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DEFINICION:
Enfermedad aguda de etiologa viral, que afecta el aparato respiratorio en forma difusa y bilateral, y que se manifiesta clnica y funcionalmente por Incapacidad Ventilatoria Obstructiva Afecta a nios Menores de 2 aos.
ETIOLOGIA: 95%
Virus Sincitial Respiratorio (VSR) A-B x 6 Adenovirus 3,7 y 21 Influenza (tipo A y B) Parainfluenza (tipo l, ll, lll) Enterovirus Coronavirus Rhinovirus CMV
Envoltura lipdica
Dos tipos antignicos: A y B
Variantes genotpicas A y B
EPIDEMIOLOGIA
En las epidemias el 50% de los lactantes infectan
FACTORES DE RIESGO
1. HUMO DE TABACO O CIGARRILLO. BRONQUIOLITIS GRAVES:
2. HACINAMIENTO: GUARDERIAS
3. EPOCA EPIDEMICA 4. MENORES DE 6 MESES 5. SEXO MASCULINO
1. PRETERMINOS
2. BAJO PESO AL NACER 3. DESNUTRIDOS 4. ANOMALIAS CONGENITAS PUL Y CARDIACAS 5. F . QUISTICA 6. INMUNODEFICIENCIAS
6. LACTANCIA ARTIFICIAL
7. MEDIO URBANO 8. ANTECEDENTE DE PATOLOGIA RESPIRATORIA NEONATAL.
PATOGENIA
Perodo de incubacin 4-7 d, promedio de 5 das
En casos severos necrosis extensa del epitelio bronquiolar, infiltrado peribronquial, edema submucoso y obstruccin de la pequea VA atelectasias y atrapamiento areo
2.FISIOPATOLOGA:
Virus Respiratorio Sincitial (VRS) Respuesta inmunitaria frente al VRS Otros factores (ambientales, Husped) Activacin CPA
CD4 Th1
CD4 Th2
SINTOMATOLOGA
DIAGNOSTICO
Clnica examen fsico ex. Complentarios. clinica: Primera Fase: Infeccin de VAS (tos, rinorrea, compromiso conjuntival y OMA), fiebre escasa. Segunda fase: dificultad respiratoria obst. variable y progresiva, estertores, hipoxemia, acidosis respiratoria o mixta. Tercera fase: normalizacin gradual de la hipoxemia, tos catarral
EXAMEN FSICO:
TAQUIPNEA
DIFICULTAD RESPIRATORIA
FRECUENCIA RESPIRATORIA 60 80. CIANOSIS ALETO NASAL
4. DIAGNSTICO:
CLNICO
2.1. Criterios clnicos de gravedad: NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A (Se recomienda desobstruccin de VRA antes de valorar gravedad) Rechazo del alimento o ingesta menor del 50%. Letargia o afectacin del estado general. Historia de apnea. Taquipnea para la edad (>60-70 r.p.m.) Aleteo nasal, tiraje costal grave y/o quejido. Saturacin basal de oxgeno <92-94% y/o cianosis.
2.2. Factores de riesgo: NIVEL DE EVIDENCIA TIPO B <3mes (12 semanas), Comorbilidades cardiopata congnita, inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar crnica y prematuridad NIVEL DE EVIDENCIA TIPO C Ausencia lactancia materna, tabaquismo en entorno, sndrome de Down
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Toda espiracin
46-60
Muy disminuida
Inspiracin Espiracin
Trax silente
Escala: Leve: 1-3 Moderada: 4-7 Grave: 8-14 SatO2: >94% 91-94% <91%
III.
IV. V.
Hemograma: no de rutina, slo si se sospecha de IBPG <28 das. Sedimento de orina: no de rutina, estudios han visto 2.2% de IBPG en nios VRS positivo y todas ellas por ITU, as se recomienda en <3 meses con bronquiolitis y fiebre realizar estudio de orina. NIVEL DE EVIDENCIA TIPO C Radiografa trax: no de rutina salvo dudas diagnsticas, clnica atpica, gravedad, mala evolucin, patologa asociada o ingreso. NIVEL DE EVIDENCIA TIPO B Gasometra: no de rutina, para valorar gravedad hay que basarse en la clnica, slo uso si dificultad respiratoria grave. Test virolgicos: uso en poca epidmica test de deteccin rpida (baratos, fciles de usar, muy disponibles,) para VRS, tiles para cohortes hospitalarias si no es posible aislar pacientes en habitaciones individuales. El resultado del test de deteccin no cambia el manejo diagnsticoteraputico. NIVEL DE EVIDENCIA TIPO B
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5. TRATAMIENTO:
a) Oxigenoterapia Se recomienda utilizar si:
Dificultad respiratoria grave y/o cianosis y/o saturacin de O2 medida con pulsioximetro menor de 92%.
Cnulas nasales de alto flujo: medida novedosa, eficaz y bien tolerada en un importante porcentaje de nios con insuficiencia respiratoria moderada:
Utilizacin de cnulas nasales de alto flujo para la ventilacin no invasiva en nios An Pediatr 2011;75(3):182-187 16
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b) Broncodilatadores
I.
Anticolinrgicos: NIVEL EVIDENCIA TIPO C Nunca para el tratamiento de la bronquiolitis. II. Adrenalina: NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A No se recomienda de rutina para el tratamiento de la bronquiolitis. III. Agonistas beta2 adrenrgicos: NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A No se recomienda de rutina ni de forma sistmica para el tratamiento de la bronquiolitis.
Los broncodilatadores no han demostrado eficacia clara en el tratamiento. Para utilizar broncodilatadores valorar prueba teraputica y slo utilizar si existe respuesta clnica en la escala disminuye 2 o ms puntos la gravedad: NIVEL DE EVIDENCIA TIPO B: Tipo de broncodilatador: <3 meses Adrenalina y >3 meses Agonistas b2 adrenrgicos. Nunca de forma sistmica: Xantinas (Mepifilina), Terbutalina oral, Adrenalina SC o Salbutamol oral o IV.
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Bronchodilators for bronchiolitis Cochrane Database Syst Rev 2010 Dec8; (12)
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c) Suero salino hipertnico 3% nebulizado NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A: Tendencia actual es usar hipertnico 3%, til para reducir estancia hospitalaria y se recomienda su utilizacin por 3 motivos teraputicos: 1. Disminuye el edema de mucosa. 2. Facilita movilizacin de secreciones. 3. No efectos secundarios.
Estudios actuales revelan que hipertnico 5% nebulizado es seguro y podra ser superior al hipertnico 3% a la hora de mejorar la clnica de la bronquiolitis:
Nebulized 5% or 3% hypertonic or 09% saline for treating acute bronchiolitis in infants JPediatr 2010;157:630-4
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Preparacin de medicacin:
Preparacin SSH3%: de 100 mL de SSF 09% extraer 11 mL y sustituirlos por 11mL de ClNa 20%. Del total coger unos 3-5 mL. Caduca a 48h.
<3 MESES: Adrenalina 1:1000 (0,1 mg/kg/dosis). Mnimo 1 ml, Mximo 3 ml cada 4-6 horas. Nebulizar a 6-8 litros/minuto, con hasta 4 ml de SSH 3%.
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>3 MESES: Salbutamol (0,15 mg/kg/dosis). Mnimo 1,5 mg, Mximo 5 mg, con SSH 3%. Nebulizar a 6-8 litros/minuto, con hasta 4 ml de SSH 3%.
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d) Mucolticos, antitusgenos, antihistamnicos, descongestionantes nasales y otros: No se recomienda el uso ni de mucolticos, ni antitusgenos ni descongestionantes nasales, ni humificadores para el tratamiento de bronquiolitis NIVEL DE EVIDENCIA TIPO B S se recomienda utilizar lavados nasales con suero fisiolgico como descongestionante nasal. No se recomienda el uso ni de antihistamnicos, ni vasoconstrictores nasales, vapores u otras terapias alternativas (homeopata) en la bronquiolitis NIVEL DE EVIDENCIA TIPO D Evidencia cientfica insuficiente para el uso de surfactante NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A El uso de todos estos tratamientos no se aconseja incluso algunos podran ser perjudiciales.
e) Fisioterapia respiratoria fisioterapia tipo vibracin o percusin no se recomienda por no obtener resultados beneficiosos (gravedad clnica, saturacin, duracin del ingreso,) . NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A
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f) Antibiticos (ATBs):
No uso de forma rutinaria (su necesidad se determinar segn signos clnicos, hemograma, PCR y VES) NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A Azitromicina y otros macrlidos tampoco se recomienda su uso EVIDENCIA TIPO B: NIVEL DE
Antibiotics for bronchiolitis in children Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jun 15;(6):CD005189.
Si infeccin bacteriana acompaante (ITU la ms frecuente, OMA,) usar ATBs como si no hubiera bronquiolitis. Pacientes con bronquiolitis aguda grave que requieren ventilacin mecnica, alto porcentaje de coinfeccin bacteriana. Se recomienda valorar uso antibitico. NIVEL DE EVIDENCIA TIPO D
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g) Glucocorticoides:
No se recomiendan y no deberan usarse para el tratamiento en ninguna de sus formas de administracin en el momento actual NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A:
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children Cochrane Database Syst Rev 2010 Oct 6;(10)
Lneas de investigacin (todava insuficientes): combinacin de adrenalina y dexametasona podra ser eficaz en la mejora clnica de la bronquiolitis aguda por SU EFECTO SINRGICO:
Plint A.C. Epinephine and dexamethasone in children with bronchiolitis N Engl J Med 2009; 360 (20): 2079-2089
h) Antivirales no se aconseja el uso de ribavirina en la bronquiolitis aguda de nios sanos NIVEL DE EVIDENCIA TIPO B
La ribavirina podra tener papel en pacientes inmunodeprimidos graves con bronquiolitis por VRS:
Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract in infants and young children Cochrane Database Syst Rev.2010 May 12;(5):CD000181.
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j) Otras
medidas teraputicas (tratamiento de soporte): Medidas posturales (elevacin cabecero de la cuna 30). Fraccionar y/o espesar tomas si dificultad de la ingesta. Aspirar secreciones y lavados nasales con suero fisiolgico. Valorar estado de hidratacin y si fuera necesario hidratar por va oral o enteral (SNG). Rehidratacin endovenosa en pacientes graves.
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Bronquiolitis moderada
Aceptable estado general SatO2 92-95% FR 45-60 rpm Alimentacin 50-70%
Ensayo terapetico
ALTA con: -Hoja de instrucciones que explique a padres cuadro y signos de alarma. -Tratamiento de soporte: *Lavados nasales con SSF *Fraccionar tomas y/o espesar *Elevar cabecera cuna 30 *Evitar humo tabaco -Control peditrico en 24-48 h
DERIVACIN A HOSPITAL
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SI
Salbutamol en cmara y
desaturacin,
Si inicio de sintomatologa <72 horas (riesgo de empeoramiento). Si ambiente familiar poco favorable.
BRONQUIOLITIS
INGRESO DIRECTO <4-6 sem PAT. DE BASE: cardiopatas, DBP, IMD, prematuridad<35 sem, enfd. Neuromc, HTP Distres moderado-grave (quejido, aleteo nasal, tiraje, cianosis), FR>60 rpm, satO2<92%, Apnea Problemas de alimentacin mantenidos (tomas <50% ) Deshidratacin Letargia
Episodios recurrentes
Moderada Severa
Leve
SatO2>95% FR<45 rpm Alimentacin>70%
Ensayo terapetico
>3-6 Meses: Salbutamol neb+SSH3% AF/AP atopia <3-6 Meses: Adren neb+SSH3%
INGRESO DIRECTO
SI
NO INGRESO
>6 meses
Hoja de instrucciones Tto de soporte: -Aspirac sec y lavados nasal SSF -Fraccionar tomas y/o espesar -Elevar cabecera cuna 30 -Evitar humo tabaco
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6. PREVENCIN:
- Lavado de manos: medida ms importante para evitar transmisin nosocomial del VRS,
debe hacerse antes y despus del contacto con el nio. NIVEL DE EVIDENCIA TIPO B. - Aislar a paciente o establecer cohortes segn etiologa. NIVEL DE EVIDENCIA TIPO D. - Bata y guantes desechables. NIVEL DE EVIDENCIA TIPO D. - El humo del tabaco aumenta la tasa de ingreso por infeccin del tracto respiratorio inferior (incluida la bronquiolitis). NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A. - Promover lactancia materna durante ms de 4 meses. NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A.
-
Suplementos de vitamina D durante el embarazo: un dficit de vitamina D podra incrementar el riesgo de padecer una bronquiolitis por VRS:
Cord blood vitamin D deficiency is associated with respiratory syncityal virus bronchiolitis Pediatrics.2011 Jun; 127(6)
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- Palivizumab:
o
Reduce nmero hospitalizaciones por VRS en pacientes de riesgo pero no disminuye incidencia de enfermedad, duracin de hospitalizacin, de oxigenoterapia o mortalidadNIVEL DE EVIDENCIA TIPO A Indicada profilaxis en pacientes con riesgo: NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A
<2 aos con displasia broncopulmonar que ha requerido tratamiento 6 meses antes de epidemia de VRS. <2 aos con cardiopata congnita en tratamiento. Nios prematuros:
<28 semanas: si tienen <12meses durante epidemia del VRS 29-32 semanas; si tienen <6 meses durante epidemia del VRS 32-35 semanas: si tienen <6meses durante epidemia del VRS y 2 o ms FR de hospitalizacin.
Recomendaciones para la prevencin de la infeccin por VRS. An Pediatr 2005;63 (4):357-362 Recomendaciones del uso de palivizumab para la prevencin de VRS en prematuros de 32-35 sem de gestacin. Figueras Aloy. An Pediatr 2010;73(2):98.e1-98.e4 o
El Palivizumab no ha demostrado eficacia como tratamiento de la infeccin ya establecida de VRS- NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A
Treatment of respiratory syncytial virus with palivizumab: a systematic review WorldJPediatr.2010 Nov;6(4):296-300. Epub 2010 Nov 16.
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7. EVOLUCIN:
1. A corto plazo: Duracin de los sntomas 12 das (aunque un 9% puede seguir con sintomatologa tras 28 das). 2. A largo plazo: Sibilancias recurrentes son ms frecuentes hasta los 5 aos y van disminuyendo con el tiempo.
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