CENTENO VARGAS JUAN

Objetivos
o Definicin o Importancia o Patogenia o Clasificacin por severidad o Tratamiento por severidad o Manejo del asma aguda severa

Definicin de Asma

Asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas en las cuales muchas clulas y elementos celulares intervienen.
La inflamacin crnica causa un aumento asociado de la hiperreactividad bronquial que lleva a tener episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica,y tos, particularmente por la noche o temprano por la maana.

Estos episodios estan usualmente asociados con obstruccin al flujo areo diseminada pero variable que frecuentmente es reversible ya sea espontaneamente o en respuesta al tratamiento.

Mecanismos fundamentales en la definicin de Asma

Factores de riesgo (para desarrollar asma)

INFLAMACION
Hiperreactividad de la va area Factores de riesgo Sintomas (para exacerbaciones)

Obstruccin flujo areo

Asma: Definicin
Hiperrespuesta Bronquial Trmino que describe el aumento de la obstruccin bronquial ante la exposicin a estmulos constrictores. HRB

Componentes de la HRB Sensibilidad aumentada ante un agonista constrictor inhalado (Hiperreactividad Bronquial) Aumento de la pendiente de la curva DosisRespuesta del agente broncoconstrictor. Mayor respuesta mxima a estos agonistas

Asma: Definicin
INFLAMACIN y REMODELLING

HRB

OBSTRUCCIN

Asma: Definicin
Remodeling o Remodelacin: Es una consecuencia de la inflamacin que se traduce en los siguientes cambios en la va area:
Marcadores principales Consecuencias

Infiltrado de macrfagos y linfocitos

Perpetuacin de la inflamacin

Proliferacin de los fibroblastos que pueden transformarse en miofibroblastos

Hipertrofia del msculo liso bronquial (hiperrespuesta bronquial)

Angiognesis

Aumento de la vascularizacin

Incremento del tejido conectivo

Engrosamiento de la membrana basal y fibrosis

Destruccin del tejido

Grados variables de obstruccin irreversible de la va area

ASMA- CLASIFICACIN ETIOLGICA

a) b) c) d) e) Extrnsica mediada por IgE Extrnsica no mediada por IgE Intrnsica o criptognica del adulto Ocupacional Producida por el ejercicio o hiperventilacin.

ASMA- CLASIFICACION POR EDAD DE COMIENZO

a) En la infancia: Fenotipo no alrgico
(antes de los 3 aos y cuyo desencadenante habitualmente es viral) y fenotipo alrgico, que por lo general se inicia despus de los 2 3 aos de edad.

b) En el adulto
c) En el anciano

Patognesis de la obstruccin de la va area en asma

Alrgenos inhalados Infecciones virales Humo de tabaco Medicamentos Aire frio Ejercicio Etc.

ESTIMULO

Mastocitos Activacin Celular Eosinofilos Linfocitos T4

Histamina Mediadores De inflamacin FAP

Interleucinas Leucotrienos C4,D4,E4 Prostaglandinas etc.

Cambios en la va area
Inflamacin de la va area Edema de la mucosa Secreciones excesivas Broncoconstriccin OBSTRUCCIN

DE LA VIA AEREA

Mecanismos celulares en asma

El proceso inflamatorio comprometido en el asma Descamacin del

epitelio Hiperplasia de glndulas mucosas Tapn de moco

Engrosamiento de la Membrana Basal

Edema Hipertrofia y contraccin del msculo liso

Infiltracin de neutrfilos y eosinfilos

Epidemiologa / Patologa
Adaptado de Barnes PJ

Remodelacin de la va area

Importancia del Asma

Asma es una de las enfermedades crnicas mas comunes del mundo.

La prevalencia esta aumentando en muchos pasies especialmente en nios (Enf. Crnica ms frecuente en la niez). Es una causa importante de ausencia al trabajo y la escuela. Un aumento en la severidad del asma ha aumentado el porcentaje de pacientes en riesgo de muerte.

Epidemiologia Prevalencia Asma

Se define asma en funcin de los sntomas: Sibil alguna vez en la vida (prevalencia de la enfermedad tanto acumulativa ) - sibil en los ltimos doce meses (prevalencia actual).

La prevalencia de Asma en pases en desarrollo es menor que en pases desarrollados: 88.9% de los pases en desarrollo tienen menos 5% de sntomas de asma mientras los pases con una alta ( 10-20 %) y muy alta ( ms del 20 %)son caractersticas de pases desarrollados ( del Occidente ). Amiran Gamkrelidze AAAAI NY. 58th

El estudio ISAAC ha demostrado hay grandes diferencias en la prevalencia de sibilancias reportadas en los ltimos 12 meses entre los nios de 13 14 aos. Desde un rango de 2.1% en Indonesia a 32.2 en Inglaterra. Los valores ms altos de prevalencia en los ltimos 12 meses estn en pases de habla inglesa y en algunos pases latinoamericanos: Per, Costa Rica y Brasil y la prevalencia menor de 5% fue en pases en desarrollo: Taiwan, Rusia, China. Grecia, Georgia, Rumania, Albania,Marruecos, Indonesia.

Prevalencia America Latina:

Rev. md. Hosp. Nac. Nios (Costa Rica) v.39 n.1 San Jos 2004. Soto y Soto Quirz

Consideraciones epidemiolgicas del asma en Latinoamrica, Viviana Lezana, J. Carlos Arancibia Universidad de Valparaso Hospital Dr. Gustavo Fricke de Via del Mar

CAUSAS PROPUESTAS PARA EL AUMENTO DE LA PREVALENCIA DEL ASMA

Tabaquismo materno durante el embarazo. Tabaquismo pasivo en los nios. Aumento de la exposicin a aeroalrgenos, sobre todo a los caros del polvo domstico. Polucin ambiental. Cambios de alimentacin. Disminucin de la exposicin a las infecciones en los nios ( la denominada hiptesis de la higiene) Virus sincicial respiratorio (VSR)

Factores de riesgo para Asma

Factores del huesped: predisponen a los individuos a, o los protegen de, desarrollar asma. Factores ambientales: influencian la susceptibilidad a desarrollar asma en individuos predispuestos, precipitan exacerbaciones de asma, y/o causan persistencia de los sintomas.

Factores que Exacerban Asma

Alergnos
Contaminantes del aire Infecciones respiratorias Ejercicio e hiperventilacin Cambios de clima

Dioxido de azufre
Alimentos, aditivos, medicamentos

Factores de Riesgo que llevan al desarrollo de Asma.

Factores del huesped Predisposicin Factores ambientales

Alergenos caseros (peluches)

genetica Atopia Hiperreacitividad dela va area Genero Raza/grupo Etnico

Alergenos ambientales
Sensibilizadores Ocupacionales

HUMO de TABACO, Lea Contaminacin ambiental Infecciones respiratorias Infecciones parasitarias Factores socioeconomicos Tamao de la Familia Dieta y medicamentos Obesidad

Otros Factores desencadenantes

Animales con pelos Sustancia qumicas en aerosol Cambios de temperatura caros (enzimas) en el polvo casero, cucarachas Medicamentos ( AAS, Betabloqueantes) Ejercicio (Asma Inducida por el ejercicio). Plenes Infecciones respiratorias (virales) Humo de tabaco Estados emocionales muy marcados. Cambios bruscos de temperatura y humedad

Es Asma ?

Episodios recurrentes de sibilancia

Tos nocturna Tos o sibilancias despues del ejercicio Tos, sibilancia, u opresin torcica posterior a la exposicin de alergenos inhalados, o contaminantes. Problemas respiratorios estacionales

Lasgripes se van al pechootoman mas de 10 dias para quitarse.

Alivio al usar broncodilatadores

Hallazgos fsicos
Sonidos silbantes en campos pulmonares Hiperexpansin del trax Uso de musculos accesorios para respirar Secresiones nasales aumentadas o polipos Dermatitis atpica, eczema, otras
manifestaciones alergicas de la piel

Diagnostico de Asma

Historia y patrn de los sintomas

Examen fsico

Mediciones de la funcin pulmonar

Medicin del estado alrgico para identificar factores de riesgo.

Examen fsico
Completamente NORMAL (fuera de los episodios de crisis de obstruccin bronquial) PATOLGICO: Sibilancias espiratorias Tiempo espiratorio prolongado Estertores subcrepitantes finos Roncus Estertores subcrepitantes gruesos. Trax en tonel (aumento del dm AP) Disminucin de la elasticidad. Alteracin del crecimiento .

CLASIFICACION DEL ASMA (Gina)

El asma puede ser clasificada con base en
su etiologa, severidad y patrn de limitacin del flujo de aire. Clasificacin con base en la severidad. Se toman en cuenta los aspectos clnicos, espiromtricos y de flujo pico y con base en la respuesta al tratamiento.

ASMA INTERMITENTE

Sntomas ms de Sntomas menos de

ASMA LEVE PERSISTENTE

ASMA MODERADA PERSISTENTE

una vez por semana. Exacerbaciones breves. Sntomas nocturnos no ms de 2 veces al mes VEF1 o pico de > o = 80% del predicho. Variabilidad del VEF 1 o Pico flujo < 20%.

una vez por semana, pero menos de una vez al da. Las exacerbaciones pueden afectar la actividad diaria y el sueo Sntomas nocturnos ms de 2 veces al mes VEF1 o flujo pico > de 80% del predicho. Variabilidad del VEF1 o flujo pico de 20-30%

Sntomas diarios. Sntomas

VEF1 o flujo pico 6080% del predicho.

nocturnos ms de 1 vez a la semana. Las exacerbaciones pueden afectar la actividad diaria y el sueo. Uso diario 2 agonista de accin corta inhalado.

ASMA SEVERA PERSISTENTE.

Sntomas diarios Exacerbaciones frecuentes Sntomas asmticos nocturnos frecuentes Limitacin de las actividades fsicas VEF 1 o pico < o = 60 % del predicho Variabilidad del VEF1 o flujo pico > 30%

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1.PATOLOGIAS PULMONARES
INFECCIOSAS
Bronquiolitis, Tb, Neumonia.

OBSTRUCTIVAS LOCALES
Paresia

GENERALIZADAS
EPOC,

extrao

de cuerdas vocales, Ca larngeo, cuerpo

fibrosis qustica, bronquiectasias.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1. CONDICIONES RESTRICTIVAS
Pulmonares:
Pleurales:
Derrame pleural
Alveolitis alrgica, asbestosis.

Pared torcica:
Cifoscoliosis.

Problemas sub-diafragmaticos
Obesidad, ascitis.

Miopatas.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
3.CONDICIONES OBSTRUCTIVAS
Va area grande:
Tumor, cuerpo extrao, adenomegalias.

Va area pequea o mediana:

Moco, hipertrofia glandular, edema.

Otras:

Enfermedad de RGE

TRATAMIENTO
NO- MEDICAMENTOSO. MEDICAMENTOSO EN NIOS
AB intermitente:
Agonistas B2 PRN

AB persistente leve:
Glucocorticoide inhalados dosis bajas. Otras: teofilina liberacin lenta, modificadores de leucotrienos.

AB persistente moderada:
GC dosis baja o media Otros GC ms Agonistas B2 prolongados, teofilina, leucotrienos.

TRATAMIENTO
AB persistente severa Glucocorticoides Inhalados dosis altas ms una de
las siguientes:
Teofilina Agonistas B2 accin prolongada. Modificador de leucotrienos. Esteroides orales

TRATAMIENTO ADULTOS
AB intermitente: Solo Agonistas B2 PRN AB Persistente leve: GC inhalados dosis bajas. Otros: teofilina, modificadores leucotrienos. AB Persistente moderada: GC inhalados dosis baja + Agonistas B2 accin prolongada. GC inhalados + una combinacin con teofilina, modificadores leucotrienos o agonistas B2 accin prolongada. AB Persistente Severa. GC inhalados dosis altas + agonistas B2 accin prolongada + uno o ms de los siguientes: Teofilina, esteroides orales, Agonista B2 oral, Modificadores leucotrienos.

Plan institucional para el manejo de asma en nios

Diagnstico
Tos seca Sibilancias Sntomas de Predominio Nocturno, o asociados

al ejercicio y que varan con cambios en el clima Examen fsico que lo corrobore (sibilancias, roncus) Nio conocido asmtico
Otras atopias: rinitis, conjuntivitis, eczema Exacerbacin con cuadros de IVRS

Medicamentos del cuadro bsico

De Rescate
1. Salbutamol :
Inhalador (100 mcg x inhalacin) < 3 aos: 1 puff c/ 6 segs #2 cada 3 8 hrs > 3 aos: 1 puff c/ 6 segs #3 cada 3 8 hrs Sol. Nebulizar: (5mg/ml) < 1 ao: 0.5cc + 2cc SF > 1 ao: 1 cc + 2cc SF Oral: (jarabe 2mg/ 5ml ; tabls 4 mgs) < 1 ao: cdta TID 1 3 a: cdta TID > 3 aos: 1 cdta TID

OJO PREFERIR FORMA INHALADA CON ESPACIADOR

Medicamentos en el cuadro bsico

De Rescate

2. Bromuro de Ipatropium
Sol. Nebulizar: (250 mcg/ml) < 5 aos: 1cc + 2cc SF > 5 aos: 2 cc + 2cc SF

Comenzar a nebulizar cada 30 minutos y luego cada 3 a 4 hrs

Medicamentos del cuadro bsico

De Rescate
3: 4: Dexametasona

0.1 mg/kg/dosis IV o IM c/6 horas

Hidrocortisona
5-10 mg/kg/dosis c/ 4-6 hrs 10- 12 kgs 50 mgs 13-20 kgs 100 mgs > 21 kgs 150 mgs

5:

Prednisona (tab. 5-25 mgs; jarabe 15mg/cdta)

1-2 mgs/kg Monodosis diaria de preferencia matutina

6:

OTROS:

Teofilina

Accin Corta (AC) 5mg/kg/dosis c/6hrs Accin Prolongada (AP) 10mg/kg/dosis cada 12 hrs
*mantener niveles sanguneos 8-10 mcg/ml

Aminofilina

Medicamentos del cuadro bsico

DE CONTROL
Beclometasona inhalada (100 mcg/puff)
200 mcg BID

Cromolin Sdico (1 mg / inhalacin)

4 inhalaciones / Dosis

Manejo Ambulatorio
Infrecuente
Factor Descompensante: IVRS (VSR, otros virus) Tratamiento: Salbutamol Inhalado c/ 3-8 hrs Mejora: Salbutamol tid x 10 das NO Mejora: Salbutamol Inhalado Cada 3 horas +Prednisona x 5 das (1-2 mg/Kg/da) NO resuelve: Investigar por otros factores como sinusitis, alrgenos, neumona, etc.

Manejo Ambulatorio
Frecuente Persistente:
Tx: Beclometasona Inh. 200 mcg/BID CONTROLADO: Mantener Beclo 200 mcg BID Exacerbacin: Agregar Salbutamol Inhalado x 10 das Esteroides orales x 6 das

NO CONTROLADO:
Aumentar Beclometasona 600 mcg por da Referencia Pediatra Pneumologa Investigar por otros factores de riesgo

Mara Aliaga Chumpitaz

Enfermedad prevenible y tratable, caracterizada por limitacin del flujo areo de forma persistente, que suele ser progresiva y asociada con una mayor respuesta inflamatoria crnica de las vas respiratorias y de los pulmones debido a las partculas o gases nocivos. Bronquitis Crnica Enfisema

BRONQUITIS CRNICA

ENFISEMA

*6% poblacin *Hombres>Mujeres. *Fumadores activos y pasivos >No fumadores. *Mayores de 40 aos>Menores de 40 aos.

MORBILIDAD: Las consultas mdicas, las visitas a urgencias y el nmero de hospitalizaciones son directamente proporcionales a la edad y a la presencia de comorbilidades.
CARGA SOCIAL DE LA ENFERMEDAD: doceava causa de AVAD(discapacidad de aos de vida ajustado) perdidos en el mundo. Responsable de un 2,1% del total. ECONOMA DE LA ENFERMEDAD: U.E. 6% de los costos en salud son para las enfermedades respiratorias de los cuales el 56% es para la EPOC. EUA : costos directos de29.5mil millones e indirectos de 20.4billones

Sptima causa principal de AVAD perdidos en todo el mundo en 2030

*Genes *Edad y Gnero *Crecimiento y desarrollo pulmonar *Exposicin a partculas *Posicin socioeconmica *Asma /hipereactividad bronquial *Bronquitis crnica *Infecciones

PATOLOGA

ENFISEMA

BRONQUITIS CRNICA

SNTOMAS
Disnea Tos crnica Espectoracin

HISTORIA DE EXPOSICIN A FACTORES DE RIESGO: Humo de tabaco Polvos de sustancias qumicas laborales

FEV1/FVC <0.70 post-broncodilatador confirma la presencia de limitacin del flujo del aire.

Modificacin British Medical Research Council (MMRC) - EPOC evaluation test (CAT)

Cuestionario Clnico EPOC (CCQ) (Basado en el conocimiento actual, un punto de corte de 0-1 puede ser considerado para grupos de pacientes A y C; una CCQ 1 para Los grupos de pacientes B y D).

VALORAR RIESGO DE EXACERBACIONES: - Historia de exacerbacioes - Espirometra - FEV1 <50% >2 exacerbaciones el ltimo ao son indicadores de riesgo alto.

VALORAR GRADO DE LIMITACIN DEL FLUJO AREO: - GOLD 1: Leve FEV1 >80% - GOLD 2: Moderado 50% < FEV1 < 80% - GOLD 3: Severo 30%< FEV1 < 50% - GOLD 4: Muy severo FEV1 < 30%

Las enfermedades concomitantes ms frecuentes son:

Cardiovasculares Depresin Osteoporosis.

 ESTADIO

I : EPOC Leve

Limitacin leve del flujo areo FEV1/FVC < 0.7 FEV1 80% En ocasiones tos con produccin esputo.

ESTADIO II: EPOC Moderada

Agravamiento de la limitacin del flujo areo. FEV1/FVC < 0.7 FEV1 50% - < 80% del valor de referencia. Disnea que aparece con el esfuerzo.

ESTADIO III: EPOC Grave

Agravamiento adicional de la obstruccin al flujo areo FEV1/FVC < 0.7 FEV1 30% - < 50% del valor de referencia Disnea que limita el esfuerzo y la calidad de vida

ESTADIO IV: EPOC Muy Grave

Limitacin muy importante del flujo areo FEV1/FVC < 0.7 FEV1 < 30% del valor de referencia o < 50% ms insuficiencia respiratoria crnica : PaO2 <60mmHg con o sin hipercapnia, PaCO250 mm Hg a nivel del mar, respirando aire ambiente. Calidad de vida muy afectada y riesgo de muerte.

La evidencia para apoyar este sistema de clasificacin se basa en: Los pacientes con un alto riesgo de exacerbaciones tienden a ser de las categoras GOLD 3 y 4 (grave o muy grave limitacin del flujo areo) Mayores tasas de exacerbacin se asocia con mayor rapidez en la prdida de FEV1 y mayor deterioro del estado de la salud. Resultados de CAT 10 se asociaron significativamente con deterioro de la salud.

de la EPOC, pero sirve para excluir diferenciales y establecer la presencia de comorbilidades.

Rx: No es til en el diagnstico

En EPOC se puede ver signos de hiperinsuflacin pulmonar e hiperopacidad de los Campos pulmonares.

Oximetra y gasometra arterial: Para evaluar la oxigenacin del paciente y si necesita terapia con Oxgeno suplementario (SatO2 < 92%)

Deficiencia de alfa1-antitripsina: Se presenta en pacientes < 45 aos con enfisema del lbulo inferior.

Asma: Aparicin temprana (infancia), sntomas varan, peores en la noche. ICC: Rx muestran cardiomegalia, edema pulmonar, pruebas de funcin pulmonar muestran restriccin de volumen, no limitacin del flujo. Bronquiectasias: Volmenes de esputo purulento, Rx muestran dilatacin bronquial. Tuberculosis: Rx muestra infiltrados pulmonares, muestra microbiolgica. Bronquiolitis obliterante: Jvenes, no fumadores, reas hipodensas en TAC.

OPCIONES TERAPUTICAS DEL EPOC

Jos Carlos Landauro Ajoy

Anticolinrgicos: corta accin (bromuro de ipratropio), larga accin (tiotropio).

Metilxantinas: teofilina
Combinacin de terapia broncodilatadora: -2 agonista corta accin + un anticolinrgico. - 2 agonista + antigolinrgico y/o teofilina. Corticosteroides: inhalados, combinacin corticosteroides inhalados / terapia broncodilatadora, orales. Inhibidores Fosfodiesterasa-4: Roflumilast.

Vacunacin: influenza, pneumococol

Antibiticos: no est claro y no es recomendado. Mucolticos: no es recomendado

Inmunoreguladores: no es recomendado.
Antitusivos: no es recomendado. Narcticos: morfina.

Terapia no farmacolgica Rehabilitacin pulmonar. Otros Oxigenoterapia: terapia de administracin a largo trmino (> 15 horas): PaO2 < 55 mmHg o SaO2 < 88% con o sin hipercapnia confirmada 2 veces en un periodo de 3 semanas. O tambin, PaO2 entre 55-60 mmHg o SaO2 de 88% si hay evidencia de HTP, edema perifrico sugiriendo ICC o policitemia (Hcto > 55%)

MANEJO DE LA EPOC ESTABLE

 mMRC CAT

Espirometria

Evaluacin de los sntomas

Limitacin de flujo de aire

Evaluacin exacerbaciones
Sntomas respiratorios mas que variabilidad diaria, cambio de medicacin

Evaluacin de comorbilidades
Cardiovascular Depresin Ansiedad Sd metablico Ca pulmonar

Tratamiento del EPOC estable

Mejorar los sntomas

Mejorar la tolerancia al ejercicio

Disminuir los sntomas

Mejorar el estado de salud

Prevenir la progresin de la enfermedad

Prevenir y tratar las exacerbaciones

Reducir los riesgos

Disminuir la mortalidad

Medidas no Farmacolgicas:

Dejar de fumar es la intervencin clave para todos los pacientes con EPOC Disminuir exposiciones laborales

Reducir los factores de riesgo

Abandono del tabaquismo Consejera Tto sustitutivo

Exposiciones ocupacionales Reducir exposicin Vigilancia Deteccin precoz

Contaminacin domestica y atmosfrica biomasa combustin

Actividad fsica Ejercicio beneficia a los pacientes con EPOC.

TRATAMIENTO DEL EPOC ESTABLE

Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2006. Disponibles en http://www.goldcopd.com/

CRITERIOS DE INCLUSION EN EPOC:

FEV1 basal Reversibilidad con broncodilatadores

Sntomas
Antecedentes de exacerbaciones. Historia de Tabaquismo

Tratamiento no farmacologico.

Dejar de fumar Ejercicio Rehabilitacion: Mejora la tolerancia al ejercicio, mejora la disnea y disminuye la sensacin de fatiga. Vacunas: Influenza Pneumococo.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2006. Disponibles en http://www.goldcopd.com/

RECOMENDACIONES BRONCODILATADORES
Se prefieren los de larga duracin sobre los de corta y los inhalados sobre los orales

Se puede combinar -2 + anticolinrgico si no mejoran sntomas con monoterapia

Teofilina no se recomienda como primera medida por la poca evidencia de su utilidad.

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA-4
Corticoesteroides se recomiendan en pacientes graves y frecuentes exacerbaciones.

No se recomienda monoterapia con corticoesteroides orales ni inhalados

El tratamiento prolongado con corticosteroides inhalados No se debe prescribir fuera de sus indicaciones por los efectos adversos

Roflumilast se recomienda en exacerbaciones frecuentes, bronquitis crnica y EPOC grave.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

Medicin de la funcin pulmonar Evolucin o cambios en los sntomas Estado del tabaquismo Monitorear Farmacoterapia y otros tratamientos mdicos Monitorear Historia de Exacerbaciones Monitorear Comorbilidades

EXACERBACIONES DE LA EPOC

Generalidades

Evento agudo caracterizado por empeoramiento de sntomas respiratorios del paciente mas all de las variaciones normales diarias e implican un cambio en la medicacin. El diagnstico est basado en la clnica. Su causa es diversa (infecciones de tracto respiratorio inferior, polucin del aire) pero 1/3 no tienen etiologa clara. Su frecuencia es diversa, depende del paciente, los que presentan ms de dos exacerbaciones por ao se les denomina exacerbadores frecuentes. Otras causas pueden simular o empeorar los sntomas respiratorios y deben ser diagnosticadas y tratadas si se presentan. (neumona, EP, ICC)

Valoracin

Est basada en la HC del paciente y signos clnicos, tambin se pueden hacer pruebas complementarias. (pulsoximetra, Rx de trax, EKG, HLG, cultivo de esputo, electrolitos y glicemia).

EVALUACIN DE LAS EXACERBACIONES DE LA EPOC: LA HISTORIA CLNICA

Gravedad de la EPOC segn el grado de limitacin al flujo areo Duracin de empeoramiento o nuevos sntomas Nmero de episodios previos (total / hospitalizaciones) Comorbilidades Presente rgimen de tratamiento El uso previo de la ventilacin mecnica

EVALUACIN DE LAS EXACERBACIONES DE LA EPOC: SIGNOS DE GRAVEDAD

Uso de msculos respiratorios accesorios

Los movimientos de la pared torcica paradjicos Empeoramiento o una nueva aparicin cianosis central Desarrollo de edema perifrico Inestabilidad hemodinmica Estado mental deteriorado

Tratamiento

Metas: minimizar el impacto de la exacerbacin presente y prevenir la aparicin de nuevas exacerbaciones. El 80% pueden ser manejadas de forma ambulatoria.

Tratamiento

Las metilxantinas son consideradas segunda lnea de tratamiento (si el paciente presenta respuesta insuficiente a broncodilatadores de accin corta) Los corticoesteroides reducen el tiempo de recuperacin de la exacerbacin, mejoran la funcin pulmonar (FEV1), mejoran la hipoxemia arterial (PaO2) y reducen el tiempo de estancia hospitalaria, riesgo de recadas y falla al tratamiento. Los antibiticos se deben usar si el paciente tiene 3 signos cardinales(incremento en disnea, purulencia y volumen de esputo) o requiere ventilacin mecnica (invasiva o no invasiva). Los antibiticos de eleccin son: aminopenicilina con o sin cido clavulnico, tetraciclina o macrlido. La decisin debe estar basada en la resistencia local.

Soporte respiratorio Oxigenoterapia: preferiblemente por venturi para lograr SaO2 de 88% a 92%. Gases arteriales cada 30-60 minutos.
INDICACIONES PARA LA VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA Acidosis respiratoria (pH arterial7,35y/oPaCO2 60kPa 45 mmHg) Disnea severa con signos clnicos que la fatiga de los msculos respiratorios, aumento del trabajo respiratorio, o ambas cosas, como el uso de los msculos respiratorios, accesorias paradjicos Movimiento del abdomen, o retraccin de los espacios intercostales
INDICACIONES PARA LA VENTILACIN MECNICA INVASIVA Incapaz de tolerar el fracaso NIV o NIV Parada respiratoria o cardiaca Pausas respiratorias con prdida de conciencia o falta de aire Disminucin de la conciencia, agitacin psicomotora inadecuadamente controlada con sedacin Aspiracin masiva Incapacidad persistente para eliminar las secreciones respiratorias Frecuenciacardaca50minconla prdida de la lucidez mental. Severa inestabilidad hemodinmica y sin respuesta a los fluidos y frmacos vasoactivos. Arritmias ventriculares graves. Hipoxemia potencialmente mortal en pacientes que no toleran la NVI.

CRITERIOS DE ALTA

Capaz de utilizar los broncodilatadores de accin prolongada, ya sea beta 2 agonistas y anticolinrgicos o con o sin corticosteroides inhalados Se requiere inhalado beta de accin corta terapia 2 agonista no ms seguido que cada 4 horas Paciente, si previamente ambulatorio, es capaz de caminar a travs de la habitacin Paciente es capaz de comer y dormir sin despertarse con frecuencia por la disnea Paciente ha sido clnicamente estables durante 12 - 24 horas

Los gases en sangre de los pacientes se han mantenido estables durante 12 -24 hrs
Paciente (o cuidador domiciliario) entiende plenamente el uso correcto de los medicamentos Sistema de seguimiento y atencin a domicilio se han completado (por ejemplo, enfermera a domicilio, entrega de oxgeno, las provisiones de comida) Paciente, la familia y el mdico estn seguros de que el paciente puede manejar con xito en casa

Prevencin

Dejar de fumar Vacunarse contra neumococo e influenza Conocimiento de la terapia actual, incluyendo tcnica de inhalacin. Tratamiento con broncodilatadores de accin larga, con o sin corticoesteroides inhalados, y posiblemente inhibidores de la fosfodiesterasa 4.

EPOC Y COMORBILIDADES

Enfermedades cardiovasculares

Enfermedad coronaria isqumica: se maneja igual en el paciente con EPOC, igualmente no hay cambios en el manejo del mismo. Falla cardiaca: es un diagnstico diferencial en las exacerbaciones. Se prefieren los betabloqueadores cardioselectivos, Bisobrolol y carvedilol han demostrado mejorar la funcin pulmonar. Fibrilacin auricular: los pacientes con EPOC tienen una alta incidencia de FA. Hipertensin: es la comorbilidad ms frecuente y tiene implicaciones en el pronstico.

Osteoporosis: es una comorbilidad mayor, est ms asociado a enfisema, y frecuentemente a disminucin del ndice de masa corporal. La triamcinolona estuvo asociada a incremento de la perdida de masa sea. Los corticoesteroides sistmicos han aumentado el riesgo de osteoporosis, deberan ser evitados.