Cmo sospechar alteraciones del control de la ventilacin y cmo estudiarlas

Dr. Eduardo Luis De Vito Dr Adrin Surez.

Seccin Fisiopatologa Asociacin Argentina de Medicina Respiratoria

2003

Capacidad Vital vs. PCO2 (DMD)

50 48 46 44

r = 0.539 p < 0.01

PCO2

42 40 38 36 34 32 0 20 40 60 80 100 120 140

cv %

Presiones estticas y PCO2 (DMD)

50 48 46 44 42 40 38 36 34 32 30 10 30 50 70 90 110
50 48 46 44

r= 0.41 p < 0.01

PCO2

r = 0.247 ns

PCO2

42 40 38 36 34 32 30 0 20 40 60 80 100 120 140 .

Pimax %

Pemax %

Hipercapnia crnica
En general asociada a alteraciones severas de la mecanica respiratoria.
cifoescoliosis severa. EPOC severa. fibrosis pulmonar avanzada. neuromusculares con debilidad muscular severa. La hipercapnia puede ser adjudicada a la evidente alteracin mecnica.

Hipercapnia crnica
Restriccin traco pulmonar.

CVF < 1 1.3 litros.

Obstruccin

FEV1 < 0.8 1 litros.

Debilidad muscular respiratoria.

Pimax < 1/3 del VN

Pero...
Espirometra normal Restriccin u obstruccin leve a moderada Debilidad muscular respiratoria leve a moderada.
En estos pacientes es difcil y an aventurado adjudicar la hipercapnia a una limitacin mecnica. Por qu estos paciente estn hipercpnicos?.

Si tenemos un paciente con hipercapnia crnica asociada a una alteracin restrictiva, obstructiva, o debilidad muscular respiratoria no severas, debemos considerar la presencia de...

anomalas del control de la ventilacin

Contexto donde se producen anomalas en el control de la ventilacin.

Aislada, en ausencia de anomalas de la mecnica respiratoria.
En combinacin con anomalas leves a moderadas de la mecnica respiratoria.

En combinacin con severas anomalas de la mecnica respiratoria.

Algunas situaciones clnicas concretas.

Paciente con defecto obstructivo o restrictivo que no justificara la hipercapnia. Cefaleas matinales que originan estudios neurolgicos. Poliglobulia no explicada por la hipoxemia y estudiados por posible trastorno hematolgico. Hipertensin pulmonar de causa no aclarada.

Condiciones asociadas a alteraciones en el control de la ventilacin.

Asma bronquial. EPOC. Endocrinopatas y obesidad. Enfermedades neuromusculares. Enfermedades de la vasculatura pulmonar e ICC. Intersticiopatas. Insuficiencia respiratoria. Asistencia respiratoria mecnica. Recin nacidos.

Estudios diagnsticos para pacientes con hipercapnia crnica (mod. Chest 90)
Rutina. Historia (sntomas de HV nocturna) y examen fsico. Gases arteriales (hipercapnia o alcalosis metablica) Laboratorio. Na, K, Mg, PO4, estudios de tiroides. Pruebas de funcin pulmonar. Espirometra, CV s /a y volmenes pulmonares. Presiones estticas mximas (Pimax, Pemax). Tiempo de apnea voluntaria. Hiperventilacin voluntaria mxima (PCO2 10 mmHg) En pacientes seleccionados. Saturometra nocturna polisomnogafa. Presin transdiafragmtica. P0.1 / PCO2. Patrn respiratorio.

Patrn respiratorio.
volumen Ti Te Ttot Ti / Ttot Fr
Vt Vt /Ti VE

tiempo

Presin de oclusin
P.bucal Flujo PetCO2

Tape

A/D

Amplificadores

< <
CO2 5 % O2 95%

P0.1

PetCO2

Control de la ventilacin en las enfermedades neuromusculares

Patrn respiratorio. Rpido y superficial. Debilidad en general. Patrn irregular. Polio bulbar. Impulso central. P0.1 basal normal o aumentada: Debilidad en general. Tetrapleja trauma.

Rta. al CO2 deprimida.

Polio bulbar Distrofia miotnica Defiencia de maltasa Miopata congnita.

DMD: Relacin entre Quimiosensibilidad al CO2 y PCO2

48 46 44 42

r = 0.3448 p < 0.05

PCO2

40 38 36 34 32 30 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7

P 0.1 / PCO2

El enfoque del tratamiento de las condiciones que cursan con problemas en el control de la ventilacin asienta en tres pilares.
Tratamiento de la enfermedad de base o de sus consecuencias. Tratamiento farmacolgico de la hipoventilacin. Progesterona, acetazolamida, doxapram, teofilina, naloxona. Asistencia respiratoria mecnica. No invasiva vs invasiva. Nocturna vs diurna.

Hipoventilacin alveolar central idioptica

NPPV crnica (noche)

Tiempo de apnea voluntaria 3.54 min. Respuesta plana de P0.1 / PCO2

PaCO2 Bic EB

NIPPV 43 25.7 2.1

5 das 44.7 30.6 6.2

7 das 46.6 29.4 4.6

8 das 50.5 29.6 4.1

Pautas generales y recomendaciones

Se debe sospechar la presencia de alteraciones del control de la ventilacin cuando el defecto mecnico no justifica la hipercapnia.
Alteracin primaria o secundaria ? Estudios.

Generales. Historia, volmenes, presiones. Especficos. HVV, tiempo de apnea, sueo, P01 / PCO2.

Tratamiento.

Enfermedad de Base, farmacolgico, ventilacin mecnica