Anestesia para Cirugia Ortopedica

ANESTESIA PARA CIRUGA ORTOPDICA
PABLO EFRAN DAZ GUTIERREZ. RESIDENTE ANESTESIA Y REANIMACIN HSB
VALORACIN PREOPERATORIA
Identificar y cuantificar los problemas mdicos. Desafos: Tercera edad, AR. Planificar manejo anestsico con el paciente.
Ptes de alto riesgo:

Discutir riesgos de la ciruga y beneficios relativos.
Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Preoperative assessment of the orthopaedic patient.
EVALUACIN CARDIOVASCULAR
Causa mayor de morbilidad y mortalidad. IAM: ppal causa muerte en ptes > 80 aos. Capacidad de aumento del GC como respuesta al estrs. CAPACIDAD FUNCIONAL. < 4 METS: 82 % CO pulmonares y cardiacas. No es un predictor de mortalidad perioperatoria. Puede sobreestimar el riesgo en ptes ortopdicos. Escalas para valorar el riesgo cardiaco.
III: 6,6% evento cardiaco mayor. IV: 11% evento cardiaco mayor.
Gua de prctica clnica para la valoracin del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la ciruga no cardiaca. 03/03/2010 Revista Espaola de Cardiologa.
Gua de prctica clnica para la valoracin del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la ciruga no cardiaca. 03/03/2010. Revista Espaola de Cardiologa.
ACC - AHA
Ptes con alto riesgo. 2 preguntas: 1. Se puede mejorar la condicin del pte antes de la ciruga? 2. Si la condicin del pte no se puede mejorar. Los riesgos de la ciruga son mayores a los beneficios?.
Prueba de esfuerzo. Ecocardiograma estrs. (Riesgo beneficio).

Pruebas que no cambian el plan anestsico no deben ser solicitados.
HIPERTENSIN ARTERIAL: ACC AHA: TA > 180/110 posponer ciruga. (proceder sin grandes cambios en sus valores de base). Soplos cardiacos deben ser evaluados. (Ecocardiograma). Valorar necesidad de reemplazo valvular previo.
Bloqueos AV 2 grado mobitz II o tercer grado. Implantacin de marcapasos.
EVALUACIN RESPIRATORIA
CO POP: Neumona, hipoxia, hipoventilacin, atelectasias. Ptes ancianos ms vulnerables: Compliance, VEF1, fuerza muscular, R/ a la hipoxia e hipercapnia. Fumadores EPOC. Estar ausentes de infeccin respiratoria.
Evaluacin ms importante la tolerancia al ejercicio: Caminar 200 mts en 6 min, buen predictor.
PRUEBAS PERIOPERATORIAS
Adaptadas a cada paciente. EKG: > 50 aos, patologa cardiaca, diabetes, HTA. Electrolitos: Diurticos, Inmunosupresores. Tiempos coagulacin: Anticoagulantes o historia de sangrado. Gases arteriales: Pulsoximetra baja o patologa respiratoria avanzada. Rx cervicales en flexin y extensin: AR. CH: Riesgo de sangrado.
ARTRITIS REUMATOIDEA
Pulmonar: Derrames pleurales. Patologa obstructiva o en fibrosis restrictiva. Cardiaco: Pericarditis. Rara vez constrictiva. Renal: Insuficiencia renal. Hematolgico: Anemia normoctica normocrmica. Sis. Nervioso: Neuropata. MEDICAMENTOS: Corticoides, frmacos modificadores de la enfermedad, anti-TNF.
ARTRITIS REUMATOIDEA
Afeccin de columna cervical 50%. (Rigidez o inestabilidad atlantoaxial). IOT difcil. Sntomas clnicos: Dolor en cuello proximal que se irradia a occipucio. Dolor radicular en C2 con debilidad y trastornos sensitivos de los miembros superiores. Valorar extensin del cuello y la articulacin temporo mandibular. (mallampati). Todos deben tener Rx cervical lateral. Artritis cricoaritenoidea.
ANESTESIA PARA FX DE CUELLO DE FEMUR
FACTORES QUE INFLUYEN EN LOS RESULTADOS Y EN LAS RECOMENDACIONES DE MANEJO

No todos los factores son suceptibles de intervenciones para mejorar los resultados.
Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Anaesthesia for fractured neck of femur.
TIEMPO DE LA CIRUGA
British Orthopaedic Association (BOA). La cx debe realizarse dentro de las primeras 48 hrs del ingreso si el pte se encuentra bien medicamente. La evaluacin preoperatoria y la optimizacin del paciente debe ser una prioridad clnica.
Ausencia de Ecocardiograma no debe llevar a demoras en la fijain de la fractura.

Anlisis multivariable (USA y Canad): El retraso en la ciruga no aumenta la mortalidad y tiene efecto mnimo en la duracin de la estancia Hx.
MEJOR PRCTICA ANESTSICA

Beneficios de intervenciones y tcnicas anestsicas con difcil apoyo en la medicina basada en la evidencia. Poca evidencia a favor de la anestesia regional. Preferida por la mayora de los anestesilogos. Adecuado alivio del dolor: Movilizacin precoz. Menor incidencia de neumonas fatales. Menor incidencia de lceras por presin.
CIRUGA PARA REEMPLAZO ARTICULAR
GENERALIDADES
Rodilla y Cadera. Mayores retos para Anestesilogo. > 70 aos. Comorbilidades. Indicaciones: Dolor y movilidad reducida. OA 94%. Necrosis avascular. 4% AR 2%
Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Anaesthesia for joint replacement surgery.
CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS
Adecuada valoracin preoperatoria y optimizacin del paciente.
PROFILAXIS PARA TVP
TCNICA ANESTSICA
ANESTESIA REGIONAL Beneficios: Menor incidencia de TVP. Menor prdida sangunea intraoperatoria. Mejor analgesia POP. Mejores resultados en la rehabilitacin POP. Menores efectos de la AG. (uso opioides, fx pulmonar, nusea y vmito). Respuesta simptica a la IOT. Utilizar sedacin concomitante.
TCNICA ANESTSICA
ANESTESIA GENERAL Ptes con demencia o falta de cooperacin. Incapacidad para estar acostado. (Enf cardiovasculares y pulmonares). CO de anestesia regional. Tcnica combinada: AG + Bloqueo lumbar.
Se puede utilizar LAM o IOT.

MONITORIA: Comorbilidad significativa o gran prdida sangunea. (Lnea arterial y catter venoso central).
CONSIDERACIONES INTRAOPERATORIAS
Reacciones al Cemento: (Metilmetacrilate). Microembolia sangunea, grasa y agregados de plaquetas. HTP, disminucin del rendimiento ventricular con disminucin del volumen de eyeccin, hipotensin, insuficiente perfusin coronaria, mayor reduccin del rendimiento miocrdico. Principales signos clnicos: Hipoxemia. Hipotensin. Arritmias. Colapso cardiovascular. Adecuada carga de lquidos puede minimizar los efectos. Vasopresores. O2.
CONSIDERACIONES INTRAOPERATORIAS
HIPOTERMIA HIPOVOLEMIA: Prdida sangunea significativa. > en las revisiones. POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE USO DE TORNIQUETE
TROMBOEMBOLISMO
CONSIDERACIONES POSTOPERATORIAS
ANALGESIA OXGENO Primeros 3 das POP. REEMPLAZO DE LQUIDOS Y PRODUCTOS SANGUNEOS Torniquete.
UCI Ptes con significativa comorbilidad pre-existente. Ptes llevados a revisin con cx prolongada. Anticipacin de gran prdida sangunea.
PROCEDIMIENTOS ESPECFICOS
PROCEDIMIENTOS DE REVISIN 10% de los procedimientos. Desprendimiento de la prtesis, infeccin, fx periprotsica, dolor contnuo. Consideraciones: Edad, tiempo transcurrido desde el primer reemplazo. Prdida sangunea. Mayor tiempo Cx (Hipotermia). Mayor respuesta al estrs POP y a la intensidad del dolor. Requisito de UCI POP.
PROCEDIMIENTOS ESPECFICOS
MIEMBRO SUPERIOR (HOMBRO) Posicin sentado. Mantener la presin de perfusin cerebral. Embolismo areo venoso puede ocurrir. Manejo de la VA con IOT. Bloqueo plexo braquial va interescalnico. Ciruga de Codo tambin presenta alta incidencia de dolor intenso POP. Analgesia regional.
PROCEDIMIENTOS BAJO EL USO DE TORNIQUETE
USO DE TORNIQUETE
El dimetro utilizado debe ser ms ancho que la mitad del dimetro de la extremidad. Exanguinacin de la extremidad: Mtodo pasivo: Elevar la extremidad 5 min a 90 grados (MsSs) y 45 grados (MsIs) sin compresin mecnica. Mtodo activo: Uso de venda de Esmarch o exanguinador Rhys-Davies. CO en infeccin, tumor o Fx dolorosas.
Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Procedures under tourniquet.
PRESIONES DE INFLACIN Y TIEMPO LMITE

Miembros Inferiores: 100 mmHg por encima de la PAS. (300 500 mmHg). Miembros Superiores: 50 mmHg por encima de la PAS. (250 300 mmHg). (Normotensos Hipertensos). Recomendaciones sobre tiempo de uso: 30 min a 4 hrs. (2 hrs ms ampliamente aceptado).
Desinflar por 15 a 20 min.

Reutilizar por otros 60 min.
CONTRAINDICACIONES
EFECTOS DEL TORNIQUETE. Inflacin

CARDIOVASCULARES: Aumento del Vol de sangre circulante. (15%), RVS (20%). Aumento leve moderado de PVC y PAS. Bilateral: Aumento PVC. Riesgo de paro cardiaco. Aumento de FC y PAD luego 30 60 min. dolor del torniquete. (no mejora con profundidad anestsica ni opioides). TEMPERATURA Aumento T corporal. Disminucin T extremidad.
EFECTOS DEL TORNIQUETE. Inflacin

HEMATOLGICOS Hipercoagulabilidad sistmica. Agregacin PLT. Embolia Pulmonar. Fatal. Riesgo 5,33 veces en artroplastia rodilla. TVP. Torniquete y reemplazo de rodilla. EFECTOS METABLICOS Luego de 30 min ocurre metabolismo anaerobio. Ptes con limitada reserva CP.
EFECTOS DEL TORNIQUETE. Deflacin.

CARDIOVASCULAR: Disminucin transitoria RVS con aumento del ndice cardiaco. Hiper-reperfusin reactiva y vasoespasmo. TEMPERATURA
Disminucin de la temperatura 0,6 grados por cada hr que el torniquete fue utilizado.
EFECTOS DEL TORNIQUETE. Deflacin.

RESPIRATORIOS Aumento del CO2 espirado. Normal. 10 13 min. Aumento del consumo de O2. METABOLICO
Aumento de lactato y PaCO2. Disminucin del Ph. Aumento K.
COMPLICACIONES
SNDROME POST-TORNIQUETE
Morbilidad ms comn pero menos apreciada. Resultado de la isquemia muscular, edema y congestin microvascular. Se caracteriza por:
Rigidez. Palidez. Debilidad sin parlisis. Entumecimiento subjetivo.
ENFERMEDAD DE CLULAS FALCIFORMES

Tema de debate. Baja [ ] de O2, estasis circulatorio y acidosis pueden precipitar una crisis. Gyamfi: Report uso de torniquete con xito en ptes con la enfermedad. Precauciones: Adecuada hidratacin, calor, volumen sanguneo, mantenimiento de la oxigenacin, hiperventilacin leve.
OTRAS TCNICAS
ANESTESIA PARA CX DE COLUMNA
PROCEDIMIENTOS
LAMINOTOMIA O LAMINECTOMA LUMBAR Descompresin de la ME y/o las races nerviosas Laminotoma: Eliminacin parcial de la lmina vertebral. Laminectoma: Extirpacin completa. Disectoma: Se retrae la duramadre y el disco es extraido.
Riesgo de dao de la duramadre y estructuras retroperitoneales.

Varios segmentos: Estabilizacin y fusin con placa o tornillos.
Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Anaesthesia for spinal surgery.
PROCEDIMIENTOS
MICRODISECTOMA Descomprimir races nerviosas afectadas por patologas simples. Reseccin sea raro. LAMINECTOMA TORCICA Y COSTOTRANSVERSECTOMA Remocin media de la lmina vertebral. Extirpacin de las apfisis transversas y la cabeza de la costilla para descompresin del nervio.
PROCEDIMIENTOS
LAMINOTOMIA CERVICAL, FORAMINECTOMA Y LAMINECTOMA. DISECTOMA ANTERIOR CERVICAL. (Herniacin del disco). CORPECTOMA CERVICAL
CONSIDERACIONES ANESTSICAS
PROCEDIMIENTOS TORACOLUMBARES Preoperatorio: Registrar dficit neurolgico. (Regional). Ptes sanos. Intraoperatorio: Px simples. (Regional o local). Problemas mdico legales. IOT. Anillado. Decbito prono. Cualquier tipo de mantenimiendo de la anestesia se puede utilizar. (Balanceada). Mnima perdida sangunea en Px sencillos.
PROCEDIMIENTOS TORACOLUMBARES Post- operatorio: Adecuado control analgsico. AL o opioides en espacio peridural antes del cierre. PCA. CO: hipotensin persistente, Hg, retencin urinaria, dao nervioso, snd de cauda equina.
PROCEDIMIENTOS CERVICALES Preoperatorio: Estabilizacin de la columna cervical durante la IOT. Disfuncin del SNS: hipotensin, bradicardia. Valorar signos y sntomas neurolgicos. Lesiones sup. T1: Paraplejia. Sup. C5: tetrapleja. IOT con fibrobroncoscopio.
Intraoperatorio: IOT. Anillado. Tcnicas de mantenimiento estndar. Posicin sentado. Embolismo areo (25 45%). Monitoreo no invasivo para casos sencillos. Px prolongados: Linea arterial y catter venoso central. Monitoreo de la ME. Extubacin: Intercambiador de tubo. Post-operatorio: Obstruccin VA. Mortal si fusin cervical. Hematomas que comprometan la VA. Neumotorax.
RECONSTRUCCIN Y FUSIN DE LA COLUMNA Preoperatorio: Escoliosis, estabilizacin luego de Tx, infecciones (TBC) o carcinoma metasttico. Cx mayor. Pruebas de funcin pulmonar, gases arteriales. Valoracin por cardiologa si se sospecha anomalas cardiacas. Intraoperatorio: Riesgo aumentado de sangrado intraoperatorio. Estrategias de ahorro sanguneo. Monitoria: TA invasiva, PVC, Gasto urinario. Potenciales evocados.
DAO DE LA MDULA ESPINAL

El dao neurolgico durante Cx y anestesia no se limita al sitio de Cx. Praplejia y cuadripleja: Pobre cuidado en la posicin del paciente.
MONITORA DE LA ME
Prueba de despertar intraoperatorio. Potenciales evocados somatosensoriales. Informacin contnua y ofrece mayor enfoque. Estmulos elctricos en las extremidades inferiores. Electrodos colocados que registran los potenciales evocados corticales o espinales. Trazos se comparan con respecto a los realizados con el pte despierto. Disminucin en la amplitud 35 50%. Se afectan por la induccin anestsica, agentes inhalados, opioides, AL. Interpretacin difcil en expertos.
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PABLO EFRAN DAZ GUTIERREZ. RESIDENTE ANESTESIA Y REANIMACIN HSB

Ptes de alto riesgo:

Prueba de esfuerzo. Ecocardiograma estrs. (Riesgo beneficio).

Bloqueos AV 2 grado mobitz II o tercer grado. Implantacin de marcapasos.

ANESTESIA PARA FX DE CUELLO DE FEMUR

FACTORES QUE INFLUYEN EN LOS RESULTADOS Y EN LAS RECOMENDACIONES DE MANEJO

FACTORES QUE INFLUYEN EN LOS RESULTADOS Y EN LAS RECOMENDACIONES DE MANEJO

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Ausencia de Ecocardiograma no debe llevar a demoras en la fijain de la fractura.

MEJOR PRCTICA ANESTSICA

CIRUGA PARA REEMPLAZO ARTICULAR

PROFILAXIS PARA TVP

Se puede utilizar LAM o IOT.

PROCEDIMIENTOS BAJO EL USO DE TORNIQUETE

PRESIONES DE INFLACIN Y TIEMPO LMITE

Desinflar por 15 a 20 min.

EFECTOS DEL TORNIQUETE. Inflacin

EFECTOS DEL TORNIQUETE. Inflacin

EFECTOS DEL TORNIQUETE. Deflacin.

EFECTOS DEL TORNIQUETE. Deflacin.

Aumento de lactato y PaCO2. Disminucin del Ph. Aumento K.

Rigidez. Palidez. Debilidad sin parlisis. Entumecimiento subjetivo.

ENFERMEDAD DE CLULAS FALCIFORMES

ANESTESIA PARA CX DE COLUMNA

Riesgo de dao de la duramadre y estructuras retroperitoneales.

DAO DE LA MDULA ESPINAL

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