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TRASTORNO DELIRANTE CRONICO ( PARANOIA ) Y OTRAS PSICOSIS DELIRANTES CRONICAS.

HISTORIA El termino PARANOIA deriva del griego para, de lado, paralelo; y nous, espritu, pensamiento. Tal vez podra traducirse como pensamiento paralelo o espritu no centrado. La primera utilizacin de paranoia proviene de las culturas clsicas y concretamente de Hipcrates, quien utilizaba este trmino de modo coherente con tal fundamento etimolgico, como veremos, alejado notablemente del uso actual. Para Hipcrates, dicho estado implicaba un deterioro mental extremo o lo generalizaba como trastorno mental. En el siglo XIII los mdicos rabes describieron un trastorno mental con ideas persecutorias, muy semejante al concepto de nuestros das, pero sin mencin del aforismo paranoia. Por supuesto, sin ordenacin taxonmica alguna, encontramos excelentes descripciones literarias e histricas de sujetos que padecieron trastornos de esta ndole. Citemos a Otelo, con sus celos morbosos en Shakespeare; al inefable Don Quijote, con sus interpretaciones delirantes en Cervantes, y al mismo W.A.Mozart, quien compuso su Requiem convencido de que un complot iba a asesinarle. Tambin Robert Schumann y Juan Jacobo Rousseau desarrollaron ideas paranoides en la segunda parte de su vida, que adquirieron en ambos casos suma intensidad. Jean Ethienne Esquirol denomin a estas enfermedades Monomanas, ya que se trata de enfermos que padecen de sintomatologa persecutoria, megalmana o msticas. Con esto quera destacar un aspecto especial de la enfermedad que es de una personalidad que fuera de su tema delirante est bien adaptada a la realidad; pero mucho clnicos rechazaron el aspecto parcial de esta patologa manifestando que es toda la personalidad la que est profundamente alterada, es el sistema ideo-afectivo el que se altera y acta de soporte de la temtica delirante. Pero por sus caractersticas de evolucin sin dficit, ha hecho que a stos delirios se los clasifique fuera de la esquizofrenia y separada de la esquizofrenia paranoide, esto es tomando un criterio evolucionista del cuadro. Partiremos aqu de la contribucin de Kraepelin, con quien empieza la poca moderna de la concepcin de la paranoia como cuadro delirante crnico, que cursa SIN DETERIORO NI ALUCINACIONES, a diferencia de la demencia precoz (esquizofrenia). La defini as: Desarrollo insidioso, bajo la dependencia de cusa internas y segn una evolucin continua, de un sistema delirante duradero e imposible de sacudir, y que se instaura con una conservacin completa de la claridad y del orden en el pensamiento, el querer y la accin. En cuanto al delirio, destacan dos direcciones frecuentemente coexistentes. Una es el delirio de perjuicio, en el que se albergan el de persecucin, el de celos y la hipocondra. El otro es el de grandeza, en el que se incluye el de inventores, interpretadores genealgicos, msticos y erotmanos. Llam tambin la atencin a Kraepelin la SISTEMATIZACION del delirio. Dice al respecto: Es elaborado intelectualmente, coherente a una unidad, sin grandes contradiciciones internas. Son enfermedades caracterizadas por ideas delirantes permanentes que constituyen lo esencial del cuadro clnico. Es la enfermedad mental por excelencia; cuando hablamos de ideas delirantes nos referimos a una concepcin del mundo, que es fundamentalmente distinta de la vivencia delirantes, esta ltima se refiere a una experiencia vivida ms en el campo de la sensorialidad (alucinaciones auditivas, cenestsicas,etc) donde el paciente est en una actitud pasiva de contemplacin de ste mundo alucinado. En cambio en los delirios crnicos y en particular en la paranoia, mas que una vivencia delirante se trata de una creencia delirante quiere decir de una concepcin del mundo, o como dice nuestro tango una manera de ser y filosofar equivocada.

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ORIGENES Y DESARROLLO Debemos advertir al alumno que la ideas paranoides se presentan con bastante frecuencia en el ser humano. Esto puede ir relacionado con la capacidad del hombre de anticiparse a la hostilidad derivada de los dems, lo cual puede resultar adaptativo en algunas ocasiones, pero su persistencia e intensidad acaban siendo desadaptativas. La aparicin de sintomatologa paranoide se produce en un espectro amplio que comprende una personalidad predispuesta (personalidad paranoica), desintegraciones sociales (inmigrantes) y desintegraciones de la personalidad (trastornos orgnico-cerebrales), cuya influencia no siempre es igual, ya que por ejemplo, en estos ltimos no se registra frecuentemente una personalidad predispuesta paranoica. Qu caractersticas tiene la Personalidad Paranoica ?: 1. Desconfianza. Es una actitud bien detectable en estos sujetos. Tienen una suspicacia permanente y, a veces oculta en la apariencia de lo contrario. Poseen una creencia exagerada de las posibilidades agresivas y conspiradoras del prjimo, y se sienten fcilmente provocados y aludidos. Presentan por todo ello una actitud distante en sus relaciones sociales que se vehiculiza bsicamente en dos maneras: cortesa desmesurada y gentileza, mezcladas con reticencia, o una agresividad manifiesta directamente o disfrazada en proyecciones. 2. Rigidez: Son individuos autoritarios que toleran difcilmente que se les lleve la contra. Demuestran una gran incapacidad en hacer una autocrtica de su sistema de valores, puesto que estn convencidos que su razn es universal. 3. Hipertrofa de Yo: Se manifiesta por un egocentrismo marcado y una autofilia que conduce a la valoracin exagerada y reiterada de sus virtudes, xitos o aciertos. 4. Juicios errneos pasionales: Sera un sistema aparentemente lgico, pero cerrado por una determinacin unidireccional afectivizada. Toda percepcin , recuerdo o representacin slo podrn aadirse, pero no modificarlo. Sera el individuo que todo lo interpreta a su manera, pero en un grado superlativo. 5. Justicia y fanatismo: Las normas, la lealtad y la justicia sirven como disfraz al resentimiento y agresividad, aparecen rgidamente de modo que su adecuacin resulta muchas veces dudosa. Tienen tendencia a fortalecer su autodefensa mediante prctica de artes marciales y tenencia de armas. 6. Mecanismos de defensa: La negacin de la realidad es la primera defensa significativa, particularmente aparente cuando existen ideas delirantes . La proyeccin, el paranoico en su actitud recelosa y desconfiada, al ser incapaz de cotejar su realidad con otra, no puede asumir la situacin hostil que tiene y la proyecta a los demas, son ellos los que provocan, no yo. La formacin reactiva, la utiliza para defender su conciencia de su agresividad latente, su desprecio y desaprobacin del criterio ajeno. En virtud de este mecanismo aparentara lo contrario: amabilidad, honradez y sumisin. El delirio paranoide se asocia por lo general al tema de persecucin y autorreferencial, pero en el contexto de la paranoia se incluyen, como veremos otras modalidades temticas. Los orgenes de la paranoia constituyen un tema todava no aclarado. Un clsico y preclaro de la psicopatologa, como Jaspers, abog por el concepto de DESARROLLO ( fenmeno morboso que se produce sobre la personalidad del sujeto, cambiando su rumbo, pero manteniendo su estructura), en oposicin al concepto de PROCESO (tpicamente esquizofrnico) en el que se produce una ruptura de la personalidad, aparecen elementos nuevos e implica cierta irreversibilidad. Jaspers defenda que el desarrollo permita una comprensibilidad del hecho, mientras que el proceso era incomprensible EPIDEMIOLOGIA . Las estadsticas sobre la paranoia son escasas y presentan notables discrepancias. A ello contribuyen fundamentalmente las diferencias en los criterios diagnsticos entre perodos y pases, as como la misma naturaleza de estos pacientes que no suelen acudir a la consulta voluntariamente. El factor ms influyente es el primero, y a menudo los casos de paranoia han quedado enmascarados bajo otros epgrafes, como la psicosis psicgena en el norte de Europa y la esquizofrenia en otros pases..

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En los EE.UU constituye el 1-4-% de todos los ingresos psiquitricos y entre el 2-7 % de las psicosis funcionales, la incidencia anual es de 1-3 por cada 100.000 hab. Y la prevalencia es de 24-30 por cada 100.000 hab. El trastorno aparece en la edad media de la vida 35-55 aos de edad y es ligeramente ms frecuente en mujeres. El trastorno parece afectar ms los estratos sociales menos favorecidos econmica y educativamente y es muy frecuente en inmigrantes. CLASIFICACION: En las clasificaciones actuales del DSM-IV se elimina el trmino paranoia como enfermedad para sustituirlo por el de TRASTORNO DELIRANTE, al objeto de no confundir el tema del delirio con la enfermedad. Los criterios para su diagnstico figuran en el cuadro siguiente: TRASTORNO DELIRANTE: A. Ideas delirantes no extraas (por ej.:que implican situaciones que ocurren en la vida real, como ser seguido, envenenado, infectado, amado a distancia o engaado por el cnyuge o amante, o tener una enfermedad) de por lo menos 1 mes de duracin. B. Ninguno de los sntomas de una esquizofrenia, como ideas delirantes absurdas, incoherencias con notables prdidas de la capacidad asociativa. C. Su emocin y su conducta, su actividad psicosocial no est deteriorada en forma significativa y el comportamiento no es raro ni extrao. D. No estn presenten ni el sndrome depresivo ni el sndrome manaco completo, que pueden surgir tras algunos sntomas psicticos. Y si aparecen su duracin es relativamente mas breve que de los sntomas psicticos. E. Todo esto no es debido a un trastorno mental orgnico ni a los efectos fisiolgicos de una sustancia (por ej. Droga o medicamento). La Ctedra de Psiquiatra se gua por la clasificacin francesa de los delirios que figura en el cuadro siguiente. CLASIFICACION FRANCESA DE LOS DELIRIOS Pasionales 1.Psicosis Delirantes Sistematizadas (Paranoia) Reivindicacin SIN EVOLUCION DEFICITARIA * Celotpico * Erotomanaco * Querellantes * Inventores * Idealista apasionado

2. Delirio sensitivo de relacin de Krechtmer 3. Delirio de interpretacin de Serieux y Capgras 4. Psicosis alucinatoria crnica. 5. Delirios fantsticos (parafrenia)

CON EVOLUCION DEFICITARIA

1. Esquizofrenia

El grupo de los delirios crnicos queda finalmente separado de las esquizofrenias por su caracterstica de evolucin sin dficit , constituyndose ste en el elemento de diagnstico diferencial. El dficit al cual

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asistimos en estos cuadros crnicos dependen en general de las reclusiones o encarcelamientos que puede sufrir el enfermos. En sntesis la esquizofrenia produce una evolucin deficitaria con la ruptura del vnculo comunicacional con el resto del mundo (autismos); los delirios crnicos no y siempre mantienen canales de comunicacin. Cameron describi 7 situaciones que predisponen al desarrollo del trastorno delirante: 1. Una elevada expectativa de recibir tratos sdicos. 2. Situaciones que aumentan la desconfianza y la suspicacia. 3. Aislamiento social. 4. Situaciones que aumentan la envidia y los celos. 5. Situaciones que disminuyen la autoestima 6. Situaciones que hacen que una persona vea sus propios defectos en los dems 7. Situaciones que aumentan la imaginacin sobre los significados y motivaciones probable Estos delirios Tienen la particularidad que estn prendidos al carcter y desarrollo de la personalidad y se desarrollan con ORDEN, COHERENCIA y CLARIDAD (Criterios de Kraepelin). Tiene una construccin en cierta manera lgica, pero a partir de premisas falsas, de errores, ilusiones. Realiza una polarizacin de todas las fuerzas afectivas en el sentido de la construccin delirante que subordina toda la actividad psquica a su fin. Los sntomas de este delirio (interpretaciones, diluciones, percepciones, intuiciones, etc.) son adjudicables a una patologa de las creencias, pues ms que ideas delirantes son creencias delirantes, de all lo irreductible del delirio. La forma mas frecuente de estos delirios es la paranoica y asienta sobre una personalidad paranoica, se presenta plausibles, de all su poder de conviccin (delirio de a dos, folie a deux) 1. Psicosis delirante crnica: DELIRIO PARANOICO (Paranoia) Los rasgos de la personalidad paranoica no siempre conducen al delirio, pero, en cambio, es frecuente que los delirios paranoicos(no confundir con esquizofrenia paranoide) se asiente sobre la personalidad paranoica descrita anteriormente. El inicio es progresivo e insidioso en el sentido que Jaspers denominaba desarrollo. Se trata de un delirio basado en la interpretacin, Su conviccin pasional desborda la realidad y todo se reviste de significaciones que irn incluyndose progresivamente en su delirio. Sus percepciones en cuanto a estmulos exteriores es correcta, pero la representacin va marcada por la interpretacin delirante. En otras palabras: La objetividad de lo observado, se convierte en la subjetividad de lo percibido. El delirio se presenta como lgico, pues parte de hechos o situaciones reales. Esta apariencia de lgica irrefutable hace que sea un delirio contagioso y muchas personas creern sus argumentaciones delirantes que, como afirmamos, tienen apariencia de verosimilitud. Adems, se presenta como un delirio sistematizado, pues parte de unas ideas fijas y estables que se organizan en un sistema delirante bien construido, que se enriquece mediante nuevas interpretaciones delirantes. Se extiende as por contigidad, continuidad y semejanza a personas y grupos sociales. Por ello se ha llamado delirio de relacin social. A diferencia de otros cuadros delirantes, el paciente conserva la lucidez. DELIRIO PERSECUTORIO: Es el ms frecuente. El perseguidor representa la proyeccin de aspectos del paciente. A menudo hay una base real que est desmesuradamente exagerada. Destaca en estos individuos la tendencia a la interpretacin y a explicarlo todo. Afirma que lo que les ocurre es debido a la persecucin que sufren. Vayan donde vayan, los perseguidores los encuentran y les hacen notar su presencia mediante cartas, envenenamientos e influencias indirectas. No pueden progresar ni estar tranquilos porque ellos por celos o envidia se han propuesto perjudicarlos.

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A. DELIRIOS PASIONALES Implica el mismo ncleo afectivo (complejo avidez- frustracin), adems del carcter paranoico. El inconveniente que se plante en estos delirios es tratar de diferenciarlo de una pasin normal; pero estos estados delirantes pasionales tienen caractersticas clnicas que son: Un fondo de desequilibrio patolgico. Se acompaan de trastornos distmicos y catatmicos, impulsividad, despersonalizacin dando lugar a momentos productivos. Son patolgicos y delirantes porque la pasin tiene un estructura esencialmente imaginaria. O bien los personajes son muy irreales, lo que hace que la manifestacin delirante se torne clara en cuanto a su identificacin. Son bloques ideo afectivos inconmovibles a la experiencia de la realidad y se manejan con subjetividad. a. Delirio celotpico: consiste en transformar una relacin de dos en una de tres, con la introduccin de un tercer personaje, sobre el cual el delirante proyecta todo u ocio y su frustracin, la historia delirante labra todas sus peripecias, en tono a este tema fundamental; el delirante vive inmerso en un trabajo de interpretacin de lo que v, de descubrimientos de mentiras esto polariza toda su actividad hacia tabajos de encuestas y seudocomprobaciones. Luego en este mundo de seudocomprobaciones, falsos recuerdos, ilusiones de la memoria, de errores en la interpretacin el delirante llega a comprobar la mentira, es el momento en que se puede dar el crimen pasional. Esta figuracin de los celos permite descifrar a menudo el complejo estructural inconsciente de homosexualidad, odio de la pareja del sexo opuesto, etc. b. Delirio erotomanaco: Es la ilusin delirante de ser amado por una persona determinada. Esta psicosis tiene tres perodos en su evolucin: el de Esperanza, de Despecho, y por ltimo el de rencor, que puede tener caractersticas mdico-legales. Los sentimientos generadores del argumento delirante son el orgullo, el deseo y la esperanza. Qu es el argumento?. Es como una pelcula o novela, es el tema, el asunto sobre el cual gira la historia. Cul es el argumento? El Objeto que pertenece a un rango superior al sujeto, es quien ha comenzado a declararse, es la que ama, incluso es la nica que ama, de all salen los postulados fundamentales: 1. El objeto no puede ser feliz sin el sujeto 2. El objeto no tiene valor sin el sujeto 3. El objeto es libre, o su matrimonio no vale, conversaciones o mensajes indirectos de parte del objeto. Intento de acercamiento por parte del sujeto sobreviniendo la frustracin y el odio. A. DELIRIOS DE REINVINDICACIN Existen tres tipos de reivindicacin delirante: Los litigantes: Estos enfermos se pierden y se arruinan en juicios para demostrar un hecho banal, se sienten perseguidos por grupos imbuidos de un odio semejante al propio. Son perseguidos, perseguidores, pueden llegar al crimen. Los inventores: viven ocupados y preocupados guardando sus inventos. Temen que se lo roben, se trata de un invento que revoluciona la industria de los carburantes, o un arma excepcional, no importa el tema, lo cierto es que alguien se lo quiere robar y all comienza el armazn de la defensa. Los apasionados idealistas (Dide y Giraud): Son personas animadas de una gran fuerza espiritual, de una vigorosa voluntad de lucha que suean y luchan por un nuevo sistema poltico, o la paz universal, los panfletos o las agresiones a personalidades polticas o a las instituciones constituyen su accionar. En efecto complejos de frustracin e inseguridad inconsciente, son compensado por una voluntad acerada o de un yo que se pretende omnipotente, con lo cual anula la angustia. 2. Delirio Sensitivo de Relacin de Kreschtmer

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En este caso el delirio es hipostnico, ya que la personalidad que lo sostiene es menos rgida. En efecto este carcter sensitivo o hiperemotivo se caracteriza por una timidez evidente, sensibles, ansiosos, psicastnico, inclinados a la lucha de conciencia. De aqu que estos delirios no sean agresivos sino ms bien ansiosos y depresivos, es un delirio de relacin ya que se vive dentro de un conflicto relacional familiar o comunitario (Delirio de las solteronas y los gobernantes), el temor a ser acusada de falta moral o de robo en el segundo caso, caso raro de ver en los pases latinoamericanos. 3. Delirio de Interpretacin de Serieux y Capgras Este delirio constituye una especie de locura razonante, en el sentido que obedece a una necesidad, hasta a una mana de explicarlo todo, de descifrarlo todo. Fueron llamados monmanos intelectuales, son personas perseguidas que falsifican permanentemente su realidad, esta interpretacin deformada del mundo constituye el mecanismo de alimentacin de este delirio, por eso el trmino delirante o vivencia delirante mejor, se acerca bastante a la realidad porque en concreto ser trata de percepcin equivocada de la realidad. Estas interpretaciones pueden ser endgenas o exgenas. Las primeras se refieren a las sensaciones corporales, al ejercicio del pensamiento (imposicin o robo del pensamiento); las segundas tienen que ver con el mundo exterior (personas, instituciones, etc). Es poco sistematizado. Con el correr de los aos el paciente se adapta a este mundo. 4. Psicosis Alucinatoria Crnica Estos delirios se expresan por una gran proliferacin alucinatoria. Comienzan despus de los 35 aos, en forma en general brusca, de golpe la paciente manifiesta que las voces bajan del techo, que le dan rdenes que no se levante de la cama, fluidos en su cuerpo, corrientes en su cabeza, a veces se la ve a la paciente absorta en sus sensaciones, sobre esta estructura alucinatoria se instala luego la ideacin. En general se le marca un cierto dficit con el correr del tiempo, por algunos autores manifiestan que se trata de una esquizofrenia. El dficit es que la paciente se va recluyendo cada vez ms en su hogar, donde hace una tarea til pero rechaza la conexin con el mundo de los dems. 5. Delirios fantsticos o parafrenias. Se llaman as porque es como si existiera otra mente ( para: al lado - frenia: mente). La clasificacin del DSM-IV no la reconoce como delirio sino como una forma de esquizofrenia. Se caracterizan por: - El carcter fantstico del delirio. - Mecanismo imaginativo - Yuxtaposicin de dos mundos adaptndose a ambos (psictico y real) - Ausencia de sistematizacin - Carencia de dficit En nuestra experiencia siempre hay algo de dficit de una manera semejante al delirio alucinatorio, es un dficit simple. O de otra manera el paciente dejar de planificar su futuro. Aparecen alrededor de los 30 aos, en forma brusca en cuestin de semanas o lentas en aos. Posee pensamientos paralgicos, de contenido delirantes megalmanos el mecanismo es ms imaginativo que alucinatorio. Una aparente conservacin del psiquismo en el sentido de la falta de dficit. RESUMEN DE LOS PROBLEMAS PSICOPATOLGICOS La teora mecanicista afirmaba que la sintomatologa paranoica se produca por lesiones en determinadas partes del cerebro en particular en el dincefalo. Esta escuela tiene pocos seguidores en cuanto a este modelo concreto, pero la psiquiatra biolgica o determinados estudios radiolgicos, o en el ADN revitalizaron nuevamente esta forma de ver. Kraepelin: inspirado en Kahlbaum, deca que el sistema delirante es de tipo endgeno y que se manifiesta como un sistema delirante con orden y coherencia. Clerembault: hablaba de un automatismo mental.

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El psicoanlisis en sntesis explica los delirios a travs de un componente homosexual inconscientes, la frmula sera yo le amo, este es el deseo inconsciente que el paciente tambin transforma en yo le odio, el me persigue. Sintetizando se puede decir que estos delirantes tienen perturbada su vida en forma general, en lo instintivo, biolgico y en lo social relacional. Es como en toda la medicina una enfermedad policausal. Diagnstico diferencial:

Psicosis agudas: donde hay un estado de confusin, con obnubilacin de la conciencia y alucinaciones de tipo visuales. No hay sistematizacin. En los delirios crnicos en cambio el mecanismo es interpretativos, razonador, imaginativo. Conciencia lcida en lo relativo al sensorio. Esquizofrenias: donde la enfermedad comienza en personas jvenes. Alucinaciones auditivas, delirios mal sistematizados, dficit final.
Tratamiento: Estas patologas no se curan, son enfermedades mentales crnicas. El tratamiento con psicofrmacos ayuda a controlar la excitacin, la ansiedad y el automatismo mental. Ayudan a la resocializacin del paciente y a instalar una psicoterapia. Se usan fundamentalmente los Neurolpticos. La psicoterapia puede ser : psicoanaltica, clsica, existencial, de familia, grupal o conductiva. La internaciones deben ser por cortos perodos de tiempo.

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