Universidad de Costa Rica Facultad de Farmacia Departamento de Farmacologa Toxicologa y Farmacodependencia

Farmacologa de los antibiticos

Staph. epidermidis y Staph. aureus son las bacterias mas frecuentemente aisladas en sangre en pacientes hospitalizados

E.coli es la bacteria mas frecuentemente aislada en infecciones urinarias en pacientes ambulatorios y hospitalizados

El 68 % de los Staph. aureus de consulta externa y el 48% de los de pacientes hospitalizados son MR

Sensibilidad a los antibiticos. HSJD. Enero-diciembre 2008

Frecuencia

100

150

200

250

300

350

50

K. p

Frecuencia de microorganismos 2007 HSJD. Orina

Microorganism o
HOSPITAL CONSULTA EXTERNA

E ne . c o um l i C oni an ae d P. id ae a s p ru gi E. nos fa a ec al P. m is ira S. bil i s A. a ur ba eu um s a E. nn i ii S. cl ha oa em cae ol M yti c . m us S. org ag an ii al ac tia e

100

120

140

160

180

S. a

Frecuencia
20 40 60 80 0

P. a

ur eu s er ug in os a E. c

K. p

Frecuencia de microorganismos 2006 HSJD. Piel y tejido subcutneo

Microorganismo
HOSPITAL CONSULTA EXTERNA

ol ne i um on ia e E. fa ec A. al is ba um an ni P. i m S. ira ha bi l is em ol yt ic us C an di da sp E. cl oa ca S. e ag al ac tia S. e py og en es

Frecuencia
S .e pi de r
100 120 140

m
20 40 60 80 0

S S .a ur

id is

Frecuencia de microorganismos 2006 HSJD. Sangre

Microorganismo
HOSPITAL CONSULTA EXTERNA

e . h us om i C an nis d K . p ida ne s um p on ia e E A .b .c au oli m P .a an er n ug ii in os E .c a S . m loa ca ar ce e S sc .p ne en um s on ia e

ANTIBITICOS

Antibiticos en humanos

El 40% de todos los pacientes hospitalizados reciben uno o mas cursos de tratamiento con antibiticos

El 80 % de los antibiticos que se utilizan

ambulatoriamente

son

prescritos

en

el

tratamiento de infecciones respiratorias .

Uso de los antibiticos

Uso en humanos 20% hospitales 80% comunidad ( 50 % )

20-50% innecesario

Uso agrcola y veterinario ( 50 % )

20% teraputico 80% profilctico/ 40-80% cuestionable promotor de crecimiento

Mecanismo de accin de los antibiticos

encuentren en divisin activa y que el antibitico encuentre su blanco.

Tipos de AB y su blanco. (Brock 1999)

SELECCION DEL ANTIBITICO

1. Identificacin etiolgica Etiologa de la fiebre

Funcin de la fiebre

Tx ms eficaz y menos txico

Hotchkiss R and Karl I. N Engl J Med 2003;348:138-150

Antibiticos beta lactmicos Anticonvulsivantes Allopurinol Hydralazina Nitrofurantona Sulfonamidas Fenotiazinas Metildopa

SELECCION DEL ANTIBITICO

2. Factores farmacok. y farmacodinmicos
Localizacin de la infeccin Factor ms importante Irrigacin del tejido Acceso del Ab al sitio de la infeccin Capacidad de difusin del frmaco ( lipsol/ionizacin) Presencia de pus

SELECCION DEL ANTIBITICO

2. Factores farmacok y farmacodinmicos
Efecto tiempo-dependiente concentracin dependiente

Vas de eliminacin
Toxicidad

Costo

SELECCION DEL ANTIBITICO

3. Factores del huesped (paciente)

Estado de los mecanismos de defensa

Factores locales

Edad
Modificacin de las caractersticas farmacocinticas Funcin heptica/ renal Variacin de la sensibilidad del paciente Alergias

SELECCION DEL ANTIBITICO

3. Factores del huesped (paciente) Embrazo y lactancia Todos los antimicrobianos pasan a la lecha materna. Todos los antimicrobianos atraviesan la barrera placentaria en grado diverso. Se concentrarn ms los que se ionizan como bases. El pH de la leche es mas cido que el del plasma.

SELECCION DEL ANTIBITICO

4. Factores del huesped (paciente)

Enfermedades concomitantes Diabetes mellitus. Inmunosuprimidos Quimioterapia

ASOCIACIONES DE ANTIBITICOS
La asociacin de dos antibiticos puede producir
SINERGIA: La accin combinada de los antibiticos es mayor que la suma de ambas cuando se administran por separado. La accin combinada es igual a la suma de las acciones independientes.

ADICIN:

ANTAGONISMO: La accin combinada es inferior a la del producto ms eficaz cuando se emplea solo. INDIFERENCIA: La accin combinada no es ms potente que la del producto ms eficaz cuando se emplea solo.

Di Piro J. Pharmacotherapy.7 th E. 2008 p 1725

La asociacin est justificada en las siguientes situaciones

1/3

a. Para impedir la aparicin de resistencias a antibiticos

b. Como terapia inicial En pacientes inmunosuprimidos o en infecciones graves cuya etiologa no est an determinada

La asociacin est justificada en las siguientes situaciones

2/3

c. En infecciones mixtas d. Para reducir toxicidad Rifampicina + anfotericina B Tx micosis sistmicas (reducir nefrotoxicidad)

La asociacin est justificada en las siguientes situaciones

e. Produccin de sinergias
Demostradas clnicamente

3/3

Endocarditis por enterococos (peni + AMG) St.viridans (peni + genta) Staph. aureus (oxacilina + AMG) P. aeruginosa (ceftazidima + AMG)

Efecto post-antibitico
Es la persistencia de la accin antibacteriana, mantenida tras la exposicin del antibitico y una vez que este ha desaparecido del medio.
Florez. Farmacologa IV Ed. 2003.

Inhibicin del crecimiento bacteriano mantenida durante un tiempo determinado despus de la exposicin del microorganismo al antibitico.
Wolfson J y Hooper D. Clin.Microbiol.Rev. 2(4): 378-424. 1989.

Efecto post-antibitico
El EPA es definido como la supresin persistente del crecimiento bacteriano de un determinado microorganismo despus de la exposicin a un antibitico.
Di Piro J. Pharmacotherapy.7 th E. 2008 p 1725

Modelo FD y FK de antimicrobianos

Pattern of Activity Type I Concentrationdependent killing and Prolonged persistent effects Type II Time-dependent killing and Minimal persistent effects Type III Time-dependent killing and Moderate to prolonged persistent effects.

Antibiotics Aminoglycosides Daptomycin Fluoroquinolones Ketolides

Goal of Therapy

PK/PD Parameter 24h-AUC/MIC Peak/MIC

AUC/MIC > 100 Peak/MIC > 10

Maximize concentrations

Carbapenems Cephalosporins Erythromycin Linezolid Penicillins Azithromycin Clindamycin Oxazolidinones Tetracyclines Vancomycin

T>MIC Maximize duration of exposure

T>MIC 40-50%

Maximize amount of drug

24h-AUC/MIC
AUC/MIC > 100

Antibiticos tiempo dependientes

Antibiticos concentracin dependientes

ANTIBITICOS
Los antibiticos son usados en cuatro diferentes formas:

Tx EMPRICO Tx PRESUNTIVO Tx DEFINITIVO PROFILAXIS

Estrategia teraputica para el tratamiento de infeccin severa de origen desconocido

Profilaxis antibitica

En general si un solo antibitico, efectivo, y no txico es usado para prevenir una infeccin por un microorganismo especfico, entonces la quimioprofilaxis ser exitosa. Por otro lado, si el objetivo de la profilaxis es prevenir la colonizacin o infeccin por todos los microorganismos presentes en el ambienrte, entonces la profilaxis fallar
G&G The Pharmacologic Basis of Therapeutics.11th ed. 2006

CUATRO condiciones necesarias para administrar profilaxis

1.El antimicrobiano utilizado para profilaxis debe ser activo contra el agente o los agentes infecciosos, o al menos causar la interrupcin de la patognesis de tal manera que no se manifiesta la enfermedad.

2.El hospedero debe tener un riesgo significativo de desarrollar una enfermedad significativa.
J.Infec. Deseases. 347: 1123-1124 2002

3. La seguridad del agente quimioprofilctico debe ser tal que las complicaciones de la intervencin no sobrepasen las complicaciones de la infeccin.

4. El agente quimioprofilctico debe tomarse cada da de riesgo.1

J.Infec. Deseases. 347: 1123-1124 2002

PROFILAXIS CON ANTIBITICOS

Se aplica profilaxis antibitica para: 1. Evitar la adquisicin de microorganismos que, en condiciones normales, no forman parte de la flora habitual y a los que el individuo sano ha estado expuesto con seguridad (Plasmodium, N. gonorrhoeae). 2. Evitar el acceso a zonas estriles del organismo, de grmenes ubicados en otras zonas (infecciones urinarias por bacterias habituales de vagina o intestino). 3. Evitar o disminuir la gravedad de procesos agudos en pacientes crnicos (agudizaciones de EPOC).

Cont. Profilaxix

4. Disminuir la aparicin de infecciones en pacientes de alto riesgo (inmunodeprimidos). 5. Impedir recadas en infecciones graves que el paciente ha tenido previamente (endocarditis bacteriana). 6. Prevenir la aparicin de infecciones como consecuencia de intervenciones quirrgicas.
Farmacologa de Florez 2003 y Servicio de Infectologia 2004 HSJD.

Profilaxis con antibiticos

Profilaxis con antibiticos

Profilaxis para procedimientos dentales, orales, respiratorios o esofgicos

Situacin
Px general estndar
Incapacidad de VO Alrgico a penicilina

Agente
Amoxicilina
Ampicilina Clindamicina o Cefalexina o cefadroxil Azitro o claritro Clindamicina Cefazolina

Rgimen
A: 2g P:50mg/kg 1h antes
A:2 g P:50 mg/kg IM IV 30 min antes A: 600 mg P: 20 mg/kh h antes A: 2 g P: 50 mg/kh 1h antes A: 500 mg P: 15 mg/kg 1 h antes A: 600 mg P: 20 mg/kh h antes A:1g P: 25 mg/kg 30 min antes
The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2009 p172

Alrgico a peni e incapacidad de VO

Profilaxis quirrgica con antibiticos

Normas generales
1. El Tx profilctico debe dirigirse contra los microorganismos infectantes mas frecuentes.
2. La profilaxis con Ab debe iniciarse una hora antes de la incisin quirrgica (excepto vancomicina y quinolonas). 3. Debe suplementarse intraoperatoriamente si el procedimiento dura mas de dos vidas medias del agente profilctico y en la mayora de los casos no debe extenderse mas de 24 horas.
National Surgical Infection Prevention Project ( CID 38:1706. 2004).

Profilaxis quirrgica con antibiticos Normas generales

3 El Tx profilctico debe iniciarse 2 horas antes de la incision quirrgica (NEJM 326.281,1992).

4. Una administracin mas precoz o posterior a la sealada es innecesaria e inconveniente. Como mximo puede admitirse la prolongacin de los antibiticos profilcticos durante las 24 horas post ciruga.

5. La mayora de las intervenciones de ciruga limpia no precisan de profilaxis antibitica (con excepcin de la ciruga ortopdica y cardiovascular con introduccin de material protsico*)
6. Las cefalosporinas de primera generacin son, en la mayora de las situaciones clnicas, los frmacos de eleccin para la profilaxis.
*En las intervenciones sobre campo infectado, se hace tratamiento de la infeccin preexistente y los antibiticos han de mantenerse por 5-10 dias.
G&G The Pharmacological Basis of Therapeutics 11th ed. 2006. Servicio de Infectologia HCG 2004 Sanford Guide. 2007 Bratzler et al. CID. 2004 (38) 1706-1715.

El uso del antibitico posterior a las 24 horas no solo es innecesario, sino que lleva al desarrollo de flora bacteriana resistente y la superinfeccin.
En procedimientos quirrgicos limpios, la incidencia de infecciones es menor del 5%.
G&G The Pharmacological Basis of Therapeutics 11th ed. 2006.

Estetoscopios: fuente potencial de infeccin nosocomial. Acta peditr. costarric. [online]. 2005, vol.19, no.1 [citado 11 Agosto 2008], p.08-12.

Resultados: El 78% de los primeros cultivos realizados fue positivo por algn germen. El 80% de los estetoscopios de los mdicos estaba contaminado. Luego de la limpieza del instrumento, slo el 15% de los cultivos control fue positivo (p<0.05).

78.7% 13.0%

100% UCIN contaminados

Estetoscopios: fuente potencial de infeccin nosocomial. Acta peditr. costarric. [online]. 2005, vol.19, no.1 [citado 11 Agosto 2008], p.08-12.

Estetoscopios: fuente potencial de infeccin nosocomial. Acta peditr. costarric. [online]. 2005, vol.19, no.1 [citado 01 Agosto 2007], p.08-12.

Infecciones intrahospitalarias
Es aquella Infeccin que el paciente no tena cuando fue hospitalizado y que se desarrolla 48 horas despus del internamiento*

Bacterias mas comunes* Pseudomonas Klebsiella pn. E. coli Staph.aureus Staph.epidermidis Candida albicans
*HSJD

Breathmach. A- Nosocomial Infections. Medicine 2005. 33:3.

Breathmach. A- Nosocomial Infections. Medicine 2005. 33:3.

Breathmach. A- Nosocomial Infections. Medicine 2005. 33:3.

Infecciones intrahospitalarias

Despus de la UCI, el servicio de ginecologa, obstetricia y neonatologa genera el 12% de las infecciones intrahospitalarias, seguido del rea de fisiatra, con el 9% de todos los casos nuevos al ao.

23% T.U. 23% V. Resp Bajas. 10% Piel y tej. blandos

Aproximadamente 14 de cada 100 contraen una infeccin intrahospitalaria, segn el recuento del 2004 hecho por el Departamento de Saneamiento Bsico Ambiental de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS).
14% HSJD (2005)

Hospital Nacional de Nios Bebs estn menos expuestos a infecciones en Neonatologa

En 1999, ese servicio registraba un 27% de infeccin intrahospitalaria. En el 2004, disminuy al 6%, segn inform la infectloga pediatra Carla Odio. "Antes, los pacientes se quedaban con antibiticos perennemente, lo que aumentaba la resistencia de las bacterias", . A partir del 2000, se redujo el uso de antibiticos de amplio espectro entre un 70% y un 98%, se retiraron los dispositivos intravasculares y se introdujo el uso de gel-alcohol en el lavado de manos. Como resultado de las medidas, se redujo la infeccin dentro de hospitales en un 78% y las infecciones por hongos en un 73%. Tambin descendi la mortalidad del 20% -en el 2001- al 9% el ao pasado.

La Nacin. 4 de octubre 2005