Antituberculosos (tpica)

Rodolfo Aguirre Domnguez

Tuberculosis
La tuberculosis (abreviada TB) es una enfermedad infecto-contagiosa causada por diversas especies del gnero mycobacterium. La especie ms importante y representativa es Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch. La TB es posiblemente la enfermedad infecciosa ms prevalente en el mundo.

Mycobacterium
Mycobacterium es el nico gnero de la familia de las bacterias Mycobacteriaceae. El gnero incluye patgenos que causan graves enfermedades en los mamferos, incluyendo tuberculosis y lepra. El prefijo latino "myco" significa tanto hongo como cera; su uso aqu se relaciona con los compuestos cerosos de la pared celular. Las micobacterias tienen forma de bacilos rectos o ligeramente curvados y miden 0,2-0,6 m de ancho por 1,0-10 m de largo.

 Las micobacterias son bacterias aerobias y no mviles. Son tpicamente alcohol cidorpido, no producen endosporas ni cpsulas y suelen considerarse Gram-positivas. Aunque las micobacterias no parecen encajar en la categora Gram-positiva desde un punto de vista emprico (es decir, que no retienen el tinte violeta), se clasifican como bacterias cido-rpido Gram-positivas, debido a la falta de una pared celular.

 Las micobacterias son microorganismos ampliamente distribuidos, tpicamente se las encuentra en el agua (incluyendo el agua del grifo tratada con cloro) y en los alimentos. Algunas especies, sin embargo, son patgenos obligados, tales como las causantes de tuberculosis y lepra y no se las encuentra viviendo en el agua

Patogenidad
Las micobacterias a veces colonizan a sus huspedes sin que estos muestren signos de enfermedad. Por ejemplo, miles de millones de personas estn infectadas por M. tuberculosis pero nunca lo sabrn puesto que no desarrollarn sntomas

Patogenidad
Las infecciones micobacteriales son notoriamente difciles de tratar. Su pared celular, que no es realmente ni Gramnegativa ni Gram-positiva, los hace muy resistentes. Como caso nico en su grupo, son naturalmente resistentes a varios antibiticos que destruyen las paredes celulares, tales como la penicilina.

 Tambin, gracias a esta pared celular, pueden sobrevivir a largas exposiciones a cidos, bases, detergentes, rfagas oxidativas, lisis por complemento y pueden desarrollar naturalmente resistencia a los antibiticos.

Isoniazida (hidrazida del Ac nicotinico)

Es el farmaco primario en la quimioterapia de la tuberculosis.
En 1945, Chorine indico que la nicotinamida poseia accion antituberculostatica. El estudio a los compuestos derivados de dicho producto indico que muchos derivados piridinicos poseian dicha actividad

Isoniazida
La isoniazida es bacteriostatica en bacilos reposo, pero es bactericida si estan en fase de division rapida.
Muestra selectividad extraordinaria por las micobacterias y se necesitan concentraciones mayores de 500 g/ml para inhibir la proliferacion de otros microorganismos

 Un posible mecanismo de resistencia sugiere que depende de una mutacin con sentido equivocado del gen inhA de la micobacteria que interviene en la biosntesis del cido micolico. El tratamiento con solo isoniazida hacen que surjan cepas resistentes in vivo

 Mec. De Ax: se desconoce, pero se han planteado hiptesis que incluye los efectos que ejerce en lpidos, biosntesis de ac nucleicos y gluclisis.
La exposicin al frmaco hace que se pierda el carcter cido-resistente.

 Absorcin, distribucin y eliminacin:

Despus de su ingestin o aplicacin parenteral, la isoniazida se absorbe fcilmente. Se difunde fcilmente por todos los lquidos y clulas corporales La concentracin suele ser mayor en plasma y msculo que en el tejido infectado, pero este ultimo lo retiene mas tiempo

 Se excreta del 75 al 95% en orina en forma de metabolitos (acetilisoniazida y ac nicotinico).

Terapeutica: es el mas utilizado en el mundo para el tratamiento de la tuberculosis, y su toxicidad se reduce al minimo cuando se utiliza piridoxina profilacticamente

 Efectos adversos:
Solo el 5.4% de los pacientes puede presentar eupciones, fiebre, ictericia y neuritis periferica. La hipersensibilidad al farmaco puede ocacionar fiebre hepatitis, erupciones morbiliforme, maculopapular, purpurica y urticariana.

La administracion profilactica de piridoxina, evita que surja la neuritis periferica y otros transtornos del sistema nerviosos

 Tambien puede desencadenar crisis convulsivas en pacientes con cuadros convulsivos y raramente en personas sanas. Estupor Neuritis Atrofia optica Encefalopatia toxica Mareos Ataxia Pscosis Pariestesias
Euforia

Rifampicina
Es un derivado semisintetico del grupo de las rifamicinas, un grupo de antibiticos macrociclicos producidos por Streptomyces mediterranei.
Soluble en agua a pH acido y solventes orgnicos.

 Ax Antibacteriana: bloquea la proliferacin de casi todas la bacterias G(-) y algunas (+) como es E. coli, Pseudomonas, Proteus indol (+) e indol (-) y Kliebsiella.
Tambin es muy activo para Staphilococus aureus y Staphilococus coagulasa negativo; as como Neisseiria meningitidis y H influenzae

Resistencia
In vitro, la mayora de los microorganismos, incluyendo las micobacterias, presentan resistencia a la rifampicina, esto hace que in vivo no se utiliza sola en el tratamiento a la tuberculosis
La resistencia se debe a una alteracin de la enzima objetivo, que es la RNA polimerasa dependiente de ADN

Mecanismo de Ax
Inhibe la RNA polimerasa dependiente de ADN, formando un complejo enzimafrmaco estable que suprime el comienzo de la formacin catenaria (no la elongacin) en la sntesis de RNA. Subunidad

Absorcin, distribucin y excrecin

Va oral Se absorbe en vas gastrointestinales Se elimina rpidamente por la bilis y empieza la circulacin enteroheptica
Aqu se desacetila y dicho metabolito conserva toda la catividad antibacteriana, esta desacetilacion disminuye la resorcion en intestino

 Tiene una vida media de 15 a 5 hrs Por la orina se excreta 30% y por heces un 65% Se distribuye por todo el organismo y y aparece en cifras eficaces en muchos organos y liquidos corporales, dando una coloracion rojo naranja a las heces, orina, saliva, etc

Efectos adversos
Es tolerada de manera satisfactoria Puede llegar a presentar fiebre, nausea, vomito, erupciones y hasta ictericia Es un inductor potente de las enzimas microsomicas del hgado, esto hace que disminuya la vida media de algunos compuestos como la digitoxina, kinidina, ketokonazol, propanolol, etc

Etambutol
Ataca prcticamente a todas las cepas de M. tuberculosis y kansassi, y algunas del complejo avium No tiene efecto algunos en las dems bacterias. Su mecanismo de accin es desconocido pero se cree que bloquea la incorporacin del acido micolico en la pared micobacteriana

Absorcin, Distribucin y Excrecin

Se administra por va oral y del 75 al 85% se absorbe en tubo digestivo. Tiene una vida media de 4 a 5 hrs Se excreta por orina sin modificaciones

Teraputica
Se utiliza junto con la isoniazida para el tratamiento contra la tuberculosis, y es mas usado que Ac. Aminosalicilico por sus pocos efectos adversos.

Efectos Adversos
Menos del 2% de los pacientes presentan disminucin de la agudeza visual, erupciones y fiebre medicamentosa.
Tambin se ha llegado a presentar malestares gastrointestinales, cefalea, mareos y confusin. Aumenta la [ ] de Ac urico en sangre

 El mas importante es la neuritis ptica, que le impide distinguir entre el rojo y el verde. Puede ser bilateral o unilateral El paciente recupera su agudeza visual poco tiempo despus de suspender el tratamiento

Estreptomicina*
Fue el primer frmaco utilizado para combatir la tuberculosis. Es el ultimo de los medicamentos de primera eleccin contra la tuberculosis Este frmaco no se usa como profilctico ya que suprime mas no erradica el bacilo

Pirazinamida
Es un anlogo sinttico pirazinico de la nicotinamida. Se desconoce se mecanismo de accin. Se absorbe en va intestinal, se distribuye en todo el cuerpo y se excreta en la orina.

Efectos adversos
El mas frecuente y grave es el dao heptico: hepatopatias, ictericia y muerte por necrosis heptica.
Inhibe la secrecin de Ac rico.

Los tpicos: nausea, vomito, fiebre, disuria, etc

Etionamida
Es un derivado de la tioisonicotinamida.
Se administra va oral, se distribuye por la sangre y algunos rganos, se excreta via renal. Se ingiere junto con las comidas para evitar la irritacin gstrica

Efectos adversos
Anorexia, nausea y vomito
Sabor metlico Hipotensin postural profunda, depresin psquica, somnolencia y astenia Hepatotoxicidad.

Acido Aminosaliclico
Ataca nicamente a M tuberculosis.
Acta igual que las sulfonamida, inhibiendo la sntesis del acido flico. Se absorbe en via gastrointestinal, se dsitribuye por todo el agua del organismo, se excreta por orina

Efectos adversos
Tpicas molestias gastrointestinales.
Anormalidades hematolgicas como leucopenia, agranulositocis, linfocitosis, anemia hemoltica, etc

Cicloserina
Es un antibitico de amplio espectro producido por Streptococcus orchidaceus. Se destruye rpidamente a pH acido o neutro. Inhibe la reaccin en la que interviene la D-alanina para formar la pared bacteriana

Efectos adversos
Somnolencia, cefalea, temblor, vrtigo, confusin, nerviosidad, irritabilidad, estados sicticos, hiperreflexia, entre otras afecciones al SNC

Frmacos de 2 Eleccin
Kanamicina
Amikacina Capromicina