Dr. J.

Sebastin Alvarado Chacn HCSBA Clnica Tabancura Gendarmeria de Chile

INCIDENCIA 1 A 1,5%. INCREMENTO DEBIDO A TCNICAS DE REPRODUCCIN

ASISTIDA Y A LA PARIDAD EN MUJERES MAYORES. LOS EMBARAZOS MLTIPLES TIENEN MAYOR RIESGO TANTO PARA LA MADRE COMO PARA EL FETO. REPRESENTAN EL 10% DE TODA LA MORBIMORTALIDAD PERINATAL.

EMBARAZO GEMELAR GESTACIN SIMULTNEA DE DOS FETOS EMBARAZO MLTIPLE GESTACIN SIMULTNEA DE TRES O MS FETOS

LEY DE HELLIN

(Incidencia De Embarazos Mltiples) GEMELAR 1 * 80 EMB.

TRIPLES CUADRUPLES QUINTUPLES 1 * 802 EMB. 1 * 803 EMB. 1 * 804 EMB.

EDAD MATERNA Y MULTIPARIDAD HERENCIA: Historia familiar. ESTIMULACION gonadotrofinas. TECNICAS DE REPRODUCCION ASISTIDA. OVARICA: clomifeno,

TIPOS FUNDAMENTALES DE EMBARAZO MLTIPLE: BIVITELINO O BICORIAL O BICIGOTICO PROVIENE DE LA FECUNDACIN DE DOS VULOS DISTINTOS. SON GEMELOS DESIGUALES O FRATERNOS. CONSTITUYE EL 75% DE LOS EMBARAZOS MLTIPLE. SE DA POR ESTALLIDO DE DOS VULOS EN UN MISMO CICLO OVRICO. SEXOS DIFERENTES.

Dicigticos Dos placentas Dos sacos amniticos Todas son diamniticas dicorinicas

Impregnacin: si los vulos son fecundados en un solo coito. La Sper impregnacin: fecundacin de diferentes vulos por diferentes espermatozoides de coitos distintos.

La Sper fecundacin: Cuando dos vulos de un mismo ciclo son fecundados por dos espermatozoides de diferentes coitos.
La Superfetacin: Cuando dos vulos de dos ciclos diferentes son fecundados por dos espermatozoides de coitos diferentes con lo que los fetos tendran distinta edad.

LA HERENCIA ES EL FACTOR PRINCIPAL.

EMBARAZO GEMELAR ANTERIOR (TIENE UNA PROBABILIDAD DE 2 a 4 VECES MAYOR.

EN LA RAZA NEGRA ES MAS FRECUENTE QUE EN LA AMARILLA.

LA EDAD >30 AOS.

AUMENTA CON LA PARIDAD.

UNIVITELINOS O MONOCIGOTICO
PROVIENE DE LA FECUNDACIN DE UN SOLO VULO. SON GEMELOS IDNTICOS. CONSTITUYE EL 25% DE LOS EMBARAZOS DOBLES. SE DA POR UNA SEPARACIN EN DOS MASAS DEL MATERIAL EMBRIONARIO DE UN SOLO OVULO FERTILIZADO. SEXOS IGUALES Y MUY SEMEJANTES FSICA Y PSQUICAMENTE.

SEROLOGA IDNTICA Y TAMBIN SUS DEFORMIDADES.

 Sindrome de Transfusin feto fetal.

Desequilibrio hemodinmico, agudo o crnico entre gemelos monocoriales, que comparten anastomosis vasculares placentarias, producindose transfusin sangunea de un feto al otro (donante y receptor). Incidencia: 5-17 % de los embarazos monocorinicos y Mortalidad perinatal es 100% sin TTO antes de las 26 ss. El Sndrome TFF requiere presencia de anastomosis vasculares entre los fetos (slo existe en placentaciones monocorinicas).

 Discordancia severa en el peso de los fetos. Polihidramnios alrededor del gemelo ms grande (receptor) y

oligoamnios alrededor del gemelo ms pequeo (donante).

Anemia en el feto donante y policitemia en el gemelo

receptor.
Cardiomegalia y edema en el gemelo receptor

Palidez en placenta del donante y pltora sangunea en la

placenta del receptor.

 Mortalidad perinatal elevada: (55 al 80 %) Receptor: Cardiomegalia Insuficiencia cardaca congestiva Puede morir in tero Polihidramnios Donante: Retardo de crecimiento Hidropesa Anemia grave Insuficiencia cardaca de alto gasto Oligohidramnios

SIAMESES

 ANAMNESIS
Antecedentes familiares Uso de inductores de la ovulacin Hipermesis gravdica

Acentuacin de los movimientos fetales

Antecedentes

personales

de

embarazos

mltiples

anteriores

 EXAMEN FISICO
Mayor ganancia Ponderal. Altura uterina mayor a la EG

esperada. Palpacin de mltiples partes fetales. Auscultacin de 2 LC Exacerbacin de los fenmenos de estasis

ECOGRAFA

GOLD ESTNDAR PARA EL DIAGNOSTICO.

 Menor intervalo entre consulta

Ferroterapia todo el embarazo

Ecografa cada 3 a 4 semanas Control cervical Control infecciones Maduracin pulmonar a las 26 semanas Monitoreo fetal Doppler

La eleccin de la va de parto depende de: La EG Peso estimado Posicin de los fetos. La frec de las distintas presentaciones es la sig. Cef-cef: 40% Cef-pelv: 26% Pelv.cef: 10% Pelv-pelv: 10% Cef-transv: 8% combinaciones de

 Institucin adecuada
Equipo multidisciplinario. Buen apoyo neonatolgico Monitorizacin continua Intervalo entre nacimientos < 30 minutos. La OMS

permite esperar hasta un intervalo de 2 hs siempre

y cuando no haya alteraciones de la FCF.
Disponibilidad de cesrea inmediata. Prudencia en la amniotoma.

GEMELO A CEFALICA GEMELO B CEFALICA

Se recomienda PARTO VAGINAL. Complicaciones 1.

Conversin del 2 gemelo a una situacin

transversa
2.

Prolapso del cordn

3.

Intervalo prolongado del periodo expulsivo del

gemelo B.

GEMELO A CEFALICA GEMELO B NO CEFALICA

Si el PFE del gemelo B es menor a 1500 o mayor a

3500 gr. Se recomienda la CESAREA ABDOMINAL.

Si el PFE est entre 1500 y 3500: parto en podlica,

versin externa o versin interna con gran extraccin pelviana (transversa). Dpde de la experiencia de

quien atiende el parto.

GEMELO A NO CEFALICA
Se debe realizar una cesrea abdominal.

 Primer gemelo Procidencia de cordn Segundo gemelo Mala situacin o presentacin Distrs respiratorio DPPN Apgar bajo Maniobras obsttricas > incidencia de lesiones cerebrales Mortalidad: 1: 57,1/00, 2: 74,6/00

Ware H.D., 1971

MATERNAS
Aumenta de 3 a siete veces Anemia Enfermedades gestsicas

Hiperemesis gravdica Gestosis organopticas Hipertensin inducida por el embarazo Sepsis asociada a rotura prematura membranas Hemorragia post parto Infecciones urinarias

de

OVULARES
Amenaza de aborto, aborto espontneo. Polihidramnios (PHA). Conexiones

vasculares anmalas de la placentacin: Sindrome de transfusin arteriovenosa feto fetal. Secuencia de perfusin arterial reversa de gemelos (TRAP). Secuencia feto muerto-feto vivo. velamentosa del cordn vasa previa.

Insercin

Desprendimiento

prematuro de posterior a la salida del gemelo I.

placenta

normoinserta:

Accidentes del cordn: procbito, prolapso, trenzado de

cordones.
Placenta previa

FETALES:
Prematurez RCIU RPM Malformaciones: la tasa de malformaciones fetales en los

Dc es similar a la de los embarazos simples, pero en los Mc es el doble respecto a los Dc (4%), y se clasifican en tres grupos: Especficas: gemelos fusionados ms frecuentes: hidrocefalia, cardiopatas congnitas, cordn bivascular, defectos del tubo neural y gastrointestinales. Mecnicas: deformacin de cabeza, displasia de cadera.

DEL PARTO - anomalas de presentacin

- distocia dinmica
- atona uterina