Anestesia en el paciente mayor de 70 aos

Ral Seplveda Q. Becado anestesia Octubre 2008

La poblacin geritrica es el grupo etario de ms rpido crecimiento en los pases desarrollados

Cambio demogrfico en la poblacin quirrgica ha tenido un gran impacto en la prctica de la anestesia Cada vez ms frecuente encontrarse con pacientes quirrgicos de edad avanzada y con mayor nmero de enfermedades asociadas

Los avances en la prctica de la anestesia y el uso de tcnicas mnimamente invasivas han logrado una disminucin en la morbimortalidad

Poblacin segn datos entregados por el Instituto Nacional de Estadsticas (INE)

Proyecciones segn datos INE

En el ao 2010 existirn 50 adultos mayores por cada 100 menores de 15 aos

EN EL 2034 estas cifras se igualarn

Factores relacionados con mayor mortalidad en ancianos

Estado Fsico (ASA) Prevalencia de Enfermedades Mortalidad (54-74 aos) 2006 1 (2/1000) 2 (4.5/1000) 3o> (7/1000)

Urgencia IAM, IRC, ICC, EPOC, Obesidad, Diabetes

El envejecimiento

Cambios degenerativos tanto en la estructura como en la funcin de rganos y tejidos

Cambios a nivel subcelular, celular, y tisular rganos sufren alteraciones funcionales las que pueden estar mantenidas al mnimo pero an a un adecuado nivel El mantenimiento a menudo requiere la administracin diaria de medicaciones

La prolongada supervivencia
Favorece el desarrollo de entidades degenerativas patolgicas:

Arterioesclerosis Neoplasias Inmunodepresin La aparicin ms frecuente de infecciones oportunistas; Patologas que finalmente son determinantes en el inicio del proceso de la muerte

Los rganos involucrados ms importantes para la prctica anestsica son aquellos relacionados con los SNA, SNC y perifrico; sistema cardiovascular; y sistemas heptico y renal

Un manejo anestsico ptimo depende de la clara comprensin de los cambios normales en la fisiologa y anatoma del anciano y los cambios farmacodinnicos y cinticos que se producen con la edad

Reserva funcional

Es el margen de seguridad de todas las formas de reserva orgnica para proporcionar un grado estable de homeostasis metablica, capacidad para satisfacer las demandas adicionales de gasto cardaco, excrecin de CO2, sntesis protica, respuesta inmunitaria, regeneracin neuronal etc.

Marca un pronstico durante todas las fases del acto operatorio (pre, intra y postoperatorio)

Reserva funcional

La disminucin en la reserva funcional:

Es muy variable de individuo a individuo y de rgano a rgano Es difcil de evaluar, y con frecuencia se manifiesta en situaciones de estrs Estos cambios por deterioro celular modifican la farmacocintica y farmacodinamia de las drogas que utilizamos en anestesia Es uno de los factores ms determinantes para aumentar la morbimortalidad

Cambios relacionados con la edad que inciden en el manejo anestsico

Composicin corporal

Prdida de tejidos, hueso, y agua intracelular, compensada con el aumento de grasa corporal total A los 80 aos se pierden en promedio 6 kg de masa msculo-esqueltica, se ganan 5 kg de tejido adiposo y el agua corporal total se reduce en un 12 % Cambios en los volmenes en que se distribuyen las drogas

La disminucin de la masa corporal produce una disminucin en V2

La disminucin del ACT : disminucin del V1 (aumento en el pico de concentracin de las drogas cuando se administran en bolo o infusiones rpidas)

El aumento de la grasa corporal: aumento en el V3 con mayor duracin del efecto de las drogas, con demora en el tiempo de recuperacin postanestsica Esto explica porqu los ancianos son ms sensibles a las drogas anestsicas

Las drogas liposolubles al estar aumentada la grasa corporal y por lo tanto V3, tendrn una mayor duracin de accin en los ancianos

Las drogas hidrosolubles, como la morfina, al estar disminuda el agua corporal total y el V1 producirn una mayor concentracin plasmtica

La respuesta a la anestesia regional en el anciano est alterada

Disminucin de la absorcin vascular y acortamiento de la longitud de la columna vertebral Bloqueo subaracnoideo cuando se usan dosis de adulto de A.L. se alcanzan niveles superiores de bloqueo sensorial De igual forma, los requerimientos de dosis segmentarias de A.L. durante la analgesia epidural estn disminudos

Xifosis torcica, extensin compensatoria de la cabeza sobre la columna cervical

Limitacin de la extensin del cuello durante la intubacin endotraqueal

Frecuentemente hay osteoartritis, osteoporosis y artritis reumatoide, y afectan el manejo de la va area

Atrofias en la piel, que se vuelve frgil al trauma y/o presin prolongada

Metabolismo basal

Los cambios en la composicin corporal reducen los requerimientos metablicos basales entre un 10% al 15% comparado con los jvenes

La reduccin en la produccin de calor y la alteracin simultnea de la vasoconstriccin termorreguladora mediada por el SNA: riesgo especial de hipotermia postoperatoria

Reflejos de la va area

Los reflejos larngeos, farngeos y otros de la va area son menos efectivos

Mayor riesgo de aspiracin pulmonar

La salivacin disminuye con la edad, (lengua y labios secos), a pesar de un buen nivel de hidratacin. (evitar o reducir la premedicacin anticolinrgica)

Sistema nervioso central y perifrico

Cambios morfolgicos :
Disminucin del peso del cerebro y el N de neuronas (se acelera despus de los 60 aos)

Prdida de 2-3 gr/ao (sanos)

Prdida de sustancia blanca, especialmente en los lbulos frontales La relacin entre volumen cerebral y crneo, (95%) disminuye hasta cerca de un 80%, mientras que el volumen ventricular se triplica

Prdida progresiva de volumen de los hemisferios (prdida de interneuronas) principalmente en corteza cerebral y sustancia blanca subcortical Disminucin en el tamao neuronal, prdida de complejidad del rbol dendrtico y reduccin en el nmero de sinapsis En contraste proliferan los astrocitos y la microglia Ambos tipos de clulas elaboran citokinas que parecen estar relacionadas con el desarrollo de la Enfermedad de Alzheimer

Aun el cerebro del anciano saludable es frgil

El CBF global est reducido de un 10-20% (menos masa cerebral que perfundir)
Consecuencia de una reduccin en la demanda metablica Alteracin de sistemas de neurotransmisores
Dopamina, norepinefrina, tirosina,y serotonina Aumento simultneo en la actividad enzimtica, tales como MAO y COMT, Sinapsis colinrgicas y los niveles de colina acetyltransferasa (Enfermedad de Alzheimer)

Alteraciones cognitivas

5% de los mayores de 65 aos sufre demencia y hasta 20% en > de 80 a. generalmente consecuencia de enfermedad severa, mientras que alteraciones cognitivas menores se observan en 2/3 de los ancianos sanos

La concentracin alveolor mnima (MAC) de la mayora de los agentes inhalatorios disminuye gradualmente a medida que aumenta la edad ( 30% con respecto a los valores en adultos jvenes)

El mismo principio se observa en la anestesia regional donde se requieren menores dosis de A.L. para lograr el mismo nivel de anestesia epidural o espinal

Disfunciones cognitivas postoperatorias del adulto mayor

Son motivo de hospitalizacin prolongada y aumento de la morbimortalidad en la poblacin adulta mayor

Delirio
Es una alteracin aguda y fluctuante de la conciencia, el tipo ms comn de morbilidad cognitiva y complicacin perioperatoria en ancianos. El delirio ocurre en 10-15% de pacientes viejos de ciruga general y 30-50% de stos bajo ciruga ortopdica o cardiaca

Delirio

Se desconoce el mecanismo pero puede estar relacionado con el menor nivel de neurotransmisores tales como la acetilcolina Los factores etiolgicos son la hipoxia, interacciones medicamentosas (anticolinrgicos, BDZ y tricclicos) abuso de alcohol, depresin, demencia y alteraciones metablicas

Como factores de riesgo se incluyen el uso de restricciones fsicas, malnutricin, sonda Foley, y el uso de ms de tres medicamentos

Drogas que pueden estar asociadas con delirio postoperatorio: ketamina, BDZ e incluso el propofol En ancianos la asociacin ms estrecha es con los agentes anticolinrgicos: atropina y escopolamina Un estudio en ancianos bajo ciruga no-cardaca, asocia scores de dolor altos con aumento del riesgo de delirio en los 3 primeros das del postoperatorio Un mejor control del dolor postoperatorio reduciria la disfuncin cognitiva postoperatoria

Se ha encontrado relacin con la duracin de la anestesia como factor de riesgo en la disfuncin cognitiva postoperatoria precoz

Otro de los problemas asociados es la hipotensin intraoperatoria No existen evidencias de que la anestesia per se sea la culpable, por lo que se supone que tienen importancia factores no-anestsicos No se ha identificado ninguna tcnica superior a otra para minimizar este problema

Prevencin

Se recomienda evitar la polifarmacia, hipoxemia e hipercarbia y proporcionar un adecuado control del dolor postoperatorio El delirio no se resuelve dando de alta al paciente del hospital, es caro y puede ser mortal

Sistema Nervioso Autnomo

La masa de tejido adrenal y la secrecin de cortisol disminuye al menos un 15% a los 80 aos Hay aumento de la concentracin plasmtica de epinefrina y norepinefrina Estado progresivamente hiperadrenrgico que compensa parcialmente la depresin marcada de la respuesta de los rganos autonmico-dependientes

SNA

Disminucin de la respuesta de los receptores a las molculas tanto agonistas como antagonistas La respuesta de los baroreceptores, respuesta vasoconstrictora al frio y respuesta cardaca a los cambios posturales son ms lentos y menos efectivos en estabilizar la presin arterial

En suma hay respuestas menos efectivas en proporcionar presiones de perfusin contnua a los rganos

Hipotermia

Es ms frecuente, pronunciada y prolongada en el paciente anciano

La hipotermia leve aumenta la produccin de N, reduce la produccin de colgeno, lo que retrasara el cierre de la herida quirrgica y facilitara la infeccin

Consecuencias adversas de la hipotermia postoperatoria:

Isquemia cardaca, arritmias, incremento en la prdida sangunea, infeccin de la herida, disminucin del metabolismo de drogas y hospitalizacin prolongada
Se ha demostrado que el mantenimiento de la normotermia disminuye la morbilidad cardaca en 55%

Frank SM, Higgins MS, Breslow MJ, et al. The catecholamine, cortisol, and hemodynamic responses to mild perioperative hypothermia: A randomized clinical trial. Anesthesiology 1995;82:83-93.

Sistema cardiovascular

La edad influye sobre la mecnica cardaca Es frecuente cierto grado de hipertrofia miocrdica Aunque en reposo, la FC disminuye ligeramente, la FC mxima se reduce considerablemente (cambios degenerativos en el sistema de conduccin cardaco)

El volumen sistlico no se altera por la edad, aunque la capacidad para aumentar la contractilidad miocrdica en respuesta al stress est alterada

Hipertensin Sistlica Mala tolerancia a la Hipovolemia Disminucin en la reaccin cronotrpica e inotrpica ante la estimulacin del receptor B (ejercicio, catecolaminas exgenas, barorreflejo) La ICC es 6 veces ms frecuente en mayores de 70 aos, generalmente asociado con hipertensin y cardiopata isqumica

Casi todas las drogas anestsicas disminuyen en algn grado el GC Dado que el corazn de los ancianos est comprometido mecnicamente, es ms sensible a los efectos hipotensores de las drogas anestsicas

En general la respuesta CV al estrs suele estar disminuida: sensibilidad reducida de los barorreceptores y a disfuncin autonmica Se acenta con el uso de BB o IECA

Cualquier disminucin en la presin sistlica reduce la perfusin coronaria y el suplemento de oxgeno

Estos cambios predisponen al paciente viejo a isquemia miocrdica incluso en ausencia de enfermedad coronaria

Objetivos perioperatorios:
Mantencin de ritmo sinusal, Disminuir la FC, Controlar la PA, Optimizar la volemia, Detectar y tratar rpidamente la isquemia miocrdica

Evaluar la necesidad de monitorizacin invasiva en pacientes con historia de ICC secundaria a disfuncin diastlica

Sistema respiratorio

Prdida de la retraccin elstica pulmonar

Disminucin de la eficacia del intercambio gaseoso

Alteracin de la relacin (V/Q)

Desarrollo de un cuadro simil-enfisema con aumento de la compliance pulmonar por disminucin de la retraccin elstica pulmonar
Riesgo de sobredistensin del alveolo y un colapso de las vas areas de menor tamao

Sistema respiratorio

Aumenta el volumen residual y la capacidad de cierre La capacidad vital y el FEV1 tambin estn disminudos La calcificacin y engrosamiento de las uniones costocondrales reducen la compliance de la pared torcica La disminucin de la compliance torcica y el aumento de la resistencia de la va area aumentan el trabajo respiratorio

La PaO2 cae linealmente con la edad y la diferencia de O2 alveolo-arterial aumenta

La respuesta ventilatoria a la hipoxemia e hipercapnia en los ancianos es la mitad que en los jvenes

15% de la poblacin geritrica presenta EPOC en el preoperatorio

La reserva pulmonar limitada y el stress de la ciruga aumentan el riesgo de VM postoperatoria

Sistema Renal

La prdida de tejido renal es +/- el 30% a los 80 aos

El flujo renal total disminuye en un 50% El clearance renal de creatinina est disminudo an con creatinina normal (menor masa msculo-esqueltica) El Cl de creatinina se reduce 0.5% - 1% por ao, a los 90 aos el funcionamiento renal ser de un 40%

Disminuye la capacidad de concentrar la orina y tb la capacidad de conservar el Na (riesgo de hiponatremia)

Como resultado, el paciente anciano es vulnerable a la sobrecarga de lquidos y al efecto acumulativo de las drogas que dependen del clearance renal

Sistema Heptico

Involucin de +/- 40-50% del tejido heptico a los 80 aos y el flujo heptico est reducido proporcionalmente

Reduccin de la velocidad del clearance heptico de drogas anestsicas y coadyuvantes

La sntesis heptica de colinesterasa plasmtica y albmina es tambin deficiente

Con la edad disminuye la albmina y aumenta la alfa1 cido glicoprotena

Los efectos de estos cambios depende de cual de las dos protenas sea el sitio primario de unin
Ej. la lidocana se une a la alfa1 cido glicoprotena, por lo tanto disminuye la fraccin libre de lidocana (se reduce el aclaramiento)

Resultado es la disminucin del clearance de drogas anestsicas (excepcin del remifentanilo y varios relajantes musculares)

Sistema endocrino

25% de diabetes mellitus en mayores de 70 aos

Se asocia con deterioro CV, renal, neurolgico, visual, inmunolgico, etc.

10% de hipotiroidismo subclnico, especialmente en mujeres

Sistema Gastrointestinal

Vaciamiento gstrico retardado por una disminucin de la motilidad esofgica e intestinal El tono del esfnter gastroesofgico tambin disminuye Aumenta el riesgo de aspiracin pulmonar

Evaluacin preoperatoria

Fundamental la determinacin de la capacidad funcional previa y actual Determinar la reserva funcional es el principal objetivo de la valoracin del enfermo aoso, aunque tambin debemos identificar patologas especficas

Historia clnica, exmenes de rutina y complementarios Predictores clnicos de riesgo operatorio

PREDICTORES CLNICOS DE RIESGO OPERATORIO

Recomendaciones del American College of Cardiology y la American Heart Association en el ao 2002, para ciruga no cardiovascular :

Predictores clnicos menores de riesgo operatorio:

Edad avanzada, ECG anormal, ritmo cardaco diferente al sinusal, baja capacidad funcional, historia de ECV, hipertensin arterial no controlada

Predictores clnicos intermedios de riesgo operatorio:

Angina de pecho leve, infarto de miocardio previo, falla cardaca compensada, diabetes mellitus, insuficiencia renal

Predictores clnicos altos de riesgo operatorio:

SC inestables, falla cardaca descompensada, bloqueo AV de alto grado, arritmias ventriculares sintomticas, arritmias SV con frecuencia ventricular no controlada, enfermedad valvular severa

Evaluacin preoperatoria
* Adulto mayor de 60 aos, sano:

Pacientes de alto riesgo:

Recomendable: Ecocardiograma Coronariografa Espirometra EOC IC otros especialistas

Hemograma BUN/crea Glicemia ECG RX Trax

No existen evidencias de que estas pruebas puedan predecir o mejorar los resultados finales

* Practice advisory for preanesthesia evaluation. A report by the American Society of

Anesthesiologists task force on preanesthesia evaluation. Anesthesiology 2002;96:485-496

En un estudio en ms de 500 pacientes geritricos bajo ciruga nocardaca: La prevalencia preop de valores de ELP anormales y trombocitopenia era muy bajo (0.5%-5%); de anemia del 10%, crea elevada del 12% e hiperglucemia del 7% Ninguno de estos valores se asoci con resultados postop adversos al relacionarlos con estado fsico del paciente y tipo de ciruga Los autores, cuestionan la utilidad de estas pruebas de laboratorio de rutina en pacientes geritricos con co-morbilidad asociada escasa (ASA II) Recomiendan mantener la indicacin basndose en el tipo de ciruga, patologa asociada y la creencia de que estas pruebas modificarn nuestra conducta perioperatoria.

Dzankic S, Pastor D, Gonzalez C, Leung J: Prevalence and prognostic value of abnormal laboratory tests in elderly surgical patients. Anesth Analg 2000;90:S16

Seleccin de la tcnica anestsica

Anestesia regional v/s general en pacientes ancianos ?

Razones tericas por las cuales la anestesia regional sera ms segura que la A. general: 1) la A. R. proporciona una anestesia sin stress (muchas de las complicaciones perioperatorias son consecuencia de la respuesta de stress a la ciruga) 2) la A. R. previene la sensibilizacin central*, o fenmeno de wind-up (potenciacin) y proporciona analgesia preventiva

Adems habra menor incidencia de TVP y TEP, menos complicaciones pulmonares y sndrome de delirio postquirrgico

* Aumento de la respuesta de las neuronas nociceptivas del SNC durante la inflamacin o lesin (alodinia, hiperalgesia e hiperpata)

Anestesia regional v/s general en pacientes ancianos ?

Pero:
Los bloqueos neuroaxiales son ms difciles:

Cifosis cervical y lordosis lumbar Cierre de los espacios intervertebrales Calcificacin de ligamentos espinales El cierre de los agujeros foraminales modifica la difusin de los frmacos en el espacio extradural, y un mayor volumen de la dosis inyectada permanece en este espacio

Adems la hipotensin arterial es ms frecuente debido a los cambios en el SNA y a una reducida respuesta vascular perifrica

En ancianos con enfermedad CV avanzada, sometidos a ciruga mayor es ms fcil establecer un manejo CV si seutiliza A. general

Paro cardiaco y anestesia general

Estudio sobre paro cardiaco perioperatorio relacionado a la anestesia*:

la mayora ocurren durante A. G. Ms frecuentes en hombres de edad avanzada, Con estado fsico deteriorado, Operaciones prolongadas y/o de emergencia realizadas por la tarde o noche y sobretodo en trax, columna o abdomen alto

De 144 paros en 72.959 anestesias consecutivas, 15 fueron relacionados a la anestesia y solo 5 atribuidos a la tcnica anestsica

Concluyen que la anestesia general es muy segura

Anesthetic-related cardiac arrest and its mortality. Anesthesiology 2002;97:108-115.

* Newland MC, Ellis SJ, Lydiatt CA, Petres R, Tinker JH, Romberger DJ, Ullrich FA, Anderson JR.

Un estudio para evaluar si el tipo de anestesia (regional vs general) es causa de deterioro cognitivo post operatorio en personas ancianas*

Ptes > 60 aos, en ciruga mayor no cardaca Aleatorizados a recibir anestesia regional o general Las funciones mentales fueron evaluadas con tests neuropsicolgicos tomados a los 7 y 30 das post op. No se hallaron diferencia significativas a los 3 meses de la ciruga

No parece haber asociacin causal entre el tipo de anestesia y el deterioro cognitivo

* Rasmussen LS et al. Does anaesthesia cause postoperative cognitive dysfunction? A randomised study
of regional versus general anaesthesia in 438 elderly patients. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2003;473:260-6.

La eleccin de la tcnica anestsica

Es una decisin compleja

Depende mltiples y diversos factores:

Caractersticas de cada paciente Tipo de ciruga planeada Riesgos propios de cada tcnica anestsica Tipo de hospital, etc.

Seleccin de la tcnica anestsica

En los ltimos aos varios estudios han encontrado que no existen diferencias en cuanto a la morbimortalidad entre estos dos tipos de tcnica aplicados a pacientes de edad avanzada

Manejo del dolor agudo postoperatorio

Dolor severo mal tratado:

Disminucin de la funcin pulmonar con atelectasias e hipoxemia

Aumento de la actividad simptica (taquicardia, hipotensin, isquemia miocrdica, ileo paraltico y respuesta catablica exagerada)
Sensibilizacin neural central con desarrollo de dolor neuroptico crnico Factor de riesgo para el desarrollo de DCPO

El manejo del dolor postoperatorio

Se engloba en dos amplias categoras:

a) analgesia preventiva o profilctica y
b) mantenimiento de la analgesia postoperatoria
Analgesia regional contnua PCA (patient-controlled analgesia)

En los dos casos se puede realizar a travs de la combinacin de agentes (tcnica multimodal o de analgesia balanceada)

CONCLUSIONES

Los ancianos son el segmento de la poblacin mundial que ms se incrementa

Los pacientes geritricos aumentan da a da, lo que constituye un reto al ejercicio profesional del anestesilogo
Los cambios anatomofuncionales asociados a la edad, generalmente resultan en un deterioro fsico y mental La disminucin de la reserva funcional es uno de los factores ms determinantes para aumentar la morbimortalidad

Los cambios involutivos por deterioro celular modifican la farmacocintica y farmacodinamia de las drogas que utilizamos en anestesia

A la fecha no se ha demostrado que un procedimiento anestsico en especial sea mejor que otro La mortalidad asociada a la anestesia dentro de las primeras 24 hr del postoperatorio se debe principalmente a una mala preparacin preoperatoria Los esfuerzos deben orientarse al cuidado perioperatorio integral, poniendo especial atencin en el manejo del dolor postquirrgico Considerar la posibilidad de contar con una subespecialidad en anestesia geritrica?

GRACIAS