ENFERMEDADES DEL PANCREAS

Pancreatitis

Pncreas Objetivos
Reconocer la importancia del pncreas Determinar la fisiopatogenia de la pancreatitis aguda Estudiar la etiologa y los mecanismos fisiopatognicos. Estudiar las diferencias con la pancreatitis crnica

Pncreas
Glndula compuesta de dos tipos de clulas: Endcrina y excrina En el pncreas excrino existen dos tipos de clulas: Acinar (enzimas como proteasas, lipasas, etc) y centroacinar (electrolitos) Hay cierta relacin con el pncreas endcrino

EVOLUCION CLINICA DE LA PANCREATITIS

Recuperacin

Muerte

Deterioro lento
Tx

Agudo (CCL)

Crnico (OH) No tx

Mejora

Tx

Obstruccin No tx crnica

Deterioro progresivo

Pancreatitis aguda
Etiologa
Drogas Agentes infecciosos Hiperlipidemia Hipercalcemia Obstruccin Trauma Hipotensin Postquirrgica Miscelneo

Otros Colelitiasis Idioptico

Pancreatitis aguda
Mecanismos fisiopatolgicos
Causa Efecto Reflujo biliar Permeabilidad Conducto Alcohol Hipercalcemia Obstruccin Dao a ducto y acino Alcohol Acino Drogas Infeccin Hiperlipidemia Membrana Vaso sanguneo Hipotensin Isquemia

Pancreas
Fisiologa de la sntesis acinar

Pancreas
Fisiologa de la sntesis acinar Factores protectores
Calcio bajo Inhibidores de tripsina pH alcalino
Proenzimas Inhibidores de tripsina pH cido Enzimas dentro de las membranas de lisosomas

Vas separadas

Pancreas
Fisiologa de la sntesis acinar Dao intracelular
Bloqueo de la secrecin Fusin de lisosomas Activacin de enzimas Dao intracelular

Pancreatitis aguda
Efecto local de las enzimas

Inflamacin Prdida en tercer espacio Necrosis grasa Necrosis pancretica y peripancretica

Pancreatitis aguda
Efecto sistmico de las enzimas
Venas y capilares Quimiotaxis Leucocitos calicreina complemento Tripsina trombina CID

Lipasa

Necrosis grasa

quimiotripsina
Capilares

elastasa
Vasos sanguneos

Fosfolipasa A2
Membrana celular Surfactante

Pancreatitis aguda
Inactivacin de las proteasas
Proteasa A1-antiproteasa A2-macroglobulina Pancreatitis leve Monocito

Pancreatitis severa

Pancreatitis aguda
Efecto local de las enzimas

Pancreatitis aguda
Caractersticas clnicas Signos y sntomas
Dolor abdominal Abdomen tenso Nusea y vmito Fiebre Taquicardia

Laboratorio
Leucocitosis Hiperamilasemia Hiperlipasemia

Dx diferencial
Coledocolitiasis Ulcera perforada Isquemia mesentrica Obstruccin intestinal Salpingitis Embarazo ectpico

Pancreatitis aguda
Diagnstico diferencial de elevacin de enzimas
Amilasa Lipasa Pancreatitis Parotiditis Colelitiasis

Enf intestinal
Enf. Tubo-ovrica Insuficiencia renal

Macroamilasemia

Pancreatitis aguda
Evolucin de las enzimas sricas

Pancreatitis aguda
Patrones de las isoamilasas sricas

Pancreatitis aguda
Factores pronsticos de la pancreatitis biliar

No. De factores positivo

Edad mayor a 50 aos Mujer Amilasa mayor a 4000 UI/l AST mayor a 100 U/l Fosfatasa alcalina mayor a 300 UI/l

Pancreatitis aguda
Diagnstico Signo del colon cortado

Pancreatitis aguda
Diagnstico Ultrasonido

Pancreatitis aguda
Signos de mal pronstico en las primeras horas
Encefalopata Hipoxemia Taquicardia por arriba de 130 Hipotensin menor a 90 mm Hg Hematocrito menor 50 Oliguria menor de 50 ml/hr Azotemia

Pancreatitis aguda
Criterios de Ranson

Al ingreso
Edad > 55 aos Leucocitos > 16,000/mm3 Glucosa > 200 mg/dl DHL > 350 UI/l AST > 250 U/l

En las primeras 48 hrs

Hto >10 BUN >5 mg/dl Ca < 8 mg/dl PaO2 <60 mm Hg Dficit de base >4 mEq/l Secuestro de lquido >6 l

Pancreatitis aguda
Mortalidad segn los criterios de Ranson

Pancreatitis aguda
Criterios tomogrficos de severidad
A Normal B Crecimiento C Inflamacin peripancretica D Coleccin de lquido nica E Coleccin de lquidos mltiple

Pancreatitis aguda
Tomografa axial computarizada

Pancreatitis aguda
Efecto local de las enzimas

Pancreatitis aguda
Riesgo de infeccin y muerte

Pancreatitis aguda
Indicacin para la TAC
Calificacin de Ranson > 3 Hipoxemia refractaria Hipotensin refractaria Fiebre y leucocitosis persistente Masa abdominal Deterioro hemodinmico Signo de Cullen o Grey Turner

Pancreatitis aguda
Signo de Grey Turner

Pancreatitis aguda
Progresin a seudoquiste

Pancreatitis aguda
Objetivos del tratamiento
Tratamiento de soporte
Reducir la inflamacin Evaluar y tratar complicaciones

Pancreatitis agud Tratamiento de soporte

Esencial
Vigilancia clnica estrecha Ayuno Reemplazo de lquidos IV Soporte nutricional Controlar el dolor

No se ha comprobado completamente

Antibiticos Reducir la secrecin pancretica (bloqueadores H2, Sonda nasogstrica, glucagon, somatostatina, anticolinrgico)

Pancreatitis aguda
Papel de la sonda nasogstrica
Pancreatitis leve No hay beneficio. No se recomienda
Pancreatitis severa Beneficio dudoso. Usos posibles: Prevenir aspiracin Control pH gstrico Trat. ileo

Pancreatitis aguda
Mtodos propuestos para reducir la inflamacin
Remover litos biliares impactados Remover ascitis (lavado peritoneal) Remover proteasas circulantes
Plasmafresis Plasma fresco congelado Estimular el sistema de monocito-macrfago Inhibidores de proteasas

Remover radicales libres de O2

Pancreatitis aguda
Mecanismo de la hipocalcemia
Prdida de Ca++ no inico Prdida de Ca++ inico

Comn No hay sntomas No dar tratamiento

Raro Irritabilidad neuromuscular Dar Tx con sntomas

Pancreatitis aguda
Insuficiencia respiratoria aguda

Ocurre en pancreatitis severa Inicio tardo Con hiperlipidemia Diagnstico: Hipoxemia Presin de cua normal Potencialmente reversible

Pseudoquiste Complicaciones
Dolor importante Obstruccin (duodenal, va biliar) Diseccin Sangrado Infeccin Fuga (ascitis, derrame pleural) Ruptura

Seudoquiste de pncreas
Diseccin

Pseudoquiste
Indicaciones tratamiento
Indicacin
Tamao mayor de 5 cm Duracin mayor de 4-6 semanas Dolor importante Crecimiento rpido Complicaciones

Tcnica

Quirrgica Percutnea Endoscpica

Pancreatitis aguda
Pseudoquiste de pncreas Aspiracin por aguja o catter

Pancreatitis aguda
Pseudoquiste de pncreas Tratamiento quirrgico

Pancreatitis aguda
Aspiracin de seudoquiste

Pancreatitis aguda
Tx endoscpico de la pancreatitis biliar

Pancreatitis aguda
Indicaciones tratamiento quirrgico
Duda en el diagnstico Litiasis impactada Complicacin de un seudoquiste Absceso ncretico Area de necrosis con infeccin Necrosis estril severa?

Pancreatitis aguda
Por drogas
Frmaco Azatioprina, mercaptopurina Sulfonamida Pentamidina Ac valproico Tiazdas Estrgeno Otros Caracterstica Idiosincrasia (3-4%) Idiosincrasia Idiosincrasia Idiosincrasia Dosis alta Hipertrigliceridemia Espordicos

Pancreatitis crnica
Etiologa

Otros Idioptico

Pancreatitis calcificada de los trpicos P. hereditaria Hiperparatiroidismo Fibrosis qustica Pancreas divisum Miscelneos

Pancreatitis crnica
Etiologa

Pancreatitis crnica
Patognesis de la pancreatitis por alcohol
Secrecin anormal Bloqueo ductal

Secrecin normal Bloqueo ducto principal

Pancreatitis crnica
Caractersticas clnicas

Pancreatitis crnica
Etiologa del dolor
Aumento de la presin: Parnquima Conductos Seudoquiste

Estenosis del coldoco

Estenosis del duodeno

Inflamacin aguda Inflamacin neural

Pancreatitis crnica
Patognesis de la diabetes

Prdida de insulina y glucagon Solo en casos severos Susceptibilidad Reauerimiento bajo de insulina Cetoacidosis raro

Pancreatitis crnica
Mtodos diagnsticos
Estructura
CPRE Ms sensible

Funcin
Prueba de secretina Bentiromide Tripsingeno srico Quimiotripsina fecal Grasa fecal Glucemia

TAC Ultrasonido

Menos sensible

Placa simple de abdomen

Poco sensible

Pancreatitis crnica
Diagnstico

US Y TAC

CPRE

Secretina

Pancreatitis crnica
Prueba de la secretina

Sensible y especfico Desagradable Requiere tiempo Requiere rayos X

Pancreatitis crnica
Prueba de la bentiromida

Sencillo Sensibilidad baja Alta especificidad

Pancreatitis crnica
Evaluacin de la esteatorrea

Pancreatitis crnica
Diagnstico

Pancreatitis crnica
Diagnstico

Pancreatitis crnica
Ultrasonido

Pancreatitis crnica
Tomografa axial computarizada

Pancreatitis crnica
CPRE

Pancreatitis crnica
Tratamiento para el dolor
Evitar ingesta de alcohol Dara analgsicos Suprimir secrecin de enzimas pancreticas Modificar la transmisin neural: Drogas, bloqueo nervioso Liberar obstruccin: Ciruga, prtesis

Pancreatitis crnica
Tratamiento Inhibicin de la produccin de enzimas para el dolor

Pancreatitis crnica
Tratamiento endoscpico para la litiasis

No se ha comprobado que sea til para tratar el dolor

Pancreatitis crnica
Tratamiento quirrgico: Whipple

Pancreatitis crnica
Tratamiento para la esteatorrea Dar enzimas pancreticas Proteger enzimas al reducir
H+ o con protector entrico

Disminuir ingesta lpidos

Pancreatitis crnica
Complicaciones
Estenosis Estenosis coldoco coldoco Obstruccin duodenal

Derrame pleural

Seudoquiste

Trombosis vena esplnica

Ascitis pancretica

Pancreatitis crnica
Pseudoquiste crnico

Causas Aumento presin intraductal Sntomas Dolor Caractersticas Encapsulado Lquido claro Tratamiento Drenaje interno

Pancreatitis crnica
Hemorragia

Pancreatitis crnica
Obstruccin duodenal
Causas Inflamacin/Fibrosis Seudoquiste Sntomas Vmito Dolor Tratamiento Gastroyeyunostoma Whipple Drenaje de seudoquiste

Pancreatitis crnica
Ascitis
Causas Ruptura del ducto Fuga del seudoquiste Sntomas Distensin abdominal Caquexia Dolor variable Diagnstico Paracentesis (amilasa) Tratamiento Mdico- NPT Quirrgico- Despus CPRE

Pancreatitis crnica
Trombosis vena esplnica

Pancreatitis crnica
Historia natural de la pancreatitis alcohlica
Severo
Deterioro estructural Deterioro funcional

Moderado

Dolor

Leve

Aos

Cancer de colon y recto

Incidencia mundial

Alto

Intermedio

Bajo

Sin datos

Cancer de colon y recto

Mortalidad por cancer en EUA

Cancer de colon y recto

INCIDENCIA POR EDAD

Casos Por 100,000

Edad (aos)

Cancer de colon y recto

Prevalencia de adenomas colnicos por edad

Prevalencia

Edad (aos)

Cancer de colon y recto

Localizacin

Cancer de colon y recto

Factores de riesgo

Dieta y geografa

Edad

Historia familiar Cancer previo

CUCI

Adenoma

Cancer de colon y recto

Condiciones predisponentes

Desconocido

Enfermedad inflamatoria crnica Cancer colnico no-polipsico hereditario Sx. Poliposis adenomatoso familiar

Cancer de colon y recto

Cancer en migrantes japoneses
Estmago

Colon

Cancer de colon y recto

Dieta

Consumo de carne en gramos

Cancer de colon y recto

Secuencia adenoma-cancer

Normal

Displasia severa

Cancer de colon y recto

Desarrollo de un adenoma

Cancer de colon y recto

Anormalidades genticas adquiridas

Adenoma Simple espordico

Displasia severa

Cancer invasivo

Cancer de colon y recto

Tumores sincrnicos

Cancer de colon y recto

Presencia de segundos tumores

Cancer de colon y recto

Prevalencia de adenomas futuros
Riesgo Relativo De Adenomas futuros

Adenomas removidos inicialmente

Deteccin temprana de cancer de colon

Objetivo:
Detectar una enfermedad en su fase curable

Caractersticas de la prueba:
Sensible Especfica Barata Simple Riesgo bajo

Deteccin temprana de cancer de colon

Persona promedio
Opciones:
Sangre oculta en heces Sigmoidoscopia Colon por enema Colonoscopia

Deteccin temprana de cancer de colon

Persona de alto riesgo
Caractersticas
Historia de adenoma/cancer Historia familiar Enfermedad inflamatoria intestinal

Opciones:
Colonoscopia

Cancer de colon y recto

Tcnica de polipectoma

Cancer de colon y recto

Prevalencia de adenomas colnicos por edad

Cancer de colon y recto

Estadificacin

Cancer de colon y recto

Estadificacin

Cancer de colon y recto

Pronstico: Sobrevivencia por estado

Cancer de colon y recto

Ultrasonido endoscpico

Cancer de colon y recto

Ultrasonido endoscpico

Cancer de colon y recto

Pronstico posterior a ciruga

Cancer de colon y recto

Ciruga en cancer de recto

Cancer de colon y recto

Tratamiento