Anemia en el recin nacido

Fredy Huiman Lazo

Puntos importantes!...
1. Etiologa muy diversa por lo que requiere de una evaluacin completa y sistemtica 2. Las prdidas yatrognicas son importantes en los RN gravemente enfermos y los prematuros 3. La anemia de la prematuridad est causada por un complejo de diversos mecanismos que acontecen de forma simultnea, algunos sern fisiolgicos y otros patolgicos

Puntos importantes!...(cont)
4. Los criterios de transfusin son variados y requieren mayores estudios 5. La anemia en el momento del alta requiere de una evaluacin continua tanto clnica como de laboratorio para prevenir consecuencias graves

Desarrollo eritroide...
Hemopoyesis: saco vitelino hgado (3 sem) mdula sea (20 sem) Cambio de Hb fetal (50 a 70% al nacer) a Hb adulta (90 a 95% a los 6 meses) Eritropoyetina (EPO): niveles bajos al nacer (0 a 10 mU/ml) respuesta deficiente (mayor en prematuros) Reticulocitos disminuyen: 6 a 10% al nacer a <1% al tercer a quinto da

Curva de disociacin de la oxihemoglobina

PO2 %SAT mmHg Hgb
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 13.5 35.0 57.0 75.0 83.5 89.0 92.7 94.5 96.5 97.4

Conte O2
2.7 7.1 11.0 15.2 17.0 18.1 18.8 19.2 19.7 19.9

Niveles normales de HB...

Factor importante: transfusin placentaria ( en los 15 seg al nacer y la al final del primer minuto) Tres primeros meses: disminuye Hb, Hto, Volumen Corpuscular Medio (VCM), Hemoglobina Corpuscular Media (MCH). Sin cambio: Concentracin Corpuscular Media de Hemoglobina (MCHC)

Cambios post natales en los ndices de GR de RN a trmino

Developmental erythropoiesis. In Polin RA. Fox WW: Fetal and Neonatal Physiology. Philadelphia, W.B. Saunders, 1998, p 1767

Efecto de la edad gestacional en los ndices de GR

RDW: Red Distribution Width

Pradeep Alur, et al. Pediatrics 2000; 106: 306-310

Anemia fisiolgica

ANEMIA FISIOLOGICA DEL RN

Cada normal, no patolgica de Hb y Hto

RN Trmino : Hb llega a un mnimo entre las 6 a 10 semanas : 11.5 g/100ml RN Pre Trmino : Hb llega a un mnimo entre las 4 a 8 semanas : 8 g/100ml

Ocurre antes y en mayor grado en el prematuro La Hb aumenta con lentitud entre el 4to y 6to mes de vida en respuesta al incremento de EPO

 CAMBIOS FISIOLOGICOS :
Valores normales de Hb en sangre de cordn : 16.7 17.9 g/dL Rango : 11.2 26.6 g/dL
Jhon J. Doyle, Hematologa en: Neonatologa, Fisiopatologa y manejo del recin nacido, Gordon B Avery

 RN A TERMINO :
Hb sangre de cordn : 16.9 +/- 1.6 g/dL Anormal : < 13 g/dL (Hto < 40%) progresiva a partir de la 3ra semana Valor ms bajo: 812 sem (9.5-11g/dL)
Jhon J. Doyle, Hematologa en: Neonatologa, Fisiopatologa y manejo del recin nacido, Gordon B Avery

 RN PRETERMINO :
Hb sangre de cordn:15.9+/- 2.4 g/dL Valor ms bajo : 6-8 sem ( 7-10 g/dL)

Jhon J. Doyle, Hematologa en: Neonatologa, Fisiopatologa y manejo del recin nacido, Gordon B Avery

ANEMIA FISIOLOGICA DEL RN Se debe a : Mejora la oxigenacin al nacer y disminuye la produccin de glbulos rojos : adaptacin al medio extrauterino

- Disminucin de los niveles de eritropoyetina - Disminucin de la actividad eritroide medular - Disminucin de los niveles de reticulocitos - Disminucin progresiva de Hb
- Disminucin de la vida media de los eritrocitos (RNT: 60-70 das, RNPT : 35-50 das) - Rpido crecimiento del organismo

Cambios en la Hb y reticulocitos

Jhon J. Doyle, Hematologa en: Neonatologa, Fisiopatologa y manejo del recin nacido, Gordon B Avery

Anemia de la prematuridad
Signos y sntomas inespecficos Existen controversias acerca de si la taquicardia, la taquipnea, la respiracin peridica y la apnea son indicadores confiables de anemia
Lachance C, Pediatr 1994;125:278 Bifano EM, J Pediatr 1992; 120:292

Anemia de la prematuridad(cont)
los valores de Hb no necesariamente constituyen el mejor indicador de la necesidad de transfusin
Alverson DC. J Pediatr 1988; 113:722

la mayora de las transfusiones se basan en un valor de Hb predeterminado o en lo que el mdico interpreta como signos y sntomas de anemia(apnea, escaso aumento de peso, etc)
Levy Gj, Pediatrics 1993; 91:523

Definicin...
Valores de hemoglobina o hematocrito de 2 DS por debajo de la media para la edad
Lori Lutchman-Jones, Hematologic Problems in the Fetus and Neonate. Fanaroff and Martins: Neonatal Perinatal Medicine Copyright 2006

Causas...
a.Prdida o destruccin acelerada de glbulos rojos b.Disminucin en la produccin de glbulos rojos

Las causas ms comunes...

Prdida de sangre:
Hemorragia prenatal oculta: hemorragia fetomaterna transfusiones intergemelares Accidentes obsttricos: desprendimiento prematuro de la placenta placenta previa incisin de la placenta durante una cesrea rotura del cordn umbilical o un vaso anmalo hematoma del cordn o la placenta Malformaciones de la placenta o el cordn umbilical

Prdida de sangre: (cont)

Hemorragia interna (periodo neonatal): hemorragia intracraneal cefalohematoma hemorragia retroperitoneal, renal o suprarrenal hgado o bazo roto hemorragia gastrointestinal
Flebotoma excesiva

Destruccin de sangre:
Hemlisis de mediacin inmunitaria: incompatibilidad Rh, ABO, grupos menores anemia hemoltica autoinmunitaria materna Defectos de la membrana: esferocitosis, eliptocitosis,piropoiquilocitosis Defectos enzimticos: deficiencia de G6PD Defectos de cinasa de protena(protein kinase, PK)

Destruccin de sangre:
Hemoglobnopatas: sndrome de talasemia beta Padecimientos adquiridos: sepsis bacteriana infecciones congnitas CID anemia microangioptica

Disminucin en la produccin de sangre:

Anemia de Diamond-Blackfan Leucemia congnita Infecciones congnitas Sndrome de Down Osteopetrosis Supresin de GR inducida por medicamentos Anemia de la prematuridad

Otros puntos de vista...

Volumen corpuscular medio (MCV): - Microctica: dficit Fe, infeccin crnica - Normoctica: infeccin, hemlisis, hemorragias, drogas - Macroctica: dficit Ac Flico vit B12, Diamond-Blackfan, aplasia adquirida

Otros puntos de vista...(cont)

Hallazgos morfolgicos: - Hipocroma: dficit Fe, talasemias - Formas anormales: esferocitosis (anemia hemoltica ABO-Rh) - Policromacia: RN normales, respuesta proliferativa a la anemia - Inclusiones celulares

Evaluacin

Algo complicado por

Cambios fisiolgicos constantes de la Hb las primeras semanas de vida El sitio de extraccin de sangre : capilar vs venoso Rpido crecimiento corporal Cantidad de sangre extrada para exmenes

James C. Phlebotomy Overdraw in the Neonatal Intensive Care Nursey. Pediatrics 2000; 106; e19

578 pruebas de sangre NICU: 309 IICU: 269 Promedio de exceso solicitado: 19% Factores clnicos relacionados: - no se toma lo solicitado - peso menor y gravedad del RN - turnos nocturnos - uso inadecuado de contenedores de muestras

Exceso de muestreo sanguneo

James C. Phlebotomy Overdraw in the Neonatal Intensive Care Nursey Pediatrics 2000; 106; e19

James C. Phlebotomy Overdraw in the Neonatal Intensive Care Nursey Pediatrics 2000; 106; e19

Prdidas acumuladas de sangre en PT.

Jhon J. Doyle, Hematologa en: Neonatologa, Fisiopatologa y manejo del recin nacido, Gordon B Avery

 La extraccin de 1 ml de sangre de un recin nacido de 1000 gramos equivale a extraer 70 ml de sangre de un adulto
Blanchette VS. Clin Perinatol 11:489-510,1984

Evaluacin

Evaluacin...
Historia clnica rigurosa : embarazo, dieta, anemia previa, prdidas de sangre, transfusiones, historia familiar Examen fsico: estado general, crecimiento, rasgos dismrficos, masas, lesiones de piel, ictericia, hepatoesplenomegalia, funcin CV, linfadenopatas

EXAMEN FISICO
Puede orientar al origen de la anemia : - Prdida aguda de sangre : mala perfusin, shock, acidosis

- Prdida crnica de sangre : palidez, sntomas leves irritabilidad o dificultad respiratoria

- Hemlisis : ictericia , palidez hepatoesplenomegalia

HALLAZGOS FISICOS Estatura corta Microcefalia Caracteres dismrficos Ictericia Manchas tipo arndalo Petequias ICC

ETIOLOGIA Anemia de Fanconi; anemia de Diamond Blackfan infeccin congnita Anemia de Fanconi; anemia de Diamond Blackfan anemia hemoltica infeccin congnita infiltracin/falla mdula sea CID; sepsis descompensacin por anemia crnica Sndrome de Waring blender Sndrome de Kasabach-Merrit

Cardiopata Hemangioma gigante

Lori Lutchman-Jones, Hematologic Problems in the Fetus and Neonate. Fanaroff and Martins: Neonatal Perinatal Medicine Copyright 2006

Evaluacin...(cont)
Laboratorio: conteo completo de GR, ndices de GR; reticulocitos, estudio de lmina perifrica Otros: estudio de parientes, anlisis de Hb, funcin renal y heptica, Coombs, cultivos, aspirado de mdula sea, fragilidad osmtica, test de G6PD

Hematocrito capilar

Jhon J. Doyle, Hematologa en: Neonatologa, Fisiopatologa y manejo del recin nacido, Gordon B Avery

Consideraciones especiales...
Pequeo volumen sanguneo Diferencias morfolgicas y bioqumicas de acuerdo a la edad que obliga al estudio de familiares El diagnstico definitivo puede requerir un estudio evolutivo

Diagnstico

Existe ictericia Anemia hemoltica Prueba de Coombs Tipo de sangre de Madre y RN

No existe ictericia Recuento de reticulocitos y medida de los eritrocitos nucleados Aumentado Normal o disminuido Hemorragia aguda: Fetomaterna Intraplacentaria GI, intracraneal

Negativo y no disposicin ABO

Positiva o disposicin ABO

Enfermedad hemoltica Aloinmune (gralmente por Incompatib ABO o Rh

Esferocitosis hereditaria u otras anemias hemolticas heredadas si el RN est bien Infeccin intrauterina, viral o adquirida prenatalmente, si el RN est enfermo Sangre hacia el interior de tejidos (ej. Hemorragia intracraneal cefalohematoma, hematomas extensos )

Aplasia hereditaria pura Congnita(DiamondBlackfan) u otra causa de eritropoyesis disminuida o ineficaz

Lori Lutchman-Jones, Hematologic Problems in the Fetus and Neonate. Fanaroff and Martins: Neonatal Perinatal Medicine Copyright 2006

Transfusin de paquete globular

INDICACIONES DE TRANSFUSION

Son importantes las condiciones y necesidades fisiolgicas del nio as como la experiencia de cada institucin. No existen estudios controlados.

 En RN de EBPN mantener niveles altos de hemoglobina es el resultado de mayor nmero de transfusiones pero an es poca la evidencia de su beneficio

Haresh kirpalani. J pediatr 2006; 149: 301-7 The premature infants in need of transfusion (pint) study: a randomized, controlled trial of a restrictive (low) versus Liberal (high) transfusion threshold for extremely low birth Weight infants.

Haresh kirpalani. J pediatr 2006; 149: 301-7

Nuestros hallazgos de mayor frecuencia de eventos adversos neurolgicos en el grupo de transfusiones restrictivas de GR sugieren que esta prctica puede ser perjudicial para los RN prematuros

E.F. Bell, Pediatrics 2005; 115; 1685-1691 Randomized trial of liberal versus restrictive guidelines for Red blood cell transfusion in preterm infants

E.F. Bell, Pediatrics 2005; 115; 1685-1691 Randomized trial of liberal versus restrictive guidelines for Red blood cell transfusion in preterm infants

E.F. Bell, Pediatrics 2005; 115; 1685-1691 Randomized trial of liberal versus restrictive guidelines for Red blood cell transfusion in preterm infants

INDICACIONES DE TRANSFUSION (SHANNON 1995)

Con Hto < 21% : asintomtico con retics <100,000 Con Hto < 31% si : a) recibe O2 < 35% en hood b) CPAP o VM con PAM < 6 cm agua c) episodios significativos de apnea y bradicardia (>9 en 12 hrs 2 que requieran VPP) a pesar de terapia con metilxantinas. d) FC >180/min o FR>80/min persiste por 24 hrs e) ganancia peso <10 gr/da por 4 das recibiendo >100 Kcal/kg/da f) si se someter a ciruga

 Con Hto < 36 % : a) si recibe O2 en hood > 35% b) CPAP o VM con PAM > 6-8 cm agua
No transfundir : a) para reponer sangre extrada para exmenes de laboratorio b) slo por un Hto bajo

University of Washington, Division of Neonatology. May 20, 2007

Children`s Hospital St. Paul : Guide to the NICU

Mas recomendaciones?...
A.- Mantener Hto >40% en enferm cardiopulm severa Mantener Hto >30% en enferm cardiopulm mod Mantener Hto >30% ante ciruga mayor
Mantener Hto >25% en una anemia sintomtica : - alteraciones respiratorias sin explicacin - signos vitales anormales sin explicacin - mal incremento de peso sin explicacin - disminucin de la actividad sin explicacin

Mas recomendaciones?...(cont)
B.- Anemia leve en RN sano asegurar ingesta adecuada de hierro. C.- RN c/hemlisis por incompatibiliad ABO y Rh que no se efectu ETT puede requerir transfusin semanas despus, por lo que ameritan controles Hb, Hto, reticulocitos

Mas recomendaciones?...(cont)
D.- Los prematuros pueden tolerar valores bajos de Hb (6.5 a 7.0 g/dL) si se encuentran sanos

PRODUCTOS SANGUINEOS A UTILIZAR PARA CORREGIR LA ANEMIA :

GLOBULOS ROJOS CONCENTRADOS : - Hto 70 90 % - 5 a 15 ml/kg en 2 a 4 horas - En PT <1500 gr GR irradiados y filtrados

SANGRE TOTAL : - Uso en exanguineo transfusin

 Transfusiones de pequeo volumen de GR almacenados en citrato fosfato dextrosa- adenina -1(CPDA-1) o en solucin aditiva hasta que expire la unidad (45 35 das)
Transfusiones autlogas

Eritropoyetina (EPO)
Controversias en su uso
Conservar la sangre dentro del beb es la mejor estrategia para evitar transfusiones en RNMBPN
In Polin RA. Fox WW: Fetal and Neonatal Physiology. Philadelphia, W.B. Saunders, 1998, p 1767

Eritropoyetina (EPO)
Dosis semanales de 500U/kg estimula la eritropoyesis, modera el curso de la anemia, se asocia con la reduccin de transfusiones de GR y parece ser seguro en RNMBPN que reciben suplemento de hierro
Shanoon, et al. PEDIATRICS Vol. 95 No. 1 January 1995, pp. 1-8

Eritropoyetina (EPO) cont

La aplicacin de guas de transfusin restrictivas en RNMPBN pueden reducir las tasas de transfusiones al nivel reportado con la administracin de eritropoyetina
A R Franz and F Pohland. Red blood cell transfusions in very and extremely low birthweight infants under restrictive transfusion guidelines: is exogenous Erythropoietin ncessary? Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2001; 84; 96-100

A R Franz and F Pohland. Red blood cell transfusions in very and extremely low birthweight infants under restrictive transfusion guidelines: is exogenous Erythropoietin ncessary? Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2001; 84; 96-100

Eritropoyetina (EPO) cont

El tratamiento con eritropoyetina puede afectar la retinopata de la prematuridad. Los altos niveles regulados bloquean la eritropoietina endgena inhibiendo la neovascularizacin de la retina en la retina isqumica de animales
Paolo Manzoni Erythropoietin as a Retinal Angiogenic Factor The New England Journal of Medicine. Boston: Nov 17, 2005. Vol. 353, Iss. 20; pg. 2190, 2 pgs

GRACIAS

PREVENCION DE LA ANEMIA RN A TERMINO : - si no LM debe recibir frmula fortificada con hierro - en anemias hemolticas suplementar con hierro (2-4 mg/kg/da),cido flico (0.1-0.3 mg/kg/da) y vitamina E (10-15 mg/da) - 2 3 mg/kg/da a los 2 meses para prevenir la deficiencia

PREVENCION DE LA ANEMIA

RN PRETERMINO : - 2 4 mg/kg/da al cumplir los dos meses de vida, al duplicar su peso o al cumplir 38 semanas de edad gestacional corregida.
- Tratamiento con eritropoyetina recombinante humana (rHuEPO)

ANEMIA DEL PREMATURO

FACTORES PREDISPONENTES : 1.- Iatrogenia por extraccin de sangre 2.- Gran velocidad de crecimiento con aumento del volumen sanguneo 3.- Menor vida media del GR 4.- A pesar de la cada de los valores de Hb en las primeras 4 a 12 sem (mayor que RNT) mantiene grados de reticulocitopenia,hipoplasia medular y niveles de eritropoyetina muy bajos en relacin al grado de anemia.

 POR QUE NO SE OBSERVA UNA RESPUESTA ADECUADA DE EPO FRENTE A LA ANEMIA DEL PREMATURO ? Respuesta disminuida de los sensores hepticos a la hipoxia. Sensores renales a la hipoxia aun inmaduros Algn grado de insensibilidad in vivo (buena in vitro) de los precursores eritroides al EPO, asi como disminucin de otros factores erItropoyticos El aporte de la Hb A en las transfusiones : entrega fcil O2 lo que disminuira el estimulo hipxico para aumentar la produccin de EPO.