DIAGNOSTICO ESTOMATOLOGICO I

Historia orientada al Problema. Problemas de Salud. Hiptesis diagnstica. Plan diagnstico.

La historia clnica no es un acumulo de datos sin conexin. Es un documento tiene que cumplir con mltiples requisitos: registro secuencial, permitir la docencia y la comunicacin , ser fuente de control de calidad, proporcionar recursos para realizar investigacin clnica entre los mas importantes.
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1- La continuidad de la atencin. 2- La integralidad de la atencin. 3- La integracin de actividades preventivas. 4- La toma de decisiones segn problemas. 5- La evaluacin de calidad del servicio, la docencia y la investigacin. 6- Ser instrumento nico del equipo de salud.
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La historia clnica orientada a problemas fue desarrollada a fines de la dcada del 60 por el Dr. L. Weed. Hablar HC orientada a problemas es ms conveniente tanto en el Primer Nivel I, como en niveles superiores. En Atencin Primaria las consultas no se limitan al reconocimiento de un padecimiento fsico.

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En Atencin Primaria se extienden a problemas de orden psicolgico, familiar o social, que exceden la definicin de diagnstico clnico. En otros niveles una Historia Clnica, se orienta mejor por problemas que por sndromes.

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Se considera un problema a toda enfermedad, trastorno o anomala dentro del campo biopsicosocial de la salud del paciente que deba ser objeto de atencin por parte de los profesionales de la salud (Zurro, M. 1994).

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Definicin del autor de la HCOP Weed 1966 quien dijo que: "Problema es todo aquello que requiera diagnstico, manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepcin del paciente .

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Rakel 1995, quien adapt la HCOP para su uso en el consultorio consign que: "Es problema cualquier tem fisiolgico, patolgico, psicolgico o social que sea de inters para el mdico o el paciente " (Rakel, 1995).

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La construccin del listado de problemas se realiza a partir de los datos bsicos y de los datos recabados en la entrevista, examen fsico y estudios complementarios en las sucesivas consultas. La lista de problemas constituye una forma de presentacin resumida y de rpido acceso de la situacin del paciente.

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Tipo de problema
DIAGNOSTICO/ENFERMEDAD DEFICIENCIA, INCAPACIDAD, MINUSVALA SINTOMA SIGNO

Ejemplo Asma, Diabetes. parlisis cerebral, hemiparesia braquial derecha dolor torcico, nuseas rubicundez, tensin arterial elevada

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Tipo de problema
EXAMEN COMPLEMENTARIO ANORMAL ALERGIA, EFECTO ADVERSO DE UN FARMACO INTERVENCION QUIRURGICA SINDROME MEDICAMENTE DEFINIDO
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Ejemplo glucemia elevada, piocitos en orina alergia a la penicilina, tos por enalapril apendicitis, colecistectoma Sndrome de Menire, snd. del tnel carpiano
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Tipo de problema
EFECTO DE UN TRAUMATISMO

Ejemplo hematoma, fractura factor de riesgo laboral/ neumoconiosis, factor de riesgo familiar, cncer de colon, poliposis familiar depresin, crisis de pnico padres ancianos, nio RN, recesin, guerra, Desocup
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FACTOR DE RIESGO

TRASTORNO PSICOLOGICO / PSIQUIATRICO ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O LABORAL

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Como es un registro dinmico los problemas se clasifican como activos o inactivos, se los enumera para facilitar el seguimiento y van acompaados de la fecha de inicio y de resolucin. Se puede adems clasificarlos como agudos o crnicos segn su duracin sea menor o mayor a seis meses.

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Criterio
Segn su aparicin Segn su duracin

Segn su registro

Tipo Nuevos Conocidos Agudos Crnicos Estudiados / atendidos, Principales, Asociados, Activos, Pasivos, Catalogados.
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Un antecedente importante (Ca, de mama). Una intervencin quirrgica (histerectoma). Una enfermedad ( lcera gstrica). Un sndrome (Insuficiencia Cardaca Congestiva). Un sntoma (Tos). Un signo (hepatomegalia).

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Un dato de un estudio complementario anormal (hiperglucemia). Un trastorno social (desocupacin). Una alteracin familiar (crisis normativas, violencia familia). Un trastorno psicolgico (trastorno depresivo).

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Una situacin no patolgica ( control de embarazo, control de salud). Una alergia o un efecto adverso de una droga Una incapacidad o minusvala

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Una sospecha diagnstica (probable lcera gstrica, probable hepatitis). Un factor de riesgo (tabaquismo). Algo a descartar ( descartar litiasis vesicular, hipotiroidismo). Un trmino vago.

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Una caracterstica distintiva de la historia clnica orientada a problemas es la existencia de una estructura definida para construir las notas de evolucin. Estas estn constituidas por cuatro apartados que forman la sigla SOEP.

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S (subjetivo): sntomas referidos por el paciente, registrados preferentemente con los trminos utilizados por el paciente. Es el espacio reservado para explorar la dolencia. S: Hace mucho tiempo que no me hago un control y adems desde hace unos das tengo ardor al orinar.

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O (objetivo): Se registran los signos del paciente y sus modificaciones y los resultados de los estudios complementarios. O: 53 aos. Refiere disuria, polaquiuria, tenesmo vesical. No refiere fiebre, ni leucorrea, ni antecedentes de infeccin urinaria previa. Menopausia a los 48 aos. Madre fallecida por Ca. de mama. TA: 150/90. PPRB (-) Peso: 55 Kg., Talla: 1,63 cm.
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(A) E (evaluacin): interpretacin y reevaluacin de los problemas del paciente. (A) E: 1- Antecedentes familiares de Ca. de mama. 2-Infeccin Urinaria baja. 3-TA elevada. 4- Control de salud

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P: Plan diagnstico: (datos del interrogatorio al paciente y/o familiares y exmenes complementarios). Plan teraputico: TMP/SMX 160/800 cada 12 hs. por tres das, ingesta abundante de lquidos. Solicito glucemia y colesterol total, PAP, mamografa.
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 Plan educacional: Se informa a la

paciente sobre la importancia de realizar rastreo de Ca, de mama y rastreo de Ca. de cuello. Se explica importancia de reducir el consumo de sal. Plan de seguimiento: monitoreo de TA, investigar problemas asociados a estadio del ciclo vital familiar.
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Identificacin de un proceso o enfermedad mediante la evaluacin especfica de signos clnicos, sntomas, anamnesis, pruebas del laboratorio y tcnicas especiales. Algunos tipos de diagnstico son: diagnstico clnico, diagnstico de enfermera, diagnstico de laboratorio, diagnstico diferencial y diagnstico fsico.

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Diagnstico clnico: Solamente en el conocimiento obtenido a travs de la historia clnica y de la exploracin fsica, sin utilizar pruebas de laboratorio o radiografas. Diagnstico mdico: Determinacin de la causa de la enfermedad de un paciente o de su padecimento mediante el uso combinado de la entrevista, exploracin fsica, pruebas de laboratorio, la revisin de su historia mdica, conocimiento de la etiologa de los signos y sntomas observados y el diag, diferencial a partir de las posibles causas.

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Diagnstico al que se llega mediante el estudio de la composicin y funcin de los tejidos del cuerpo, especialmente de las alteraciones del desarrollo de los tejidos mediante tcnicas histolgicas basadas en el estudio de los tejidos.

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Diagnstico diferencial: Distincin entre dos o ms enfermedades con sntomas similares, mediante la comparacin sistemtica de sus signos y sntomas.
Diagnstico de laboratorio: Al que se llega despus del estudio de secreciones, excreciones o tejidos, por medios qumicos, microscpicos o bacteriolgicos, o mediante biopsia.
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Exposicin de un problema real o potencial para el estado de salud de una persona, que un profesional de enfermera est cualificado y autorizado para tratar.
Para formularlo requieren cuatro pasos:

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1. El primer paso: Se establece una base de datos, de todas las fuentes disponibles (entrevistas, revisin de registro, respuesta de ste a cualquier alteracin de su estado de salud, valoracin fsica y remisin o consulta con otras personas que vayan a ocuparse de l.

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2. Segundo paso: Consiste en el anlisis de las respuestas del paciente a los problemas de salud o enfermedad, y la clasificacin de estas respuestas como psicolgicas, fisiolgicas, anmicas o sociolgicas.

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3. Tercer paso: Es la organizacin de los datos de forma que se pueda establecer un diagnstico de presuncin, en el que se resuma el patrn de los problemas detectados.

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4. El ltimo paso es la confirmacin de la suficiencia y exactitud de la base de datos, basada en la evaluacin de la adecuacin del diagnstico a la intervencin de la enfermera y en la seguridad de que, con la misma informacin, la mayora de profesionales de enfermera cualificados habra llegado al mismo diagnstico de enfermera.
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Problema de salud es todo aquello que requiere, o puede requerir, una accin por parte del agente de salud.
El paciente expone su motivo o razn de consulta, pero es el mdico quien determina si hay un problema de salud y lo diagnostica.
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Aunque muchos problemas de salud atendidos pueden codificarse como diagnsticos, otros son signos o sntomas, temor a enfermedades, incapacidades o necesidades de cuidado. En Atencin Primaria de Salud los problemas de salud se clasifican mediante la Clasificacin Internacional de Atencin Primaria.

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Segn criterio de importancia:

Principal Secundarios

Segn tipo de afectacin: Fsico Psquico Social Segn duracin: Agudos Subagudos

Crnicos
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Definicin (en investigacin): Enunciado derivado a partir de una teora que predice la relacin entre variables que representan conceptos, construcciones o acontecimientos. Algunos tipos de hiptesis son: hiptesis causal, hiptesis nula e hiptesis predictiva.

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Se necesitan los conocimientos sobre cmo se presentan las distintas enfermedades y cules son las manifestaciones principales o ms importantes. Conocer las posibles causas de los distintos sntomas y signos. Saber agrupar los sntomas y signos en sndromes.

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Al poder plantear las posibles causas de un determinado sntoma o signo, automticamente se van esbozando algunas hiptesis diagnsticas.
Por ejemplo, si se toma el sntoma disnea: Causa de la afeccin respiratoria o cardaca.
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Respiratoria, interesarn antecedentes de tabaquismo, tuberculosis, asma, etc., o si disnea + tos, expectoracin, fiebre o dolor tipo hincada de costado. Si es cardaca, antecedentes de cardiopata previa y se investiga si la disnea es de esfuerzo, se asocia a ortopnea, disnea paroxstica nocturna o edema vespertino de extremidades inferiores.

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La conversacin con el paciente no es recorrer una lista de preguntas de acuerdo a un esquema que aparezca en un libro, sino que es un proceso activo en el cual, en relacin a cada respuesta, se analiza en qu medida se han aclarado las dudas y qu nuevas interrogantes han surgido.
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De esta forma las distintas hiptesis diagnsticas se van reafirmando o descartando, quedando al final slo las ms probables.

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Esta dinmica implica que, aunque en clase se les ensea a los alumnos revisar primero la anamnesis prxima, y luego los antecedentes mrbidos, o familiares, o sus hbitos, o los medicamentos que ingiere, a lo largo de la conversacin las preguntas apuntan en una u otra direccin, segn lo que en cada momento parece ms adecuado preguntar.
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Al momento de presentar la ficha clnica, los datos se presentan de acuerdo a un orden establecido y usando los trminos que correspondan. A veces, con dos o tres preguntas basta para lograr una orientacin bastante precisa y el resto de la conversacin se orienta a completar la informacin para corroborar la impresin inicial.

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En otras ocasiones, el problema es ms difcil, y es posible que incluso habiendo llegado al final del examen fsico, no sea posible saber bien qu est pasando. En estos casos ser necesario efectuar algunos exmenes de laboratorio complementarios para ampliar la informacin.

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En general un sntoma o un signo no es un diagnstico. Decir que una persona tiene tos, es decir poco. O que presenta fiebre, o que tiene ascitis, no permite explicar lo que realmente est pasando. Ms que un diagnstico, son problemas. Cuando no se tiene idea del diagnstico, por lo menos es un buen comienzo poder identificar cules son los problemas.

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La prxima aproximacin ser plantear cul o cules sndromes son los ms probables. La precisin ser mayor al que logre identificar la(s) enfermedades. La complejidad de las personas puede obligar a tratar de identificar la prioridad de los problemas para "no perderse en el bosque".

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En todo momento es muy conveniente tener claro qu es lo ms importante, qu es lo que tiene un riesgo ms vital, qu puede poner en peligro la vida del paciente, o qu le produce ms molestias o lo limita ms.

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Incluso es aceptable que exista un esfuerzo mayor para descubrir diagnsticos que son tratables y que tienen buenos resultados teraputicos, ya que el no haber precisado diagnsticos que no tienen tratamiento no tendr la misma implicancia para el enfermo.
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Esta misma necesidad de fijar prioridades, hace que el tiempo disponible para atender al paciente, se dedique de preferencia en atender aquellos problemas ms importantes o ms urgentes. La aproximacin al paciente no puede ser "plana" (esquema fijo).

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Si el problema es respiratorio, mayor concentracin en este sistema respiratorio; si es cardiolgico, nefrolgico, neurolgico, etc., la dedicacin se orientar en el sentido que corresponda. Esto no debe significar que se deje de efectuar una revisin general, aunque sea somera.

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Cuando no se sabe lo que al paciente le ocurre, la revisin debe ser muy completa tratando de encontrar una veta que permita llegar al diagnstico correcto. A los alumnos se les trata de: Ensear todo el universo en el cual pueden encontrar informacin til.

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 Tienen que ser capaces de revisar la

anamnesis actual, los distintos antecedentes. Hacer el examen fsico general, el segmentario y exmenes especficos. Efectuar todo esto en cada paciente puede tomar una gran cantidad de tiempo.
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Mientras ms experiencia se tiene, se gana en velocidad, se es ms eficiente, se sabe seleccionar mejor las preguntas, y por lo tanto, en tiempos muy razonables se puede llegar a conocer al paciente en forma muy completa.

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Esto hace que los alumnos dispongan de tiempos casi ilimitados en sus primeras aproximaciones a los pacientes y a medida que avanzan a cursos superiores, deben aumentar su eficiencia.

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Aunque al paciente se le mire bajo la perspectiva de las enfermedades que lo aquejan, no se debe dejar de captarlo y verlo como una persona, con su personalidad, sus fortalezas, sus debilidades, su entorno y sus preocupaciones.
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Preguntas: Cul es la diferencia de plantear diagnsticos como "problemas", sndromes o enfermedades?. En el enfrentamiento diagnstico, cul es la metdica ms adecuada para llegar a conocer lo que el paciente tiene?
MANUALDE SEMIOLOGA Formulacin de una hiptesis diagnstica. Dr. Ricardo Gazita

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Quizs la parte ms crucial de proceso clnico, ya que de ella depender nuestro diagnstico, pronstico y tratamiento. Tres temas bsicos: el poder de la observacin clnica, la magnitud (y causas) de los errores e inconsistencias del examen clnico (y las maneras de minimizar estos), y realizar un examen clnico potencialmente completo.

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EL PODER DE LA OBSERVACIN CLNICA:

El examen clnico es mejor que los anlisis de laboratorio para establecer el diagnstico, el pronstico y el plan teraputico para la mayora de los pacientes y situaciones (podra cambiar en los prximos aos con el avance de la tecnologa, progreso de la gentica y la medicina molecular.
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EL PODER DE LA OBSERVACIN CLNICA:

El tiempo en examen es ms til que el empleado en llenar pedidos de exmenes auxiliares. Tenemos que precisar que no todos los signos clnicos aprendidos confiables, y que deberamos adoptar slo algunos debidamente sistematizados.

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EL DESACUERDO CLNICO Es la falta de concordancia en un hallazgo clnico (informado como normal o patolgico) entre mdicos o incluso con uno mismo. Este hecho nos lleva a otro punto: el error medico. Cuan probable?. La respuesta al evaluarnos individual o colectivamente para aprender de nuestros errores.
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EL DESACUERDO CLNICO Desacuerdo en los hallazgos fsicos: este es quizs el desacuerdo ms frecuente incluso con uno mismo, y del cul no est exento ni el ms experto de los maestros. Ello nos lleva a suponer que los ms noveles estn en desacuerdo consigo mismos demasiadas veces.
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EL DESACUERDO CLNICO Desacuerdo en la interpretacin de exmenes auxiliares: resultados de Rayos X, EEG, etc. Precisiones entre consistencia, certeza y tendencia o prejuicio. Consistencia: grado en el cual mltiples exmenes simultneos (clnicos o de lab) del mismo paciente concuerdan entre s.
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EL DESACUERDO CLNICO Sin embargo, un alto grado de consistencia puede disminuir el grado de certeza ( como un alto grado de sensibilidad disminuye la especificidad). (Soplo S4 en fibrilacin). Certeza: es la cercana al verdadero estado clnico y Prejuicio o tendencia: es cualquier desviacin sistemtica del verdadero estado clnico.
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EL DESACUERDO CLNICO Desacuerdo en el diagnstico y teraputica: momento ms alarmante; es poco probable que ambos conduzcan al xito del manejo.

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EL DESACUERDO CLNICO Desacuerdo en la calidad del cuidado mdico: incrementada la complejidad del cuidado del paciente, se necesitan indicadores que verifiquen la pericia del mdico, propiciando la evaluacin fra de sus habilidades y sus posibilidades de error.
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ETIOLOGA DEL DESACUERDO CLNICO 1. El Examinador: Variacin biolgica de los sentidos: incluidos la edad (presbicia) y el cansancio (post guardia). Tendencia a registrar conclusiones ms que hallazgos: como cuando escribimos hepatomegalia en vez del tamao o span heptico.
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ETIOLOGA DEL DESACUERDO CLNICO 1. El Examinador: Entrampamiento debidos a esquemas de clasificacin: definiciones arbitrarias y otros dependen de la especialidad, como la definicin bioqumica de infarto versus la electrocardiogrfica.

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ETIOLOGA DEL DESACUERDO CLNICO 1. El Examinador: Entrampamiento por expectativas previas: frecuencia fetal de 120/min. tendemos a registrarlo como normal (130 a 150/min.), debido a las implicancias que pueda tener si no lo fuera. Simple incompetencia.
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ETIOLOGA DEL DESACUERDO CLNICO 2. El Examinado: Variacin biolgica de los sistemas examinados: presin arterial, el pulso, etc. Efecto de la enfermedad o de medicaciones: habilidad para responder al examen o el efecto de alguna medicacin, ejemplo, analgsicos y el abdomen agudo, actualmente en controversia.
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ETIOLOGA DEL DESACUERDO CLNICO 3. El Examen: Ambiente inadecuado para el examen: luz, temperatura, privacidad, etc. Interaccin inadecuada entre examinador y examinado. Funcin incorrecta de herramientas diagnosticas: manmetro aneroide y uno de mercurio, amn del estado de estos.
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CMO EVITAR EL DESACUERDO CLNICO Y APRENDER DE NUESTROS ERRORES?

Elegir el lugar ms apropiado para el examen. Busque la corroboracin de las claves Diagnsticas: Repita pasos claves de su examen. Corrobore hallazgos importantes con documentos o testigos (anamnesis).

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CMO EVITAR EL DESACUERDO CLNICO Y APRENDER DE NUESTROS ERRORES?

Confirme los hallazgos con pruebas adecuadas. Pida a colegas ciegos (que no estn influenciados por datos de la anamnesis) para que examinen a su paciente. Consigne la evidencia as como su conclusin en la historia clnica.

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CMO EVITAR EL DESACUERDO CLNICO Y APRENDER DE NUESTROS ERRORES?

Use ayudas tcnicas apropiadas. Aplique en sus pacientes las ciencias sociales, tanto como las biolgicas y mdicas.

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HABILIDADES REQUERIDAS PARA OBTENER UNA CERTERA Y TIL HISTORIA CLNICA:

Establecer un entendimiento mutuo. Establecer informacin adecuada. Entrevistar lgicamente. Escuchar. Interrumpir. Observar datos no verbales. Establecer una buena relacin. Interpretar la entrevista.

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Adems de ensear, ensear a dudar de lo que has enseado

Ortega y Gasset. Filsofo. Espaa.
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