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MUERTE CEREBRAL EN ADULTOS. Dr. Oscar Jimnez Leighton.

Todos los Derechos Reservados 2003 Dr. Oscar Jimnez Leighton Prohibida su reproduccin parcial o total
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MUERTE CEREBRAL EN ADULTOS.
Dr. Oscar Jimnez Leighton.



Introduccin
La muerte cerebral se define como la
prdida irreversible de las funciones clnicas del
cerebro, incluyendo el tronco cerebral. Las
afecciones neurolgicas que derivan en Muerte
Cerebral con mayor frecuencia, son la Hemorragia
subaracnodea espontnea por ruptura de
aneurisma, y el Traumatismo encfalo craneal con
contusin cerebral gravsima. En las unidades de
tratamiento intensivo se presenta tambin en
casos de Encefalopata hipoxo isqumica post
paro cardio respiratorio, y de insuficiencia
heptica fulminante. En un hospital como el
nuestro, centro de referencia regional, es posible
estimar que el diagnstico de muerte cerebral es
requerido al menos 12 veces al ao, y en caso de
contar con mayores recursos de UTI y de
fomentarse una poltica de trasplantes, las
oportunidades podran ser hasta 24 o 36 por ao.
Este cuadro aparece precisamente en
la llamada Muerte Cerebral o mejor, Muerte
enceflica, pues slo la muerte de todo el cerebro
- en concreto del troco enceflico - asegura que,
si se suspende la respiracin asistida y otras
medidas auxiliares, la muerte absoluta con paro
respiratorio y cardaco acaecer en minutos u
horas. La muerte de la pura corteza cerebral, sin
compromiso del tronco, da lugar a los estados
vegetativos prolongados, por no a la prdida de la
funcin respiratoria y a continuacin de la
cardaca. El diagnstico definitivo de muerte
enceflica exige excluir previamente estados
parecidos provocados por grandes hipotermias o
por intoxicaciones como las de barbitricos o
benzodiazepinas, que mueven a engao.
En Chile el ao 1982, en virtud de una
modificacin del Cdigo Sanitario, se seala en el
artculo 149: que se podr certificar la muerte
cuando se haya comprobado la abolicin total e
irreversible de todas las funciones enceflicas, lo
que se acreditar mediante certeza diagnstica de
la causa del mal y al menos dos evidencias
electroencefalogrficas, en la forma que seala al
reglamento. Este podr, adems, indicar
procedimientos para certificar la muerte. En estos
casos, al certificado de defuncin expedido por el
mdico se agregar un documento en que se
dejar constancia de los antecedentes que
permitieron acreditar la muerte.
Precisa el mismo artculo 149 del
Cdigo Sanitario, que: la muerte se certificar por
dos facultativos, uno de los cuales deber
desempaarse en el campo de la neurologa o
neurociruga. Los facultativos que otorguen la
certificacin no podrn formar parte del equipo
que realiza el trasplante.
Se hace necesario conocer y difundir
un criterio de Muerte Cerebral, acorde a lo
establecido por la legislacin vigente, a las
recomendaciones de las Sociedades Cientficas
involucradas, deducidas stas de numerosos
trabajos clnicos y de aplicacin de diversos
criterios a lo largo de aos. Hay divergencias de
cmo realizar el test de apnea, y qu exmenes
de laboratorio son confirmatorios y/o necesarios.
Estudios realizados y que evalan el
grado de conocimiento de los criterios de Muerte
Cerebral y de las disposiciones legales y
reglamentarias vigentes, han evidenciado un
importante grado de desconocimiento sobre el
tema. Esto puede perjudicar cualquier accin
destinada a la promocin de donacin de rganos
en la poblacin, y as mismo la certificacin
responsable por parte de los mdicos,
particularmente los de UTI, cirujanos y
anestesistas.


Criterio para diagnstico clnico
de Muerte Cerebral:

Estos criterios de muerte cerebral
fueron elaborados por el Comit Ad-Hoc de la
Escuela de Medicina de Harvard en 1968 y se
convirtieron en ley (Uniform Determination of
Death Act) en 1982. Desde ese momento se
abri un debate an vigente. Tales criterios
afirman que el cerebro estara muerto para todos
los propsitos prcticos cuando ya no funciona ni
volver a hacerlo, y se identifica la muerte
cerebral con la muerte del individuo y si paso al
estado de cadver. Se considera que declarar
muerto al individuo y aconsejar incluso el cese de
la respiracin mecnica despeja el camino para el
trasplante de rganos; se estima obsoleto el
criterio clsico (o vulgar) de muerte.


La Muerte Cerebral o Muerte
Enceflica, es la ausencia de funciones
enceflicas de etiologa conocida e irreversible.
Se requiere demostracin clnica o
neurorradiolgica de enfermedad aguda o
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catastrfica del SNC acorde a Muerte Cerebral.
Deben exclurse condiciones clnicas o
complicaciones mdicas que dificultan una
apropiada valoracin de las funciones del SNC
como los trastornos hidroelectrolticos,
desequilibrio cido base, y trastornos endocrinos.
Establecer de manera segura que no hay
intoxicacin por drogas, depresores del SNC ni
otros txicos. La temperatura corporal debe ser a
lo manos igual o superior a 32 C.

Tres son los hallazgos clnicos ms
importantes en Muerte Cerebral: coma arreactivo,
ausencia de respuestas reflejas del tronco
cerebral, y apnea.
I. Coma: Falta de respuesta motora al estmulo
de dolor nociceptivo.
II. Ausencia de reflejos del tronco cerebral.
(a) Pupilas: reflejo fotomotor ausente, tamao en
posicin intermedia o dilatada (4-9mm).
(b) Oculomotilidad: reflejo oculocfalogiro ausente
(realizado nicamente en ausencia de traumatismo
vertebral cervical). Falta de respuesta a la
irrigacin de cada odo con agua fra (emplear al
menos 50 ml. de agua a 0 C y esperar un minuto
para respuesta de desviacin ocular, y esperar 5
minutos para la irrigacin del segundo odo.
(c) Respuesta motora y sensitiva facial: reflejo
corneal ausente. Reflejo corneo pterigodeo
ausente. Arreactividad al estmulo doloroso
nociceptivo supraorbitario o estilomastodeo.
(d) Reflejos farngeos y traqueales: falta de
respuesta al estimular la faringe posterior con un
bajalenguas. Ausencia de tos o bradicardia al
realizar aspiracin bronquial con sonda.
III. Apnea: El Test de Apnea debe realizarse de
la siguiente forma, ya que mal realizado puede
precipitar la muerte.
Prerequisitos:
(1) Temperatura corporal igual o superior a 36,5
C.
(2) Presin sistlica igual o superior a 90 mm Hg.
(3) Diabetes inspida corregida (alternativa:
balance hdrico positivo las ltimas 6 horas).
(4) paCO
2
normal (alternativa paCO
2
arterial igual
o mayor de 40 mm Hg.).
(5) paO
2
normal (alternativa: preoxigenacin para
obtener paO
2
igual o mayor de 200 mm de Hg.).
Procedimi ento:
(1) Conectar un oxmetro de pulso y desconectar
el respirador (alternativa: colocar cnula a nivel de
la carina para oxigenacin con 8 litros por min. de
O
2
100 %).
(2) Observar cuidadosamente por movimientos
respiratorios.
(3) Medir paO
2
, paCO
2
, y pH arteriales al cabo de
3 minutos, y reconectar el respirador.
(4) Si los esfuerzos ventilatorios estn ausentes
y la paCO
2
es igual o superior a 60 mm de Hg.
(alternativa: incremento de paCO
2
de 20 mm sobre
la linea de base normal de paCO
2
), la prueba
puede considerarse positiva (apoya el diagnstico
de Muerte Cerebral).
(5) Si se observaran movimientos respiratorios
ventilatorios, el Test de Apnea debe considerarse
negativo y no contribuye al diagnstico de Muerte
Cerebral.
(6) Conectar el ventilador si durante el test la
presin sistlica desciende de 90 mm de Hg. o si
el oxmetro de pulso indica desaturacin de
oxgeno y se observan arritmias cardacas. Tomar
al momento una muestra de sangre arterial para
examen de gases: si la paCO
2
es igual o mayor de
60 mm de Hg. o ha tenido un incremento de 20 mm
Hg. o mayor en relacin a la linea de base normal
de paCO
2,
el Test de Apnea puede considerarse
positivo; otro resultado de gases arteriales con
paCO
2
< 60 mm Hg. o incrementos < de 20 mm de
Hg. sobre la linea de base normal de paCO
2
, son
indefinidos y se requieren de otros exmenes
confirmatorios de Muerte Cerebral, ya que el test
de Apea no se complet por el perodo de 3
minutos, ni se produjeron los cambios requeridos
en el examen de gases.

Es importante tener presente que
algunas condiciones pueden inducir a error en el
examen y diagnstico de Muerte Cerebral, por lo
que ste no debe fundamentarse solamente en
base a los hallazgos clnicos. Se recomienda
practicar exmenes confirmatorios. Las siguientes
son algunas causas que interfieren con un
apropiado diagnstico clnico de Muerte Cerebral:
(1) Trauma facial severo.
(2) Anomalas pupilares preexistentes
(3) Niveles txicos de drogas sedantes,
aminoglucsidos, antidepresivos tricclicos,
anticolinrgicos, drogas anticonvulsivantes,
agentes quimioterapeticos o bloqueadores
neuromusculares.
(4) Apnea del sueo o enfermedad pulmonar
severa con resultado de retencin crnica de
CO
2
.
Hay hechos clnicos compatibles con el
diagnstico de Muerte Cerebral, observados unos
u otros en forma ocasional, y que no deben
estimarse como actividad del tronco cerebral:
(1) Movimientos de extremidades de origen
espinal, mioclonas espinales, que no deben ser
confundidos con las respuestas patolgicas de
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sinergia de decorticacin ni descerebracin (de
flexin y extensin respectivamente).
(2) Movimientos que simulan esfuerzo respiratorio:
elevacin y abduccin de hombros, expansin
intercostal sin desplazamiento de volumen areo,
arqueamiento de la espalda.
(3) Sudoracin, rubor, taquicardia.
(4) Presin arterial normal sin soporte
farmacolgico.
(5) Ausencia de diabetes inspida (control osmolar
normal).
(6) Presencia de reflejos miotticos, clonus,
respuesta de triple flexin.
(7) Respuesta cutneo plantar extensora o reflejo
de Babinski.

Exmenes de laboratorio
confirmatorios.
Muerte cerebral es un diagnstico
clnico. Se recomienda una nueva evaluacin
transcurridas 6 horas, pero este intervalo es
arbitrario. Un examen confirmatorio no es
imperativo pero es aconsejable en aquellos
pacientes en quienes no se pudo realizar una
apropiada valoracin de los reflejos del tronco o
no se pudo completar el Test de Apnea. Debe
resaltarse que cualquiera de os test
recomendados pueden dar resultados semejantes
en pacientes con dao cerebral catastrfico que
(an) no cumplen con los criterios clnicos de
Muerte enceflica. Los siguientes son, en orden
de sensibilidad decreciente:
(1) Angiografa convencional: ausencia de
circulacin en la bifurcacin carotdea o del
polgono de Willis. La circulacin de cartida
externa puede estar presente y puede haber
retardo en el llene del seno sagital superior.
(2) Electroencefalograma: ausencia de actividad
durante un perodo de observacin de 30 min. Con
tcnica acordada por el comit de expertos para
exmenes de sospecha de Muestre Enceflica.
(3) Ultrasonografa Doppler transcraneal: el 10 %
de los pacientes pudiera no tener ventana
temporal por lo que la ausencia de Doppler no
puede interpretarse como consistente con Muerte
Cerebral. Pequeos peaks sistlicos en
protosstole sin flujo diastlico o flujo
reverberante, son indicativos de elevada
resistencia vascular asociada a una gran
hipertensin endocraneal.
(4) Examen de Scan cerebral con Tecnecio 99 m
hexamethylpropyl - leneamina-oxime; no se
observa captacin del istopo por el tejido
cerebral, con fenmeno de crneo vaco.
(5) Potenciales evocados somatosensitivos:
ausencia bilateral de respuesta N20-P22 a la
estimulacin del nervio mediano. Los registros
deben realizarse acorde a lo establecido en
comit de expertos.

Anlisis crtico

Cabe preguntarse, si son necesarios
para el hombre comn y para el ejercicio de la
prctica mdica, un nuevo concepto de muerte. Si
la respuesta fuere afirmativa, resulta difcil definir
un concepto que conforme a las diversas posturas
filosficas y religiosas.
El concepto de Muerte Cerebral o
Muerte Enceflica, constituye un estricto criterio
clnico, cuyo valor predictivo de muerte
prxima no podemos desconocer. Sin embargo
esta certeza no obsta para darle el significado de
muerte definitiva, por cuanto la muerte es la
ausencia de vida, tiene por ello, como todo valor,
polaridad de signo opuesto y excluyente! con su
antivalor: no se puede estar vivo y muerto al
mismo tiempo, ni de modo alguno compartido!
La vida constituye un valor, como la
muerte la prdida del mismo; por lo tanto cualquier
definicin del concepto de muerte debe considerar
la ausencia de los signos del comportamiento
vital, como argumento esencial en la definicin del
concepto e idea de muerte. Dicho de otra forma:
es indispensable definir la muerte como la
ausencia de la vida, y no como la conjuncin
de requisitos presentes en un sujeto. Estar
muerto aquel que no presente evidencias ni
signos de vida.
La consideracin que la prdida total e
irreversible de las funciones enceflicas como
sinnimo de muerte no es aceptable. Los
fenmenos cognitivos y la conciencia son
esenciales en el gnero humano, pero no
constituyen funciones vitales. Reconocemos vida
en un organismo cuando ellos son capaces de
ejercer funciones como percepcin, irritabilidad, el
desplazamiento, la nutricin, etc. Los organismos
vivos complejos tienen la capacidad fisiolgica de
integrar funciones de diversos rganos y
sistemas, como por ejemplo, la respiracin, la
circulacin, la reproduccin, la nutricin, que
funcionan como un todo, reflejo de la integracin
morfo funcional. La prdida de alguna funcin u
rgano que no desintegra al individuo no implica
que ste se encuentre muerto.
De las funciones tenidas por vitales
slo algunas estn presentes en todos los
organismos vivos, por lo que biolgicamente
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deben estimarse como esenciales al momento de
calificar la presencia de vida, aquello que es
comn y necesario en todos. Por oposicin en su
ausencia podramos estimar que el organismo
vivo est muerto, genricamente. De las diversas
funciones vitales, la nutricin perece ser la medida
ms adecuada, comn a todos los seres
vivientes, por cuanto integra diversos procesos
como la circulacin y el transporte energtico, los
que permiten el desarrollo de las dems facultades
vitales esenciales.
El concepto de Muerte Enceflica,
corresponde a la muerte de un rgano (del
encfalo), y los sujetos que cumplen con los
enunciados, preservan funciones estimadas como
vitales (incluida la nutricin). La condicin de
muerte cerebral no desintegra en el individuo lo
esencial, y comnmente reconocido como
caracterstica vital, son capaces de cumplir la
funcin nutritiva.

Pero volvamos a la pregunta Es
necesaria una nueva definicin de muerte? Qu
beneficios puede tener predecir con exactitud que
un organismo morir pronto?
Reconozcamos que muerte es un
proceso, que no se cumple para todos los rganos
a un mismo instante, y que media un plazo entre
su inicio y su consumacin plena y definitiva. El
criterio de Muerte Enceflica pudiera encontrarse
en esta dimensin, en este trnsito. A partir de la
muerte cerebral se desencadenan hechos
biolgicos de degradacin, que por ende no son
BIOlgicos (bio = vida) sino de putrefaccin, que
resultan en la muerte definitiva.


En el caso de Muerte enceflica, no
estamos hablando de vida residual de un u otro
tejido, frecuente en los cadveres, sino de vida
corprea en cuanto a unidad, como cuando se
tena plena salud, salvo el hecho naturalmente
muy importante de que se necesita apoyo
tecnolgico para mantener la respiracin, y la
circulacin; pero, en que a diferencia de un
cadver, las clulas son capaces de asimilar, algo
inconcebible en un cadver, en proceso de
putrefaccin.
Por eso el trasplante de rganos se
realiza de un cuerpo todava vivo (pronto a morir)
a otro necesitado; el corazn, el hgado, los
riones trasplantados, no son cadavricos sino
vivos, pese a que el donante ya ha muerto
enceflicamente (y jurdicamente).

En suma la Muerte enceflica no
significa simultneamente la muerte del cuerpo
entero; sta ocurrir rpidamente debido a la
apnea y la detencin de la circulacin si no hay
ayuda tecnolgica.
El donante de rganos realiza un
autntico acto de generosidad, al desprenderse
de rganos cuya ausencia pondr punto final a la
vida (que resta) justamente por no ser todava un
cadver.
Estimar que los sujetos que
cumplen con el criterio de muerte cerebral
estn muertos, como lo hace la legislacin
vigente, significa una modificacin del
conocimiento vulgar de lo que entendemos
por estar muerto.

Aqu otro punto crtico, ya que el comn
de las personas no conocen el hecho que existe
un nuevo concepto de muerte. Al preguntarsele al
hombre comn si una vez muerto dona sus
rganos, se le est solicitando un acto de
desprendimiento en condicin de Muerte
Enceflica, y no en la situacin de muerte
cadver, que su dimensin vulgar de la muerte. Es
imprescindible, y un acto ticamente ineludible,
educar al hombre comn, realizar esfuerzos por
difundir este nuevo concepto de muerte,
relacionado al acto de donacin de rganos, tal
que exista una plena compresin de qu estiman
los mdicos como muerte al refererirse que un
sujeto se encuentra en Muerte Cerebral.
Muchas personas desconocen que
existe un nuevo criterio mdico y jurdico, y han
expresado su voluntad a favor y a veces en
contrario a la donacin rganos, frente a una
solicitud que no les ha sido explicada en lo que al
nuevo concepto de muerte se refiere.
La legislacin debe respetar los
valores ticos, y no imponerlos a una comunidad,
por esto, el acto de donacin debe ser del todo
voluntario, pero adems ilustrado, esto es, el
sujeto debe tener plena conciencia que ser
donante en la condicin de muerte cerebral,
concepto distinto a la muerte vulgar. Una
respuesta sin el necesario conocimiento de qu
se pregunta y a qu se esta respondiendo,
significa burlar la fe pblica, y un acto arbitrario,
que en otra dimensin - la del conocimiento pleno
del concepto de muerte enceflica - eleva al
sujeto donante a la mayor virtud, a la mxima
caridad, por su gesto generoso, loable y justo, y
porque renuncia libremente al resto de vida que
queda en su cuerpo al morir, para salvar a otro.

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BIBLIOGRAFA:

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Aspectos clnicos y legales de los criterios de
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