lquido en pacientes (adultos y peditricos) que sufren ERC terminal de distintas etiologas. Peritoneo como membrana dialtica Membrana biolgica semipermeable a lquidos y solutos Osmosis y difusin Preparacin para la terapia de sustitucin renal (TSR) en paciente con ERC. Etapa IV deben recibir informacin acerca de las opciones de tratamiento de la enfermedad renal Trasplante renal (TR) DP HD Tratamiento conservador El principio general de la dilisis se basa en las propiedades de las membranas semipermeables para difusin de agua y solutos
Conveccin: es el movimiento del agua disolvente que provoca una gradiente de presin entre la sangre y la cavidad peritoneal que arrastra los solutos a travs de la membrana. Ultrafiltracin: paso de sustancias a travs de la membrana por diferencias de presin. Difusin: es el movimiento de un soluto desde una zona de alta concentracin a una de baja. Osmosis: movimiento pasivo del agua disolvente desde la solucin ms diluida a la ms concentrada.
Uso peritoneo como Mb rea 1.0 a 1.3 m 2 Principalmente parietal (30% visceral) Tres Barreras Capilar endotelial Intersticio (tamao) Clula mesotelial three pore model Small pores (40 a 50 ) Large pores (>150 ), menos del 0,1% Ultrasmall pores (3 a 5 ): Aquaporina-2 (3 y 4) Transporte de agua: OSMOSIS Solucin hipertnica respecto al plasma pero no hiperosmolar (Dextrosa) Arrastre de agua: Aquaporinas (40%) y paracelular Arrastre ELP hasta lograr un equilibrio entre los solutos y la solucin dializante PIA: Posicin Transporte de solutos: DIFUSIN La eliminacin de los desechos metablicos como urea, creatinina, cido rico y ELP ocurre porque la solucin dializante se encuentra libre de estas sustancias. Diferencia de [ ] y tamao BIDIRECCIONAL Solucin de dializado ideal Clearence de solutos sostenido y predecible Poder osmtico y absorcin mnima: Dextrosa, A y polmeros glucosa (Icodextran) Aporte de ELP y nutrientes deficientes, en caso de necesidad: Na+, K+, Ca++ y Mg+ Aporte de base: Bicarbonato, acetato y lactato Estril, inhiba microorganismos y sin pirgenos Ausencia de txicos y metales pesados Biocompatible e inerte
Osmotic agents in peritoneal dialysis. Kidney Int Suppl 1996
Diferencias HD v/s PD: A favor: Menor anemia K+ Calcio/Fsforo cido base En contra: Hiperglicemia y control metablico Dislipidemia triglicridos Nutricin (4-6 grs al da de albmina) Manejo UF diferente HD Hipokalemia
Osmotic agents in peritoneal dialysis. Kidney Int Suppl 1996 Guas Clnicas Dilisis Peritoneal. MINSAL 2008. en edicin Formas modificar dilisis en PD
Caractersticas del dializado Concentracin de Dextrosa, Ca++, K+ y Mg+ Icodextran A Volumen de dializado Duracin de baos Modalidad de DP Existen dos grandes modalidades de DP: Dilisis Peritoneal Continua Ambulatoria Manual (DPCA) Dilisis Peritoneal Automatizada (DPA) DPCC: DP Continua cclica DPNI: DP Nocturna intermitente DPT: DP tidal DPI: DP intermitente DP: DP mixta
Dilisis peritoneal ambulatoria continua (CAPD): Sin ayuda de equipos, se usa la gravedad. El propio paciente ingresa y saca el lquido de dilisis cada 4 a 6hs. Durante la noche no se recambia.
Dilisis peritoneal cclica automatizada (DPA): Se usa un equipo llamado cicladora. Dicho equipo ingresa y saca durante la noche, mientras el paciente duerme, el lquido de dilisis en forma automtica.. DPCA CAPD DPCC CCPD Dialysis as Treatment of ESRD. Chapter 4:Principles of Peritoneal Dialysis. Nolph and Khanna DAPD DPNI NPD Dialysis as Treatment of ESRD. Chapter 4:Principles of Peritoneal Dialysis. Nolph and Khanna Guas Clnicas Dilisis Peritoneal. MINSAL 2008. en edicin No existen factores mdicos que indiquen o contraindiquen la DP de manera categrica.
Preferencia del paciente o la familia Imposibilidad para el tratamiento Enfermedad abdmino-peritoneal Reseccin intestinal extensa/Ostomas Hernias no tratables o de difcil resolucin DVP Absceso abdominal/ Infecciones crnicas de pared abdominal Cuerpos extraos intraperitoneales (prtesis vascular reciente) Enfermedad intestinal isqumica o inflamatoria (diverticulitis) Previsibles efectos indeseables o complicaciones Otros (DLP, DM tipo 2, desnutricin grave) Guas Clnicas Dilisis Peritoneal. MINSAL 2008. en edicin DP se debe contar con un acceso que nos permita infundir el lquido dentro de la cavidad peritoneal y proceder a su drenaje Comunicacin exterior: complicaciones infecciosas, no infecciosas y mecnicas Distintos tipos: 3 porciones Abdominal, intraparietal y exterior Catter de Tenckhoff y Catter Missouri
Sin diferencias entres distintos catteres Estudios retrospectivos: Doble cuff menor riesgo de peritonitis Localizacin de orificio de salida caudal Inicio de PD idealmente despus de 2 semanas (catter, volmenes, condicin clnica)
Al momento de elegir la modalidad Los que dicen relacin con el paciente Tipo de transporte de la membrana peritoneal (MP) Funcin renal residual. Superficie corporal (SC) Preferencia del paciente Los que dicen relacin con la tcnica Frecuencia, volumen, soluciones
Tipo de membrana peritoneal: PET Descrito por Twardowski, evala urea, glucosa, creatinina en P/D 4 hrs Tipos de transportadores solutos y UF Bajo: 12% Medio-bajo Medio-alto Alto: 7% Twardowski. PET. Perit Dial Bull 1987 Funcin renal residual
The Importance of Residual Kidney Function for Patients on Dialysis: A Critical Review. AJKD 2209. Funcin renal residual
The Importance of Residual Kidney Function for Patients on Dialysis: A Critical Review. AJKD 2209. Cada 1 ml por minuto por 1,73 m2 en aumento residual de la TFG se asoci con unareduccin de cerca del 50% en la mortalidad por cualquier causa y muerte cardiovascular en pacientes con DP Clnicos: Ausencia de sntomas urmicos, buen apetito, buena apariencia, actividad fsica y mental apropiada Buen control de la Presin Arterial y balance de lquidos Homeostasis cido-base Control de los lpidos y de riesgos cardiovasculares Buen estado nutritivo Buen control del calcio/fsforo Sin evidencias de Inflamacin Aclaramiento de molculas de peso mediano Aclaramiento de solutos pequeos Guas Clnicas Dilisis Peritoneal. MINSAL 2008. en edicin Dosis de PD: Kt/V y Ccr objetivo corregido CANUSA encontr una relacin lineal dosis- pronstico para Kt/V urea (1,5 y 2.3). Principal factor FRR ADEMEX 965 pacientes sin diferencias Sin diferencias de mortalidad Distintas recomendaciones de sociedades cientficas (CARI, ISPD, DOQI) Dosis mnima de Kt/V de urea en DP debe ser 1.7
Effects of increased peritoneal clearances on mortality rates in peritoneal dialysis: ADEMEX, a prospective, RCT. JASN 2002.
No infecciosa - Disminucin del drenaje del dializado - Filtracin pericatter (leak ) - Hernias de la pared abdominal - Perforacin intestinal - Filtracin a la pared abdominal - Dolor abdominal con la infusin del liquido de dilisis - Hemoperitoneo - Filtracin peritoneo pleural - Neumoperitoneo
Infecciosas - Infeccin del orificio de salida del catter - Infeccin del tnel
Peritonitis: Es la ms comn de las complicaciones infecciosas en PD Causa importante de hospitalizacin, prdida del catter, desnutricin, falla de la MP, y en ocasiones la muerte. Es la primera causa de transferencia a HD Altera propiedades del peritoneo
El diagnstico se hace 2 o ms sntomas y/o signos:
Turbidez del lquido drenado por presencia de ms de 100 leucocitos por mL. Por lo general el 50% o ms corresponde a polimorfonucleares en el 98% de los casos. Dolor abdominal: aproximadamente en un 75% de los casos, la severidad del dolor est relacionado al organismo causante.. Evaluacin repetida del dializado es esencial Cultivo positivo del lquido drenado. Otros sntomas como fiebre, nuseas, o diarrea estn presentes en no ms de la mitad de todos los casos.
Guas Clnicas Dilisis Peritoneal. MINSAL 2008. en edicin 1 causa IRCT: 39-44% Beneficios Mejor control de PA Menos episodios de hipotensin FRR Preserva vasculatura Menor progresin RD Sin uso de heparina QoL Mejora con Icodextran
PD in patientes with diabetes: Are the benefits grater than disadvantages? PDI 2007 PD es un alternativa de TSR Evaluarlo en TODO paciente IRC Beneficios: Calidad de vida, independencia, FRR, mortalidad? Principio de peritoneo como membrana semipermeable Manejo integrado HD y Tx renal