RETINOPATIA DIBETICA

Yashiel Peralta Mendoza

Ciruga VIII Semestre
Medicina
INTRODUCCIN
La retina es la capa fundamental de visin. Es parte del tejido nervioso y est
situada en la parte posterior del ojo. Si esta capa se altera, es indudable que se
altera la agudeza visual.

La retinopata diabtica es la manifestacin a nivel de los vasos de la retina de la
microangiopata que, con el tiempo, se desarrolla en el paciente diabtico.

CMO PUEDE AFECTAR LA DM AL OJO ?

Las manifestaciones de la Diabetes Mellitus a nivel ocular pueden ser muy numerosas:


Lesiones de la crnea (queratopatas).

Cataratas, que en los diabticos son ms precoces y
frecuentes.

Glaucoma.

Enlentecimiento de los reflejos de la pupila.

Afectacin del nervio ptico (neuroftalmopata), causa de
ceguera bilateral, total e irreversible.

Retinopata diabtica.
RETINOPATA DIABTICA
RETINOPATA DIABTICA
Es la presencia de lesiones
microvasculares tpicas de la
retina de una persona con
diabetes, microaneurismas,
hemorragias, exudados duros,
manchas algodonosas,
alteraciones microvasculares,
engrosamiento venoso,
neovasos y tejido fibroso. Que
aparecen como complicacin
crnica de la DM.
RETINOPATA DIABTICA: EPIDEMIOLOGA
Es la primera
causa de
ceguera en
USA (20-64)
La OMS estima
que 4,8 % de
las cegueras en
el mundo son
por causa de la
RD; en
Latinoamrica
se calcula que
esta alrededor
de 7%
Es una
complicacin
tarda que
afecta, despus
de 20 aos, a
ms del 90%
de los casos de
diabetes tipo I
(DM 1) y a ms
del 60% del tipo
II (DM2).
RETINOPATA DIABTICA: FACTORES DE RIESGO
Duracin de la Enfermedad
Mal control metablico (Hiperglicemia)
Hipertensin Arterial
Hiperlipidemia considerando niveles de
colesterol y triglicridos.
Desconocimiento de la enfermedad.
Otros factores de riesgo son la micro
albuminuria, anemia, tabaquismo o
embarazo.
RETINOPATA DIABTICA: FISIOPATOLOGA
El desarrollo de la
retinopata
diabtica es
consecuencia de la
progresin de una
microangiopata
diabtica
GLUCOSA
SORBITOL
Aldosa-Reductasa
Bloquea el
contratransportad
or Na/mioinositol
Reduciendo la
concentracin de
inositol
DAG
Actividad de
bomba Na/ K
EDEMA
Perdida de los
pericitos y
engrosamiento de
la MB
Concentracin
de Na
intracelular
Afectacin de las
protenas de la MB de
vasa nervorum
Reduccin del
recambio y
engrosamiento de la
MB
ISQUEMIA
RETINOPATA DIABTICA: FISIOPATOLOGA
Perdida
de los
pericitos
Alteracin de la
barrera hematoretinal
Exudados lipdicos o
creos formados por
lipoprotenas
formacin de
edema retinal
Formacin de
microaneurismas
Debilidad
estructural de la
pared
Activacin de la
Coagulacin en los
microaneurismas
Trombosis intracapilar
Obstruccin y
cierre capilar
Isquemia
Manchas
algodonosas
VEGF +
bFGF
Neo formacin
vascular
LA ALTERACION DE LA CIRCULACION CAPILAR ES LA CAUSA DE EDEMA Y
PROLIFERACION VASCULAR.

En la retina del paciente diabtico se encuentra invariablemente un engrosamiento de la
membrana basal de los capilares y prdida de pericitos que, junto con el aumento de la
viscosidad sangunea, la agregacin plaquetaria y la rigidez de los glbulos rojos, resulta en
aumento de la permeabilidad en algunos capilares y oclusin en otros.
Patogenia de la Retinopata Diabtica
Consecuencias de la
isquemia retiniana en la
Retinopata Diabtica
Consecuencias del aumento de la permeabilidad en la Retinopata
Diabtica
Lecho capilar retiniano normal
Lecho capilar retiniano diabtico
La proliferacin vascular esta asociada a hipoxia de la retina; sta afecta el equilibrio de
factores angiognicos sobre los inhibidores que se encuentran en los capilares de la
retina, en la sangre circulante, en el epitelio pigmentado y en el humor vtreo.

La proliferacin fibrosa esta asociada al efecto del factor I de crecimiento (IgI-I) que acta
sobre las clulas endoteliales estimulando su crecimiento y la formacin de colgeno que
migra hacia la limitante interna y a la cavidad vtrea.
RETINOPATA DIABTICA: CLASIFICACIN
Retinopata Diabtica
no proliferativa (etapa
temprana)
Leve
Moderada
Severa
Muy severa
Retinopata diabtica
Proliferativa (etapa
avanzada)
Temprana
De alto riesgo
Avanzada
Retinopata Diabtica No Proliferativa:

Predomina el debilitamiento de la pared vascular, con el consiguiente aumento de la
permeabilidad y el paso de los distintos componentes de la sangre hacia la retina.
Los signos clnicos que aparecen inicialmente en el fondo de ojo de estos pacientes son
los que vemos en la IMAGEN.


Microaneurismas.

Microexudados.

Hemorragias intrarretinianas.


RETINOPATA NO PROLIFERATIVA
Nivel Clasificacin: FO Indicaciones
Sin retinopata 1. Sin alteraciones -Optimizar el control
metablico
-Control cada 2 aos.
RD No proliferativa Leve
(riesgo menos de 0,5%
RDP)
2. Solo microaneurismas -Optimizar el control
metablico
-control cada ao
RD No Proliferativa
moderada
(riesgo de 5-20% RDP)
3. mayor que la RDDNP
leve pero menor que
RDNP severa
-Optimizar control
metablico
-Control en 6meses
RDNP Severa
(riesgo: 20-40%RDP)

4.
-Hemorragias retnales
en los 4 cuadrantes
-Rosarios venosos en 2
cuadrantes
-IRMA en 1cuadrante
-Regla 4*2*1
-Derivacin para pan
fotocoagulacin
RDNP post
fotocoagulacin
-Cicatriz post laser
-Detectar si hay nueva
vascularizacin
-Derivacin a centro
secundario
-Evaluar necesidad de
mas laser
Microaneurismas
Exudados duros aislados
Hemorragias puntiformes
RDNP LEVE
Exudados blandos
AMIR
Dilataciones venosas
Exudados duros
RDNP MODERADA
FLUORANGIOGRAFIA
Constriccin venosa
Oclusin capilar
Microaneurismas
Exudados blandos
Dilataciones venosas
AMIR
Microhemorragias
RDNP SEVERA
RETINOPATA DIABTICA: NO PROLIFERATIVA
Sin alteraciones No proliferativa Leve
RDNP: Moderada
RDNP: SEVERA
RETINOPATA PROLIFERATIVA
Nivel Clasificacin FO Indicaciones
RD Proliferativa
(sin signos de alto
riesgo o temprana)
-5 presencia de neovasos
en 1-4 cuadrantes y menos
de 1/3 de papila.
Panfotocoagulacin
RD proliferativa (con
signos de altoriesgo)
-5b presencia de neovasos
en mas de 1/3 de papila,
hemorragia preretinal o
vtrea
Panfotocoagulacin y /o
vitrectomia
RDP post coagulacn
-Cicatriz post laser por 3
meses
-detectar presencia de neo
vascularizacin
Evaluar tratamiento
laser o vitrectoma
Rd sin clasificar
-Opacidad de medios
-Miosis
-Poco colaborador
Derivacin
Edema macular
(clnicamente
significativo)
Edema retinal dentro de un
dimetro discal del centro
de la fvea
Derivacin


Neovasos.

Membrana fibrosa



Retinopata Diabtica Proliferativa:
Predominan los fenmenos vasculares obstructivos. En un intento de compensar la
isquemia, la retina produce nuevos vasos (neovasos), pero stos son anmalos, sangran con
facilidad y adems se acompaan en su crecimiento de un tejido fibroso que tira de la retina
y puede desprenderla, produciendo una prdida prcticamente irreversible de la funcin
visual.
Neovasos en retina
Retinopata Diabtica proliferativa
Sin caracterstica de alto riesgo
Retinopata Diabtica proliferativa
con caracterstica de alto riesgo

Neovasos en la Papila
sin hemorragia vtrea
Neovasos
Fibrosis
Exudados duros
Exudados blandos
Hemorragias
Dilataciones venosas
Vasos exanges
RDP AVANZADA
Neovasos
Hemorragia vtrea
Desprendimiento de retina
RDP AVANZADA
En el estudio del tratamiento temprano de la retinopata diabtica (ETDRS), se
clasific al edema macular de acuerdo con la significancia clnica que ste poda tener:

1.- Engrosamiento de la retina dentro de un dimetro de 500
micras del centro de la mcula.

2.- Engrosamiento de la retina asociado a la presencia de
exudados duros dentro de un dimetro de 500 micras del centro
de la mcula.

3.- Engrosamiento de la retina de cuando menos un dimetro papilar
que se localice dentro de un dimetro papilar del centro de la
mcula.
RETINOPATA DIABTICA: MANIFESTACIONES CLNICAS
Asintomticos
Acude con
disminucin de la
agudeza visual
Generalmente
en estados
avanzados
RETINOPATA DIABTICA: DIAGNOSTICO
Historia Clnica
Fondo de ojo
Angiografa con
fluorescena
Ecografa
Tomografa de
coherencia ptica
Tamizaje :
Fondo de ojo a todo paciente
diabtico conocido en una regin,
ya sea DM tipo 1 o 2, o gestacional.
Si no es posible. Considerar grupos
de alto riesgo: DM tipo 1 y mayores
de 50 aos.
Diagnostico:
AF, Eco, TCO

HISTORIA CLINICA

INTERROGATORIO

1.- ALTERACIONES DE LA VISION: Borramiento . Miodesopsias.

2.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS: Datos sobre la Diabetes Mellitus, reporte del internista y
de anlisis clnicos.

3.- COMPLICACIONES VASCULARES: Hipertensin arterial, oclusin coronaria, enfermedad
renal, dilisis, trasplante renal, problemas circulatorios de las extremidades, gangrena,
amputacin.

4.- ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS: Obsttricos. tabaquismo, alcoholismo y
drogadiccin.

5.- ANTECEDENTES HEREDITARIOS: Carga gentica.

6.- ANTECEDENTES OCULARES: Tratamientos oculares previos, fotocoagulacin, ciruga,
ametropa , Glaucoma.


HISTORIA CLINICA

EXPLORACION OFTALMOLOGICA



1.- EXAMEN FUNCIONAL:
A) Capacidad visual.
B) Presin intraocular.



2.- SEGMENTO ANTERIOR:
A) Evaluar el reflejo pupilar aferente.
B) Examen del iris y del ngulo de la cmara anterior.
C) Opacidad del cristalino.


3.- SEGMENTO POSTERIOR O FONDO DE OJO:
COMPONENTES DE LA RETINOPATIA DIABETICA EN EL FONDO DE
OJO:


1.- Microaneurismas.

2.- Hemorragias.

3.- Exudados blandos.

4.- Dilataciones venosas.

5.- AMIR.

6.- Edema de la mcula y exudados duros.

7.- Proliferacin papilar y retiniana.

8.- Hemorragia vtrea.

9.- Desprendimiento de retina.
RETINOPATA DIABTICA: DIAGNOSTICO
Recomendaciones:
Debe realizarse exmenes regulares que
no excedan de un ao
En DM 1 el riesgo comienza despus de
5 aos del diagnostico o 3,5 post
pubertadd
En DM 2 el 38% puede debutar con RD
no diagnosticada
En el embarazo se recomienda controles
trimestrales
RETINOPATA DIABTICA: EDEMA MACULAR
Es la causa mas comn de
perdida de la visin en los
pacientes diabticos
Se produce en cualquier fase
de la RD
EDEMA MACULAR CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO
SE PUEDE TRATAR LA RETINOPATA DIABTICA?

Aunque hay varios frmacos en estudio, no existe ningn medicamento ni colirio eficaz en el
tratamiento de la retinopata diabtica por el momento. Sin embargo, un buen control de los
niveles de glucosa en sangre y el tratamiento riguroso de ciertos factores de riesgo retrasan
su aparicin y disminuyen su severidad.

El tratamiento con lser no cura la enfermedad pero puede prevenir la evolucin hacia la
ceguera en ms del 80% de los casos.
RETINOPATA DIABTICA: TRATAMIENTO
Control
metablico
estricto
FLUORANGIOGRAFIA
CAMARA DE FONDO
Isquemia retiniana
perifrica
No perfusin capilar
ECOGRAFIA
INDICACIONES:

1.- Cuando los medios son opacos.

2.- Para diferenciar entre membranas y desprendimiento de retina.

3.- Ayuda a planificar la ciruga.


TRATAMIENTO CON LSER
Cuando ya ha aparecido la retinopata diabtica y hay edema de mcula o isquemia retiniana, no
basta con el control metablico y de los factores de riesgo, sino que, adems, hay que recurrir al
tratamiento con lser, ya que es el nico que ha demostrado ser eficaz a la hora de evitar la
progresin hacia la ceguera.
Imagen de retina fotocoagulada
con lser.
LASER
Panretinofotocoagulacin.

Fotocoagulacin en rejilla.

Fotocoagulacin focal.
Neovasos papilares
Involucin de los Neovasos
papilares
Neovasos avanzados
Involucin 3 meses
despus de lser
HEMOVITREO RECURRENTE
CIRUGA:


Si el paciente acude a la consulta en un estadio muy avanzado, cuando ya tiene una
hemorragia vtrea o un desprendimiento traccional de retina, el lser ya no es eficaz y en
este momento hay que recurrir a tcnicas quirrgicas muy complejas como la vitrectoma,
donde, y a pesar de la ciruga, el pronstico visual es muy pobre.
VITRECTOMIA
INDICACIONES:
1.- Hemorragia vtrea persistente.
2.- Desprendimiento de retina
traccional.
3.- Hemorragia prerretiniana.
Tcnica de Vitrectoma
ENDOFOTOCOAGULACION
POSTOPERATORIO

INHIBIDOR DEL FACTOR DEL CRECIMIENTO
DEL ENDOTELIO VASCULAR
Impiden que el VGEF se adhiera a sus receptores responsables de la neovascularizacion
patolgica
Tambin actan como antiinflamatorios y eficientando las barreras hematorretinianas.
RETINOPATA DIABTICA
Fotocoagulacin con
laser
Indicaciones:
RD No
proliferativa:
severa
RD proliferativa
Edema macular
diabtico
Terapia medica
intravitrea:
Triamcinolona
Antiangiogenicos
Tratamiento
quirrgico,
vitrectoma:
Remocin de la
hemorragia vtrea
Reposicionamiento
de la retina
Indicaciones:
Hemorragia vtrea
severa sin tendencia
a reabsorcin
RDP que persiste a
pesar de
fotocoagulacin,
hemorragia pre
retiniana
Desprendimiento
traccional de la
retina