Manejo de la Neumona Comunitaria

Neumona
Infeccin aguda del parnquima pulmonar + edad= + inicidencia CLASIFICACIN: NAC NAH NEUMONIA EN INMUNODEPRIMIDO NEUMONIA ASOCIADA A LA VENTILACIN NACS

Definicin
NAC es una infeccin aguda del parnquima pulmonar que se manifiesta por signos y sntomas de infeccin respiratoria baja, asociados a un infiltrado nuevo en la radiografa de trax producido por dicha infeccin, y se presenta en pacientes no hospitalizados durante los 14 das previos
Definicin ( Gua Peruana) La neumona adquirida en la Comunidad (NAC) es la inflamacin aguda del parnquima pulmonar producida por microorganismos y manifestada por signos de infeccin sistmica y cambios radiolgicos en pacientes que no han sido hospitalizados durante las ltimas 3 semanas.

Epidemiologa
Sexta Causa de Muerte en USA y primera causa en enfermedades infecciosas.
Am J Med 78:32-37 , 1985

En nuestro pas se inform como primera causa de muerte, representando el 12.7% de todas las causas registradas del ao 2001. El Ministerio de Salud report a la NAC como la tercera entidad nosolgica responsable de 21.414 hospitalizaciones (3.2% de hospitalizaciones) del ao 2003.
Ministerio de Salud - Oficina de estadstica e informtica. Informe Estadstico de Defuncin Informtica. 2001. Disponible en http://www.minsa.gob.pe/estadisticas/estadisticas/Mortalidad/092000DI00.htm

Neumona Comunitaria Mortalidad

200 180 160 140 120 Prdida de efectividad 100 de terapia 80 60 40 20 0 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990
Gilbert, K and Fine, MJ (1994). Semin Respir Infect 9(3):140-52

Muertes por 100,000

Etiologa microbiana
La prevalencia de microorganismos varia segn: edad, comorbilidad, gravedad de la NAC o necesidad de ingreso pero en 50% la etiologa es desconocida.
S. pneumoniae: + frecuente en cualquier nivel de gravedad Bacterias atpicas: + frecuentes en NAC menos grave Enterobacterias y Pseudomona: + frecuentes en NAC graves Legionella: 6-8% Infecciones polimicrobianas: frecuencia muy variable

Asociaciones:

EPOC y Haemophilus y gramnegativos Influenza y Staphylococus Mycoplasma en jvenes

Etiologa

Epidemiologa
El costo total para el cuidado de pacientes con Neumona esta en el rango entre 8.4 a 10 billones de dlares. El costo directo por caso de cuidado ambulatorio es 264 dlares que es 25 veces menos el costo de un Hospitalizado ( 6,652 a 7,500 dlares).

Semin Respir Crit Care Med 20:189-197 1999

Diagnstico
Sntomas Tos con expectoracin purulenta Dolor torcico Disnea fiebre o hipotermia

Signos clnicos Auscultacin pulmonar anormal RX AP: presencia de infiltrados

Diagnstico
Utilidad controvertida de manifestaciones clnicas, exploracin fsica y pruebas de laboratorio. Solo en pacientes ambulatorios la presencia de tos, fiebre, taquicardia y la auscultacin de crepitantes aumenta la probabilidad de diagnstico radiolgico en 50%.
S. pneumoniae:
fiebre alta, mayor edad, esputo hemoptoico, dolor torcico, menos das previos de clnica.

S. aureus: antecedentes de Influenza. Mycoplasma: jvenes, cuadros leves, cifras mas bajas de leucositos. L. pneumophila: sexo masculino, alcoholismo, sntomas gastrointestinales Gram negativos:
neurolgicos.

cuadros graves, ingreso hospitalario, uso reciente de ab o corticoides, comorbilidad.

Diagnstico
Rx de trax: til para diagnstico, localizacin, extensin, complicaciones y evolucin. No sirve para diagnstico etiolgico

PCR y Procalcitonina: solo como complemento de escalas pronosticas. Pulsioximetria: til en la evaluacin de gravedad Tomografa Microbiologa Hemocultivo Inmunologa: deteccin de Ag y anticuerpos

Variable
Signos, sntomas laboratorio y pruebas de

Implicaciones
Se puede aplicar a la mayora de los pacientes en la mayora de las ocasiones Se puede aplicar a la mayora de los pacientes en la mayora de las ocasiones Se puede aplicar a la mayora de los pacientes en la mayora de las ocasiones Otras opciones pueden ser mejor para algunos pacientes en determinadas circunstancias Se puede limitar a pacientes graves Se puede aplicar en pacientes con mala respuesta al tratamiento Otras opciones pueden ser de igual manera razonables Se puede aplicar a la mayora de los pacientes en la mayora de las ocasiones

Determinar la oxigenacin arterial Radiografa de trax

Tincin de Gram y cultivo de esputo

Hemocultivos

Diagnstico microbiolgico intensivo

Reaccin en cadena de la polimerasa Diagnstico inmunolgico

Guas

ATS (1993, 2001)

ATS (1993)
4 grupos. Germen : Neumococo. Ambulatorios y Hospitalizados. nfasis en Tratamiento emprico. Neumona severa por Pseudomona no fue aceptada.

ATS (2001)
BASADO EN EVIDENCIAS.

Factores de riesgo de Infeccin por Neumococo resistente, infeccin por Gram (-) y riesgo para Pseudomona. Incluye co-morbilidad . El Gram y Cultivo en sospecha de resistencia. La radiografa se toma en todas las ocasiones.

Caractersticas de las Guas de Manejo

1. Definicin de la poblacin a ser incluida.
2. Resumen de patgenos causales: Patrones de resistencia. Estratificacin de pacientes para seleccionar el ms probable. 3. Recomendaciones de test diagnsticos para cada paciente.

Caractersticas de las Guas de Manejo

4. Distinguir entre pacientes hospitalizados y UCI. ambulatorios,

5. Recomendar ATB de acuerdo a estratificacin. 6. Recomendacin de que dato clnico o de laboratorio incluir en tratamiento emprico

Caractersticas de las Guas de Manejo

7. Discusin de respuesta esperada y como manejar pacientes. 8. Recomendacin de va oral y parenteral. 9. Indicacin de medidas preventivas y vacunas.

Enfermedad Neumococica Invasiva1998

Active Bacterial Core Surveillance Network
Incidence (cases/per 100,000)
50 Incidence Case Fatality Ratio 30 20 10 0 < 2 2-4 5-17 18-34 35-49 50-64 65-79 80+ Age group - years 0 Case Fatality Ratio (%)

180 160 140 120 100 80 60 40 20

40

Schuchat A et al, Emerg Infect Dis 1999

Resistencia antimicrobiana 1994-1998

Neumococo Resistente
35
Penicillin resistance (%)
Resistencia Intermedia (MIC 0.121.0 mg/ml) Resistencia Alta (MIC 2.0 mg/ml)

30 25 20 15 10 5 0
1990 1993 1995 1996-97 1997-98

> 20% resistencia a penicilina, azithromycin y clarithromycin

Doern, et al. (1996) Antimicrob Agents Chemother 40(5): 1208-13 Thornsberry, C, et al (1998). Presented at the 6th International Symposium on New Quinolones

Neumococo en Latinoamrica
Sireva-Viga 1993-1999
4505 cepas invasivas en nios 6 aos Neumona 44.1% y meningitis 41.1 Serotipos (14, 6A/6B, 5, 1, 23F, 19F, 18C, 19A, 7F, 3, 9N y 4 ) Susceptibilidad a penicilina (%) Disminuida 28,6 14 y 23F responsables Intermedia 17,3 del 66,6% de la resistencia Resistencia 11,3
Di Fabio, Ped In Dis J 2001;20:959

SUSCEPTIBILIDAD A PENICILINA EN S. PNEUMONIAE

Artemis 1998
Orrantia Rev Panam de Infectol 1998;2:68-75

n = 643 %

s
s r ran

524
119 66 53

81.5
18.5 10.3 8.2

PRODUCCIN DE -LACTAMASA EN AMRICA LATINA.

Artemis 1997-98
Orrantia Rev Panam de Infectol 1998;2:68-75

H. influenzae
n = 605 -lactamasa + 16%

Moraxella catarrhalis
n = 275

-lactamasa +

76%

 Cullota A, Kalter H, Delgado J, Gilman R, Facklan R et al. Antimicrobial susceptibillities and serotype distribution of S.pneumoniae isolates from a low socioeconomic area in Lima, Peru. Clinical and Diagnostic Laboratory Immunology. 2002;9(6):1328-31. Ochoa TJ, Rupa R, Guerra H, Hernandez H, Chaparro E, Tamariz J, Wanger A, Mason EO Jr. Penicillin resistance and serotypes/serogroups of Streptococcus pneumoniae in nasopharyngeal carrier children younger than 2 years in Lima, Peru. Diagn Microbiol Infect Dis. 2005 May;52(1):59-64.

Factores de Riesgo
Resistente a Neumococo Edad Mayor de 65 aos. -lactmicos en los ltimos 3 meses. Enfermedad inmunosupresora. Alcoholismo. Co-morbilidad mltiple. Cuidado de nios. Infeccin por grmenes entricos Residencia en casa de reposo. Enfermedad cardiopulmonar subyacente. Co-morbilidad mdica mltiple. Terapia ATB previa. Riesgo de Pseudomona Dao estructural previo. Terapia con esteroides con > 10 mg de prednisona. Antibiticos ms de 7 das en el mes pasado. Malnutricin.

Factores de Riesgo

Factores de Riesgo: Gua peruana

Los principales factores de riesgo varan de acuerdo a las series pero en general incluyen:
Enfermedad estructural bronquial y/o parenquimal (enfermedad pulmonar obstructiva crnica, bronquiectasias) Inmunodeficiencia congnita o adquirida Tabaquismo Alcoholismo Infecciones respiratorias virales recientes Insuficiencia cardiaca Terapia inmunosupresora, Hepatopatas crnicas Neoplasia (especialmente la metastsica) Edad mayor a 65 aos y Exposicin a temperaturas bajas, particularmente en ancianos.

Sin embargo, tambin se presentan muchos cuadros de NAC sin factores predisponentes identificables.

Estratificacin de la ATS (2001)

1. Paciente ambulatorio sin enfermedad cardiopulmonar y sin factores de riesgo. 2.Paciente ambulatorios con enfermedad cardiopulmonar previa y/o factores de riesgo. 3.Pacientes hospitalizados No UCI: Enfermedad cardiopulmonar previa y/o otros factores previos. No enfermedad Cardiopulmonar previa y sin factores 4.Pacientes admitidos a UCI: Sin factores de Riesgo para Pseudomona. Con Factores de Riesgo para Pseudomona.

Gua peruana

IDSA (1998)
Primera en evaluar Grado de evidencia. Incluye un solo grupo en hospitalizados. Primeros en mencionar al Neumococo resistente. Uso Liberal de fluorquinolonas. Necesidad de Gram y liberalizar el test de Legionella. Uso de PSI

Canadian (2000)
Todas las categoras incluyen Tto. para atpicos. No usan lactmico ni macrlidos solos. Enfatiza el neumococo resistente Define MIC y factores de riesgo Usa PSI y Gram.

GRAVEDAD DE LA NEUMONIA ESCALAS

Escala FINE (PSI index)

Estratifica a los pacientes en 5 grupos segn su riesgo de fallecer a consecuencia del episodio de NAC. Al identificar pacientes con una probabilidad de muerte menor al 3% (clases I a III), esta escala es una herramienta til para la decisin de tratamiento ambulatorio.

(Lim WS, et al. Thorax 2003; 58: 377-82)

Clasificacin pronstica CURB 65

Usan slo 4 variables y la edad para estratificar a los pacientes segn su probabilidad de muerte. Se ha validado tambin una simplificacin de esta escala en la que se excluye el valor de la urea para su aplicacin en el mbito de la Atencin Primaria (CRB 65)

Donde Tratar la Neumona?

1. Evaluacin de las condiciones preexistentes que comprometen la seguridad del hogar. 2. Clculo del PSI (Pneumonia Severity Index) con recomendaciones para cuidado en el hogar del grupo de riesgo I, II, III. 3. Juicio Clnico.
Ann Intern Med 2003;138: 109-18

Donde Tratar la Neumona?

1. A nivel mundial, hay numerosas reglas de prediccin clnica para determinar qu pacientes son los que tienen mayor mortalidad por neumona y por lo tanto deben ser hospitalizados. Sin embargo, son 2 las reglas que han demostrado tener la mejor exactitud diagnstica: ndice de Severidad de Neumona (PSI por sus siglas en ingls) Regla britnica denominada bajo el acrnimo CURB-65.

C: Confusin U: Urea elevada R: Respiracin rpida (Frecuencia Respiratoria >30 x min) B: Baja presin arterial (Presin arterial <90/60 mm Hg) 65: Edad mayor de 65 aos. OJO: Existe el CRB 65 que ha sido validado en Europa

Sistema de puntuacin para identificar Neumona de alto Riesgo

Caracterstica Edad Hombres Mujeres Residentes Hogares Geritricos Puntaje Edad En aos Edad - 10 10

Enfermedad Coexistente
Enfermedad Neoplsica. Enfermedad Heptica Falla Cardaca Congestiva DCV

30 20 10 10

Hallazgos Examen Fsico

Estado Mental alterado FR > 30/! PA< 90mmHg T < 35 o > 40 C Pulso >120/! 20 20 20 15 10

Hallazgos Radiolgicos/Laboratorio
pH < 7.35 BUN 30 mg/dl Na srico < 130 meq/lt Glucosa > 250 mg% Hto < 30% PpO2 < 60 mmHg Derrame Pleural

30 20 20 10 10 10 10

NEJM 1997,336,243:250

Estratificacin del Riesgo

Riesgo

Bajo Bajo Bajo Moderado Grande

Clase de Riesgo I II III IV V

Score

Mortalidad 0.1%

<70 71-90 91-130 >130

0.1% 0.6% 0.9% 27%

Sistema de puntuacin para identificar Neumona de alto Riesgo NEJM 1997,336,243:250

Utilidad de PSI
Resultados preliminares del Estudio del Triaje de Neumona Adquirida en la comunidad en un servicio de Emergencia, indican que el PSI incrementa significativamente la proporcin de pacientes, de bajo riesgo con neumona, recibidos en emergencia que son tratados ambulatoriamente sin comprometer su evolucin.
Clin Infect Dis 2000, 31:347-82 Clin Infect Dis 2000; 31:383-421 J Gen Intern Med 2002;17(Supl 1):192

Frecuencia de Agentes Causales

Organismos
Streptococcus pneumoniae Haemophilus Influenzae Legionella sp.

Comunitaria
9 19.3 1.9

Hospital
23 25.9 4.9

UCI
13 21.7 7.9

Staphylococcus aureus Moraxella catarrhalis Gram Negativos Virus Atpicos No identificados

0.2 0.5 0.4 11.7 21.5

1.4 2.5 2.7 10.9 17,2

7.6 0 7.5 3.2 5.1

49.8

43.8

41.5

41 estudios ERJ Vol 20, Supl 36 July 2002

Frecuencia de Agentes Causales

Frecuencia de Agentes Causales PER

Clasificacin de las NAC

ATS:
I: Tto. Ambulatorio sin

Socher:
I: 60 aos o menos sin comorbilidad

comorbilidad II: Tto. Ambulatorio con comorbilidad III: Hospitalizacin: a: Con Co-morbilidad b: Sin co-morbilidad

II: Mayores de 60 aos o

con co-morbilidad sin indicacin de hospitalizacin hospitalizacin

IV NAC grave:

a: Sin riesgo de P. aeruginosa b: Riesgo de P. aeruginosa

III: NAC que necesita de IV NAC grave

Evaluacin de la gravedad
>65 aos Co-morbilidad Estado mental alterado FC 120 lpm FR 20 resp/min Rx Tx: NAC multilobar, cavitacin, derrame pleural SaO2 < 90% con FiO2 ambiental Comorbilidad descompensada Factores sociales/ adherencia al tto Segn factores de riesgo: Ninguno --> Manejo ambulatorio 1--> juicio clnico 2--> manejo intrahospitalario

Criterios de NAC grave

Sociedad Americana de trax
-Criterios mayores (1): -Requiere VM -Shock sptico -Criterios menores (2): -Presin sistlica <90 mmHg -Compromiso radiolgico multifocal -PaO2/FiO2< 250 -FR> 30 resp/min -Presin diastlica <60 mmHg -UN> 20 mg/dl -Confusin mental reciente

Sociedad Britnica de trax (2):

NAC severa
Frecuencia respiratoria > 30/min. PaO2 /FIO2 < 250 200 para EPOC. Necesidad de ventilacin mecnica. Progresin radiolgica. Hipotensin. Necesidad de drogas vasoactivas por ms de 4 horas. Diuresis < a 20 ml/hora. Acidosis (ph < 7,3) CID Insuficiencia renal que requiera dilisis, Compromiso de otros parnquimas

Gua peruana

Confusin PA < 90/60 Compromiso radiolgico multilobar

Test Diagnsticos
Diagnostica la presencia de Neumona. Evaluacin Inicial de la severidad. Identificacin del agente causal.

Test Diagnsticos

Luego de test extensos, el agente causal no es determinado en el 50% de los casos.

Chest 101:1005,1992

Test Diagnsticos
Radiografa de Trax. Recuento hemtico completo. Quimca sangunea. Oximetra del pulso. AGA.
Am Rev Respir Dis 148: 1418, 1993

Radiografa de Trax

An cuando los signos y sntomas son indicativos de Neumona, la radiografa de Trax debe realizarse para confirmar el diagnostico.

Clin Chest Med 20: 549, 1999

Segn Rx.
Neumona Alveolares

Klebsiella o Neumococo

Neumona Extensa

 Bronconeumona

Focos bronconeumnicos mltiples

Condensacin homognea No segmentaria

Neumona lobar

Bronconeumona

Absceso Pulmonar

Neumona Intersticial

Virus

NEUMONIA ATPICA de la COMUNIDAD

Etiologa: Micoplasma neumoniae

Virus influenza A y B, adenovirus, VSR, rinovirus, etc Clamidia neumoniae y la Coxiela burnetti indeterminada

Morfologa: Focal o lobar o bilateral Histologa: Patrn intersticial de la inflamacin, predominante

en paredes alveolares Septos alveolares ensanchados con inflamacin Exudado intraalveolar y membranas hialinas

Tests Microbiolgicos
Test Gram. Hemocultivos. Cultivo de Esputo. Estudios serolgicos. Estudios de antgenos. PCR. Test Invasivos: ATT, BFC, ATTN, Biopsia pulmonar cielo abierto, Biopsia por Toracoscopa.

Test de Gram til ?

Personal entrenado. Pacientes sin expectoracin. Especmenes inaceptables. Interpretacin requiere entrenamiento. Criterios variables para test positivo. Exacto para Neumococo. Agentes atpicos no son identificados. ATB previo reduce el rendimiento.

La recoleccin retarda el tratamiento.

Test de Gram
Variabilidad en la sensibilidad (15-100%) y especificidad ( 11 a 100%).
West J MED 165: 197, 1996

Menos del 50% de los pacientes con NAC son capaces de producir un esputo de buena calidad (sin ATB previos, > 25 PMN y < 10 clulas epiteliales planas bajo lente de 100 aumentos

Cultivo de esputo

El rendimiento diagnostico vara de 20 a 79% (Prom. 56%). La sensibilidad y la especificidad son reducidas por contaminacin con la flora.

Clin Chest Med 20:531, 1999

Hemocultivos
La ATS y la IDSA la recomiendan en todos los pacientes que se encuentran hospitalizados a pesar de ser positivos solo entre 5 a 16 %.
Clin Infect Dis 26:811, 1998

Diagnostico Serolgico
Organismo
Legionella pneumophila Mycoplasma pneumonia

Resultados Diagnsticos
Incremento 4 veces 1/256 Incremento 4 veces en FC Ig M Especifico. Aglutininas en frio >1/64 Incremento 4 veces en FC o titulo >1/64 Incremento 4 veces en MIF o Ig M > 1/16 o Ig G > 1/512

Sensibilidad (%)
40-60%

Especificidad (%)
96-99%

30-70% 75-90% 50-60%

>90%

Clamydea pneumoniae

10-100% 40-95%

> 80%

Deteccin Antgenos
Organismos Espcimen
Esputo Suero Orina Esputo, BAL Orina BAL Muestra de garaganta

Sensibilidad (%)
42-90% 9-62% 0-58% 22-75% 55-90% 50-90%

Especificidad (%)
73-100% >90% >90% >90% >90% >90%

S. pneumoniae

L pneumophila Virus

Clin Chest Med 20:531-548

1999

Cuando Usar los Test diagnsticos?

Severidad de la enfermedad. Progresin y respuesta al tratamiento. Nivel de Inmunocompetencia. Factores de riesgo especifico paciente y ambientales para agentes menos comunes.

Puntos Claves del Tratamiento

Momento de la Terapia. Tratamiento de Grmenes Atpicos. Rol de Neumococo resistente. Cuando Usar Quinolonas? Puede usarse los Macrlidos como monoterapia ? Qu ATBs se usan de forma limitada ?

Inicio de la Terapia
El anlisis de hospitalizaciones por Medicare demostraron una asociacin entre el inicio de la terapia antimicrobiana dentro 4 horas luego de la llegada y mejora la evolucin.
Clinical Infectious Diseases 2003;37:1405-33

Factores pronsticos Mortalidad

Estudio multicntrico de factores pronsticos en adultos hospitalizados por neumona adquirida en la comunidad Rev. Med. Chile 2006; 1357 - 1366

Factores pronsticos Mortalidad

Estudio multicntrico de factores pronsticos en adultos hospitalizados por neumona adquirida en la comunidad Rev. Med. Chile 2006; 1357 - 1366

Mortalidad vs. Tiempo de Inicio de Tratamiento

Meehan TP, et al. JAMA 1997;278(23)2080-2085

Tratamiento Emprico NAC

Tratamiento 2010

Tratamiento ATB emprico de la NAC

Dosis y vas de administracin

Falta de respuesta
No estabilidad clnica a los 3-4 das de tto ATB Persistencia de sntomas y signos de infeccin Factores predisponentes: gravedad inicial caractersticas del husped Microorganismo casual Marcadores de no respuesta: PCR

Falta de respuesta
Reevaluar al paciente + valores de biomarcadores + estudios de imagen para diagnstico

TRATAMIENTO:
Ampliar espectro microbiolgico (terapias combinadas) Ajustar segn resultado de estudios microbiolgicos

Vacunaciones
VACUNA ANTINEUMOCCICA +65 aos -65 aos si: Enf. Cardiacas crnicas Enf. Respiratorias crnicas Hepatopatas crnicas, DM, Alcoholismo crnico, portadores fistula CFLR, Esplenectomizados, anemia falc, inmunodeprimidos VACUNA ANTIGRIPAL Toda la poblacin salvo contraindicaciones

Neumona en ancianos
Mayor frecuencia pero disminuye como causa de muerte. Grmenes similares con aumento de gramnegativos. Escalas de gravedad + estado funcional Las guas recomiendan tratamiento para cubrir grmenes multiresistentes pero la evidencia recomienda realizar una valoracin individual en funcin de: estado funcional, riesgo de aspiracin y uso previo de antibiticos. Atencin a la Neumona por aspiracin debida a disfagia (hasta el 13% de los ancianos)

Neumona en ancianos
Tratamiento ambulatorio emprico con fluorquinolonas o betalactmico + macrlidos

Duracin: mnimo de 5 das segn las guas americanas y entre 7 y 10 das segn la gua britnica
Tratamiento adyuvante:
Corticoides Movilizacin precoz Deteccin de complicaciones especialmente cardiacas Prevencin de aspiraciones Correcta higiene oral

Valorar tratamiento en ancianos con demencia

Criterios de Alta
Durante las 24 horas previo al alta, el paciente No debera tener ms de 1 de las siguientes caractersticas:

Temp > 37.8oC FC > 100 /!. FR > 24/!

PA < 90 mmHg. Sat < 90% Incapacidad para va oral

Arch Intern Med 2002;162:1278-84