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SV I ID HA

Sndrome Inmuno Deficiencia Adquirida


Un Caso Clnico

Mathieu Pierotty - Claudia Marcela Salinas - Francesca N Warren Universidad de La Sabana Hospital de La Samaritana

HISTORIA CLINICA DE INGRESO


MC:

Paciente remitida al HUS del municipio de Facatativa Cundinamarca por presentar prueba positiva para VIH, durante control prenatal.

HISTORIA CLNICA DE INGRESO


EA:

Paciente de 20 aos quien consulto al HSRF, para control prenatal en el segundo trimestre, donde se le practicaron todas las pruebas paraclnicas para control prenatal incluyendo una prueba ELISA, la cual reporta ser reactiva.

HISTORIA CLINICA DE INGRESO


Antecedentes: Patolgicos:

Traumticos: Niega

Niega

Hospitalarios: Niega Quirrgicos: Niega Familiares: Niega

Transfusionales: Niega
Farmacolgicos : Niega

Toxico-alergicos: Niega

ANTECEDENTES
Gineco-obtetricos:

G3 P1 V1 A1 PC: 15 aos

FUR: 1 de Sep 2008 FPP: 11 de Julio de 2009 EG:26 Semanas a hoy

PS: 5 Planificacin:

Ninguna

Ocupacin: hogar Revisin por sistemas: Sntomas catarrales

M:12 aos

Paciente refiere que su pareja actual se encuentra enferma, con una tos que no le pasa y que tiene un virus

EXAMEN FSICO
Cabeza y cuello: Normocefala Mucosa oral hmeda Conjuntivas normocromicas Cuello mvil Adenomegalias retroauriculares No signo meningeos Torax: Trax simtrico Cardiopulmonar no ademomegalias RsCs ritmicos no soplos RsRs murmullo vesicular conservado

EXAMEN FISICO
Abdomen: Grvido Au: 23 cm Blando, depresible no doloroso No irritacin peritoneal Esplenomegalia Fetocardia: 140 lat x min Genito Urianrio Abundante flujo blanquecino en genitales externos con signos de rascado, eritema perivulvar. Especuloscopia:

Abundante flujo, grumoso Ftido

TV: NE, NT, cuello cerrado posterior.

DIAGNSTICO

MANEJO INICIAL III NIVEL


CH
Parcial de Orina Frotis y cultivo de flujo vaginal

ELISA
Western Blot Ecografa obsttrica Ag sVHB

PARACLNICOS
Cuadro Hematico: Luecos: 8. 92 Neutros: 60% Linfocitos: 7.97% Hb: 13.9 Htco: 40% Plaquetas: 223 Parcial de Orina Amarilla Turbia Ph 1020 Celulas 364 Nitritos + Bactarias ++++ Leucos 6-10 Moco + Ecografa de primer trimestre: Embarazo de 27 semanas 2 das Feto nico vivo Frotis de flujo vaginal:

Celulas epiteliales 12 15 xc Leucocitos 10 xc Celulas guia + Test de aminas + Gram de flujo vaginal: Gardenella v +++ Abundantes hifas

Cultivo de flujo Vagina Candida glabrata

PARACLINICOS
ELISA: Reactivo ( > 1.00) Western blot: positivo

Carga viral: 3000 copias CD 4: 300

DIAGNSTICO
Test de ELISA de tercera generacin VIH1/VIH2. Periodo de ventana de 22 das. ELISA de cuarta generacin que detecta el antigeno

p24.
Periodo de ventana de 16 das.

ELISA REACTIVO
Repetirlo en la misma muestra y posteriormente

confirmarse con Western blot. Sensibilidad: 99.5%.


Falsos positivos: S. Sjgren, vacuna hepatitis B o rabia,

dengue, malaria, lepra. Falsos negativos: Estados tempranos de la enfermedad, neoplasias, quimioterapia, alcoholismo, otras causas de inmunodeficiencias, hemofilia, sfilis, neurocisticercosis.

WESTERN BLOT
Detecta la reactivacin serolgica a antigenos virales

individuales. Por medio de electroforesis de proteinas Prueba confirmatoria. Especificidad: 99% (prueba de oro).

CARGA VIRAL POR PCR


Mide los niveles de viremia por reaccin de cadena de polimerasa.
Alta sensibilidad.

DNA PCR: Se usa para el dx de RN en riesgo y adultos con ELISA y WB indeterminado.


RNA PCR: Se usa para monitoreo y seguimiento de

la enfermedad. Tomar en dos muestras independientes de plasma.

RECUENTO DE CD4
Sirve para la clasificacin CDC.
Definir pronstico. Evaluar respuesta al tratamiento.

Se determina por citometria de flujo teniendo en

cuenta el conteo total de linfocitos dentro de los leucocitos.

TRATAMIENTO
Estadio 2 (CDC)
ESTADO 2 EVIDENCIA DE LABORATORIO
VIH + confirmado Conteo de CD4+ 200-499 cels/ml. Porcentaje de CD4+ 14-28

EVIDENCIA CLNICA No SIDA

DURANTE EL EMBARAZO
MUJER SIN TTO PREVIO

> 1 Trimestre con carga viral> 1000

CD4 < 250

CD4 >250

Zidovudina+ Lamivudina+ Nevirapina

Zidovudina+ Lamivudina+ Nelfinavir

QUIMIOPROFILAXIS
ANTEPARTO

AZT c/ 12h VO. Desde 14-34 ss hasta fin del embarazo

Mathieu Pierotty Claudia Marcela Salinas Francesca Warren

ETIOPATOGENIA
Hay dos formas de VIH genticamente distintas:
VIH -1 : Mayor frecuencia. VIH -2 : Menos virulento

Video

www.youtube.com

TRANSMISIN
Contacto sexual. 75%
Homosexual y heterosexual

Inoculacin parenteral.
25%
Consumidores drogas IV 25 %, transfusiones sanguneas 1 %, Accidente laboral por puncin inadvertida: 0.3%. Exposicin de mucosas: 0.09%.

Transmisin transplacentaria:

1%
Embarazo, parto, lactancia.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Infeccin primaria
3 6 semanas

Diseminacin vrica extensa

Recirculacin de linfocitos

Sndrome Retroviral agudo


1 semana a 3 meses

Disminuye la viremia

Respuesta inmunitaria al VIH


1 a 2 semanas

Replicacin Vrica en tejidos linfoides

Latencia clnica

SNDROME RETROVIRAL AGUDO

ESTADO DE LATENCIA CLINICA


Asintomtico.
Unos 10 aos, tiempo variable segn niveles de

viremia.
Reduccin progresiva de niveles sricos de CD4 con

aparicin de infecciones oportunistas como primeras manifestaciones.

DX Y DETECCIN

DIAGNSTICO Y DETECCIN
Asesora pre test Consentimiento informado ELISA Asesora post test En 1er trimestre de embarazo, o durante eI 1er control prenatal, sin excepcin.

WESTERN BLOT IFI: Prueba Confirmatoria


Gua de Prctica Clnica de VIH/SIDA. Recomendaciones basadas en la Evidencia. Colombia. Asociacin Colombiana de Infectologa. 2006.

DIAGNSTICO Y DETECCIN
Historia de ITS.

Signos y sntomas sugestivos de infeccin aguda por VIH.


Uso de drogas IV o sustancias psicoactivas.

Se repite ELISA en 3

trimestre cuando

Trabajo sexual.
Varios compaeros sexuales durante el embarazo.

Compaero sexual VIH +.


Mujeres que no hayan aceptado realizacin de prueba en el 1 trimestre o durante controles prenatales previos.

Gua de Prctica Clnica de VIH/SIDA. Recomendaciones basadas en la Evidencia. Colombia. Asociacin Colombiana de Infectologa. 2006.

CLASIFICACIN CDC
ESTADO EVIDENCIA DE LABORATORIO
VIH + confirmado Conteo de CD4+ 500 cels/ml Porcentaje de CD4+ 29 VIH + confirmado Conteo de CD4+ 200-499 cels/ml. Porcentaje de CD4+ 14-28 VIH + confirmado Conteo de CD4+ <200 cels/ml Porcentaje de CD4+ < 14 VIH + confirmado Conteo de CD4+ desconocido Porcentaje de CD4+ desconocido

EVIDENCIA CLNICA

No SIDA

No SIDA

SIDA

DESCONOCIDO

No SIDA

CDC. December 5,2008.Revised surveillance Case Definitions for HIV Infections Among Adults.

CDC. December 5,2008.Revised surveillance Case Definitions for HIV Infections Among Adults.

TRATAMIENTO

ANTIRRETROVIRALES
INHIBIDORES NUCLEOSIDOS DE LA

TRANSCRIPTASA REVERSA:
AZT (Zidovudina). ddl (Didanosina). ddc (Zalcitabina). 3TC (Lamivudina).

Trizivir (AZT + 3TC + Acbacavir).


Combivir (AZT + 3TC).

ANTIRRETROVIRALES
INHIBIDORES NO NUCLEOSIDOS DE LA

TRANSCRIPTASA REVERSA:
Nevirapina. Delavirdina. Efavirenz.

ANTIRRETROVIRALES
INHIBIDORES DE LA PROTEASA:
Saquinavir. Indinavir. Ritonavir. Nelfinavir. Amprenavir. Lopinavir.

ANTIRRETROVIRALES
INHIBIDORES DE RECEPTORES CD4: CD 4 recombinante. TNX-335. PRO-542. BMS-806. INHIBIDORES DE LA FUSION DE MEMBRANA: Enfuvirtide (T-20). T-1249.

CONSIDERACIONES EN EMBARAZO
Cambios fisiolgicos que alteran farmacodinamia de antirretrovirales. El riesgo sobre el feto determinado por:

Tipo de principio activo. Dosis empleada. Edad gestacional en la que se suministra medicamento. Duracin de la Exposicin

Los datos clnicos limitados.


Gua de Prctica Clnica de VIH/SIDA. Recomendaciones basadas en la Evidencia. Colombia. Asociacin Colombiana de Infectologa. 2006.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO


Pretende disminuir los niveles de ARN viral para

disminuir riesgo de transmisin vertical.


Disminuir los efectos nocivos para el feto.

Gua de Prctica Clnica de VIH/SIDA. Recomendaciones basadas en la Evidencia. Colombia. Asociacin Colombiana de Infectologa. 2006.

INDICACIONES PARA EL INICIO DE TERAPIA ANTI RETROVIRAL

Gua de Prctica Clnica de VIH/SIDA. Recomendaciones basadas en la Evidencia. Colombia. Asociacin Colombiana de Infectologa. 2006.

ESQUEMA DE PROFILAXIS ACEPTADO EN COLOMBIA


ZIDOVUDINA:

Iniciar luego del 1 trimestre en todas las gestantes con

ELISA + o dudosa y pruebas confirmatorias pendientes.


Independiente de: CD4, carga viral y sintomas Antes, durante y despus del parto.

Gua de Prctica Clnica de VIH/SIDA. Recomendaciones basadas en la Evidencia. Colombia. Asociacin Colombiana de Infectologa. 2006.

QUIMIOPROFILAXIS

ANTEPARTO

INTRAPARTO

POSPARTO

AZT c/ 12h VO. Desde 14-34 ss hasta fin del embarazo

AZT bolo 2 mg/kg IV en 1 h; luego continuar con 1 mg/kg en infusin continua hasta fin del parto.

AZT VO al recin nacido: 2 mg en jarabe c/6 h, desde las 8-12 h de nacido por 6 semanas.

SI EL PACIENTE TIENE VIH CONFIRMADO

DURANTE EL EMBARAZO
MUJER SIN TTO PREVIO MUJER CON TTO PREVIO

1 Trimestre

> 1 Trimestre con carga viral> 1000

1 Trimestre

CD4 < 250 Postponer el inicio de antirretroviral es hasta 2 trimestre.

CD4 >250

Suspender ARV o continuar (decidir con paciente)

Zidovudina+ Lamivudina+ Nevirapina

Zidovudina+ Lamivudina+ Nelfinavir

Gua de Prctica Clnica de VIH/SIDA. Recomendaciones basadas en la Evidencia. Colombia. Asociacin Colombiana de Infectologa. 2006.

MUJER CON TTO PREVIO

1 Trimestre

>1 Trimestre

Suspender ARV o continuar (decidir con paciente)

Esquema con AZT

Esquema sin AZT

Continuar AZT y modifique otros componentes si el esquema incluye combinacionm de efavirenz, amprenavir o tenofovir.

Aadir AZT y modifique otros componentes si el esquema incluye combinacionm de efavirenz, amprenavir o tenofovir.

Gua de Prctica Clnica de VIH/SIDA. Recomendaciones basadas en la Evidencia. Colombia. Asociacin Colombiana de Infectologa. 2006.

MUJER CON TTO PREVIO


3Trimestre

Carga viral 3 trimestre desconocida o > 1000

Carga viral 3 trimestre desconocida o < 1000

Programar parto por cesrea electiva 38ss.

Parto vaginal.

Gua de Prctica Clnica de VIH/SIDA. Recomendaciones basadas en la Evidencia. Colombia. Asociacin Colombiana de Infectologa. 2006.

DURANTE EL TRABAJO DE PARTO/CESREA

DURANTE EL TRABAJO DE PARTO/CESREA


En expulsivo sin ARV previo Con ruptura de membranas

AZT IV si se alcanza.

Procurar desembarazar en < de 4 h. Preparacin para cesrea electiva

En trabajo de parto sin ARV previo

AZT IV + una dosis de nevirapina

AZT IV 3 horas antes del procedimiento

Gua de Prctica Clnica de VIH/SIDA. Recomendaciones basadas en la Evidencia. Colombia. Asociacin Colombiana de Infectologa. 2006.

CESREA
Disminuye la transmisin vertical en un 50%-70%. Es la eleccin en mujeres con cargas virales >1000

copias/ml (American College of Obstetrician).


Aumenta la morbimortalidad materna:
Endometritis 11.6% Requerimiento de transfusin posparto 4%. Neumona 1.3%. Sepsis materna 1.1%.

Infections Related to Pregnancy. Clinics of North America. 2008

DESPUS DEL PARTO

DESPUS DEL PARTO

Madre sin ARV previo al TP/cesrea

Recibi nevirapina antes del parto

No recibi nevirapina durante TP

Evaluar con CD4 y carga viral Dar AZT -3TC por 7 necesidad de continuar con das postparto. ARV. Evaluar con CD4 y carga viral necesidad de continuar con ARV.

DESPUS DEL PARTO


Madre con ARV previo al TP/cesrea

Sin indicacin de terapia por clnica, CD4 y carga viral

Con indicacin de terapia por clnica, CD4 y carga viral

Recibi nevirapina antes del parto

No recibi nevirapina durante TP

Continuar ARV

Suspender ARV despus de 7 das de AZT-3TC

Suspender ARV

RECOMENDACIONES DE PROFILAXIS EN EL RECIN NACIDO

Gua de Prctica Clnica de VIH/SIDA. Recomendaciones basadas en la Evidencia. Colombia. Asociacin Colombiana de Infectologa. 2006.

RECOMENDACIONES DE PROFILAXIS EN EL RECIN NACIDO

Madre SIN ARV previo al TP/cesrea

Recibi nevirapina durante TP

No recibi nevirapina durante TP

AZT 2 mg/kg jarabe c/6 h por 6 ss y una dosis de nevirapina 2 mg/kg a las 48 h.

AZT 2 mg/kg jarabe c/6 h por 6 ss y una dosis de nevirapina 2 mg/kg tan pronto sea posible despus del nacimiento y repetir segunda dosis de nevirapina a las 48-72 horas

RECOMENDACIONES DE PROFILAXIS EN EL RECIN NACIDO

Madre CON ARV previo al TP/cesrea

Carga viral 3 trimestre >1000 copias

Carga viral 3 trimestre <1000 copias

AZT 2 mg/kg jarabe c/6 h por 6 ss y una dosis de nevirapina 2 mg/kg a las 48 h.

AZT 2 mg/kg jarabe c/6 h por 6 ss

Log 6: 1000000 Disminuye 1 LOG a los 2-6 meses Log 5: 100000 Log 4: 10000 Disminuye 2 LOG a las 20 semanas Log 3: 1000

Log 2: 100

Log 1: 10

CARGA VIRAL
EN EMBARAZO SE MIRA ES CARGA VIRAL, NO CD4

TRATAMIENTO EXITOSO
1) Paciente con inicio o modificacin reciente de

terapia

2 o mas LOG en 2 meses

2) Paciente con terapia de 6 meses con carga viral <

400 copias
3) Adecuada adherencia terapia

caida de un

LOG con respecto a valor previo

GENOTIPIFICACIN
Gran utilidad para guiar tratamiento luego de fallo

teraputico.
Requieren tecnologa avanzada, no fcilmente

disponibles y muy costosas


Paciente con exposicin previa a terapia antirretroviral

(4 o mas).

Gua de Prctica Clnica de VIH/SIDA. Recomendaciones basadas en la Evidencia. Colombia. Asociacin Colombiana de Infectologa. 2006.

GENOTIPIFICACIN
Recomendaciones para su uso: No ordenar en pacientes con problema activo de intolerancia, incumplimiento o inconsistencia Confirmar fracaso virolgico y carga viral > 1000 copias Realizar en pacientes con segundo o tercer fracaso teraputico Estar consumiendo el rgimen por el cual fracaso al momento de la toma de muestra o encontrarse dentro de las 2 a 4 semanas despus de la suspensin.
Gua de Prctica Clnica de VIH/SIDA. Recomendaciones basadas en la Evidencia. Colombia. Asociacin Colombiana de Infectologa. 2006.

CONSULTA ASESORIA PRE-TEST


Explicar claramente la razn por la cual es importante

realizar la prueba a cada paciente en particular.


Indagar razn por la cual el paciente se desea realizar

la prueba.
Preguntar al paciente qu resultado sospecha y porqu,

qu va a hacer si el resultado es positivo y en qu cambiar su vida si el resultado es negativo.

CONSULTA ASESORIA POST-TEST


Ante un resultado positivo:
Asegurar que no exista error. Identificar factores de riesgo del individuo y como disminuirlos Ser respetuoso, amable, no emitir juicios de valor, morales o

religiosos.
Permitir al paciente que exprese sus sentimientos. Duelo.
Informar al paciente sobre los servicios de salud disponibles,

avances teraputicos, derechos.

CONSULTA ASESORIA POST-TEST


Ante un resultado negativo:
Informar sobre factores de riesgo para que los evite. Facultarlo para que ayude a otros pacientes en riesgo a

que consulten y eviten los riesgos.

LACTANCIA MATERNA Y VIH

GENERALIDADES
El riesgo de transmisin es del 15% cuando la lactancia

se contina hasta el segundo ao de vida.


Hay limitantes para establecer si la transmisin se da

en las primeras semanas de vida o intraparto.

Prevention of human immunodeficiency virus-1 transmission to the infant through breastfeeding: new developments Supplement to SEPTEMBER 2007 American Journal of Obstetrics & Gynecology

FACTORES DE RIESGO PARA TRANSMISIN POSTNATAL


Niveles altos de RNA y DNA viral en plasma y en leche materna.
Conteo de CD4 materno bajo. Sintomatologa materna severa. Mastitis y estasis lctea en las mamas. Coinfeccin en el recin nacido.

Lactancia materna por largo tiempo.


Seroconversin materna durante la lactancia. Pobre estado nutricional materno.

BIOLOGIA DE LA TRANSMISIN
Sangre
Replicacin local en macrfagos y en clulas ductales y alveolares mamarias

Leche materna

Fase Celular

Fase Lquida

VIH Detectable

BIOLOGA DE LA TRANSMISIN
La carga viral en leche materna est incrementada

inmediatemente despus de el parto.


Mastitis clnica y subclnica se asocian a cargas virales

incrementadas en leche materna.


Lamivudina, Zidovudina y Nevirapina alcanzan altas

concentraciones inhibitorias virales en leche materna.


Prevention of human immunodeficiency virus-1 transmission to the infant through breastfeeding: new developments Supplement to SEPTEMBER 2007 American Journal of Obstetrics & Gynecology

BIOLOGA DE LA TRANSMISIN
El riesgo de transmisin se incrementa en los nios

alimentados con lactancia materna y frmula al mismo tiempo, en comparacin con los que fueron alimentados exclusivamente con leche materna.
Cuando la alimentacin es mixta, se produce un dao

en la mucosa gstrica facilitando la transmisin del VIH.


Prevention of human immunodeficiency virus-1 transmission to the infant through breastfeeding: new developments Supplement to SEPTEMBER 2007 American Journal of Obstetrics & Gynecology

RECOMENDACIONES
Solamente se indica frmula cuando este tipo de alimentacin sea accesible, sostenible y seguro; y no se debe combinar con lactancia materna al mismo tiempo.

Prevention of human immunodeficiency virus-1 transmission to the infant through breastfeeding: new developments Supplement to SEPTEMBER 2007 American Journal of Obstetrics & Gynecology

RECOMENDACIONES
La lactancia materna exclusiva se recomienda durante los primeros 6 meses de vida, no debe ser mayor a este tiempo.

Prevention of human immunodeficiency virus-1 transmission to the infant through breastfeeding: new developments Supplement to SEPTEMBER 2007 American Journal of Obstetrics & Gynecology

RECOMENDACIONES
El rgimen teraputico materno previo a la lactancia es suficiente como profilaxis para la transmisin al recin nacido; sin embargo producen efectos adversos en ste.

Prevention of human immunodeficiency virus-1 transmission to the infant through breastfeeding: new developments Supplement to SEPTEMBER 2007 American Journal of Obstetrics & Gynecology