NEFTHALY SARMIENTO MUOZ

DEFINICION
INFLAMACION

DE LAS MENINGES QUE COMPROMETE TAMBIEN INFLAMACION DEL PARENQUIMA CEREBRAL ADYACENTE.

NEFTHALY SARMIENTO MUOZ

DEFINICION
Inflamacin de las meninges causado por infeccin

bacteriana.

ETIOLOGIA NEONATOS:
Echerichia coli, Klebsiella pneomonia, Enterobacter, Streptococcus del grupo B o agalactiae, Listeria monocytogenes.

ETIOLOGIA LACTANTE Y NIOS 5 AOS:

Streptococcus pneumonia
Haenophilus influenzae Neisseria meningitidis Menos frecuente enterobacter, Staphylococcus aureus.

Staphylococcus epidermidis, Pseudomona aeruginosa, Streptococcus del grupo A.

ETIOLOGIA NIOS 5 AOS:

Streptococcus pneumonia Neisseria meningitidis

FACTOR PREDISPONENTE Deficiencia de Ig G

ETIOLOGIA COMUN S. Pneumoniae H. Influenzae tipo b

ETIOLOGIA NO COMUN N. Meningitidis Staphylococcus

Deficiencia del complemento

Asplenia congenita o funcional Trauma craneal severo

N. Meningitidis S. pneumonia
S. Pneumonia Salmonella S. Pneumoniae S. Grupo A N. meningitidis

H. Influenzae tipo b
H. Influenzae tipo b Klebsiella pneumoniae H. Influenzae E. col

Shunt Ventriculoperitoneal implante coclear Anemia de celulas falciformes y otras hemoglobinopatias Fistula Dermal

Staphylococcus epidermis Pseudomona aureginosa Staphylococcus aureus Propiobacterium acnes S. pneumoniae S. Pneumoniae H. Influenzae Salmonella sp S. Aureus E. Coli

Fisiopatologa
S.Pneumoniae,N.Meningitidis, colonizan la nasofaringe
Entran al torrente sanguneo Bacterias viajan al espacio intravascular por las clulas epiteliales

Plexos coroideos, posteriormente migran al LCR Se proliferan, debido a la ausencia de defensas inmunitarias Reaccin inflamatoria

Manifestaciones y complicaciones neurolgicas

DIAGNOSTICO
A . CLINICO
Sospechar cuando hay:
fiebre

Irritabilidad
Trastornos de la conciencia con o sin

convulsiones

CLINICA
NEONATOS:
SINTOMAS: inespecficos: Dificultad para la lactancia

Fiebre Irritabilidad Letargia Somnolencia vmitos

SIGNOS

Fiebre o hipotermia Trastornos de la conciencia Trastornos de la conciencia Palidez Llenado capilar >2seg Convulsiones Apnea Taquicardia Taquipnea Fontanela abombada

CLINICA
INFANTE
SINTOMAS: Fibre Irritabilidad Latergia Dificultad para respirar Convulsiones somnolencia SIGNOS: Fiebre Apnea Convulsiones Fontanelas abombada Trastorno de la conciencia Petequias equimosis

CLINICA
NIO
SINTOMAS: Fibre Escalofri Vmitos Fotofobia Cefalea Latergia Irritabilidad Convulsiones Anorexia Dolor cervical SIGNOS: Fiebre Signos menngeos (clsicos): rigidez de nuca, Kernig y Brudzinski
Compromiso de conciencia: irritabilidad y somnolencia hasta coma Signos neurolgicos focales: mal pronostico, se relacionan con hipertensin endocraneana o infarto cerebral Hipertona, hiperreflexia osteotendinosa, papiledema opistotonos

MANIFESTACIONES CLINICAS QUE SE ASOCIAN A PROBABLE ETIOLOGIA

Erupcin petequial o purpura es usualmente indicativa

de N. meningitidis, aunque puede estar presente en H. influenzae y S. pneumonia. Rapido desarrollo de multiples erupciones hemorragicas asociadas a choque (shock), denota el Sd. Waterhouse-Friederichsen, casi patognomonico de N. meningitidis. Compromiso de las articulaciones sugieren infeccin por N. menigitidis o H. influenzae Presencia de drenaje crnico del odo o historia de trauma craneal severo con o sin fractura est mas asociado con meningitis por S. pneumonia.

SIGNOS DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA

Cefalea intensa Pupilas dilatadas (una o ambas), asimtricas, o no reactivas Obnubilacin, estupor o coma Parlisis del III y VI par craneal Postura de decorticacion o descerebracin Inestabilidad respiratoria: respiracin de cheyne Stokes, apnea o paro respiratorio Bradicardia o hipertensin arterial Fontanela anterior abombada: separacin de sutura craneales Estado convulsivo Edema de papila Signos neurolgicos focales Vmitos explosivos, persistentes.

EXAMENES AUXILIARES
El principal es el LCR
Alternativa PCR (reaccin en cadena de polimerasa) de

LCR TAC cerebral

ESTUDIO DE LCR
LCR NORMAL MENINGITIS BACTERIANA MENINGITIS BACTERIANA PARCIALMENTE TRATADA Aspecto Presin (mmH2o) Leucocitos (cel./dl) Glucosa (mg/dl) Protenas (mg/dl) Cristal de roca 50-80 < 5 >50 (o > 75% de glicemia) 15-45 Turbio o purulento Turbio Elevada (100-300) > 10003 (10010,000) <40 (o <50% glicemia) 100- 500 Normal o elevada 5 a 100004 Normal o disminuida 100-500

SCORE DE MENINGITIS BACTERIANA

VARIABLE Gram positivo en LCR Neutrofilos 1000 cel/dl en LCR Proteinas 80 mg/dl en LCR Recuento de neutrofilos perifericos 10000 cel/mm3 Convulsiones antes o en el momento del ingreso PUNTOS PRESENTE 2 1 1 1 AUSENTE 0 0 0 0

INDICACIONES DE PUNCION LUMBAR

Siempre que el medico sospeche de meningitis, debe

realizar una puncin lumbar En recin nacidos con sepsis debe considerarse puncin lumbar, por la asociacin con meningitis en el 25% 0 30% de casos

CONTRAINDICACIONES DE PUNCION LUMBAR

Signos de hipertensin endocraneana severa Inestabilidad cardiorrespiratoria o

hemodinmica Trastorno de coagulacin Infeccin en zona de puncin Trauma medular o compresin de la medula espinal Signos de herniacin cerebral

REPETICION DE PUNCION LUMBAR

Duda Dx.: repetir en 6 a 8 h
No mejora clnica a las 48 72 h MB en inmunodeprimidos

MB por Gram negativos

Meningitis recurrente Meningitis por neumococo resistente Meningitis en RN

INDICACIONES DE TAC CEREBRAL PREVIO A PL

Signos neurolgicos focales
Edema de papila Compromiso de conciencia importante

Alteraciones pupilares
Convulsiones progresivas: estado convulsivo Inestabilidad cardiorrespiratoria Ausencia de reflejos oculoencefalicos

INDICACIONES DE TAL CEREBRAL DURANTE LA HOSPITALIZACION

Signos focales persistentes
Depresin del estado de conciencia Cultivos de LCR positivos a pesar de tto adecuado

Fiebre >10 das

Persistencia de convulsiones despus de las 72 h de tto Irritabilidad excesiva y persistente MBA recurrente

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Meningismo por faringitis Estreptococcica, neumona,

ttanos, salmonella typhi, rubeola, absceso retrofaringeo, artritis reumatoide, contractura de los msculos cervicales. Empiema cerebral, absceso cerebral, ventriculitis Hemorragia subaracnoidea, tumores cerebrales

TRATAMIENTO
Tto precoz de meningitis es esencial para prevenir dao

adicional del cerebro Todo paciente con meningitis debe ser hospitalizado Paciente con meningitis y signos de hipertensin endocraneana y/o escala de Glasgow <12, inestabilidad hemodinmica, disfuncin orgnica. Deben ser hospitalizados en UCI peditrico mientras haya duda en la etiologa de la meningitis entre viral o bacteriano, debe iniciarse tanto con cefalosporina de 3 generacin, reevaluar con resultado de cultivo del LCR En pacientes con meningoencefalitis grave en la cual no hay evidencia de etiologa viral o bacteriana se podr iniciar tanto con ceftriaxona mas aciclovir, con la adicin de vancomicina si se sospecha resistencia a neumococo

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
El antibitico de eleccin depende del organismo

aislado en el LCR Mayormente el tratamiento inicial es emprico, basado en el conocimiento epidemiolgico de los microorganismos mas comunes y los patrones locales de resistencia bacteriana.

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO

NEONATOS: AMPICILINA + CEFOTAXIMA + AMINOGLUCOSIDO LACTANTES Y NIOS: CEFALOSPORINA DE 3 GENERACION (CEFTRIAXONA O CEFOTAXIMA) LACTANTES Y NIOS CON SOSPECHA DE RESISTENCIA A

NEUMOCOCO:
VANCOMICINA + CEFALOSPORINA DE 3 GENERACION

LACTANTES Y NIOS CON FACTORES PREDISPONENTES: TRAUMA PENETRANTE, POSTNEUROCIRUGIA

VANCOMICINA Y CEFEPIME O CEFTAZIDIMA O MEROPEMEN VANCOMICINA + CEFTRIAXONA O CEFOTAXIMA

FRACTURA DE BASE DE CRANEO

DURACION DEL TRATAMIENTO

CORTICOIDES
En nios y lactantes mayores de 6 meses con

meningitis por Haemophilus influenzae. Disminuye la sordera y secuelas neurolgicas. Dexametasona antes o simultneamente con la 1era dosis de antibitico: Dosis: 0.4mg/kg/dosis EV c/12h x 2 das o 0.15 mg/kg/dosis EV c/6h x 2 das

TERAPIA DE SOPORTE
FLUIDOS: se debe mantener al paciente euvolmico
SOPORTE: importante mantener una adecuada

oxigenacin, euvolemia con perfusin cerebral adecuada, manejo de la presin intracraneana elevada, presin de hipoglicemia e hiponatremia, tto anticonvulsivante. Mantener PA normal

REDUCCION DE PRESION INTRACRANEAL ELEVADA

Elevacin de cabecera a 30, disminuir la fiebre, evitar

entubacin brusca, correccin de hiponatremia , tratamiento anticonvulsivante. TERAPIA OSMOLAR: Solucin salina hipertnica 3%: 5cc/kg EV lento c/4-6h. Suspender si osmolaridad srica > 320mOsm/L, Na+ serico >165 mmol/L.
Manitol: 0.25 a 0.5 g/kg EV en 15 min. C/4-6h. Suspender si

osmolaridad > 320mOsm/L

Hiperventilacion: controversial, evitar PCO2 <25-30 mmHg, por

riesgo infarto cerebral. Terapia barbiturica altas dosis: uso solo en UCIP. Es franco hipotensor
Tiopental: 1 a 5 mg/kg EV, seguida de infusin 1-6 mg/kg/min. Pentobarbital: 3 a 5 mg/kg EV, seguida de infusin 1-2 mg/kg/min.

CONTROL Y PREVENCIN DE CONVULCIONES

QUIMIOPROFILAXIA