UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE ODONTOLOGA DIRECCIN ESCUELA DENTAL DE PREGRADO CLNICA INTEGRAL DEL ADULTO II

Evaluacin de Diente Pilar y reas Edntulas

Seminario n13 Prtesis I
Dr. Matas San Martn H Integrantes: Constanza Contreras Pilar Cornejo Gerardo Cruces Natalia Derpich Juan Pablo Martnez

NDICE DIAGNSTICO PROTSICO PARA EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO

Sistema de clasificacin que divide los pacientes parcialmente

edntulos en 4 grupos y analiza 4 aspectos para asignarlos a dichos grupos

Tipo I: Ideal o mnimamente comprometidos Criterio 1 localizacin y extensin de reas edntulas

- Desdentamiento parcial confinado a una arcada - No compromete el soporte fisiolgico del diente pilar - Incluye: - Cualquier desdentamiento anterior maxilar no mayor a 2 incisivos. - Cualquier desdentamiento anterior mandibular no mayor a 4 incisivos. - Cualquier desdentamiento posterior no mayor a 2 premolares o 1 premolar y 1 molar.

NDICE DIAGNSTICO PROTSICO PARA EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO

Criterio 2 condiciones de las piezas pilares

- Condiciones de pieza pilar son ideales o est mnimamente comprometido - No necesitan tratamiento protsico.
Criterio 3 esquema oclusal

- El esquema oclusal es ideal o est mnimamente comprometido - No necesita una terapia preprottica - Relacin mxilomandibular: clase I molar.
Criterio 4 reborde residual

- La morfologa del reborde residual es clase I segn el ACP: Altura de hueso residual >21 mm a nivel de la menor altura vertical de la mandbula en una radiografa panormica. - La morfologa del hueso residual debe evitar los movimientos horizontales y verticales de las bases de la dentadura. - Las inserciones no interfieran con la estabilidad de la dentadura. - Relacin maxilo-mandibular clase I.
-

NDICE DIAGNSTICO PROTSICO PARA EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO

Tipo II: Moderadamente comprometidos

Criterio 1 localizacin y extensin de reas edntulas. - Desdentamiento parcial confinado a una arcada - No compromete el soporte fisiolgico del diente pilar Incluye: - Cualquier desdentamiento anterior maxilar no mayor a 2 insicivos. - Cualquier desdentamiento anterior mandibular no mayor a 4 incisivos. - Cualquier desdentamiento posterior no mayor a 2 premolares o 1 premolar y 1 molar o cualquier canino (max o mand). Criterio 2 condiciones de las piezas pilares - La pieza pilar est moderadamente comprometida. - Pilares en 1 o 2 sextantes presentan insuficiente remanente dentario para retener o soportar restauraciones intracoronales o extracoronales. - Pilares en 1 o 2 sextantes requieren terapia localizada adicional (ej: procedimientos periodontales, endodnticos, ortodncicos).

Criterio 3 esquema oclusal - El esquema oclusal est moderadamente comprometido - Requiere terapia localizada adicional - Relacin mxilomandibular: clase I molar y mandibular

Criterio 4 reborde residual - La morfologa del reborde residual es clase II segn el ACP: Altura del hueso alveolar residual 16 a 20 mm. La morfologa del hueso residual debe evitar movimientos verticales y horizontales de las bases de la dentadura. Las inserciones musculares tienen influencia limitada en la estabilidad y retencin de la dentadura. Relacin maxilo -mandibular clase I Modificaciones menores, enfermedades sistmicas leves con manifestaciones bucales

NDICE DIAGNSTICO PROTSICO PARA EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO

Tipo III: Sustancialmente comprometidos

Criterio 1 localizacin y extensin de reas edntulas Incluye: - Cualquier rea edntula posterior ya sea maxilar o mandibular que sea mayor de 3 dientes o 2 molares. - - Cualquier rea edntula incluyendo la zona anterior o posterior de 3 dientes o ms.

Criterio 2 condiciones de las piezas pilares - Pilares en 3 sextantes y tienen insuficiente estructura dentaria para retener o soportar restauraciones intracoronales o extracoronales. - Pilares en 3 sextantes que requieren terapia localizada adicional ms sustancial (ej: procedimiento periodontal, endodntico, ortodncico)

Criterio 3 esquema oclusal - La oclusin completa se tiene que restablecer, pero sin cambios en la dimensin vertical. - Se observa una relacin Clase II molar.

Criterio 4 reborde residual - Altura del hueso residual de 11 a 15 mm. - Morfologa hueso residual ofrece mnima resistencia a movimientos horizontales y verticales de bases de dentadura. - Las inserciones musculares tienen influencia moderada en la estabilidad y retencin de la dentadura. - Relacin Mxilo-mandibular clase I, II o III. - Condiciones que requieren ciruga preprotsica. - Manifestaciones bucales moderadas de enfermedades sistmicas o condiciones como la xerostoma. - Sntomas de alteraciones temporomandibulares. - Lengua grande (que ocupa el espacio intermaxilar). - Reflejo nauseoso hiperactivo.

NDICE DIAGNSTICO PROTSICO PARA EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO

Tipo IV: Severamente Comprometidos

Criterio 1 localizacin y extensin de reas edntulas - Incluye: Cualquier rea edntula o combinacin de ellas que requieran de un alto grado de colaboracin por parte del paciente. Criterio 2 condiciones de las piezas pilares - Pilares en 4 o ms sextantes tienen insuficiente estructura dentaria para retener o soportar restauraciones intracoronales o extracoronales. - Pilares en 4 o ms sextantes requieren terapia adicional extensa (ej: procedimientos periodontal, endodntico, ortodncico). - Los pilares han empeorado el pronstico.

Criterio 3 esquema oclusal - La oclusin completa tiene que restablecerse, incluyendo cambios en la dimensin vertical. - Se observa una relacin molar Clase II divisin 2 y Clase III.

Criterio 4 reborde residual - Altura del hueso residual menor a 10 mm. - Relacin maxilo-mandibular clase I, II o III - La morfologa del hueso residual no ofrece resistencia a movimientos horizontales y verticales. - Condiciones mayores que requieren ciruga preprotsica. - Historia de parestesia. - Espacio interdentario que requiere correccin quirrgica. - Manifestaciones bucales severas de enfermedades sistmicas. - Reflejo nauseoso hiperactivo que se maneje con medicacin.

CRITERIOS DE DIAGNSTICO PARA DETERMINAR LA COMPLEJIDAD DEL TRATAMIENTO

Mtodo de clasificacin para pacientes con grados

variados de edentulismo parcial desarrollado por el Colegio Americano de Prostodoncia. sistema establece cuatro grupos, considerando los siguientes criterios diagnsticos:

De acuerdo al grado de complejidad del paciente, el

a.- Localizacin y extensin de las reas edntulas b.- Condiciones de los dientes pilares c.- Oclusin d.- Caractersticas de los rebordes alveolares residuales.

CRITERIOS DE DIAGNSTICO PARA DETERMINAR LA COMPLEJIDAD DEL TRATAMIENTO

Clasificacin: Grado I: Mnimo compromiso en localizacin y

extensin de reas edntulas (limitadas a una arcada), de los dientes pilares (sin tratamientos pre-protsicos), y de las caractersticas oclusales y condiciones del reborde residual. extensin de las reas edntulas (en ambas arcadas), de los dientes pilares, compromiso moderado de los rebordes residuales, y condiciones oclusales que requieren tratamientos adicionales.

Grado II: Compromiso moderado en la localizacin y

CRITERIOS DE DIAGNSTICO PARA DETERMINAR LA COMPLEJIDAD DEL TRATAMIENTO

Grado III: Compromiso substancial en localizacin y extensin de las reas

edntulas en ambas arcadas, dientes pilares requieren tratamientos adicionales substanciales, caractersticas oclusales requieren reestablecerse sin modificacin en la DVO y rebordes residuales que comprometen la estabilidad de las bases. de las reas edntulas, dientes pilares requieren excesivo tratamiento adicional, caractersticas oclusales que requieren reestablecer la oclusin con modificaciones en la DVO y rebordes residuales que no brindan soporte y estabilidad. tratamiento son:

Grado IV: Compromiso severo y pronstico reservado en localizacin y extensin

Para el paciente edntulo, los criterios diagnsticos de complejidad de

1. Altura del hueso mandibular 2. Relacin Maxilomandibular 3. Morfologa del reborde maxilar residual 4. Musculatura.

CMO SE CLASIFICAN USUALMENTE LAS REAS EDNTULAS Y CULES SON LAS CARACTERSTICAS ANATMICAS DE STAS?

Los rebordes pueden clasificarse segn su forma,

desde una vista oclusal y corte vestbulo palatino. Vistos desde oclusal pueden ser triangulares, ovoides y rectangulares. Vistos desde un corte transversal pueden ser: triangulares, rectangulares e irregulares. Los triangulares dan mala estabilidad, los rectangulares o paralelos mejoran esta condicin y los irregulares o retentivos dificultan la confeccin de la PPR

Podemos clasificarlos segn:

Altura: medida del reborde residual desde la zona basal a apical.

Eso determinar un reborde alto, mediano o bajo.

Amplitud: medicin del reborde residual en sentido vestbulo-

palatino. Se clasificar en ancho, medio o angosto. distal.

Extensin: Se valorar la extensin del reborde en sentido mesio-

Retencin: Si es o no retentivo, caracterstica de gran importancia

en desdentados totales y en extremos libres. bien en filo de cuchillo.

Superficie apical: determina si el reborde residual es redondeado o

Tipos de mucosa que recubren las reas edntulas:

Mucosa

de revestimiento: Epitelio plano pluriestratificado no cornificado, corion tejido conjuntivo denso, submucosa laxa, no unida al periostio. No est expuesta a gran roce. Labio, mejilla, cara dorsal de la lengua, paladar blando, piso de boca, mucosa alveolar y vestibular. Mucosa alveolar: recubre los procesos alveolares, adyacente a la mucosa masticatoria. Mucosa vestibular: tapiza el fondo de los vestbulos. Mucosa masticatoria: epitelio plano pluriestratificado con diferentes grados de cornificacin segn roce.

CONDICIONES DEL PILAR IDEAL PARA PRTESIS REMOVIBLE Y PRTESIS FIJA

Diente Vital Soporte seo Alveolar sustancial. Tejidos blandos sanos

(buena enca adherida). Ausencia de movilidad patolgica

Posicin ptima en la arcada para resistir adecuadamente las

cargas oclusales (debe recibir las fuerzas en sentido axial)

Existencia de una relacin proporcional

entre las longitudes de la corona y la raz cercana a 1:2 2:3, idealmente. Lo mnimo aceptable es 1:1

CONDICIONES DEL PILAR IDEAL PARA PRTESIS REMOVIBLE Y PRTESIS FIJA

Configuracin radicular: a mayor superficie radicular,

mejores condiciones para ser utilizado como diente pilar

Longitud crvico-oclusal ptima Remanente coronario. A mayor cantidad de remanente,

mejores condiciones

ENUMERE CARACTERSTICAS DE UN PILAR CON SOPORTE PERIODONTAL DISMINUIDO

Relacin corono radicular aumentada, mayor

al ideal. (la corona se considera como aquello que se encuentra fuera del hueso alveolar y la raz es lo que est empotrado dentro del hueso). Esto es probablemente el punto ms crtico al momento de escoger el diente como pilar, ya que con una corona clnica ms larga el brazo de palanca que se genera es mayor y si no se maneja bien la distribucin de fuerzas podra debilitar el pilar a plazo.

Menor cantidad de fibras del ligamento

periodontales capaces de disipar las fuerzas recibidas (verticales, horizontales u oblicuas).

veces afecta estticamente).

Corona clnica aumentada (lo que muchas

 Puede existir recesin gingival que acompaa la

perdida de soporte seo lo que causa mayor susceptibilidad de sufrir caries radicular o sensibilidad dentaria.

En caso de que la perdida de soporte

periodontal haya sido extrema puede existir movilidad residual. En estos casos muchas veces se tendr que optar por la ferulizacin del diente. en una posicin distinta de la ideal debido a la movilidad patolgica, causada por la prdida de otros dientes adyacentes y el consiguiente corrimiento hacia mesial (dado por el componente mesial de la fuerza).

En ciertos casos algunos pilares se encontrarn

adherirse estrictamente a los conceptos de la denominada ley de Ante, limitara el reemplazo protsico a condiciones de pilares ideales que no son la constante clnica, y mucho menos, en pacientes con compromiso periodontal. Es as, como algunas investigaciones proponen que dientes con periodonto reducido, pueden ser restaurados con xito y considerados como pilares para reemplazo protsico, como lo ilustran Nyman y Ericsson . Estos autores concluyeron que en el 57% de las restauraciones, los dientes pilares tuvieron menos del 50% del rea de ligamento normal anticipado de los pnticos, y en solo el 8% de los casos, el rea de ligamento de los pilares fue igual o excedi el de los pnticos, todas las prtesis haban funcionado apropiadamente durante 8-11 aos

Osorio Vlez LS, Ardila Medina CM. Restauraciones protsicas sobre dientes con soporte periodontal reducido.Av. Odontoestomatol 2009; 25 (5): 287-293.

ACCIONES PARA MEJORAR LAS CONDICIONES DE LAS REAS EDNTULAS Y DE LOS DIENTES PILARES, TANTO EN PRTESIS FIJA COMO EN PRTESIS REMOVIBLE
Dentro de las consideraciones para mejorar condiciones de los tejidos de soporte en rehabilitacin oral, se encuentra un adecuado tratamiento periodontal, el cual considera en la fase mecnica la eliminacin de sacos periotonales profundos y otros factores de retencin de placa bacteriana, y la implementacin de un adecuado plan de mantenimiento, lo cual llevara a disminuir los signos clnicos de la gingivitis y previenen un mayor deterioro de los tejidos de soporte. Es importante destacar que la salud periodontal puede mantenerse en pacientes comprometidos con un programa de higiene oral controlado, sin importar el diseo protsico efectuado en un paciente dado. Los elementos clave para un mantenimiento periodontal exitoso incluyen adecuada higiene oral personal y limpiezas profesionales efectuadas por el profesional. Desafortunadamente es difcil que los pacientes eliminen efectivamente la placa bacteriana por lo que el mantenimiento de la salud periodontal requiere cuidado profesional.
Osorio Vlez LS, Ardila Medina CM. Restauraciones protsicas sobre dientes con soporte periodontal reducido. Av. Odontoestomatol 2009; 25 (5): 287-293.

RECOMENDACIONES PARA QUE DIENTES PILARES MVILES SEAN CONSIDERADOS COMO PILARES DE PPF
Cuando se carece de otros pilares favorablemente

distribuidos y con mayor soporte periodontal. xito comprobado de la terapia periodontal activa. Control de defectos seos angulares. Reconsiderar dientes con procedimientos de reseccin radicular. Pacientes cuidadosamente seleccionados con respecto al cumplimiento del programa de mantenimiento. Refinado esquema oclusal. Control o ausencia de parafunciones

Osorio Vlez LS, Ardila Medina CM. Restauraciones protsicas sobre dientes con soporte periodontal reducido. Av. Odontoestomatol 2009; 25 (5): 287-293.

FERULIZACIN COMO OPCIN EN PRTESIS REMOVIBLES DE EXTREMO DISTAL

Dentro del tipo de rehabilitacin en vanos desdentado de

extremo distal se encuentran las prtesis implantosoportadas, prtesis fija tipo cantilver, que no son las ms adecuadas para dicho terreno protsico debido al distinto comportamiento de los tejidos de soporte, y las prtesis parcial removible, siendo estas ltimas el diseo ms utilizado.

La ferulizacin es una recomendacin positiva para una prtesis

parcial removible. Aydinlik y col, realizaron un estudio in vitro del efecto de la ferulizacin en la movilidad del diente pilar, concluyendo que ferulizar un diente pilar reduce significativamente la magnitud del movimiento, lo cual contribuye a la estabilidad y durabilidad de pilares en PPR de extremo libre.

Snchez A. Ferulizacin de dientes pilares de prtesis parciales removibles a extensin distal retenida por aditamentos. Acta odontol. venez v.42 n.3 Caracas set. 2004

FERULIZACIN COMO OPCIN EN PRTESIS REMOVIBLES DE EXTREMO DISTAL

Un diente pilar debilitado puede ferulizarse mediante coronas,

ferulizar dos o ms dientes aumenta el rea de ligamento periodontal y distribuye las fuerzas sobre una zona de mayor soporte. Lo cual no es un mtodo para salvar dientes que de otra forma se perderan y no es aplicable a dientes con periodonto en mal estado. Un diente puede considerarse dbil para ser utilizado como pilar por poseer una raz corta, delgada, cnica o con relacin corono radicular desfavorable. en PPR a extensin distal como son: la alineacin inadecuada del pilar, un reborde alveolar residual deficiente, un contacto proximal abierto entre diente pilar y adyacente. Si el diente pilar ha perdido ms del 50% de su soporte seo se considera como diente deficiente para ferulizarlo, en tal situacin el resultado usual es que el diente ms fuerte se debilita por la ferulizacin.

Existen otros factores a considerar para la ferulizacin de pilares

Snchez A. Ferulizacin de dientes pilares de prtesis parciales removibles a extensin distal retenida por aditamentos. Acta odontol. venez v.42 n.3 Caracas set. 2004

INDICACIONES PARA LA FERULIZACIN DE DIENTES PILARES DE PPR A EXTENSIN DISTAL

1. Diente uniradicular aislado. Situacin que se presenta en

segundos premolares inferiores, se recomienda ferulizar con el canino mediante prtesis parcial fija, lo cual simplifica el diseo de PPR y mejora el pronstico. En caso de no poder ferulizar, solo se talla un plano gua en la cara mesial del diente sin utilizar apoyo oclusal ni retenedor.

2. Espacios de modificacin. Indicado en clase I y II de

Kennedy en sector anterior mediantes prtesis parcial fija o barras ferulizadoras en caso de 2 o 3 dientes espaciados. Reduce movimiento rotacional de PPR y subsecuentes tensiones sobre el pilar.

Snchez A. Ferulizacin de dientes pilares de prtesis parciales removibles a extensin distal retenida por aditamentos. Acta odontol. venez v.42 n.3 Caracas set. 2004

INDICACIONES PARA LA FERULIZACIN DE DIENTES PILARES DE PPR A EXTENSIN DISTAL

3. Ferulizacin de un grupo de dientes anteriores. En casos de

clases I de kennedy con soporte reducido en sector anterior, la ferulizacin es una alternativa previa a la indicacin de sobredentadura o extracciones, basndose en la moviliad de los pilares, debiendo existir un estricto control de las bases para mantenerlas con mnima movilidad. 4. Situaciones de extremo distal donde se indican aditamentos como medio de retencin. En esta situacin la ferulizacin responde a una necesidad para compensar la inclinacin mesial y distal que provoca torsin en el diente pilar, para lo cual se considera el tipo de aditamento, la cantidad de soporte de los pilares, el nmero de pilares a ferulizar.
Snchez A. Ferulizacin de dientes pilares de prtesis parciales removibles a extensin distal retenida por aditamentos. Acta odontol. venez v.42 n.3 Caracas set. 2004

CLASIFICACIN DE KENNEDY
PROPUESTA POR EL DR EDGARD KENNEDY EN 1925 ES UNA CLASIFICACIN TOPOGRFICA QUE TIENE COMO VENTAJA, EL PERMITIR LA VISUALIZACIN INMEDIATA DEL ARCO PARCIALMENTE DESDENTADO, PARA UNA RPIDA RELACIN DEL PRINCIPIO BSICO DEL DISEO DE LA PPR QUE SE VA A UTILIZAR.

Clase I: reas desdentadas bilaterales ubicadas posteriormente a los dientes remanentes.

Clase II: rea desdentada unilateral y posterior a los dientes remanentes.

Clase III: rea desdentada unilateral, con dientes remanentes anterior y posterior a ella.

Clase IV: rea desdentada nica y bilateral, anterior a los dientes remanentes que compromete ambos lados de la lnea media.

Para la aplicacin de esta clasificacin, se utilizan las Reglas de Applegate:

Regla 1: La clasificacin debe realizarse despus de realizar las exodoncias indicadas por el clnico.

Regla 2: Si falta un tercer molar y no va a ser reemplazado, no se considera para la clasificacin.

Regla 3: Si se encuentra un tercer molar y ser utilizado en la rehabilitacin protsica, se lo considera en la clasificacin. Regla 4: Si falta un segundo molar y no ser reemplazado, no se considera en la clasificacin.

Regla 5: El rea o reas desdentadas ms posteriores son las determinantes en la clasificacin.

Regla 6: Las reas desdentadas distintas de las que determinan la clasificacin se denominan modificaciones y son designadas por un nmero. Regla 7: La extensin de la modificacin no se considera, sino tan slo la cantidad de zonas desdentadas adicionales. Regla 8: No puede haber reas de modificacin en arcos clase IV, de ser as, esto determina el cambio de clase. Slo poseen modificaciones las clases I,II y III.

GUA PARA EL NUEVO SISTEMA DE CLASIFICACIN

El nuevo sistema de clasificacin seguir el mtodo de Kennedy con las siguientes

pautas:

(1) Ningn espacio desdentado se incluir en la clasificacin si va a ser restaurado

con una prtesis implantosoportada fija.

(2) Para evitar confusiones, el maxilar superior se dibuja como un medio crculo hacia arriba y el arco de la mandbula, como medio crculo mirando hacia abajo. El dibujo aparecer como si estuviera mirando directamente al paciente; los cuadrantes izquierdo y derecho estn invertidos.
(3) La clasificacin siempre empiezan con la frase (clase) Kennedy Implanto-

Corregido ", seguido de la descripcin de la clasificacin. Puede ser abreviada como sigue: (i) que ICK, por situaciones de clase I de Kennedy, (ii) ICK II, para las situaciones de clase II de Kennedy, (iii) ICK III, Kennedy situaciones de clase III, y (iv) ICK IV, para las situaciones de clase IV de Kennedy.

 4) La abreviatura de "max" para el maxilar y man" para la

mandbula puede preceder a la clasificacin. La modificacin de la palabra puede ser abreviada como "mod".

(5) Nmeros romanos se utilizar para la clasificacin, y nmeros arbigos se utilizarn para el nmero de espacios con modificaciones e implantes.
(6) El nmero de dientes usando el sistema de la ADA es

utilizado para dar el nmero y la posicin exacta de los implantes en la arcada.

 (7) La clasificacin de cualquier situacin ser de acuerdo con el

siguiente orden: clasificacin principal primero, luego el nmero de espacios de modificacin, seguido por el nmero de implantes en parntesis en funcin de su posicin en el arco precedido por el signo de nmero (#) . de implantes para describir cualquier situacin de la PPR con los implantes, o antes de la colocacin del implante para indicar el nmero y posicin de los implantes en el futuro con una PPR. este sistema de clasificacin que se diferencian de otros sistemas de clasificacin.

(8) La clasificacin se puede utilizar ya sea despus de la colocacin

(9) Un nombre diferente, el Sistema de Clasificacin de ICK, se da a

BIBLIOGRAFA
J. Prosthodont, 2002; 11: 181-193. "Classification System for

Partial Edentulism. Osorio Vlez LS, Ardila Medina CM. Restauraciones protsicas sobre dientes con soporte periodontal reducido.Av. Odontoestomatol 2009; 25 (5): 287-293. Snchez A. Ferulizacin de dientes pilares de prtesis parciales removibles a extensin distal retenida por aditamentos. Acta odontol. venez v.42 n.3 Caracas set. 2004 Schillingburg Fundamentos Esenciales de la Prtesis Fija, 2002, 3era Edicin Volumen 1 Loza D., Valverde H., Diseo de prtesis parcial removible, Ed. Ripano, 1era Edicin, Madrid, 2006.