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Aguda y Crnica Dra Rosa Ampuero Cceres Prof Asociado Ciruga UNMSM
Paciente de sexo femenino de 27 aos de edad que hace seis das presenta dolor en regin frontal, con sensacin de pesadez congestin nasal , hiposmia, alza trmica rinorrea amarillenta con rasgos de sangre dolor de garganta, dificultad respiratoria nasal
SINUSITIS
Inflamacin que compromete las mucosas de la nariz y de los senos paranasales (SPN).
Sinusitis
SINUSITIS Introduccin
El diagnstico de sinusitis era raro hace 30 aos SPN sitio de infeccin frecuente en nios y adolescentes 5-10% de IRA Superiores Numerosas controversias en Dx y manejo Alta morbilidad con complicaciones raras
Clinical Practice Guideline: Management of Sinusitis Pediatrics Volume 108, Number 3 Sep 2001, pp 798-808
SINUSITIS Anatoma
SENOS MAXILARES 1ero en desarrollarse (Da 65 de gestacin) Rx a los 3-5 meses Crece hasta los 18 a Capacidad +/- 14 cc Drena al meato medio
SINUSITIS Anatoma
SENOS ETMOIDALES Se desarrolla en 3er mes de gestacin Rx al ao Crece hasta los 12 aos 4-17 celdas a cada lado Drena al meato medio el seno etmoidal ant y el post al superior
SINUSITIS Anatoma
SENOS FRONTALES Se desarrolla en 4to mes de gestacin Aparece +/- 7 aos Drena en el meato medio
SINUSITIS Anatoma
SENOS ESFENOIDALES Se desarrolla en 4to mes de gestacin Se neumatiza a partir de los 3-5 aos y crece hasta los 18 aos Drena al meato superior
SINUSITIS Histologa
Epitelio columnar pseudoestratificado Gran cantidad de cilios Mucosa similar al rbol traqueobronquial
Sinusitis
alergenos
neutrfilos
Mucosa sinusal
eosinfilos
congestion nasal perdida de olfato rinorrea dolor y presin facial
Sinusitis
Patogenia
SINUSITIS Fisiopatologa
Se requiere:
Permeabilidad del ostium Funcin ciliar normal Secreciones mucosas normales
La anormalidad primaria es la obstruccin del complejo osteomeatal por edema u obstruccin mecnica
SINUSITIS Etiologa
La obstruccin lleva a retencin de secreciones hipoxia mucosa disfuncin ciliar secreciones sobreinfeccin 2ria
SINUSITIS Etiologa
Streptococcus pneumoniae (30-40% ). Haemophilus influenzae (20-30%). Moraxella catarrhalis (12-20%). Streptococco piogenes ( 3%). Otros patgenos encontrados menos frecuentemente incluyen Streptococcus sp, Staphylococcus aureus, Neisseria sp. Los hongos se encuentran usualmente en pacientes inmunosuprimidos y en pacientes con diabetes.
Pearanda A, Pinzn M. Seccin de ORL Fundacin Sta F de Bogota
Sinusitis
Streptococcus pneumoniae(
Haemophilus Influenzae no capsulado( Moraxela Catarrhalis Streptococcus Pyogenes Asociacin con anaerobios poco frecuente
30-40%)
15-25%) (10-20%) (3-5%) (<10%)
SINUSITIS Predisponentes
Infeccin viral Rinitis alrgica/no alrgicas Variantes anatmicas Tabaquismo Diabetes mellitus Abuso de cocana Deportes de inmersin Trauma Fibrosis Qustica Ventilacin mecnica Traumatismos faciales Uso de Sondas de alimentacin Inmunodeficiencias Sndrome de cilia inmvil
SINUSITIS Clasificacin
Sinusitis aguda: ms de 7 das y menos de 4 semanas de evolucin. Sinusitis subaguda: entre 4 y 12 semanas de evolucin. Sinusitis crnica: ms de 12 semanas de evolucin. Sinusitis crnica recurrente: episodios agudos ms de 4 veces por ao. Sinusitis aguda recurrente: Varios episodios que duran menos de 4 semanas separados por periodos de 10 das en que el paciente es asintomtico. Clinical Practice Guideline: Management of Sinusitis
Pediatrics Volume 108, Number 3 Sep 2001, pp 798-808
SINUSITIS Clnica
Dolor o presin facial. Obstruccin nasal. Rinorrea purulenta. Fiebre (Cuadro agudo) Hiposmia o anosmia.
SNTOMAS MAYORES SNTOMAS MENORES Cefalea. Halitosis. Dolor dental superior. Tos de predominio nocturno en nios. Otalgia o presin en odos.
SINTOMAS MAYORES
Dos o ms criterios mayores. Un criterio mayor y dos o ms criterios menores. Un criterio mayor y descarga purulenta a la exploracin.
Pearanda A, Pinzn M. Seccin de ORL Fundacin Sta F de Bogota
Sinusitis
Definicin clnica
Rinosinusitis Aguda Intermitente (II)
Resfriado comn Rinosinusitis Aguda Intermitente (empeora despus de 5 das)
Intensidad de sntomas
5 10 Das de evolucin
15
SINUSITIS Clnica
Cunto duran los sntomas de un Resfriado?
Sinusitis
Diagnstico Diferencial
Signos
Dolor Facial Duracin Rinorrea Fiebre Cefalea Odontalgia Dificultad respiratoria nasal Tos Congestin Nasal Estornudo
Sinusitis bacteriana
Si 10-14 das Espesa - Amarilla A veces Si Ocasional si Si Si No
Sinusitis Alergia
Ocasional Variado Claras No Ocasional No si Ocasional si Ocasional
Sinusitis viral
Ocasional <10 das Varia Ocasional Ocasional No si Si Si Si
Sinusitis
Factores Predisponentes
Anatmicos
Sinusitis
Defensa:
Fibrosis Cilio
qustica
Clima
Tabaco
inmvil
Deficiencia Diabetes
IgA
Inmunosupresin
Sinusitis
Factores Predisponentes
Otros:
Alergia RGE
Cuerpos
Extraos
Sinusitis
Factores Desencadenantes
Infecciones Virales
Barotrauma
Piscinas Traumatismos Taponamientos Caries
Sinusitis
Factores Predisponentes
Desviacin septal-sinusitis
Concha bulosa-sinusitis
La bacteriologa es diferente en los procesos crnicos, ya que aumenta el porcentaje de Haemophilus I., Staphylococcus Aureus, y Streptococcus alfa hemolitico. La disminucin de tensin de oxigeno y el aumento del pH del senos favorecen la presencia de anaerobios (en un 70%) asociado a los aerobios. Los anaerobios mas frecuentes son: Bacteroides sp., Peptoestreptococcus sp. La tasa de produccin de beta-lactamasas en todos estos grmenes es altsima.
RSCr.
SINUSITIS Diagnstico
Dado que el gold standard para el diagnstico de la etiologa bacteriana (puncin sinusal) es demasiado invasivo, el diagnstico debe sustentarse en datos clnicos
SINUSITIS Diagnstico
Motivo de consulta:
Obstruccin nasal. Descarga retronasal. Tos crnica.
Historia clnica Exploracin fsica Estudios Lab de imagen
Dykewicz, MS. Allergic Disorders. Rhinitis and sinusitis. J. Allergy Clin. Immuno. 2003;111 (2):.
SINUSITIS Diagnstico
Antecedentes personales
Rinitis (ms importante Rel 36%-60% ) Asma Intolerancia a la aspirina Alergias Otitis crnica Trauma crneofacial Paladar hendido Infeccin dental Reflujo gastroesofgico Uso de cocana
Spector SL. Parameters for the Diagnosis and Management of Sinusitis. J. Allergy Clin. Immunol. 1998;102 (6 Pt 2):S107-144.
Use un vasoconstrictor para mejorar la vista. No es posible ver la parte posterior y superior de la cavidad nasal.
SINUSITIS Rx
Waters Senos maxilares
SINUSITIS TAC
Sinusitis crnica Complicada Refractaria Evaluacin prequirrgica Buena visualizacin de los senos esfenoidal y etmoidales Excelente vista del complejo osteomeatal Tasa de falsos + alta
Okuyemi KS et al. Radiologic imaging in the management of sinusitis. Am Fam Physician 2002;66 :1882-1886.
SINUSITIS Diagnstico
Puncin + examen bacteriolgico + cultivo de moco.
Estndar de oro Recuperacin de >10,000 unidades formadoras de colonias por ml es diagnstico positivo Cultivos para aerobios y anaerobios Antibiograma Examen micolgico y cultivo para hongos
Clinical Practice Guideline: Management of Sinusitis Pediatrics Volume 108, Number 3 Sep 2001, pp 798-808
SINUSITIS Dx Diferencial
Migraa Patologa dental Cuerpo extrao Arteritis temporal Neuralgia del Trigmino Transtornos temporomandibulares. Fibromialgia
Sinusitis
1. El resfriado comn y rinosinusitis aguda leve debe tratarse sintomticamente. NO precisa antibiticos. 2. La rinosinusitis aguda moderada / grave debe tratarse con antibiticos orales, .
resistencias.
SINUSITIS Tratamiento
Primera lnea:
Amoxicilina 90mg/Kg/d Alrgicos: Macrlidos (Azit, Clarit), TMP+SMX, Clindamicina
Segunda lnea:
Amoxicilina + Clavulanato 80-90mg/Kg/d (Amox) Cefuroxima 50 -100mg/Kg/d Clindamicina 10-30mg/Kg/d Claritromicina 15-30 mg/Kg/d Azitromicina 10-20mg/Kg/d (5das)
Pediatrics Just the facts Green T, Franklin W, Tanz R. Cap 48 Sinusitis Copyright 2005 by The McGraw-Hill
SINUSITIS Tratamiento
Si no mejora en 72 horas cambiar tratamiento Para Sinusitis Aguda 10-14 das Para Sinusitis Crnica 21-28 das Otro esquema: Tratar 7-10 das luego de resolucin de los sntomas.
Pediatrics Just the facts Green T, Franklin W, Tanz R. Cap 48 Sinusitis Copyright 2005 by The McGraw-Hill
SINUSITIS Tratamiento
Eficacia de los medicamentos ms usados: >90% para amoxicilina + clavulanato o ceftriaxona 80-90% para amoxicilina o cefuroxima 70-80% para clindamicina, azitro-, claritro- o eritromicina
SINUSITIS Tratamiento
En Sinusitis de dfcil manejo el tto IV es una alternativa Ampi Sulbactam Clindamicina + Ampi sulbactam Ceftriaxona
SINUSITIS Tratamiento Cx
Usualmente no se necesita Cx Adenoidectoma en < 6 aos Adenoidectoma + Cx endoscpica de los SPN en mayores,
SINUSITIS Complicaciones
Compromiso Periorbitario
Sinusitis
Complicaciones
Celulitis postseptal
SINUSITIS Complicaciones
Sinusitis esfenoidal Absceso cerebral y empiema
Tumor de Pott
SINUSITIS Interconsulta
Cuadro recurrente que obligue a descartar factores locales de persistencia Sospecha de indicacin quirrgica Indicacin de antrocentesis Cuadro inicial severo Falta de respuesta al tratamiento adecuado