FARMACOLOGA DIFERENCIAL

EMBARAZO Y LACTANCIA MATERNA

Claudia E. Guerrero Ctedra de Farmacologa U.N.C.

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Farmacologa clnica embrionaria
El embrin se caracteriza por sufrir cambios celulares constantes y durante su desarrollo intrauterino es ms sensible a las acciones perjudiciales del ambiente que en otro perodo del ciclo vital depende de la madre para recibir las sustancias nutritivas a travs de la placenta todos los frmacos administrados en cantidades suficientes la atraviezan El perodo en que un dismorfognico puede afectar el desarrollo de un embrin es muy breve y ha finalizado en la 8va semana A pesar del nmero de frmacos descubiertos como dismorfgenos en los animales, no pueden siempre extrapolarse resultados de modelos animales

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En ningn campo de la medicina , el riesgo teraputico es tan elevado como en el tratamiento de la mujer embrazada mientras que en el adulto la mayor parte de los efectos indeseables de los frmacos son reversibles en el embrin son irreversibles y pueden dar lugar a malformaciones en el RN.
Un agente que produce malformaciones anatmicas mayores ,como hendidura palatina, focomelia, anencefalia, es un verdadero TERTOGENO (es decir un productor de monstruos) Tambin pueden producirse malformaciones congnitas menos evidentes y de ah el uso del trmino general DISMORFGENO para describir alteraciones funcionales o estructurales de grado mayor o menor

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CONSIDERACIONES FARMACOLGICO-CLNICAS
1. Pueden producirse dismorfognesis y otros efectos adversos sobre el embrin en desarrollo. 2. Puede producirse el paso transplacentario de frmacos que dan lugar a efectos adversos en el final del perodo embrionario y en el perodo fetal 3. La capacidad metablica y excretora excretoria del feto y del RN es inmadura 4. El estado fisiolgico de la madre cambia de manera continua a medida que avanza el embrazo 5. El embarazo puede modificar la respuesta de la madre a los frmacos 6. El parto es un momento de problemas teraputicos especiales 7. Los frmacos administrados durante la lactancia pueden ser excretados por la leche

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1. DISMORFOGNESIS Y OTROS EFECTOS

La enfermedad tributaria del tratamiento farmacolgico podra ser dismorfognica por s misma epilepsia (Meadon 1974 - Shapiro y cols.,1976)

La malformacin puede producir sntomas maternos, que den lugar al consumo de frmacos (hidramnios, hiperemesis)
El frmaco puede inhibir el aborto de fetos ya malformados Si dos frmacos son tomados a la vez puede ocurrir que se le atribuya a uno de ellos la malformacin en forma errnea

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2. PASO TRANSPLACENTARIO DE FRMACOS

La placenta no constituye una barrera al paso de frmacos de la circulacin materna a la fetal y todos los frmacos atraviesan la placenta por un proceso de difusin pasiva en mayor o menos grado. El transporte bidireccional se establece ya a la 5ta. Semana de vida embrionaria. La velocidad de paso de los frmacos tiende a ser ms lenta en las primeras fases del embarazo que ms adelante y durante el parto (Kanto y cols ., 1974; Kangas y cols.,1977) El paso de algunos frmacos depende de sus caractersticas farmacolgicas

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3. METABOLISMO Y EXCRESIN FETAL

Cuanto ms inmaduro es el feto , menos competente es su capacidad de metabolismo y de excrecin , de manera que un RN que inesperadamente nace prematuro puede encontrarse en serias dificultades si se han administrado determinados frmacos como sedantes en el caso de una pre-eclampsia. Los frmacos administrados a la madre durante el parto tambin pueden afectar la capacidad metablica del neonato

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4.

FARMACOCINTICA MATERNA DURANTE EL EMBARAZO

Absorcin : se desconoce hasta que punto la absorcin de frmacos est influenciada por factores relacionados al embarazo Distribucin: podra estar modificada durante el embarazo como consecuencia de la disminucin gradual de los niveles del protena en el plasma y del aumento del agua corporal total a medida que avanza el embarazo. Hay disminucin de la fijacin a protenas para el salicilato, fenitona, diazepan Eliminacin: debe incrementarse las dosis de litio, digoxina, Tambin se verifica induccin enzimtica por la presencia de progesterona (fenitona, carbamacepina, etosuximida)

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5.

RESPUESTA DE LA MADRE A LOS FARMACOS

La mayora de las mujeres aumentan entre 10 y 15 Kg durante el embarazo, por lo que al final la dosis necesaria en relacin al peso es mayor Hay expansin del volumen de plasma con la consiguiente dilucin de protenas transportadoras en en plasma La eficacia teraputica de un frmaco puede resultar alterada por el efecto del embarazo sobre la enfermedad para la que se administra.

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6. CONSIDERACIONES DURANTE EL PARTO

La eliminacin de frmacos as como las vas de metabolizacin pueden estar alteradas, pero es difcil interpretar cualquier consecuencia clnica , debido a que los datos disponibles son muy escasos. Algunas caractersticas patolgicas del embarazo , pueden cambiar con tanta rapidez durante el parto que ser de msima importancia emplear frmacos de accin rpida para poder controlar el cuadro. Cuando los frmacos son potencialmente lesivos para el feto , la dosis debe ser mnima

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DEPENDENCIA DE DROGAS DURANTE EL EMBARAZO
El abuso de drogas durante el embarazo se ha convertido en un problema importante en muchas comunidades urbanas. MARIHUANA (CANNABIS): no se ha demostrado efecto perjudicial sobre el embarazo DIAMORFINA (HERONA): es poco frecuente por la presencia de amenorrea (hipotalmica?)Los RN presentan bajo peso, prematurez, etc Sindr. De abstinencia vs Metadona (Blinick y cols. 1976) ANFETAMINAS: No se sebe si hay sntomas de abstinencia BARBITRICOS: Los RN presentan sntomas de abstinencia DIETILAMIDA DEL ACIDO LISRGICO (LSD): Es dismorfgeno . Se han registrado roturas cromosmicas

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7.

EXCRESIN DE FRMACOS POR LA LECHE

Se debe administrar frmacos con sumo cuidado a la madre ya que algunos de ellos son excretados en cantidades significativas por la leche. La mayor parte de los frmacos no causarn un efeco lesivo. Sin embargo si un frmaco potente es esencial para la madre , pero puede tener efectos inciertos sobre el hijo, podr ser necesario tener que pasar a lactancia artificial.

VENTAJAS DE LA LACTANCIA MATERNA

LECHE MATERNA Nutrientes perfectos LACTANCIA MATERNA Favorece el vnculo afectivo y el desarrollo Ayuda a retrasar un nuevo embarazo Protege la salud de la madre Cuesta menos que la alimentacin artificial

Fcil digestin Uso eficiente

Protege contra la infeccin

La leche materna

es el mejor
alimento para el nio

y no tiene
sustituto.

Considerar :
Proteger al lactante de probables efectos nocivos de la medicacin materna. Evitar suspensiones innecesarias de la lactancia. Permitir tratamientos farmacolgicos en madres lactantes. La mayora de las drogas pasan a la leche materna. Su concentracin all es pequea. Pocas drogas estn contraindicadas para mujeres que amamantan.

Antes de prescribir medicacin a una mujer lactante se debera reflexionar sobre los siguientes puntos :
Es realmente necesario en este momento o el tratamiento puede ser postergado ? Cul es la droga ms segura para lograr el efecto deseado ? Puede reducirse la exposicin del lactante a la droga? Puede reducirse si la madre toma la medicacin justo antes de amamantar o antes de un perodo prolongado de sueo del lactante. Se puede mantener la produccin de leche para reanudar la lactancia materna una vez finalizada la medicacin. Se han elaborado listas de consultas que clasifican las drogas segn el riesgo potencial para el lactante.

La cantidad de droga presente en leche humana depende de varias caractersticas:

El peso molecular de la droga. El grado de ligadura a las protenas del plasma y de la leche. La solubilidad en lpidos y en agua. La proporcin de fraccin ionizada vs. no ionizada. El pH de la droga. La vida media de la droga.
La relacin de concentracin leche / plasma.

Medicamentos seguros
Albendazol. Ac Valproico. Amoxicilinas. Anticidos. Cafena (dosis bajas). Cefalosporinas. Anticonceptivos progestnicos. Antihelmnticos.* Antituberculosos.* Corticoides. Descongestivos nasales por nebulizacin. Digoxina. Eritromicina. Heparina. Ibuprofeno.* Inhaladores (broncodilatadores, corticoides).

MEDICAMENTOS SEGUROS
Insulina. Labetalol. Laxantes no absorbibles. Lidocana. Sulfato de Magnesio. Metildopa. Paracetamol. Penicilinas. Piperacinas. Propanolol. Propiltiouracilo.* Teofilina. Hormona tiroidea de reemplazo. Vacunas. Vancomicina. Warfarina.

POTENCIALMENTE RIESGOSOS

Si se debe administrar una droga potencialmente peligrosa (sobre todo para madres que amamantan a bebs menores de 2 meses) usar con vigilancia. Cloranfenicol Metronidazol

DROGAS QUE CONVIENE EVITAR Sea por probable toxicidad (T) o por disminuir la leche (D).
Ergonovina (D). Hidroclorotiazida (D). Metformina (T). Enalapril (T). Norfloxacina (T). Acebutolol. Alcohol (grandes dosis ). Atenolol (T) en menores de 1 mes .

DROGAS QUE CONVIENE EVITAR Sea por probable toxicidad (T) o por disminuir la leche (D). Antihistamnicos / descongestivos. Acido nalidxico (T). Anticonceptivos con estrgenos (D). Ergotamina (T). Etosuximina . Nicotina. Quinolonas (T). Sulfonamidas de accin lenta, incluso el clotrimoxazol no se recomienda a mujeres que amamantan a bebs menores de 1 mes. Tiazidas (D). *

DROGAS CONTRAINDICADAS EN LM.

Amiodarona. Antineoplsicos. Bromuro. Bromocriptina. Citotxicos. Derivados tiroideos.* Dipiroma. Fenindiona. Litium. Radioactivos, istopos.

DROGAS CONTRAINDICADAS EN LM

Sales de oro. Salicilatos en altas dosis. Sicotrpicos en altas dosis. Yodo de contraste obliga a suspensin temporal. Drogas de uso indebido y accin central (cocana, crack, herona).

Un profesional debera recomendar destete solamente cuando pueda fundamentarlo en la evidencia cientfica.

 American Academy of Pediatrics. Comit de medicamentos. Paso de medicamentos y otros productos qumicos a la leche materna. Pediatrics, 2001; 108: 776-789.

Hale T. Medications and mothers milk. A manual of Lactational Pharmacology. Amarillo, Texas: 10a edicin. Pharmasoft Publishing; 2002.
Http://www.e-lactancia.org/inicio.htm

El profesional que descubra efectos adversos de medicacin materna en lactantes deber informarlo inmediatamente al ANMAT.

La leche
PREVIENE ENFERMEDADES

materna
FAVORECE EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

es el mejor
CREA VINCULOS PROFUNDOS

alimento
BRINDA LO QUE EL NIO NECESITA

para el nio

y no tiene
sustituto.

SALVA VIDAS DE MADRES Y NIOS

MEJORA LA AUTOESTIMA DE TODA LA FAMILIA

La cantidad de droga presente en leche humana depende de varias caractersticas:

El peso molecular de la droga. El grado de ligadura a las protenas del plasma y de la leche. La solubilidad en lpidos y en agua. La proporcin de fraccin ionizada vs. no ionizada. El pH de la droga. La vida media de la droga. La relacin de concentracin leche / plasma.

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Sinopsis de principios importantes
El uso de frmacos durante el embarazo requiere un juicio comparativo de los riesgos que implica no administrar el frmaco con los daos potenciales de su empleo El estado fisiopatolgico de la madre cambia de manera constante a medida que avanza el embarazo , y en consecuencia puede alterarse la absorcin, la distribucin y la eliminacin de los frmacos La administracin de frmacos a la madre en un momento prximo a los das en que se espera el parto debe ser cuidadosa no slo debido a la alteracin de la disponibilidad de los frmacos por la madre , sino tambin por la inmadura capacidad metablica y excretora del feto y del RN.

Seleccione encerrando con un crculo la mejor opcin de medicacin para indicarle a una madre que est amamantando. Mam con fiebre Programa de M y PR Mam con rinitis. Dipirona ACO con estrgenos. Descongestivos nasales por nebulizacin. Quinolonas. Paracetamol ACO con progesterona. Descongestivos por boca.

Infeccin Urinaria.

Cefalexina.

Los siguientes son casos de madres que amamantan a sus hijos y por diversos motivos se les ha indicado medicacin. Marque con una cruz si Ud. considera que debera o no suspenderse la lactancia: Situacin Laura est resfriada hace ms de 10 das y comenz con fiebre y tos. Su clnico decide darle Amoxicilina. Beatriz es epilptica y su medicacin habitual es Acido Valproico. Fue madre de Joaqun hace 2 das y consulta con el pediatra sobre si puede o no amamantarlo. Carla tiene ardor y dolor al orinar. Le hicieron un Urocultivo y se le diagnostic ITU. Le indicaron Cefalexina. Qu le aconsejara respecto al amamantamiento Eliana debe realizarse un estudio radiolgico por el cual le deben administrar yodo de contraste. Cul es su indicacin respecto al amamantamiento Suspendera LM No suspendera LM