Exploraciones complementarias diagnsticas.

Serologa
LEISHMANIA, AC (IFI) * Ttulo Alto. Infeccin reciente 1/320,00

Biopsia Cutnea
Amastigotes de LEISHMANIA LEISHMANIA INFANTUM, ADN
Positivo para Leishmania infantum

PARSITOS HEMOTISULARES,
Tincin de Giemsa (-)

LEISHMANIASIS
Prevalencia estimada de 12 millones de casos Incidencia anual de 2 millones de nuevos casos. 500.000 nuevos casos anuales de L.V y 60,000 muertes anuales > De 20 protozoos del gnero leishmania Vector (mosca de arena) hembra Lutzomya Longipalpis(America) Flebotomus (Viejo Mundo) Roedores y Caninos (reservorios) L. donovani (no tiene reservorio animal)

DISTRIBUCIN EN EUROPA

Scientific Working Group, Report on Leishmaniasis, 24 February 2004, Geneva, Switzerland, Copyright World Health Organization on behalf of the Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases, 2004,

Diagram showing the sand fly and human stages of Leishmaniasis. Credit: NIAID.

L. CUTNEA
Sndromes Clnicos Mayora Asintomticos Diferencias Intrnsecas y de virulencia del parsito Factores genticos Respuesta inmune
Inicio de entre 7 a 10 das a incluso muchos aos

L. Cutnea Localizada
Ppula roja lcera con tejido granulomatoso en la base, con mrgenes confluentes y elevados Usualmente no dolorosas Sin induracin circundante Adenopatas regionales Usualmente Desaparecen espontneamente rea deprimida hipopigmentada residual

Ulcer with sporotrichoid extension into local lymphatics. Reproduced from: Centers for Disease Control and Prevention and Drs. Martins Castro and Lucille K Georg

L. CUTNEA LOCALIZADA

L. Recidivans
Poco comn causado por L. tropica (Medio Oriente) Nuevas ppulas que aparecen y evolucionan en los mrgenes de la lesin primaria. Lesin que crece cicatrizando en el interior

L. cutnea difusa
Lesin primaria que no ulcera Amastigotes diseminan a otros macrfagos reas de la piel. Tpicamente en cara, tronco y extremidades Defectos en inmunidad celular y anergia Cursa con recada o progresin crnica Lesiones que causan deformidades Similares a lepra lepromatosa

L. Mucocutanea
Solo en Amrica Lesin distal en mucosa (meses o aos despus de lesin cutnea primaria) espundia

LEISHMANIA VISCERAL

Infeccin Asintomtica L. Donovani e Infantum Evasin de respuesta inmune Posibilidad de celular reactivacin de por vida Persistencia de Infeccin despus de la cura de Kala-Azar (fiebre infeccin Primaria
Negra)
Incubacin de 2-6 meses Clnica insidiosa o subaguda

Enfermedad letal sin tratamiento Con tratamiento tasa de mortalidad alrededor del 10% Ictericia, TB, anemia severa y coinfeccin de VIH incrementan la mortalidad. Deterioro renal Nefritis intersticial por inmunocomplejos Proteinuria, hematuria, leucocituria Reversible

Hallazgos de Laboratorio Anemia Neutropenia Trombocitopenia Enzimas Hep. Y Bil elevadas

Diagnstico
Demostracin del parsito en cultivo o frotis M.O y Bazo Piel Antgenos, Anticuerpos, ADN estatus clnico Origen geogrfico del parsito Mtodo empleado Experiencia

Histopatologa y cultivo
Puncin Aspiracin o Biopsia
Piel M.O y Bazo ( Sens 70 y 96%)
Tincin de Giemsa Impronta (Amastigotes Intracelulares)

Amastigotes de Leishmania en biopsia de Mdula Osea

Cultivo en medio de NovyMcNeal-Nicolle

Promastigotes Sens, 60 a 85% 4 semanas
Reproduced from: Centers for Disease Control and Prevention.

Serologas PCR Estimulacin policlonal de Clulas B > Sensibilidad que cultivo o frotis tejido examinado Fluorescencia indirecta Identifica especie ELISA > Bazo > M.O > Piel > Sangre Perifrica Aglutinacin directa til en seguimiento post-tratamiento Reacciones cruzadas con Chagas, malaria y otras. Test Cutneo (de Montenegro) Interpretacin en contexto clnico y epidemiolgico Grado de Exposicin e inmunidad en la poblacin. Antgeno en Orina Positiva despus de 2 a 24 meses despus del Alta especificidad , Sens < 70% contacto Negativa rpidamente despus de tratamiento Reaccin intensa en inmunocompetentes satisfactorio Sin papel diagnostico

Co-infeccin VIH-Lesihmania Igual presentacin < 50 CD4s (presentacin en lugares (atpicos) Tracto GI, peritoneo, pulmn, pleura, esfago Poca rentabilidad de serologas Alta sensibilidad de tcnicas moleculares

DISTRIBUCIN GLOBAL DE CASOS REPORTADOS DE LEISHMANIA Y CO-INFECCION VIH

Global distribution of reported cases of leishmaniasis and Leishmania/HIV co-infection, 1990-1998

TRATAMIENTO
Tratamiento (L. cutnea) Forma de presentacin Geografa Tipo de husped L. cutnea (curacin espontanea) Grandes, mltiples, progresivas o en reas cosmticas importantes. Incremento de resistencia a frmacos Tratamiento (L. Visceral)
Mortalidad > 90% sin tratamiento Hemorragia y complicaciones infecciosas Coste , disponibilidad de frmaco , resistencias (india) Terapia de soporte Siempre descartar co-infeccion por VIH Tratamiento optimo para VIH Pobre respuesta si no hay reconstitucin inmune efectiva

Antimoniales Pentavalentes ( IV o IM) De eleccin en formas cutnea y mucosa (husped Competente) Estibogluconato (Penstosam) SSG Meglumina antimonica (glucantime) Inhiben enzimas en la glucolisis intraparasitaria Miltefosina (V.O) Anlogo de la fosfocolina Efecto en las vas de sealizacin y sntesis de membrana Contraindicado en embarazo

Pentamidina (IV o IM)

Inhibe la dihidrofolato reductasa e interfiere con la glucolisis.

Paramocimina (IV) Aminoglucosido Efectividad controversial Aminoglucsido. Se une a unidad ribosomal 30s Suceptiilidad variable de acuerdo a geografa

Anfotericina B Se une a precursores del ergosterol ( disrupcin de la membrana) Convencional Alta toxicidad renal Fiebre, rigidez, malestar, anorexia, supresion de M.O, rash. Liposomal (ambisome) Mayor eficacia y seguridad, menor toxicidad Alcanza tasas de curacin del 90- a 100% en inmunocompetentes

Terapia combinada Opciones teraputicas limitadas (evitar resistencias adquiridas) Cursos cortos y altamente eficaces (aumentan adherencia y disminuyen costos

Anfo B liposomal +miltefosina Paramomicina + Antimonaiales Miltefosina + Paromomicina Anfo B liposomal+ Paramomicina

Coinfeccin VIH Ambas afectan inmunidad celular (sinergia) > numero d casos reportados en Espaa Presentacin atpica y severa. Anfo B Liposomal (De eleccin) Mayor dosis recomendada Anfo B de 2- 4mg/kg en dias consecutivos o en pauta interrumpida ( 1-5, 10, 17, 24, 31 y 38) DTA 20-60mg/Kg Terapia combinada con Miltefosina en pacientes con mltiples recadas.

Recada en 12 meses posttratamiento del 90% a en pacientes VIH-LV sin tratamiento ART Profilaxis Secundaria (<200 CD4) Anfo B (complejo lipdico) 3mg/kg cada 21 das Antimoniales SSG mensual Anfo B liposomal c/15 dias

Respuesta al tratamiento Clnicamente (Fiebre, tamao del bazo, ganancia de peso) Pacientes sin respuesta clnica Histopatologa y PCR