SHOCK SEPTICO EN OBSTETRICIA Y OBSTETRICIA Y GINECOLOGAGINECOLO GA

ELEAZAR REBOLLO FERNANDEZ

DEFINICION

ste sndrome clnico es una respuesta personalizada del organismo frente a injurias o infecciones. Las injurias o infecciones causan una perfusin orgnica defectuosa y a su vez una alteracin funcional severa

SHOCK

El shock se caracteriza por la incapacidad del aparato circulatorio para mantener el riego sanguneo adecuado de los rganos vitales. El shock es una Afeccin potencialmente mortal que requiere tratamiento inmediato e intensivo

EPIDEMIOLOGIA

Las infecciones que producen bacteriemia y shock sptico con mayor frecuencia en pacientes obsttricos son: -Pielonefritis -Corioamnionitis -Fascitis necrosante -Sepsis puerperal -Aborto sptico

ETIOLOGA

Son Polimicrobianas Ms frecuentes: Familia Enterobacteriacea: E Coli, Klebsiella. Serratia, Proteus Menor Frecuencia: Estreptococo,Aerobios y AnaerobiosEspecies de bacteroides y Clostridium

CAUSAS DE SHOCK SEPTICO EN OBSTETRICIA

CORIOAMNIOITIS ENDOMETRITIS PUERPERAL ABORTO SEPTICO

PIELONEFRITIS AGUDA

SHOCK SPTICO

Infeccin Fenmeno microbiano con respuesta inflamatoria a la presencia de micro organismos o la invasin de tejidos normalmente estriles por dichos microorganismos Bacteriemia Presencia de bacterias viables en la sangre del paciente

SHOCK SPTICO SX de respuesta inflamatoria sistmica Respuesta sistmica desencadenada por una gran variedad de agresiones(infeccion, pancreatitis, isquemia, politraumatismo). 2 + sig parametros: T rectal > 38C < 36C FC > 90 lat/min FR > 20 respiraciones/min PaCO2 < 32 mmHg Cifra de leucocitos > 12.000 <4.000/ml mas de 10% formas inmaduras

Sepsis Idntico a SIRS pero que resulta de una infeccin. (SIRS + foco infeccioso) Liberacin Endo o Exo toxinas. Dao Endotelio Activacin PMN Vaso dilatacin perifrica y Permeabilidad capilar. Rpta hospedero con alcalosis respiratoria barre C02

SRIS

INFECCIOSO: Sepsis. Sepsis Severa. Sepsis Refractaria. Shock Sptico. Disfuncin OrgnicaMltiple. NOINFECCIOSO: Pancreatitis. Politraumatizado. Gran Quemado. Problemas inmunes SRIS

SHOCK SPTICO

Sepsis severa Sepsis + manifestaciones debidas a: Hipo perfusin tisular y/o Hipotensin Arterial. Pas < 90 mmHg. 40mmHg del basal. Buena respuesta a hidratacin. Acidosis metablica por Ac.Lctico

SHOCK SPTICO

Sepsis con hipotensin a pesar de una adecuada reanimacin de fluidos. Se asocia a manifestaciones de hipoperfusin de rganos y acidosis lctica Hipotensin Arterial. Pas < 90 mmHg 40 mmHg del basal. No respuesta a hidratacin, sin otra causa

SHOCK SPTICO

Shock Sptico Refractario Shock Sptico que no responde ahidratacin e inotropos en 1 horaDOM Acidosis Lctica. Creatinina > 2 Oliguria. Glasgow < 10. Dependencia Ventilacin Mecnica. Plaquetas < 80 mil o Leucocitos < 3,500 Hemorragia digestiva o leo. Bilirrubina > 2 o TGO > 40

Shock Hipovolmico

Hemorragia aguda Prdida de plasma Obstruccin intestinal Peritonitis, pancreatitis Isquemia esplacnica Quemaduras extensas Prdida de agua y electrolitos Inadecuada ingesta de agua y sales Diaforesis severa Cuadro severo de vmitos y/o diarrea Prdida urinaria excesiva Insuficiencia adrenocortical

Factores predisponentes para el desarrollo de sepsis

Enfermedades preexistentes Diabetes Alcoholismo Malnutricin Uremia Enfermedad del higado Factores teraputicos Esteroides Quimioterapia Antibioticos Anticidos y antihistaminicos Procedimientos invasivos Aborto sptico Instrumentacin en via urinaria Vas arteriales y venosas Tubos nasotraqueales Alimentacin parenteral

FISIOPATOLOGA DELSHOCK SEPTICO

Fisiopatologa:introduccin

Respuesta neuro-endocrino-metablica Reaccin cardio-circulatoria, acorde con la intensidad de la agresin Transtornos hemodinmicos y metablicos

COMPLICACIONES DELSHOCK SEPTICO

SINDROME DE DISTRESRESPIRATORIO DEL ADULTO ACIDOSIS SISTEMICAFALLA ORGANICA MULTIPLE COAGULACION INTRAVASCULARDISEMINADA

COMPLICACIONES DELSHOCK SEPTICO

SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIODEL ADULTO Pulmn de Shock -Mortalidad: 50 60 % -Intervienen mediadores inflamatorios: -FNT: mediador mas importante

PRECIPITANTES DEL SDRA

RESPIRATORIAS: -Inhalacion de sustancias toxicas -Injuria pulmonar -Neumonia por virus, bacterias u hongos -Drogas o toxicidad por oxigenoNO RESPIRATORIAS -Traumatismos grandes- Metastasis carcinomatosa -Hemorragias y/o transfusiones considerables -Pancreatitis severa- Septicemia -Preecclampsia - COAGULACION INTRAVASCULARDISEMINADA (CID)

COMPLICACIONES DELSHOCK SEPTICO

ACIDOSIS Estados tempranos de shock Debido a: -Isquemia tisular -Metabolismo anaerobio -Elevacion del acido lactico ensangre

COMPLICACIONES DELSHOCK SEPTICO

DAO ORGANICO MULTIPLE (DOM)Shock + Insuficiencia de: -Sistema inmunitario- Sistema hormonal -Sistema Nervioso- Sistema cardiovascular -Sistema Digestivo Aparato Renal

COMPLICACIONES DELSHOCK SEPTICO

COAGULACION INTRAVASCULARDISEMINADA (CID) -Disfuncion de los mecanismos de coagulacion -Mecanismos de defensa hiperactivos( Sepsis a G(-), infecciones x virus y hongos ) -Desbalance de los factores de coagulacion (produccion-consumo) fibrinolisis excesiva

CUADRO CLINICO

-Alteracin mental -Taquicardia -Hipotensin -Taquipnea -Olguria -Acidosis metablica -Pulsos dbiles o ausentes -Palidez -Diaforesis -Piel fra

DIAGNOSTICO

EVOLUCIN DEL SHOCK SEPTICO

Depende de dos factores: Rapidez de diagnostico Instauracion de medidas para limitar su evolucin y eliminar la infeccion Sospechar siempre en todo paciente: Signos de SIRS y foco infeccioso demostrable Inestabilidad hemodinamica Clinica de disfuncion de algun organo

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDE LA HIPOTENSION AGUDA

1.Tromboembolia pulmonar,tromboflefitis septica 2.Embolia gaseosa de origenplacentario 3.Hemolisis postransfusional porincompatibilidad ABO 4.nfarto agudo de miocardio

ACTITUD INMEDIATA

1.Identificacion del foco septico Infecciones Propias de la embarazada Adquiridas en la comunidad o intrahospitalarias No dejar de lado: -Neumonia- Meningitis- Infecciones estafilococicaInfeccion intraabdominal Pedir Interconsulta: Cirugia abdominal sospecha de focointraperitoneal Medicina Interna

ACTITUD INMEDIATA

2.Medidas de identificacion del germen Hemocultivos Urocultivos Recogida de esputos Puncion lumbar NO INICIAR TRATAMIENTO ANTES DERECOGER LA MUESTRA

3.Canalizar via venosa y perfundircristaloides 4.Monitorizacion : -TA -Frecuencia respiratoria -Temperatura -Medir diuresis: -Si no hay miccion espontanea o TA baja colocar sonda

TRATAMIENTO

REANIMACIN CON LIQUIDOS -Primera lnea de tratamiento -Provee precarga y un gasto cardaco adecuado para: +Asegurar perfusin orgnica adecuada. +Adecuada perfusin renal (garantiza un volumen urinario adecuado). + La perfusin del SNC para mantener el estado mental

TRATAMIENTO

REANIMACION CON LIQUIDOS -Evitando la sobrecarga de volumen se previene: +Edema pulmonar cardiolgico y no cardiolgico +Sndrome de distress respiratorio del adulto +Mayor falla miocrdica

TRATAMIENTO
MANTENER PVC: 8 12 CM DE AGUA PEAP: 7 a 12 mm Hg USAR: soluciones cristaloides isotnicas 1.- Solucin Salina Normal 2.- Solucin Lactato de Ringer DOSIS: 250-300 cc en 10 a 15 minutos Hasta 2 lts como mximo (30 cc/kg/dosis)

TRATAMIENTO

OTROS: soluciones coloides 1.- Albmina humana 5%: disminuyen incidencia de edema pulmonar 2.- Almidn de Hetastarch al 6% 3.- Transfusin sangunea si es necesario, mejora el volumen intravascular y el aporte de oxgeno

USO DE INOTROPICOS

DOPAMINA: es el ms til DOSIS BAJA: -Aumenta perfusin renal y mesentrica -Aumenta la contractibilidad y gasto cardaco, sin aumentar consumo de O2 -3 a 5 mcg/kg/min DOSIS ALTA: efecto alfa adrenrgico (vasoconstriccin) Hasta 30mcg/kg/min

USO DE INOTROPICOS

DOBUTAMINA: adrenrgico sinttico Efectos principales: Aumento de volumen sistlico Aumento del gasto cardaco Disminucin de la resistencia vascular sistmica disminuyendo la postcarga DOSIS: 2.5 a14 mcg/kg/minuto

ANTIBIOTICOTERAPIA

TRATAMIENTO EMPIRICO: 1.- Penicilina+ clindamicina 900 mg IV c/ 8 hrs.+ aminoglucsido (Amikacina o gentamicina) 2.- Cefalosporinas (cefoxitina 2 grs /6 hrs o Ceftizoxima 2 grs cada 8 o 12 hrs) +aminoglucsido 3.- Sospecha de pseudomona incluir siempre un aminoglucsido

TRATAMIENTO

ANTIBIOTICOS UTILIZADOS EN UCI: 1.-Ceftriazona 1- 2 grs cada 12 o 24 hrs+ Antianaerbico (clindamicina 900 mg c/8hrs o metronidazol 500 mg /cada 8h) 2.- Sospecha de pseudomona: agregar aminoglucsido IV o cefalosporinas como ceftazidime 1-2-gr c/8 hrs IV 3.- Clindamicina IV+ aminoglucsido IV en casos de abscesos plvicos 4.- Sospecha de stafilococos: Dicloxacilina o vancomicina (1 gr c/12 hrs IV) 5.- Muy raro Imipenen cilastatina 500mg c/6 hrs IV

TRATAMIENTO QUIRURGICO

1- Corioamnioitis: +Si no hay mejora del shock realizar cesarea si el parto no es inminente. +Si hay mejora con tratamiento mdico del shock, sin afeccin fetal, valorar la va vaginal para terminar el embarazo si hay condiciones

TRATAMIENTO QUIRURGICO

PACIENTE POST QUIRURGICA: +Valorar la herida quirrgica: -Buscar infeccin grave de la herida -Signos de fascetis, crepitacin -Buscar signos de irritacin peritoneal +Realizar laparotoma si es necesario

TRATAMIENTO QUIRURGICO

POST PARTO O POST ABORTO 1.- Descartar restos infectados -Estabilizar a la paciente -Iniciar antibioticoterapia -Realizar legrado +No mejora o hay sospecha de infeccin intraabdominal: Laparotoma exploradora que incluye Histerectoma abdominal con un drenaje adecuado. +No mejora: sospechar perforacin intestinal

MEDIDAS DE APOYO

1.- Antiulcerosos: ranitidina, omeprazol 2.- Heparina sc 5000 uds cada 8 hrs 3.- Heparina de bajo peso molecular: 1 mg/kg/da (enoxiparina) 4.- Sedacin en caso de ventiloterapia 5.- Valorar transfusin de hemoderivados En caso de anemia o CID 6.- Bicarbonato de sodio en acidosis metablica documentada 7.- Tratar y prevenir las complicaciones

TRANSFUSION

PLAQUETAS: 1 Ud/kg de peso Si es menor de 30,000 o 50,000 si va a operarse. O sangrado espontneo CRIOPRECIPITADO: 1 Ud/kg de peso Fibringeno menor de 100 mg/dl Tiempo de coagulacin mayor de 10 min. PLASMA FRESCO CONGELADO: En caso de CID