PATOLOGA DE LA MAMA

Diana Crdenas Prez Julio Gastn Tenorio Iparraguirre Facultad de medicina Universidad Nacional de San Martn

Las mamas se componen de tejido glandular y tejido fibroso de soporte integrados en una matriz de tejido graso, junto con vasos sanguneos, linfticos y nervios. Las gandulas mamarias estn situadas en el tejido subcutneo y el pezn est situado en la parte ms elevada de la mama y est rodeado por un rea de piel circular, la areola.

ANATOMA DE LA MAMA

GLNDULA MAMARIA

ACINOS

DUCTOS

CONDUCTO TERMINAL CONDUCTOS GALACTFOROS SENOS GALACTFOROS

ANATOMA DE LA MAMA

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Las lesiones de la mama femenina son mucho ms frecuentes que las de la mama masculina. Estas lesiones suelen tomar la forma de ndulos o masas palpables, a veces dolorosas. La mayora son benignos. Este problema se relaciona con el cambio fibroqustico, que es la causa ms frecuente de bultos mamarios.

FRECUENCIA DE BULTOS MAMARIOS EN MUJERES

CAMBIOS FIBROQUSTICOS

30%
10%

40%

MISCELNEA BENIGNA
FIBROADENOMA CNCER

7% 13%

SIN ENFERMEDAD

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EPIDEMIOLOGIA EN EL PER

http://www.inen.sld.pe/portal/documentos/pdf/estadistica/datos_estadisticos/20052 011_INEN_NM_FRECUENTES_2000_2009_vf.pdf

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LESIONES MENORES DE LA MAMA

Pezones o mamas supernumerarias Inversin congnita del pezn Galactocele

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CAMBIOS FIBROQUSTICOS
Miscelnea de cambios de la mama femenina, que van desde lesiones inocuas hasta Esta gama de cambios, es patrones asociados con la consecuencia de una mayor riesgo de carcinoma exageracin y distorsin de mama. de los cambios mamarios cclicos que se producen normalmente en el ciclo menstrual.

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CAMBIOS FIBROQUSTICOS
Los cambios proliferativos comprenden:

PATRN NO PROLIFERATIVO

Incluyen quistes y/o fibrosis SIN hiperplasia de las clulas epiteliales.

PATRN PROLIFERATIVO

Incluye una gama de hiperplasia de clulas epiteliales ductales o ductulares, de inocuas a atpicas y la adenosis esclerosante.

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CAMBIOS NO PROLIFERATIVOS

Quistes y Fibrosis

Se caracterizan por aumento del estroma fibroso con dilatacin de los conductos y formacin de quistes de varios tamaos. La estroma que rodea todos los tipos de quistes, suelen ser de tejido fibroso que ha perdido su aspecto mixomatoso, delicado y habitual; hay infiltrado linfoctico del estroma.

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Morfologa:

Quistes y Fibrosis

Se forma un quiste grande en la mama, pero generalmente son multifocales y bilaterales. Los quistes varan de tamao entre menos de 1 y 5 cm de dimetro; coloracin marronceaazulada (quiste de cpula azul); estn llenos de lquido seroso y turbio. Los productos de secrecin de los quistes pueden calcificarse, y se observan como microcalcificaciones

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Quistes y Fibrosis
Morfologa:

En los quistes ms pequeos, el epitelio es ms cbico o columnar, a veces multi estratificado en reas focales. Los quistes estn revestidos por clula poligonales grandes, con citoplasma abundante, granular, eosinfilo, ncleos pequeos y redondos e hipercromticos metaplasia apocrina, casi siempre es benigna.

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CAMBIOS PROLIFERATIVOS

Hiperplasia epitelial

Abarca una gama de lesiones proliferativas de los conductillos, conductos terminales y a veces lobulillos mamarios.

La nodularidad que puede estar presente, suele estar relacionada con las otras variables coexistentes de cambio fibroqustico; sin embargo la papilomatosis florida puede asociarse con una secrecin serosa o serosanquinolenta por el pezn.

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Morfologa:

Hiperplasia epitelial
Los conductos, conductillos o lobulillos pueden estar llenas de clulas cuboides ordenadas, donde se distinguen patrones glandulares fenestraciones. Hiperplasia lobulillar atpica, son hiperplasias que se parecen citologicamente al carcinoma lobulillar in situ, pero la clulas no llenan ni distienden ms del 50% de los acinos de un lobulillo.

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CAMBIOS PROLIFERATIVOS

Adenosis esclerosante

Es menos frecuente que los quistes y la hiperplasia. Sus caractersticas son similares a las del carcinoma. Estas lesiones contienen fibrosis intralobulillar marcada y proliferacin de los pequeos conductillos y cinos

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Adenosis esclerosante
Morfologa:
Tiene una consistencia dura y gomosa similar al cncer de mama. La fibrosis marcada del estroma puede comprimir y distorsionar el epitelio proliferativo, se asocia con adenosis, de aqu el nombre de adenosis esclerosante, la cual puede comprimir por completo la luz de los acinos y de los conductos de manera que parezcan cordones de clulas slidas.

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RELACIN DE LOS CAMBIOS PROLIFERATIVOS CON EL CARCINOMA DE MAMA
La nica forma clnicamente cierta de establecer la distincin entre los cambios fibroqusticos y el carcinoma se puede hacer mediante biopsia y estudio histolgico.

Riesgo mnimo o sin aumento del carcinoma de mama Riesgo ligeramente aumentado (1.5-2 veces) Riesgo aumentado significativamente (5 veces) Lesiones proliferativas Antecedentes familiares de cncer de mama (10 veces)

PATOLOGA DE LA MAMA INFLAMACIONES

Las inflamaciones de la mama son raras y durante las etapas agudas suelen producir dolor y sensibilidad en las reas afectadas. En esta rea se incluyen varias formas de mastitis y necrosis grasa traumticas, ninguna de las cuales se asocia con aumento de riesgo de cncer.

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INFLAMACIONES
Mastitis aguda La mastitis aguda se desarrolla cuando las bacterias acceden al tejido mamario.
Morfologa: Las infecciones estafiloccicas producen abscesos nicos o mltiples, acompaado por procesos inflamatorios agudos. Las infecciones estreptoccicas pueden extenderse por toda la mama, produciendo dolor, tumefaccin marcada y sensibilidad mamaria.

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INFLAMACIONES
Ectasia de los conductos mamarios
La ectasia de los conductos mamarios (mastitis periductal o de clulas plasmticas) Es una inflamacin crnica no bacteriana de la mama, asociado con espesamiento de las secreciones mamarias en los conductos excretores principales. La ectasia produce induracin de la sustancia mamaria y retraccin de la piel o del pezn. Es una afeccin rara que suele presentarse en mujeres de 40 a 50 aos que han tenido hijos.

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Morfologa:

Ectasia de los conductos mamarios

Los cambios inflamatorios estn limitados a un rea drenada por uno o varios de los conductos excretores principales del pezn. Aumento de la firmeza de tejido, conductos dilatados con forma de cordn, pueden extruir secreciones espesas como queso. Prominencia de un infiltrado linfoctico y de clulas plasmticas y granulomas ocasionales en el estroma periductal.

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INFLAMACIONES
Necrosis grasa traumtica
Es una lesin rara e inocua que slo es importante porque produce una masa. Morfologa: Durante la etapa inicial es pequea, a menudo sensible y raramente mayor de 2 cm y bien localizada. Consta de un foco central de clulas grasas necrticas rodeadas de neutrfilos y macrfagos cargadas de grasa, encerrada por tejido fibroso y leucocitos mononucleares. El foco es sustituido por tejido cicatricial.

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TUMORES MAMARIOS
Fibroadenoma

Es la neoplasia benigna ms frecuente de la mama femenina. Se cree que se debe a un aumento absoluto o relativo de la actividad estrognica. Los fibroadenomas suelen aparecer en mujeres jvenes, con una incidencia mxima en la tercera dcada de la vida.

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Fibroadenoma
Morfologa:

Se presenta como un ndulo, habitualmente solitario, libremente movible, de 1 a 10 cm de dimetro. Raramente, se encuentran tumores mltiples (fibroadenoma gigante). Suelen ser fcilmente descapsulados Son firmes, e color blanco-tostado, punteados por motas blandas amarillorosadas que representan las reas glandulares.

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Fibroadenoma
Morfologa:

Fibroadenomas pericanaliculares

Fibroadenoma intracanalicular

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Fibroadenoma
Caractersticas clnicas

Suelen presentarse como masas mviles, definidas y solitarias. Pueden aumentar de tamao al final del ciclo menstrual y durante el embarazo. Despus de la menopausia, pueden regresar y calcificarse. No se malignizan casi nunca.

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Tumor filodes

Son menos frecuentes que los fibroadenomas. Se cree que se originan en la estroma periductal y no en fibroadenomas prexistentes. Pueden ser pequeos (3-4cm), pero la mayora son grandes. Algunos se hacen lobulados y qusticos

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Tumor filodes

Aumento de la celularidad del estroma, anaplasia y elevada actividad mittica, acompaado de rpido aumento de tamao.

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Papiloma intraductal

Es un crecimiento neoplsico papilar en un conducto. 1. Aparicin de un exudado seroso o hemtico por el pezn. 2. Aparicin de un pequeo tumor subareolar de pocos milmetros. 3. Raramente, retraccin del pezn.

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Carcinoma
Patogenia:
1.Cambios genticos (sobrexpresin del protooncogen HER2/NEU, amplificacin de RAS y MYC, mutacin en RB y p53)

La determinacin del perfil de la expresin gnica puede estratificar el cncer de mama en cinco subtipos: Luminal A (positivo a receptores estrognicos), Luminal B (positiva a receptores estrognicos), Tipo Basal (negativo a receptores estrognicos y a HER2/NEU) y Tipo Mama normal.

2. Influencias hormonales (estrgenos estimulan la produccin de factores de crecimiento por las clulas epiteliales mamarias normales y por clulas cancerosas)

3. Variables ambientales (radiacin, estrgenos exgenos).

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Carcinoma
LOCALIZACIN DE LOS TUMORES DENTRO DE LA MAMA
LOCALIZACIN FRECUENCIA

Cuadrante superoexterno
Parte central

50%
20%

Cuadrante inferoextreno
Cuadrante superointerno Cuadrante inferointerno

10%
10% 10%

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Carcinoma
Clasificacin: 1. NO INVASORES a) Carcinoma ductal in situ (CIDS; carcinoma intraductal) b) Carcinoma lobulillar in situ (CLIS) 2. INVASORES (INFILTRANTES) a) Carcinoma ductal invasivo b) Carcinoma lobulillar invasivo c) Carcinoma medular d) Carcinoma coloide o mucinoso e) Carcinoma tubular f) Otros tipos.

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Carcinoma
Morfologa:

Carcinoma (in situ) no invasor

Hay dos tipos CDIS y CLIS Ambos se originan en el conducto terminal de la unidad lobulillar.
CDIS
CLIS

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Carcinoma Enfermedad de Paget del pezn

Est causado por la extensin de un CIDS por los conductos galactforos y a la piel contigua del pezn.

El aspecto clnico suele ser el de un exudado costroso sobre el pezn y la piel de la arola.
En cerca de la mitad de los casos tambin est presente un carcinoma invasor subyacente.

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Carcinoma Caractersticas comunes a todos los cnceres invasores
1.

2.

3.

Tendencia a adherirse a los msculos pectorales o la fascia profunda de la pared torcica. Adherencia a la piel que lo recubre, con retraccin o formacin de hoyuelos de la piel o del pezn. La afectacin de las vas linfticas puede producir linfedema localizado. La piel se engruesa alrededor de folculos pilosos exagerados piel de naranja

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Morfologa:

Carcinoma invasor (infiltrante) Carcinoma ductal invasor

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Morfologa:

Carcinoma Carcinoma invasor (infiltrante)

Carcinoma medular

Carcinoma mucinoso

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Carcinoma
Extensin del cncer de mama
Se da por canales linfticos y hematgenos. Hay metstasis en alrededor de 40% a ganglios linfticos. A la larga se produce diseminacin ms distante, con afectacin casi cualquier rgano. Las localizaciones preferidas son: pulmones, esqueleto, hgado, suprarrenales, y (con menos frecuencia) cerebro, bazo e hipfisis. La metstasis puede aparecer muchos aos despus del aparente control teraputico de la lesin primaria, a veces 15 aos despus

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Carcinoma
Diagnstico 1.Tamao del carcinoma primario 2.Afectacin de ganglios linfticos y nmero de ganglios afectados por metstasis. 3. Metstasis a distancia 4. Grado de carcinoma 5. Tipo histolgico de carcinoma 6. Presencia o ausencia de receptores de estrgenos y de progesterona 7. Ritmo de proliferacin del cncer 8. Aneuploida 9. Sobrexpresin de HER2/NEU

Cuadro clnico Masa engaosamente delimitada, solitaria, indolora y mvil (2-3 cm).

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CLASIFICACIN SEGN LA AMERICAN JOINT COMITTE ON CANCER

ESTADIO 0

CIDS o CLIS: Supervivencia a los 5 aos: 92%

Estadio I
Estadio II Estadio III
ESTADIO IV

Carcinoma invasor de dimetro igual o inferior a 2 cm sin afectacin de los ganglios: Supervivencia a los 5 aos: 87%

Carcinoma invasor de dimetro igual o inferior a 5 cm hasta tres ganglios axilares afectados o carcinoma mayor de 5 con o sin afectacin ganglionar: Supervivencia a los 5 aos: 75%

Carcinoma invasor con dimetro igual o inferior a 5 cm con cuatro o ms ganglios axilares afectados; carcinoma invasor con afectacin de ganglios linfticos mamarios internos homolaterales o carcinoma invasor con afectacin cutnea, fijacin a la pared torcica o carcinoma inflamatorio clnico: Supervivencia a los 5 aos es de 46%.

Cualquier cncer de mama con metstasis a distancia: Supervivencia a los 5 aos es de 13%.

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Mama masculina
Ginecomastia
Es el aumento de tamao de la mama masculina, en respuesta a excesos absolutos o relativos de estrgenos Causas:
Cirrosis Heptica (la ms importante) Sndrome de Klinefelter Tumores secretores de estrgenos Tratamiento con estrgenos, entre otros.

Macroscpicamente se desarrolla una tumefaccin subareolar. Como un botn, generalmente en ambas mamas y en ocasiones en una.

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Mama masculina
Carcinoma

Es poco frecuente. Relacin con el cncer de mama femenina de 1: 125. Se presenta a edades avanzadas. Infiltra rpidamente la piel suprayacente y pared torcica subyacente. Se asemejan a los carcinomas invasores de la mujer. Cuando se detecta, ya se ha extendido a ganglios regionales y a localizaciones ms distantes.

CASO CLINICO

ADENOCARCINOMA DE MAMA

MOTIVO DE CONSULTA: Rosa M., 44 aos, acude por palpacin de ndulo en mama izquierda. ANTECEDENTES PERSONALES: Hipertensa en tto con enalapril Hipercolesterolemia en tto con atorvastatina. Alteracin glucosa plasmtica en ayunas Sobrepeso grado II Menarqua a los 13 aos, G2P2A0, ciclos menstruales regulares.

No intervenciones quirrgicas
Sndrome ansioso-depresivo.

EXPLORACIN FSICA: Peso 76 kg Talla: 162 cm TA 150/78 A nivel del cuadrante superior izquierdo de la mama izquierda se palpa un ndulo de 2.5 cm, con discreta retraccin de la piel. No se palpan adenopatas axilares o supraclaviculares, y la exploracin de la mama contralateral es normal. Realizada mamografa, se demuestra lesin espiculada de 1.8 cm, confirmndose

mediante ecografa masa hipoecoica.

Se realiz biopsia guiada por ecografa que mostr carcinoma intraductal de alto grado.

RESULTADO ANATOMOPATOLGICO
Tamao tumor: 1.6 cm Tipo histolgico: Carcinoma intraductal de alto grado Ganglios centinelas: 2 de 6 con micrometastasis. Ganglios no centinelas: 2/ 10 positivos Total de ganglios linfticos axilares positivos: 3/18

Receptor progesterona + 90% Receptor estrognico + 75%

TRATAMIENTO RECIBIDO
Cruga conservadora,tumorectoma, y exploracin de ganglio centinela Quimioterapia adyuvante (QTA): Rgimen CMF (ciclofosfamida 100 mg/m2 + metotrexate 40 mg/m2+ 5-FU 600 mg/m2), 6 ciclos de 28 das. Adems se aadi tamoxifeno 20 mg/da

Tras la QTA recibi radioterapia (4600 cGy, para toda la mama, 1400 cGy en el
lecho tumoral) Como complicacin de la QT, present fallo ovrico

 Rosa M. es seguida en consulta cada tres meses, realizndose mamografa de la mama izquierda cada 6meses. En la consulta anual la exploracin fsica es: Peso 81,2 kg TA 153/72, no datos patolgicos en la exploracin mamaria. Circunferencia de cintura 89 cm. Circunferencia de cadera 92 cm, ndice CC 0.96 resto exploracin fsica normal. Bioqumica Glucosa 125 mg/dl Colesterol 243 mg/dl LDLc 112 mg/dl HDLc 35 mg/dl Triglicridos 216 mg/dl . Resto de valores normales

Rosa en la primera consulta tena un IMC de 29, y un ao despus IMC 31. Fue realizada SOG 75 g con resultado de 205 mg/dl (Es diagnstico de Diabetes Mellitus si es 200 mg/dl). Por tanto habra que aadir al dx: OBESIDAD GRADO I con HTA, DM-2 Y DISLIPEMIA Rosa afirma estar muy ansiosa por el pronstico del cncer de mama, y que calma la ansiedad con la comida, no preocupndole su peso lo ms mnimo.

CONCLUSIONES
El aumento de peso tras el diagnstico del cncer de mama es muy frecuente El exceso de peso es uno de los factores evitables de desarrollo de cncer de mama y disminucin de la supervivencia ms importantes

El control del peso es beneficioso en las mujeres con cncer de mama, y debe ser
incorporado a toda estrategia de tratamiento. Incluso pequeas prdidas de peso son beneficiosas El tratamiento del aumento de peso ha de ser integral, pero siempre insistiendo en aumento de la actividad fsica como pilar fundamental.

BIBLIOGRAFA

ABBAS, Abul K. FAUSTO Nelson. MITCHELL, Richard. N. Robbins patologa humana. Octava edicin. Editorial EL SEVIER , 2008. (Fecha de consulta 11 de mayo de 2012). MOORE, Keith. DALLEY, Arthur. ARGUR, Anne. Anatoma con orientacin clnica. Sexta edicin. Editorial Wolters Kluwer, 2010. (Fecha de consulta 11 de mayo de 2012).