Interno 6 Pediatra:

Christian Garrido Meneses.

Rotacin: Perifrico,
San Antonio
Docente: Dra. Andrea Salgado.

M. Tiene 8 aos y cursa 2E.B.; la que consulta es su madre
porque escribe los nmeros al revs y su escritura es casi
ininteligible. Dice aburrirse en el Colegio y presenta mltiples
quejas somticas en las maanas, al momento de ir a clases.
Constantemente conversa en la sala, se para a sacar punta al
lpiz o a botar papeles.
La mam debe conseguir con sus compaeros la materia que
no alcanz a copiar y debe llamarlos para preguntar si tiene
prueba o tareas al da siguiente porque M. no anot nada en la
libreta (cuando se acuerda de llevarla).
Con frecuencia la mam debe volver al Colegio a buscar libros
o cuadernos que requiere para realizar sus tareas y a buscar la
parka o estuche que dej olvidados.
Cuando comienza a hacer las tareas en casa le conversa a la
mam de muchos temas y siempre contesta no s con tal
de no pensar la respuesta.
Clase TDAH: Dra. Carolina Berros
Quiroz Temuco - 2011

Es el trastorno neuroconductual ms comn
durante la infancia, y puede afectar
profundamente los logros acadmicos, el
bienestar y las interacciones sociales de los
nios.

Es un trastorno del desarrollo
Caracterizado por niveles de falta de atencin,
sobreactividad, impulsividad inapropiados desde el
punto de vista evolutivo.
Sntomas se inician a menudo en la primera infancia.
Naturaleza relativamente crnica.
No pueden atribuirse a alteraciones neurolgicas,
sensoriales, del lenguaje graves, retraso mental o a
trastornos emocionales importantes.
Estas dificultades se asocian normalmente a dficit en
las conductas gobernadas por las reglas y a un
determinado patrn de rendimiento.
Barckley,1990.

Trastorno conductual que surge en la
infancia.
Caracterstica fundamental: un patrn
persistente de desatencin y/o hiperactividad
e impulsividad presentes en al menos dos
contextos.
De acuerdo al predominio de sntomas, se
clasifica en tres subtipos:
Con predominio de dficit de atencin.
Con predominio hiperactivo/impulsivo.
Subtipo combinado.
American Psychiatric Association: Trastorno por dficit de atencin
con hiperactividad. Manual diagnstico y estadstico de los
trastornos mentales. Editorial Masson S.A. Espaa. 2005.
Es junto a la dislexia, la causa ms importante de fracaso
escolar.

Con inicio antes de los 7 aos (12 aos DSM V), persistiendo en
la adolescencia y adultez.

La prevalencia vara entre un pas a otro, pero la incidencia actual
corresponde: 3-5% en los nios en edad escolar con un peack de
8% entre los 6 y 9 aos.

50 a 80% persiste en la adolescencia

40 a 60% persiste en la edad adulta

Prevalencia: En estudios nacionales, 6,2%. Con una relacin
hombres mujeres de 4:1.





Desorden especfico del
aprendizaje.
Bajas calificaciones escolares.
Desertar de la escuela
Repetir curso.
Baja autoestima.
Sufrir ansiedad.
Ser rechazados por sus pares.
Problemas interaccin social.
Abuso de drogas, sustancia .
Tomar contacto con grupos
delictuales.
Lo anterior
Adems:
Conduccin descuidada
de vehculos.
Accidentes.
Intentos de suicidio.
Abuso de drogas.
Acceso a trabajos mal
remunerados.

Adolescentes
PROB.OCUPACION/
VOCACION
PROBLEMAS
LEGALES
ACCIDENTES DE
AUTO
ABUSO DE
SUSTANCIAS
LIMITACIONES
ACADEMICAS
RELACIONES
BAJA AUTO-
ESTIMA
LESIONES
TDAH
Trastorno oposicionista desafiante: (35-50%).
Trastorno de la conducta: 25%.
Trastorno depresivo: 15%.
Trastorno de ansiedad: 25%.
Trastorno especfico del aprendizaje: 15-40%.
Trastorno especfico del lenguaje: 15-75%.

Ms del 50%: Cumple criterios para 2 condiciones
comrbidas.

Desconocida.

Multifactorial.

TDAH: Va final comn
de factores biolgicos,
sicolgicos y sociales.
Actan: individualmente
o en conjunto.


Alteracin de la funcin
ejecutiva.

Funcin Ejecutiva: Capacidad
necesaria para atender a un
estmulo, planificar y
organizar una accin;
reflexionar sobre las posibles
consecuencias de las
acciones e inhibir la primera
respuesta automtica
cambindola por otra ms
apropiada.

DFICIT INHIBICIN
CONDUCTUAL
FUNCIN RECEPTIVA
MEMORIA
APRENDIZAJE
PENSAMIENTO
ORGANIZACIN
EXPRESIN
CONDUCTA: CONTEXTO
INMEDIATO Y
CONSECUENCIAS
Anormalidades en estructura y
funcin de la Cortez Prefrontal.

Conexiones con otras regiones:
CUERPO ESTRIADO (VAS FRONTO-
ESTRATIALES)

Ricas en DA y NA (TDAH: BAJAN)

Incapacidad de inhibir estmulos
distractivos.

Neuroimgenes: Corteza prefrontal
y ganglios basales son ms
pequeos y asimtricos. Sin dao
cerebral.
Hiptesis dopaminrgica:

La lesin de los sistemas dopaminrgicos en ratas ha
revelado la presencia posterior de hiperactividad
motora y dficit de aprendizaje que mejoran con
psicoestimulantes.

El tratamiento ms efectivo en el TDAH sigue siendo el
psicoestimulante.

La lesin traumtica o infecciosa de las vas
dopaminrgicas asocia una sintomatologa similar al
TDAH.


Hiptesis noradrenrgica:

Los psicoestimulantes activan tambin vas
noradrenrgicas.

Tratamientos como los antidepresivos tricclicos o los
inhibidores de la monoaminooxidasa, con efectos
adrenrgicos constatados, han sido tiles en el
tratamiento de pacientes con TDAH.




Mantenimiento y
concentracin de la
atencin
Mediacin de la
energa, la fatiga, la
motivacin y el
inters.
Hermanos de nios con TDAH: 2-3 veces ms riesgo.

Mayor concordancia en gemelos monozigotos (79%) que en
dizigotos (32%).

Padres biolgicos: mayor prevalencia que padres adoptivos
(riesgo de 2-8 veces ms). Tambin otros trastornos.

Defectos en Gen transportador de Dopamina (DAT 1)
Elevada afinidad: inactiva neurotransmisor.
Menor recaptacin DA (neurona pre-sinptica).

Defecto en Gen receptor de Dopamina (DRD4)
Receptor neurona postsinptico disfuncional: Menor sensibilidad a DA.


Inestabilidad familiar.

Conflicto de pareja.

Trastornos mentales en el padre o en el padre o en la madre.

Carencia de educacin parental competente.

Relacin padre/madre nio negativa.

Cuidados institucionales tempranos.

Nivel socioeconmico bajo.

Exposicin intrauterina al alcohol o
nicotina.

Nacimiento muy prematuro y bajo peso al
nacer.

Lesiones al SNC (neuroinfecciones, trauma,
hipoxia).


El nico factor claramente demostrado es el
tabaquismo materno durante la gestacin.






La mejor forma de diagnosticar TDAH sera la
observacin prolongada por un mdico capacitado,
en diversos ambientes. Como no es posible:
Informacin obtenida de los padres, profesores y el propio
paciente (segn edad).

Observacin del nio y sus padres en la consulta
tiene cierto valor, pero puede no reflejar sus
comportamientos habituales.

El diagnstico de este
trastorno es clnico.
Criterios diagnsticos
estandarizados:

Los propuestos por la
Academia de Psiquiatra
Americana (APA),
actualmente la IV
edicin revisada (DSM-
IV-TR).

Los propuestos por la
OMS, actualmente la 10
edicin (CIE 10).

Pensados para ser
aplicado entre 6 y
12-14 aos.
Menor es el nio,
menor
especificidad
Criterios CIE 10
ms estrictos
CIE 10: Trastorno
Hiperquintico no
TDAH
Perodo de atencin breve y dificultad en el control
inhibitorio manifestado por impulsividad
conductual y cognitiva e inquietud inapropiada.

Impulsividad
Falta de
atencin
Hiperactividad
Cuando se presentan en
grado extremo de
gravedad para la edad
(nivel de desarrollo):
TRASTORNO
Presencia de sntomas cardinales de presentacin
frecuente durante los ltimos 6 meses, de forma
desadaptativa e incoherente para su nivel de desarrollo.

Aparecen antes de los 7 aos de vida.

Al menos en dos mbitos.

Produciendo algn grado de discapacidad social,
acadmico o laboral (adolescentes/adultos).

Sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de
un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u
otro trastorno psictico, y no se explican mejor por la
presencia de otro trastorno mental.
No presta atencin suficiente a los detalles o incurre
en errores por descuido en las tareas escolares, en el
trabajo o en otras actividades.

Dificultades para mantener la atencin en tareas o en
actividades ldicas.

Parece no escuchar cuando se le habla directamente.

No sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares,
encargos, u obligaciones en el lugar de trabajo.

Dificultades para organizar tareas y actividades.
Evita, le disgusta o es renuente en cuanto a
dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo
mental sostenido.

Extrava objetos necesarios para tareas o
actividades.

Se distrae fcilmente por estmulos
irrelevantes.

Es descuidado en las actividades diarias
Mueve en exceso manos o pies, sus piernas, se remueve en su
asiento, o hace ruiditos con el lpiz.

Abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se
espera que permanezca sentado.

Corre o salta excesivamente en situaciones en que es
inapropiado hacerlo.

Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a
actividades de ocio

Est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor.
Mover por moverse.

Habla en exceso.

Precipita respuestas antes de haber
sido completadas las preguntas

Tiene dificultades para guardar turno.

Interrumpe o se inmiscuye en las
actividades de otros.

Nias y escolares mayores.
Problemas de aprendizaje.
Sntomas ansiosos y depresivos (Internalizados).
Subtipo dficit atencin
Nios preescolares.
Asocia a problemas conductuales precoces (variedad grave).
15% del total, la mayora evoluciona al subtipo combinado.
Subtipo Hiperactivo/Impulsivo
Presentacin ms comn 60% del total. Los de peor evolucin
psiquitrica.
Ms frecuente en varones.
Problemas de aprendizaje y psiquitricos: conducta oposicionista
desafiante y disocial (Externalizados).
Subtipo Combinado
Temperamento difcil.
Dficit sensoriales: audicin, visin.
Enfermedades Endocrinas: Hipertiroidismo,
Diabetes.

Trastornos Neurolgicos: Epilepsia, secuela
TEC.
Trastornos Psiquitricos:
-T. Depresivo
-Trastorno conductual
-Trastorno bipolar de inicio en la infancia
-TGD
-T. Oposicionista desafiante

Prevencin Primaria
Sospecha Diagnstica
Confirmacin Diagnstica
Tratamiento Integrado
Seguimiento del tratamiento

Prevencin Primaria:

1998: JUNAEB con apoyo
tcnico del MINSAL:
Programa Habilidades para
la Vida (HpV)
Disminuir los daos en salud.
Prevenir conductas violentas.
Elevar el bienestar.
Competencias personales.
Calidad de vida.






2004: Se ampla a pre-
bsica.

Instrumentos, validados en
Chile, y adaptados por
JUNAEB para su uso en el
HpV:
El cuestionario para
profesores TOCA-RR.
El cuestionario para padres
PSC.

Pesquisa: Enfoque integral sistmico:

Deteccin en el sistema escolar: aplicacin de
cuestionario TOCA-RR y test de Conners.

Consulta mdica: para confirmacin diagnstica utiliza
diversas fuentes de informacin: examen fsico, informes de
los padres, informes escolares.

Diagnstico psicosocial: complementario al anterior,
por profesionales del equipo de salud mediante entrevistas
en terreno o en box, dirigida a explorar condiciones del
entorno familiar, escolar y social.
Deteccin en el Sistema Escolar:
Escuelas con programa HpV: Usar cuestionarios:
TOCA-RR: Profesores.
PSC: Padres.
Escuelas sin programa HpV:
Adems de lo anterior: Test de Conners abreviado.

Deteccin por cualquier profesional del equipo
de salud que evale la naturaleza del problema:

Estn presentes los problemas descritos del cuadro?

Se presenta el problema en distintos ambientes?


Confirmacin
Diagnstica
Consulta Mdica
Diagnstico
Psicosicial
Estudios de Laboratorio
o test psicolgicos
Objetivos:

Reduccin de los sntomas nucleares.

Deteccin y tratamiento de la
comorbilidad.

Prevencin o reduccin del Deterioro de
Conducta.

Promocin del aprendizaje acadmico y
social.

Mejora del ajuste emocional y de la
autoestima.

Alivio del sufrimiento familiar.
Tratamiento
Farmacolgico
Intervenciones
Psicosociales
(individuales
grupales)
Seguimiento del
Tratamiento
Tratamiento Farmacolgico:
Accin central:
Amplificacin de las seales de dopamina, lo que hace
ms prominente una tarea, haciendo los estmulos ms
atractivos, facilitando el inters.

Aumenta los procesos de control ejecutivo en la
corteza prefrontal.

Disminuyendo los dficit en el control inhibitorio y la
memoria de trabajo.

Tratamiento Farmacolgico:

Metilfenidato:
1 lnea.
De lunes a viernes, con suspensin en vacaciones.
Cada adolescente tiene una curva nica de dosis
respuesta.
Dosis: 0,3-0,7 mg/Kg
Mximo: 60 mg
Efectos adversos: insomnio, cefalea, ansiedad,
anorexia, dolor abdominal, taquicardia, palpitaciones.


Tratamiento Farmacolgico:

Anfetaminas

Psicoestimulante, uso a partir de los 3 aos.
Efectos adversos: similares al Metilfenidato.
Tratamiento segn edad:

Nios 3 a 5 aos: iniciar dosis con 2,5
mg/da.
Nios sobre 6 aos: iniciar dosis con 5 a 10
mg/da.
Tratamiento Farmacolgico:

Atomoxetina

Aumento selectivo de niveles NA exclusivamente en la
regin prefrontal.

- Uso: 0,5 mg/kg/da (iniciar paulatinamente).
- Dosis de mantencin: 40-80 mg/da.


Intervenciones psicosociales individuales y
grupales:

Psicoeducacin: Informacin relevante a
padres/cuidadores y adolescentes consultantes.

Entrenamiento en habilidades parentales: Manejo de
antecedentes y consecuencias de las conductas
problemticas.

Entrenamiento en habilidades sociales en grupos:
asertividad, resolucin de conflictos, autocontrol, entre
otros.

Intervenciones psicosociales individuales y
grupales:

Intervenciones educacionales: trabajo con el entorno
escolar y enlace con programa Habilidades para la Vida
donde est disponible.

Actividades deportivas y recreativas: Incorporacin de
experiencias de colaboracin positivas con grupo de
pares.

Grupos de autoayuda: de padres, familiares y
adolescentes.

Seguimiento de tratamiento:

Consulta de control:

Nios/as con buena respuesta al tratamiento integral, sin
efectos no deseados:
Controles cada tres meses y control por mdico al trmino
del ao escolar.

2 ao de tratamiento:
Asegurar un control mdico al inicio y trmino del perodo
escolar: Suspensin y/o mantencin del tratamiento
farmacolgico .

Control cada tres meses de acuerdo a disponibilidad de
recursos.

Seguimiento de tratamiento:

Visita Domiciliaria:

Factores de riesgo mayores, gravedad del trastorno,
problemas de adherencia, respuesta insuficiente.

Hogar, Establecimiento Educativo.

Rescate:

Primer ao tratamiento: inasistencia de 1 mes.

Segundo ao tratamiento: inasistencia de 3 meses.




El mdico de atencin primaria debe iniciar la
evaluacin de TDAH para cualquier nio (o
adolescente) entre 4 a 18 aos que presente
problemas acadmicos o de conducta y sntomas de
inatencin, hiperactividad o impulsividad (Evidencia:
B).

Trastorno neuroconductual ms comn en nios: +/- 8%
de nios y adolescentes.

La alta prevalencia del TDAH y los recursos de salud mental
limitados requieren que los mdicos generales/pediatras de
atencin primaria desempeen un papel importante en el
diagnstico, cuidado y tratamiento adecuado de sus
pacientes con TDAH

Para hacer el diagnstico de TDAH el mdico de atencin
primaria debe corroborar que los criterios diagnstico de
DSM IV TR deben estar presentes, y la informacin debera
ser obtenida principalmente de padres (cuidadores),
profesores, y profesionales de salud involucrados con el
nio. El clnico tambin debera excluir cualquier otra
causa. (Evidencia: B).

DSM IV: Desarrollado en consenso por la American Psychiatric
Association, tiene la mejor evidencia hasta la fecha de TDAH.

DSM V: Ser publicado oficialmente en Mayo 2013, un cambio
previsto es aumentar el lmite de edad para el comienzo de los
sntomas de TDAH de 7 a 12 aos.

En la evaluacin de estos nios, el mdico de
atencin primaria debera incluir una evaluacin
para otras condiciones que podran coexistir con
TDAH, incluyendo (Evidencia: B):

Emocional o conductual (ej.: ansiedad, depresin,
trastorno oposicionista desafiante).

Desarrollo (ej.: trastorno del aprendizaje y del lenguaje u
otros trastornos del desarrollo neurolgico).

Fsico (ej.: tics, apnea del sueo).


En algunos casos, la presencia de una enfermedad
coexistente alterar el tratamiento del TDAH.

El mdico de atencin primaria debera identificar
dichas condiciones coexistentes, y aquellas de difcil
manejo (graves trastornos del nimo o ansiedad)
derivarlas a un especialista (psiquiatra infantil) para
su manejo.

En adolescentes con diagnstico de TDAH: si se
diagnostican sntomas y signos de abuso de
sustancia, la evaluacin y tratamiento para esta
afeccin debe preceder al de TDAH.

El mdico de atencin primaria debe reconocer al TDAH como
una condicin crnica, por lo tanto, considerar a estos nios y
adolescentes con necesidades de asistencia mdica especiales.
(Evidencia: B).

Evidencia que el TDAH es motivo de disfuncin en muchos nios durante
largos perodos de tiempo, incluso en la edad adulta.

Tratamientos generalmente no son curativos.

Estudios longitudinales: mayor riesgo de recadas sintomticas se
presentan en aquellos que cuyo tratamiento no es sostenido.

Muchos nios con TDAH tienen padres con el mismo trastorno, se
recomienda un apoyo constante en cuanto a la medicacin del nio.

Buena comunicacin entre: mdico (atencin primaria/especialista),
profesionales salud mental, profesores, padres y paciente.

Recomendaciones para el tratamiento de nios y jvenes
con TDAH varan dependiendo de la edad del paciente:

Edad preescolar (4-5 aos):

El mdico de atencin primaria en primera instancia debera
prescribir terapia enfocada en el comportamiento del nio, en la
cual participen padres y profesores. (Evidencia: A).

Se puede prescribir Metilfenidato si las intervenciones de
comportamiento no proporcionan una mejora significativa y/o hay
perturbacin de la funcin del nio moderada a severa.

En aquellos lugares donde la terapia conductual no estn
disponibles, el mdico tiene que evaluar los riesgos de comenzar
la medicacin a una temprana edad versus el dao de retrasar el
diagnstico y el tratamiento (Evidencia: B).


Edad escolar (6-11 aos):

El mdico de atencin primaria debera prescribir
medicamentos aprobados para TDAH (Evidencia: A) y/o
terapia conductual administrada por padres y profesor.

Preferentemente ambos: mejoran el comportamiento y el
funcionamiento normal del paciente (Evidencia: B).

El ambiente escolar y familiar es parte importante de
cualquier plan tratamiento.

Adolescentes (12-18 aos de edad):

El mdico de atencin primaria debe prescribir
medicamentos aprobados para el tratamiento de
TDAH con la consentimiento de la adolescente
(Evidencia: A) y/o terapia conductual (Evidencia: C).

De preferencia ambos.


El mdico de atencin primaria debe titular las dosis del
medicamento para el TDAH para lograr el mximo beneficio con
un mnimo de efectos adversos (Evidencia: B).

Dosis ptima: Es aquella que reduce los sntomas centrales, con mnima
dosis.

Altos niveles de medicamento aumenta las posibilidades de efectos
adversos.

Titulacin de dosis mximas: sin sntomas y sin efectos adversos se
recomienda, en lugar de la titulacin estrictamente en un miligramo por
kilo.

Educacin de los padres: Importante componente para asegurar su
cooperacin en los esfuerzos para alcanzar la titulacin adecuada.