa sistémica.
de una costosa aparatología. Antecedentes: Muchas causas de edema tienen cla-
Por este motivo, los edemas se siguen clasificando de ros antecedentes, ya sean heredofamiliares, remotos
acuerdo con su etiología, lo que permite, en algunos o desencadenantes inmediatos. Bastan como ejemplo
casos, resolver el tema sólo con el examen clínico. los cuadros familiares típicos del linfedema, los estig-
mas de una cardiopatía crónica o de una cirugía, el
La importancia del interrogatorio reposo prolongado o el traumatismo que suelen ante-
El simple examen e interrogatorio permiten discriminar: ceder a una trombosis venosa profunda (TVP).
Unilateralidad o bilateralidad: En muchos casos, Ingesta de medicamentos: Los bloqueantes cálci-
este único dato permite discriminar las causas locales, cos, los psicotrópicos y, en algunos casos, hasta los
unilaterales, de las sistémicas, bilaterales, excepto algu- diuréticos pueden causar edema.
nos edemas venosos o linfáticos que son bilaterales. Analizaremos brevemente las causas más importan-
Por otro lado, un edema unilateral, con el otro miem- tes de edema con sus características principales. Nos
bro normal, siempre excluye las causas sistémicas. detendremos particularmente en aquellos cuadros ini-
Distribución corporal y horaria: Es sumamente im- ciales y con poca signosintomatología, que es en los
portante interrogar si hay también otros edemas, en que tiene sentido hablar de diagnóstico diferencial, y
manos, cara, sacro. Si aparecen después del descanso dejaremos de lado los cuadros floridos que no suscitan
nocturno y si hubiese asociación con nicturia, todos duda diagnóstica.

6 Patología de Urgencia I año 18 I nº 03


Etiologías posibles el edema duro, pesadez, dolor y pérdida de movilidad,
El edema de causa venosa generalmente, el diagnóstico es fácil.
Sin duda, es uno de los más frecuentes cuadros de Por otro lado, existen edemas cuyo origen no es linfá-
edema. Su mecanismo de producción es de tipo me- tico, pero se involucra este sistema en su desarrollo, o
cánico, ya sea por obstrucción trombótica, o bien por más aún siendo el desencadenante del edema la falla
obstrucción funcional, que origina un reflujo venoso linfática.7
por insuficiencia valvular. Al estudiar con linfografía radioisotópica de dos com-
Si bien en muchos casos los edemas venosos están partimientos pacientes con edema cíclico idiopático,
acompañados de una gran cantidad de signos y sín- se comprueba un transporte linfático acelerado, com-
tomas que permiten un diagnóstico sencillo, existen patible con insuficiencia linfática por alto volumen (hi-
cuadros que representan un verdadero desafío diag- percirculación).
nóstico. En el edema flebopático, el flujo linfático suprafacial
La trombosis venosa que afecta al eje ilíaco y al femo- está siempre aumentado, y según Foldi, la claudica-
ropoplíteo suele ser bastante característica, no ocurre ción linfática es la que desencadena el edema, por lo
lo mismo con la TVP de las venas de la pantorrilla.5 que propone la denominación de flebolinfedema.8 La
A pesar de su frecuencia, este cuadro es claramente afirmación del profesor Foldi de que todo edema ve-
subdiagnosticado; muchas veces se llega al diagnósti- noso es, en realidad, un flebolinfedema retrata esta
co después de una complicación, como la embolia pul- situación, ya que el sistema linfático tiene por función
monar o el síndrome postrombótico ya establecido. evacuar el remanente de líquido intersticial, y sólo
En ocasiones, hay edema venoso dependiente de vári- cuando este sistema ve superada su capacidad, clau-
ces no sistematizadas, varículas y hasta telangiectasias. dicación linfática o insuficiencia linfática funcional por
Son casos en los que el estudio dúplex color muestra alto volumen, el edema se manifestará clínicamente.
los ejes venosos superficiales y profundos normales,
y el edema remite con el uso de flebotónicos, ven- Edema de causa infecciosa
daje elástico o tratamiento de las várices. Suelen ser Las infecciones severas son causa de edema de los
edemas poco evidentes, referidos como pesadez ves- miembros inferiores. La más frecuente de ellas es la
pertina de piernas y tobillos hinchados, sobre todo en erisipela.
mujeres con actividad sedentaria. La diabetes es un factor concomitante que agrava el
El edema de causa venosa tiene múltiples facetas para cuadro.9 Se han aislado gérmenes variados que ocasio-
analizar, la mayoría de ellas se evidencian mediante nan distintos tipos de celulitis y linfagitis de miembro
el examen clínico; eventualmente, un estudio dúplex inferior, y el hallazgo más común es el streptococcus
color puede terminar de aclarar las dudas. Por el con- tipo A de serología B.
trario, existen cuadros que, presentando un aspecto En el desarrollo de celulitis y, eventualmente, de fas-
clínico típicamente venoso, cursan con indemnidad de citis necrotizante, suele haber una puerta de entrada
los ejes vasculares. Nos referimos a los edemas asocia- de los gérmenes, que puede corresponder a micosis,
dos a lipodermatoesclerosis y, aun, a ulceración, debi- onicomicosis, excoriaciones y, en forma iatrogénica, a
dos a obesidad severa sin reflujo valvular, en los que la inyecciones, a acupuntura, etcétera.10,11,12
hipertensión venosa ocurre a expensas de la dificultad En un importante estudio de análisis multivariado,
del retorno venoso causada por obesidad. los factores de riesgo para contraer una erisipela fue-
ron:13
El edema linfático 1. Disrupción de la barrera cutánea (úlcera de pier-
Al igual que ocurre con el edema venoso, el linfedema na, heridas, intertrigo interdigital, dermatitis de la
establecido de miembro inferior presenta pocas dudas pierna)
diagnósticas, y los estudios complementarios confir- 2. Linfedema
maran el diagnóstico.6 3. Insuficiencia venosa
La dificultad se encuentra, por lo general, en aque- 4. Edema de pierna
llos casos de edema potencialmente linfático, que por 5. Sobrepeso
ser poco manifiestos o de reciente comienzo, pueden La presencia de intertrigo fue del 61%.14,15
confundirse con otros cuadros. Cuando se establece La erisipela o el fuego de San Antonio, como se la

I año 18 I nº 03 I Patología de Urgencia 7


conocía antiguamente, afecta al 50% de los porta- que involucren los ligamentos del tobillo, el túnel tar-
dores de linfedema frente a un 1/1000 de la pobla- sal, el tendón de Aquiles inducen un edema que pue-
ción en general. Esto se debe a que el edema, rico de prolongarse en el tiempo. Asimismo estas lesiones
en proteínas, es un excelente caldo de cultivo para la pueden estar acompañadas de TVP, que es importante
bacteria.16 descartar. En forma tardía, suele notarse un linfedema
El mecanismo de producción de este edema se debe permanente consecutivo al esguince de tobillo, que
al aumento de permeabilidad capilar que produce la suele instalarse en pacientes con un déficit linfático pre-
respuesta séptica. vio, primario, que se hallaba compensado hasta que se
lesionaron nuevos vasos durante el traumatismo.3
Edema ocupacional y postural, y posejercicio Varios síndromes traumatológicos de la pierna requie-
En un estudio realizado en Holanda,17 se muestra que, ren la evaluación de los edemas que producen, como
al medir el volumen del miembro antes y después de el acortamiento del tendón peroneo, generalmente,
dos días de trabajo en posición de pie, con un medidor postraumático, que requiere corrección quirúrgica; las
de volumen óptico (fotopletismógrafo), se encontró lesiones de ligamentos laterales; entre otros.22,23
un aumento de volumen del 2,6% al 3,6% asociado a En todos los casos, el “fantasma” de una TVP debe
sintomatología de cansancio de piernas y dolor, tanto ser descartado; sólo una vez eliminado este diagnós-
en grupos con insuficiencia venosa como en volunta- tico, puede considerarse que el edema es de causa
rios sanos, aunque en estos últimos, el aumento y los traumática.
síntomas fueron menores. En el edema traumático, confluyen factores locales
El apoyo sobre superficies duras o blandas demostró te- inflamatorios con inmovilidad muscular como meca-
ner influencia en el desarrollo de edema en trabajadores nismo de producción.
que realizan su tarea de pie, aun sin patología venosa.18
El edema postural puede ser prevenido y evitado si, Eritromelalgia y acrosíndromes
mientras se está de pie, se realizan ejercicios intermi- causantes de edema
tentes, diez minutos cada hora.19 De los ejercicios pro- En la esclerodermia, en sus variadas formas, así como
bados, los más efectivos fueron la flexión de rodillas y en el síndrome de Crest (calcinosis, Raynaud, esofagi-
caminar en el lugar. tis, esclerodermia y telangiectasia), se registran varia-
También el ejercicio intenso produce edema y aumen- dos síntomas, como el fenómeno de Raynaud, trastor-
to de temperatura limitado a la región muscular que nos de la motilidad esofágica e intestinal, etcétera. El
realiza el trabajo; se retorna a la normalidad después edema de pies y de manos está presente en un impor-
de aproximadamente 60 minutos.20,21,17 tante número de pacientes y obliga a tenerlo en cuen-
El mecanismo de producción de este edema está aso- ta entre los diagnósticos diferenciales de los edemas.
ciado a la dificultad del retorno venoso por inmovili- Los otros acrosíndromes, como eritromelalgia, acro-
dad, o sea, depende de la falta de trabajo de la bom- cianosis, etcétera, también producen edema.24,25
ba muscular; es similar al edema sacro en el enfermo
postrado, al edema del parapléjico, al del soldado de Edemas sistémicos
guardia, etcétera. Lo común a todos ellos es la ausen- Su característica es la bilateralidad, sólo pueden ser
cia de trabajo muscular. unilaterales si alguna causa impide el desarrollo de
En el caso del ejercicio intenso, el edema que se desa- edema en uno de los miembros.26 Es típico su des-
rrolla está limitado a la región afectada y depende de plazamiento hacia manos, cara, sacro, al acostarse el
mediadores locales. sujeto. Suele ser muy marcado el signo de Godet. Las
causas son:
Diagnóstico diferencial en las lesiones de tobillo Cardiopatía: la insuficiencia cardíaca derecha o la hi-
El edema acompaña habitualmente a los traumatismos, pertensión pulmonar provocan edema por hiperten-
con mayor frecuencia, si estos ocurren en el tobillo. Es sión venosa retrógrada, que por congestión, dificulta
importante interrogar al paciente sobre el mecanismo el retorno venoso. En la falla izquierda, el edema es
de la lesión, la impotencia articular resultante y la pre- poco frecuente, sin embargo, debe recordarse la al-
sencia de dolor. El tobillo debe evaluarse, considerando teración del metabolismo del sodio o el efecto de su
la presencia de edemas, equimosis, laxitud. Las lesiones ingesta elevada en los hipertensos.

8 Patología de Urgencia I año 18 I nº 03


Respecto de su fisiopatología, el edema cardíaco tiene • Edema de revascularización consecutivo a un
la característica de ser mecánico, debido a la hiperten- bypass sobre miembro isquémico.
sión venosa, que ocurre por la rémora originada desde • Síndrome antifosfolípido.33
el aumento de la presión auricular hacia distal, y simul- • Edemas medicamentosos.34,35,36
táneamente, no mecánico, debido a los mecanismos • Fibrosis retroperitoneal y fibrosis tricuspídea aso-
que incluyen el metabolismo del sodio y la activación ciada a tumor carcinoide.37
del sistema renina angiotensina. • Metástasis musculares.38
Hepatopatía: el edema por falla hepática correspon- • Edema linfático, fístula linfática y linfocele.39
de, por lo general, a la hipoproteinemia, producto de • Obstrucción venosa extrínseca, consecutiva a tu-
su falta de producción hepática, fundamentalmente, a mores, ganglios, cirugía de las fosas ilíacas, tras-
la hipoalbuminemia. Existen también causas mecáni- plante renal, etcétera.40
cas de edema en caso de cirrosis avanzada, síndrome • Artritis reumatoidea.41
de Budd Chiari u obstrucción portal prehepática. • Urinoma gigante de muslo.42
Nefropatía: el síndrome nefrótico y la glomerulone- • Fibrodisplasias y miositis aguda.43,44
fritis, las distintas nefritis perdedoras de proteínas y la • Poliarteritis nodosa, vasculitis. Poliarteritis inducida
insuficiencia renal en cualquiera de sus formas sue- por agentes infecciosos.45,46
len producir edemas de origen renal. Por los síntomas • Polimialgia reumática.47
acompañantes y por la facilidad de solicitar análisis de • Síndromes compartimentales.48,49,50,51
laboratorio para valorar función renal, estos edemas
generan pocos problemas diagnósticos. Métodos complementarios
Endocrinos: casi todas las afecciones endocrinas pue- Color venous dúplex scans o color dúplex, o tri-
den producir edema, debe prestarse atención a la for- plex, o ecodoppler color: sin duda, es el método
ma hipotiroidea, denominada mixedema, y al edema más utilizado para estudiar los edemas de miembro
con estrías y equimosis del síndrome de Cushing. inferior. Globalmente, el 34% de los ecodoppler son
Anemias: la presión oncótica del plasma se reducirá solicitados por edema de miembro.52,53
a nivel capilar ante una caída importante del hemato- El ecodoppler color es el principal método de estudio
crito, lo que producirá edema por alteración de dicha para las trombosis venosas profundas; sus ventajas y
presión. sus limitaciones son bien conocidas. El valor de este es-
tudio es alto en su resultado positivo, porque confirma
Edema idiopático sistémico la etiología venosa del edema; y también lo es cuando
En hasta un 10% de los edemas sistémicos de miem- la exploración es negativa, porque permite descartar
bros inferiores, la etiología no puede ser aclarada. esta patología y avanzar en los otros diagnósticos.
Los casos mas frecuentes de este tipo corresponden La presencia de edema unilateral de miembro se pre-
a mujeres jóvenes que presentan edemas con intensi- senta como un importante predictor de TVP; en un es-
ficación vespertina, dolores de piernas, sintomatología tudio sobre 1.265 ecodoppler realizados, el 52% de los
nocturna, como el llamado síndrome de piernas in- que tenían edema unilateral presentaron una TVP.54
quietas, sin que los estudios de imágenes, de función El edema bilateral sólo fue positivo para TVP en un 7%
o bioquímicos muestren alteración alguna. de los casos.
En estos cuadros, existe una probable responsabilidad
endocrina; debido a que afectan al sexo femenino, Strain gauge plethysmography o fotopletismo-
se acrecienta su sintomatología en el premenstruo y grafía digital55 o linfografía radioisotópica
el climaterio, aunque los estudios sobre hormonas y Este estudio permite analizar el estado anatómico y
receptores no han mostrado una patente caracterís- funcional de los dos compartimentos linfáticos, supra
tica.6,17,19,58 e infraaponeurótico, además, permite una estimación
semicuantitativa del transporte del trazador.7
Algunas causas poco frecuentes de edema de Con este método, los autores informan que pueden
miembros (sólo se mencionan) discriminar distintos cuadros de edema:
• Algodistrofia simpática refleja.27,28,29,30,31,32 Edema cíclico de causa desconocida: velocidad de
• Lipoedema. transporte linfático acelerada, insuficiencia dinámica.

I año 18 I nº 03 I Patología de Urgencia 9


Edema flebológico: alto volumen y velocidad linfática sistema linfático y es catabolizado principalmente por
limitados al compartimiento suprafacial. los ganglios linfáticos y el hígado.
TVP o síndrome postrombótico: transporte subfacial Se lo encuentra significativamente elevado en los
marcadamente reducido, con aceleración del trans- miembros con linfedema y mantiene valores normales
porte suprafacial. en edemas de otras etiologías.
Lipedema y obesidad: no hay alteración en el trans-
porte linfático. Modelo matemático para obtener el volumen del
miembro inferior: la sumersión en agua, para medir
Tomografía computada, RMN, impedancia y eco- el volumen de líquido desplazado, método de Arquí-
grafía: utilizada para evaluar el grado de edema de medes, equivale exactamente al volumen del miembro
una extremidad, la TC permite observar en el corte por estudiar.
transversal el área de sección del edema.56,57 Con respeco a este método, el que suscribe y cola-
En forma más sencilla, quizá, hemos usado la ecogra- boradores hemos desarrollado un cálculo matemático
fía de partes blandas, con transductor de 5-10 MHz, basado en perímetros del miembro, que permite un
que permite medir el edema y seguir su evolución, ya cálculo del volumen de gran aproximación. Después,
que ecográficamente se distingue con claridad entre un programa de computación brinda el volumen del
la piel y la aponeurosis. miembro en centímetros cúbicos. Las medidas de vo-
lumen son útiles en el seguimiento y la valoración de
Métodos bioquímicos: el laboratorio aporta gran terapéuticas, como por ejemplo, la evaluación de la
información en el estudio de los edemas, casi todas eficacia del drenaje linfático.59
las causas de edema sistémico tienen alterados sus
dosajes bioquímicos en sangre u orina. Son el primer Estudios poco frecuentes o para investigación
paso de estudio disponible en cualquier sala de emer- Microlinfografía de fluorescencia y medición de la pre-
gencias. sión capilar linfática.60
En forma orientadora general, podemos decir que un Ecodoppler de alta frecuencia, con transductor de 20
dosaje de albúmina en suero, menor de 2,5 g/l, orien- MHz.61
ta hacia un edema de origen renal, hepático o por Láser doppler.
enteropatía perdedora de proteínas. Edema tester.62
También es posible, mediante radioinmunoensayo, Perometer.
medir la concentración de ácido hialurónico.58
El ácido hialurónico es sintetizado en los tejidos, se
halla en la matriz extracelular, es transportado por el

REFERENCIAS

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Nov; 161(3):289-94. leg. Studies with 2-compartment lymphoscintigraphy Hautarzt
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Physician 1997 Apr; 55(5):1721-6. 8. Olszewski WL. Episodic dermatolymphangioadenitis (DLA) in
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12 Patología de Urgencia I año 18 I nº 03


URGENCIAS OTORRINOLARINGOLÓGICAS -
EPISTAXIS EN LA GUARDIA

Dr. Montemurro, A.*; Dr. Ricciardi, O.**; Dra. Cofré, A.***

* Jefe del Servicio Otorrinolaringología; ** Médico de Planta del Servicio de Otorrinolaringología; *** Médica del Servicio de Urgencias
Hospital Municipal de Agudos Dr. Teodoro Álvarez

Resumen Kiesselbach, área formada por anastomosis de arterias


En el ámbito de una guardia médica, la atención de originadas en la carótida externa (Figura 1 a).
consultas de emergencias y urgencias presenta parti- Posterior: el sangrado cae en la pared posterior de la
cularidades que le otorgan características propias y la faringe a través de las coanas y presenta un control
diferencian de la actividad médica en cualquier otro más problemático; suele originarse en las áreas vascu-
ámbito. larizadas por la arteria esfenopalatina y por las arterias
Además, en la mayoría de estas situaciones, el porve- etmoidales (Figura 1 b).
nir del enfermo queda sellado por la actitud, correcta
FIGURA 1.
o incorrecta, del primer médico que toma contacto
Corte sagital de las fosas nasales y su irrigación
con él, y este primer acercamiento a la atención, con
Red de arterias en la
Arterias etmoideas Plexo de Kiesselbacch
frecuencia, ocurre en la guardia. anteriores (red de arterias en la cavidad nasal posterior
cavidad nasal anterior)
La epistaxis es un cuadro muy común en el departa- A) B)
Arterias
mento de urgencias, y un buen conocimiento de los etmoideas
posteriores
principios para su manejo es importante para los mé-
dicos. La mayoría de los casos se resuelven en forma
espontánea, pero algunas veces es necesario realizar
la interconsulta con el especialista.
Hemorragia por las fosas nasales Hemorragia posterior hacia la garganta
Introducción
Epistaxis anterior (a) y epistaxis posterior (b).
Con el término “epistaxis”, se denomina toda hemo-
rragia con origen en las fosas nasales. Esta palabra
deriva del griego y significa ‘fluir gota a gota’. Es el Etiología
motivo de consulta más frecuente en los servicios de Desde un punto de vista etiológico, las epistaxis pue-
guardias. Su incidencia es máxima en la edad infantil, den deberse a causas locales o generales.
en la adolescencia y en la senectud, y es mayoritaria
en varones. En general, se trata de un proceso banal Locales
y autolimitado, por lo que puede ser tratado desde la • Idiopática
atención primaria, pero en ocasiones, puede ser signo • Infección
de un proceso grave y puede llegar a comprometer, • Microtraumatismos (por hurgado/rascado de la na-
incluso, el estado general del paciente, sobre todo, si riz, lesión facial)
es muy abundante y si se produce en personas mayo- • Tumores (neoplasias, pólipos y fibroangiomas)
res, sobre las que se debe tener siempre una mayor • Cuerpos extraños
atención. Las epistaxis se clasifican en dos tipos: • Factores ambientales (sequedad ambiental, hume-
Anterior: la hemorragia llega al exterior por los ori- dad, altura)
ficios nasales, procede generalmente del plexo de • Rinitis

I año 18 I nº 03 I Patología de Urgencia 13


Generales 4. Prescindir la realización de ejercicio físico du-
• Fármacos (p. ej., anticoagulante/antiagregantes rante unos días.
plaquetarios, abuso de descongestionantes, toma 5. Evitar estornudos enérgicos; no limpiarse la na-
de AAS) riz durante un par de días.
• Hemopatías (p. ej., leucemia, coagulopatías) 6. Cortar las uñas con frecuencia (cuando los pa-
• Telangiectasia hemorrágica hereditaria cientes son niños).
• Enfermedades cardiovasculares (hipertensión, que 7. Ante un episodio de epistaxis, colocar en la fosa
puede exacerbar el sangrado, y arteriosclerosis) nasal una gasa o algodón impregnados en agua
• Enfermedades infecciosas (gripe, escarlatina) oxigenada y comprimir digitalmente las alas na-
• Enfermedades endocrinas (gestación, diabetes, sales durante unos 5 a 10 minutos, de forma
feocromocitoma) firme y constante.
• Enfermedades renales (nefritis) y miscelánea 8. Si el sangrado no cede, si existe algún problema
respiratorio o si hay un cuerpo extraño en la
nariz, acudir al médico con urgencia.
Tratamiento
Se deben considerar las siguientes normas generales:
• Tranquilizar al paciente. Si llega a ser necesario y Tratamiento médico de guardia
es factible, se puede administrar diazepam 5 mg
o clonazepam 0,5 mg, vía oral-sublingual; hay que FIGURA 2.
prestar atención a los casos de pacientes con ante-
cedentes de alcoholismo y apnea del sueño.
• Colocar al paciente con la cabeza inclinada hacia
delante y hacia abajo, para evitar la deglución de
restos hemáticos. Es obligatorio localizar el punto
sangrante mediante una rinoscopia anterior, para
diferenciar la epistaxis de posibles cuadros de he-
moptisis, de rotura de várices esofágicas o de tu-
mores naso-faríngeo-laríngeos.
• Conocer los antecedentes personales y examinar fí- Técnica de taponamiento anterior.
sicamente al paciente es otro aspecto importe. Inte-
rrogar por las circunstancias de la aparición, la dura-
ción, el volumen de la hemorragia y la frecuencia.
• Evaluar el estado hemodinámico, con control de 1. Limpiar. Si se dispone de aspirador, recoger el con-
la tensión arterial y de la frecuencia cardíaca. Si la tenido nasal de delante hacia atrás.
epistaxis ha sido prolongada o se considera que el 2. Localizar la zona sangrante.
paciente puede requerirlo, se instaurará una per-
fusión intravenosa de líquidos. Si fuera necesario, 3. Con el paciente sentado, si es posible, y ligeramen-
se realizará laboratorio de rutina de guardia: he- te inclinado hacia delante para evitar la deglución
mograma, coagulograma y recuento de plaquetas. de sangre, efectuar una compresión digital externa
Incluso, ante epistaxis de repetición, en niños, tam- sobre las alas nasales durante unos 5 a 10 minutos.
bién es necesario profundizar el estudio diagnósti- Si la hemorragia no cede, colocar un algodón em-
co. Si el paciente presenta registro de hipertensión papado con agua oxigenada, atornillándolo. Tam-
arterial, se debe controlar primero la epistaxis y, bién puede utilizarse, para empapar o para pulve-
posteriormente, la tensión arterial. rizar, oximetazolina al 0,05%, lidocaína al 2% con
• Recomendar a los pacientes: epinefrina o adrenalina 1:1000, si no existen con-
1. Posición de sentado o en cama en decúbito se- traindicaciones. Después, aplicar presión externa
misentado. y retirar el algodón a los 15 minutos. Explorar de
2. Dieta blanda y fría. nuevo las fosas nasales y la orofaringe. Si la hemo-
3. Evitar consumo de aspirina, tabaco y alcohol. rragia no ha cedido, intentar una vez más todo lo

14 Patología de Urgencia I año 18 I nº 03


señalado antes, y si no se soluciona o se considera FIGURA 3.
necesario, realizar un taponamiento anterior.
A) B)
4. Taponamiento anterior (Figura 2): se debe realizar
Catéter
con una gasa orillada o, en su defecto, con tiras
de gasa normal. Impregnarlas con vaselina estéril
o pomada antibiótica. Dejar que el cabo de gasa
cuelgue en el exterior de la fosa nasal. Sujetarlo
con la mano izquierda y con unas pinzas de ba-
yoneta. La gasa debe disponerse en el siguiente
sentido: desde el suelo hacia el techo y desde atrás
hacia delante (como un “acordeón”). Rellenar la C) D)
cavidad con la mayor cantidad posible de gasa y
apretar. El trozo sujeto con la mano izquierda se in- Rollo de gasa

troducirá por último para evitar el deslizamiento de


la gasa hacia la rinofaringe. En el exterior, colocar
un esparadrapo para evitar la expulsión del tapón.
Si se dispone de la esponja Merocel®, cuya coloca-
ción es más rápida, primero, hacer sonar cada fosa,
después, insertar la esponja y, por último, humede-
Técnica de taponamiento posterior.
cer con suero fisiológico hasta taponar totalmente
la fosa nasal. Controlar varias veces la faringe para
asegurarse de la ausencia de sangrado posterior. Es
unos 90º sobre la camilla, introducir suavemente
posible que sea necesario el taponamiento bilateral.
la sonda con el balón no inflado por la fosa nasal
Informar al paciente sobre las posibles molestias:
con sangrado activo, impregnada con vaselina es-
cefalea, sequedad bucal y epifora, principalmen-
téril o xilocaína en gel, hasta que se visualice en la
te. En pacientes con patología pulmonar asociada,
orofaringe, detrás de la úvula. Introducir unos 10
tener mayor precaución por el riesgo de hipoxia.
ml de aire en el balón, o se debe tener en cuenta
Al cabo de 48 horas, retirar ambulatoriamente el
el tamaño del pulgar del paciente que equivale al
taponamiento; en caso de anticoagulados, dejarlo
tamaño de su cavum; retraer, de forma suave pero
entre 4 y 7 días.
firme, el catéter contra la coana posterior y fijar al
5. Ante todo taponamiento, pautar cobertura antibió- vestíbulo nasal. Comprobar si la presión del balón
tica para evitar cuadros de sinusitis y otitis media: es suficiente y verificar, a la vez, si existen signos de
amoxicilina y ácido clavulánico 500-125 mg cada 8 sangrado en faringe. Si la hemorragia ha cesado,
horas, o eritromicina 500 mg cada 6 horas, o cotri- realizar un taponamiento anterior de las dos fosas
moxazol cada 12 horas, y analgésicos: paracetamol nasales. Si aún hay hemorragia, colocar otra sonda
o ibuprofeno. Foley contralateral de igual forma, seguida de ta-
ponamiento anterior. Por ser estos procedimientos
6. Taponamiento posterior (Figura 3): aunque se muy dolorosos, después, hay que pautar de nuevo
realiza generalmente en el medio hospitalario, cobertura antibiótica vía oral y analgesia. Internar
con sondas específicas para ello, es conveniente al paciente y controlarlo por el servicio de ORL.
conocer el método para efectuarlo ante epistaxis
abundantes. Puede realizarse con una torunda de 7. Puede ser necesaria la intervención de un otorri-
gasa, en cuyo caso, hay que colocarla vía transo- nolaringólogo, un hematólogo u otro especialista,
ral en la nasofaringe y mantenerla en posición con según la situación del paciente, y no sólo ante un
un hilo de seda, o puede realizarse con una sonda taponamiento posterior; a veces, pueden ser nece-
Foley, preferentemente números 14 ó 16. Esta úl- sarios procedimientos más especializados: embo-
tima forma es más rápida si se conoce bien: con lización arterial, ligadura arterial quirúrgica, etcé-
el paciente semisentado o con una inclinación de tera.

I año 18 I nº 03 I Patología de Urgencia 15


ALGORITMO DE MANEJO
Anamnesis y exploración clínica
Tranquilizar al paciente.
Paciente posición de sentado. Sonado de la nariz.
Explorar fosas nasales y orofaringe para localizar el punto de sangrado y el tipo de epistaxis
Verificar el estado hemodinámico (control de tensión arterial y frecuencia cardiaca).

Medidas diagnósticas y terapéuticas


Evaluar la necesidad de perfusión periférica de líquidos.
Si es necesario, realizar hemograma, recuento de plaquetas y coagulograma.
Limpiar las fosas nasales y comprimir de manera digital externa de 5 a 10 min (con gasa impregnada con agua oxigenada o
vasoconstrictores tópicos).
Retirar a los 15 min y observar orofaringe.

Si no cede
Taponamiento Anterior Taponamiento Posterior
Gasa orillada o en tira, con vaselina o con pomada antibiótica. Ante epistaxis abundantes o situaciones urgentes: realizar taponaje
Si se dispone, aplicar Merocel®. posterior con sonda Foley n.° 14 o 16; seguido de taponamiento
Informar medidas higiénico-dietéticas. anterior bilateral.
Retirar en 48 a 72 h (anticoagulados en 4 a 7 días). Internar y controlar por servicio de ORL .
Indicar analgésicos y cobertura con antibióticos:
amoxicilina y ácido clavulánico 500-125 mg cada 8 h.
Eritromicina 500 mg cada 6 h.
Cotrimoxazol cada 12 h.

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16 Patología de Urgencia I año 18 I nº 03


URGENCIAS EN UROLOGÍA

Dr. Antola Héctor Daniel

Médico de Planta de la Sección Urología del Hospital General de Agudos Dr. E. Tornú. Encargado del sector de Uro-oncología.

Existe una serie de patologías urológicas que son después de las primeras 6 horas, debe indicarse ex-
asistidas frecuentemente en los servicios de guardia, ploración quirúrgica, pues si la torsión es parcial, el
por lo que, para efectuar un diagnóstico correcto y, testículo puede tener viabilidad.
fundamentalmente, para indicar un tratamiento que Raras veces puede desrotarse manualmente: el testí-
permita contener al paciente y darle una eficiente culo derecho de forma “antihoraria”; el izquierdo de
orientación para el seguimiento posterior, es necesa- manera “horaria”. Si se logra desrotarlo, la cirugía
rio conocerlas. debe indicarse en las próximas horas.
Las principales urgencias son: Los diagnósticos diferenciales son: torsión de hidáti-
1. Torsión del cordón espermático de de Morgagni, epididimitis, orquitis; traumatismo
2. Parafimosis de testículo. Sólo si hay una gran duda diagnóstica,
3. Cólico renal puede recurrirse a la ecografía o al ecodoppler, o al
4. Epididimitis centellograma.
5. Retención aguda de orina
6. Traumatismos del árbol urinario
7. Priapismo Parafimosis
Entidad clínica que debe ser resuelta en guardia. Es la
imposibilidad de retraer el prepucio fimótico a su po-
Torsión del cordón espermático sición original. Se denomina fimosis a la estrechez del
Es la urgencia urológica por excelencia. Se produce anillo primario o secundario del prepucio, que impide
cuando falta el elemento de fijación del testículo dado que éste se retraiga con naturalidad, lo que dificul-
por el gubernaculum testis y por la hiperactividad del ta una buena higiene. El anillo primario del prepucio
músculo detrusor. Este último se extiende por el cor- comprime por detrás del surco balanoprepucial, esto
dón inguinal abrazándolo. Al contraerse, efectúa un provoca la constricción venosa y, por ende, impide el
movimiento en tirabuzón que genera la torsión, que retorno venoso. Al no afectar a las arterias, el glan-
puede ser parcial o total. Esta rotación levanta el tes- de se agranda, debido a la entrada de sangre, y así
tículo y lo dirige hacia el orificio inguinal interno, lo aumenta la compresión. Con el paso de las horas, se
que acorta el cordón. Se presenta en edad temprana, compromete el drenaje linfático, lo que genera ede-
hasta aproximadamente los 18 años. ma, y así se favorece el círculo vicioso.
Provoca dolor intenso por isquemia vascular. No es El tratamiento debe ser resuelto manualmente en el
necesario que exista esfuerzo previo, puede originar- 98% de los casos. Se explicará al paciente que, si bien
se durante el sueño. El epidídimo puede quedar por el método es doloroso, evita tener que operarlo de ur-
delante del testículo si la rotación es de 180°. Al prin- gencia y permite derivar el caso para programarlo con
cipio, no se produce hidrocele reaccional; con el paso tranquilidad. El procedimiento se realiza colocando los
de las horas, sí. dedos índice y medio de ambas manos por detrás del
Si en el término de las primeras 6 horas de producida anillo, y con ambos pulgares, se procede a vaciar el
la torsión no se indica la cirugía, la isquemia prolonga- glande mediante su compresión. Una vez que se vacía
da provoca necrosis que origina hipotrofia y posterior el glande, el prepucio regresa a su posición sin dificul-
atrofia testicular. Aun cuando el paciente se presente tad. En los casos graves en los que se deba indicar la
I año 18 I nº 03 I Patología de Urgencia 17
cirugía, se efectúa una incisión dorsal. Para la aneste- El tratamiento de inicio es médico: hielo, antiinflama-
sia se utiliza lidocaína sin epinefrina. En ambos casos, torios, reposo absoluto, dieta de comidas y sexual, por
al ingresar con la aguja para la infiltración anestésica 7 a 15 días. Si a las 72 horas no mejora, se agregan
se debe evitar la vena dorsal del pene. Se efectúa un ATB, cefalosporinas o quinolonas, por 10 a 15 días. Si
corte con tijera hasta liberar el anillo, y con catgut 2/0 no mejora, la indicación es quirúrgica, epididimecto-
o 3/0, o vycril 3/0, se suturan ambos bordes en “V” mía u orquiectomía si la patología así lo exige.
invertida. Una vez transcurrido el episodio agudo, se
debe evaluar la resolución definitiva (postioplastia o
postectomía). Retención aguda de orina
Se presenta en aquellos pacientes con obstrucción del
tracto urinario bajo, debido a adenoma de próstata,
Cólico renal cáncer de próstata, estenosis de uretra, prostatitis,
Entidad clínica que se caracteriza por su cuadro sin- traumatismos perineales, drogas.
tomático: dolor intenso de aparición brusca, siempre Los síntomas son: dolor suprapúbico intenso, pujos,
homolateral, se inicia en la fosa lumbar y se propaga tenesmo. A veces, puede presentar micción por goteo
hacia delante y abajo por el trayecto de los nervios o incontinencia por rebosamiento. La percusión del
abdominogenitales; no tiene posición antálgica, no abdomen dará mate en la zona hipogástrica, puede
se modifica con los decúbitos; puede acompañarse extenderse hasta la zona umbilical. Se puede palpar
de síntomas vagales (nauseas, vómitos, diarrea); y su la vejiga distendida, lo que provoca dolor y muchas
signo patognomónico es la hematuria macroscópica o ganas de orinar. La evacuación de la vejiga debe ha-
microscópica. cerse de inmediato con el fin de evitar el shock por do-
El paciente presenta desasosiego importante, puede lor. Según la patología causante, puede usarse la vía
llegar al shock por dolor. Por esta razón, debe tratarse uretral o suprapúbica. Deben tomarse las medidas de
el dolor antes de efectuar algún estudio. asepsia correspondientes y lubricarse la uretra con por
Habitualmente, el tratamiento endovenoso con diclo- lo menos 10 cm3 de xylocaína jalea para que la sonda
fenac (2 ampollas en 500 ml de dextrosa) es efectivo. se deslice con facilidad. El pene debe elevarse al cenit
Pueden usarse antiespasmódicos o cualquier droga que con el fin de rectificar la uretra y hacer más sencillo
actúe sobre el músculo liso de la vía excretora (aminofili- el procedimiento. Tomar con la mano hábil la sonda
na, hasta 4 ampollas en dextrosa, bloqueantes cálcicos, como si fuera un lápiz e introducirla suave pero firme-
tamsulosina). Una vez superado el cuadro doloroso, se mente hasta los conectores. El balón se infla con 10 cc
puede externar al paciente y hacer el seguimiento, el de agua. Se usa agua porque otra solución puede cris-
diagnóstico y el tratamiento por consultorio. talizarse, lo que dificultaría desinflar el balón para re-
tirar la sonda. Retirar la sonda hasta que el balón cho-
que con el cuello vesical, asegurarse de que se la deja
Epididimitis en posición; conectar la bolsa y efectuar la evacuación
Ocurre con más frecuencia en el adulto en actividad de la vejiga de manera lenta con el fin de evitar la he-
sexual o como complicación posoperatoria de enfer- maturia ex vacuo, dado que la gran distensión vesical
medades pelvianas. Diagnóstico diferencial frecuente provoca compresión venosa e ingurgitación posterior.
con la torsión del cordón espermático si aparece en El vaciado rápido de la vejiga ocasiona sangrado de la
niños o en jóvenes hasta los 18 años. mucosa y puede originar más complicación.
Provoca dolor importante y sensación de pesadez de Si hubiera que utilizar la vía suprapúbica, los pasos por
la bolsa escrotal, escroto de aspecto flogótico, con seguir son los siguientes:
tendencia al descenso del contenido escrotal; el órga- - Antisepsia de la zona hipogástrica.
no puede adquirir un tamaño hasta 4 veces superior al - Infiltrar la zona con xylocaína jalea al 1 o 2% sin
normal. En general, el testículo está respetado. Puede epinefrina.
existir hidrocele reaccional, a veces, hipertermia. No - Incidir la piel, el celular subcutáneo y el plano apo-
debe confundirse con la orquitis, complicación de la neurótico con bisturí, 1 a 2 cm.
epididimitis, ya que la orquitis más frecuente es la ur- - Utilizar el trocar múltiple de Finocchietto (pasa una
leana y sólo se da en un 10% de las parotiditis. sonda K9), un trocar de punción lumbar (pasa un

18 Patología de Urgencia I año 18 I nº 03


catéter K30), siempre y cuando no se cuente con un de conducta expectante una vez superado el cuadro ab-
set para punción suprapúbica. dominal agudo, que hace difícil el uso del ecógrafo por
- Si el catéter colocado no es autofijable, fijarlo con el íleo provocado por el sangrado extravasado.
puntos a la piel. Es importante tratar de conservar la mayor parte de
órgano posible, a excepción de que peligre la vida
del paciente, en cuyo caso, la nefrectomía se impone
Traumatismos del árbol urinario como la más rápida de las resoluciones quirúrgicas.
Deben su oportunidad terapéutica a un correcto diag- La litotricia extracorpórea y la percutánea son causas
nóstico y al tratamiento de guardia. Habitualmente, nuevas de traumatismos renales. La primera lo provoca
los urólogos no llegamos a ocuparnos de las lesiones si la vía excretora está obstruida, la hiperpresión gene-
por armas de fuego o por armas blancas, ya que los ra el estallido. La segunda es un trauma propiamente
cirujanos de guardia resuelven las múltiples lesiones dicho y puede generar hematomas o extravasaciones
que aquellas ocasionan. líquidas que pueden ocasionar un absceso y también
Es importante saber qué hacer en cada uno de los roturas parciales.
eventos traumáticos, ya que de eso depende el futuro 2) Trauma ureteral: La causa más frecuente es la gi-
del órgano dañado. necobstétrica, en el uréter distal, ya que este pasa por
1) Trauma renal: pueden deberse a contusión direc- debajo de la arteria uterina. Las lesiones por heridas
ta, o a mecanismos de aceleración o de desacelera- de bala o de arma de fuego, en general, son resueltas
ción. Se clasifican en menores y mayores. por los cirujanos de guardia, pues no aparecen como
Menores: hematoma subcapsular. Rotura del fórnix única lesión.
caliciliar. Escisión parcial del parénquima renal. Si se observa la lesión en el acto quirúrgico, se podrá
Mayores: rotura polar. Lesión del pedículo renal. Es- reparar en forma inmediata, de no ser posible, será im-
tallido renal. portante el drenaje para diagnosticar la salida de orina.
Generalmente, los traumatismos se dan en politrau- La confirmación diagnóstica se efectivizará con un
matizados, por lo que debe realizarse un buen exa- urograma excretor, que mostrará la fuga en el caso de
men físico y estar atentos a los síntomas que refiera lesión parcial o total del uréter.
el paciente y a los signos que se puedan detectar. Son Si en lugar de una sección se produjera la ligadura del
pacientes que ingresan con diverso grado de descom- uréter, la paciente tendrá un cólico renal en las prime-
pensación; es fundamental regular el medio interno y ras 48 horas del posoperatorio, por lo que también
establecer prioridades de acuerdo con la gravedad de está indicado el urograma.
las lesiones que se puedan diagnosticar. 3) Trauma vesical: Se producen por traumas en la
Si se presenta hematuria, macro o microscópica, el zona suprapúbica, por ejemplo cuando el volante del
primer estudio que se puede realizar en guardia es el auto impacta contra una vejiga llena; o por fractura de
urograma excretor, esto permite observar la viabilidad la región pelviana por impacto de esquirlas óseas.
de ambas vías excretoras. En la primera de las causas, la perforación es intrape-
En la placa simple, se puede inferir colección hemática ritoneal, por lo que el paciente tendrá un cuadro de
en el retroperitoneo por el borramiento del músculo peritonitis con el transcurso de las horas, ya que la
psoas, además de íleo de asas intestinales. orina aséptica no la provoca inmediatamente.
Las siguientes placas pueden mostrar diferentes imá- En el segundo caso, las esquirlas provocan lesiones ex-
genes de acuerdo con el grado de lesión que presenta traperitoneales que se manifiestan con dolor y colec-
cada órgano, que puede variar de un empastamiento ción de orina y sangre retropúbica.
de la zona renal a la anulación funcional total del ór- El diagnóstico se puede efectuar con una cistografía
gano comprometido. retrógrada que mostrará la extravasación según com-
El siguiente paso es la TAC de abdomen y pelvis con prometa la cara peritonizada o no de la vejiga. Si la
contraste, o sin él, para decidir la vía expectante o la lesión es intraperitoneal, la conducta será quirúrgica;
quirúrgica, de acuerdo con la lesión; en general, las de lo contrario, se podrá resolver con la colocación de
lesiones mayores se resuelven por la última vía. una sonda Foley por 5 o 7 días.
La ecografía, poco útil para el diagnóstico de un cuadro 4) Trauma uretral: Los traumatismos de la uretra se
agudo, es importante para el seguimiento de las lesiones pueden dividir en anteriores y posteriores, relacionados

I año 18 I nº 03 I Patología de Urgencia 19


con la uretra péndula y con la uretra fija, respectiva- oportuna evita muchos traumas. Pueden verse afec-
mente. tados por un puntapié, un botellazo, heridas de arma
Ambos son muy raros e infrecuentes. La uretra pén- blanca o de fuego.
dula puede lesionarse, total o parcialmente, mediante Estos traumatismos se presentan con el característico
heridas de arma de fuego o arma blanca, o por mor- hematocele, que tensa la bolsa, lo que impide palpar
deduras. La lesión es visible y se puede reparar me- el testículo; tienen transiluminación negativa. La eco-
diante cirugía ambulatoria. grafía es de suma importancia, pues permite apreciar
La lesión de la uretra fija se debe, generalmente, a el grado de lesión ocasionado al testículo. La conducta
fractura de pubis que cizalla la uretra y los ligamen- puede ser expectante durante 48 o 72 horas. Si el do-
tos puboprostáticos, lo que provoca la separación de lor aumenta o no cede el hematoma, debe explorarse
ambas uretras. Esto se produce por el hematoma que para intentar la resolución reparadora, en la medida
genera el traumatismo, que desalinea a la uretra. El que esta sea posible.
paciente ingresa con uretrorragia y globo vesical, se
debe efectuar una uretrografía antes de efectuar cual-
quier maniobra de colocación de sondas. Se puede Priapismo
efectuar drenaje suprapúbico (talla vesical) para evitar Urgencia que se ha tornado algo más frecuente con
el dolor del globo vesical. el advenimiento de los servicios de sexología, tanto
Antes, se dejaba talla por 3 a 6 meses, y después, hospitalario como privado. Se define como la erección
se intentaba reparar la uretra. Hoy, los grandes cen- del pene dolorosa y sostenida en el tiempo. General-
tros de trauma prefieren operar inmediatamente, ya mente, provocado por acción farmacológica de dro-
que pueden drenar con más facilidad el hematoma gas vasoactivas utilizadas como pruebas diagnósticas
y se encuentran sin fibrosis, esto les permite alinear de la erección. Entre otras causas, deben descartarse
la uretra con mejores resultados, y el paciente tiene las hematológicas, las drogas de uso social, los trau-
más oportunidades de evitar estenosis, que dan lugar mas peneanos.
a futuras reoperaciones. Puede intentarse el drenaje de los cuerpos cavernosos
Otra causa frecuente de la uretra fija son las falsas vías con una aguja de grueso calibre que se coloca perpen-
por instrumentación incorrecta. En general, la lesión dicular al cuerpo del pene o por el glande paralelo a
se encuentra en la cara ventral, y después de la ure- los cavernosos. Si esto solo no fuera efectivo, puede
trografía, se puede sondar con una sonda Bequille (de agregarse adrenalina a la jeringa.
punta acodada); o con un mandril de Froenderberg, Si estas maniobras no son efectivas, se considerará al
pero esto debe ser usado por manos expertas. priapismo de alto flujo, por lo que quedará en manos
5) Trauma testicular: A pesar de que los testículos expertas la realización de un shunt cavernoesponjoso
están en bolsas por fuera del tronco, se encuentran para tratar de resolver la erección.
protegidos, ya que el cremáster con su contracción

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20 Patología de Urgencia I año 18 I nº 03


Calendario de Eventos de
Emergentología, Trauma y Desastres

Septiembre / noviembre de 2009


>> SEPTIEMBRE 2009 >> OCTUBRE 2009

> 14 al 17 > 1 al 3
The Fifth Mediterranean Emergency 68th AAST Meeting, American Association for the
Medicine Congress (MEMC V) Surgery of Trauma (AAST)
The European Society for Emergency Medicine Hilton Pittsburgh, Pittsburgh, PA (USA)
(EuSEM), Sociedad Española de Medicina de Urgencias
y Emergencias (SEMES) and The American Academy of
> 2 al 3
Emergency Medicine (AAEM)
Valencia, España. 10th Scientific Symposium on Education of the
European Resuscitation Council (ERC)
> 16 al 18 Cologne, Germany
4º Congreso Argentino de Patología de Urgencia,
Emergentología, Trauma y Cuidados Críticos > 2 al 4
XXII Congreso Argentino de Patología de 22th International Symposium on Trauma Care
Urgencia y Emergentología International Trauma Anesthesia and Critical Care
XXII Congreso Rioplatense de Medicina y Society (ITACCS)
Cirugía de de Emergencia Ulm/Neu-Ulm, Germany
IX Congreso Argentino de Medicina y Cirugía
del Trauma > 5 al 8

III Jornadas de Emergencia y Trauma de la Scientific Assembly 2009 of the American


Sociedad Argentina de Terapia Intensiva College of Emergency Physicians (ACEP)
IX Jornadas de Enfermería en la Emergencia Boston, MA (USA)
IV Jornadas Conjuntas de Enfermería en Urgencias, >> NOVIEMBRE 2009
Emergencias, Trauma y Cuidados Críticos
VII Jornadas de Instrumentación Quirúrgica > 3 al 6
en Emergencias
XXII Congreso Panamericano de Trauma V
II Jornadas Nacionales de Residentes en la
Congreso Suramericano de Trauma Shock
Emergencia
“Dr. Luis Meléndez”. II Jornada Nacional
Organizado por: de Trauma del IVSS. II Jornada Venezolana
Sociedad Argentina de Patología de Urgencia y de Neurocirugía Pediátrica. I Congreso
Emergentología (SAPUE). Sociedad Rioplatense de de los Grupos Universitarios de Trauma.
Medicina y Cirugía de Emergencia. Sociedad Argentina Simposium de Enfermería en Trauma.
de Medicina y Cirugía del Trauma (SAMCT). Comité
Hotel Radisson Eurobuilding, Caracas, Venezuela.
de Trauma y Emergencia de la Sociedad Argentina de
Terapia Intensiva (SATI).
> 23 al 26
Participación y auspicio de:
Sistema Médico de Emergencias (SAME) y el Second International Emergency Medicine
Consejo Argentino de Resucitación (CAR) Conference Emergency Medicine
Palais Rouge - Jerónimo Salguero 1441 Society of South Africa (EMSSA)
Cdad. Buenos Aires - Argentina Cape Town International Convention Centre,
Cape Town (South Africa).
I año 18 I nº 03 I Patología de Urgencia 23
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