Parto pretrmino

Dr Carlos James Gineco Obstetra HNDM cjames14@hotmail.com

2011

Introduccin
PP corresponde al 10-15% de todos los nacimientos. La prematurez contina siendo la mayor causa de morbimortalidad neonatal y la responsable del 70% de las muertes neonatales y del 50% de secuelas neurolgicas del recin nacido. El PP espontneo y la rotura prematura de membranas (RPM) son los responsables de aproximadamente del 80% de los nacimientos pretrminos

Grupo de

Secuelas Menores Segn Peso de Nacimiento

30 25 20 15 10 5 0
Funcin cognitiva Destreza Acadmica Funcin visual Motora Funcin Motora Gruesa Funcin Adaptativa

nios (%) Menor 750 grs 750-1499 grs Nacidos a trmno

N.Engl.J.Med 1994;331:753-9

Definiciones
Recien nacido pretrmino: -EG menos de 37 sem. Recin nacido de bajo peso al nacer: - ms de 500 y menos de 2500grs

Definiciones
Recin nacido PT AT PT

PEG

AEG

GEG

Definiciones
RCIU
BPN

Pre Trmino

Definiciones
PP: entre 22 y 36 6/7 semanas (ACOG) P inmaduro: entre 22 y 28 sem Para neonatologa:

P. extremo : < de 28 sem P. severo: entre 28 y 32 sem P. moderado : 32 y 36 sem

Problema importante
Contribuye al 70% de las muertes perinatales Asociado a una morbilidad inmediata y a largo plazo donde se incluyen:
Sndrome de dificultad respiratoria Enterocolitis necrotizante Hemorragia intraventricular Enfermedad pulmonar crnica Parlisis cerebral Retardo mental

Preterm Labor, Preterm Premature Rupture of Membranes, and Chorioamnionitis

Clin Perinatol 32 (2005) 571 600

Morbimortalidad y prematuridad
Gilbert, et al. Obstet Gynecol 2003;102:48892.5

Preterm Labor, Preterm Premature Rupture of Membranes, and Chorioamnionitis

Clin Perinatol 32 (2005) 571 600

Mortalidad neonatal segn peso al nacer

Peso al nacer (g) 500-750 750-999 1000-1249 Mortalidad neonatal (%) 85 56 24

1250-1499
1500-1999 2000-2499 2500-2999 + 3000
Cali Colombia ao 2004

8
7,9 7,5 7,5 11,6

Factores de riesgo : Maternos

Bajo nivel socioeconmico Edad menor de 15 aos Ms de 10 cigarrillos x da Peso pregravdico menor de 40kg Menor de 4 controles prenatales CPN tardo Analfabetismo Drogadiccin Estrs psicosocial Violencia familiar Alcoholismo

Factores de riesgo : Maternos

Infecciones cervicovaginales, ITS Intraamniotica Infeccin del tracto urinario TORCH. Sepsis

Factores de riesgo : Maternos

Anomalas uterocervicales: incompetencia itsmicocervical, malformaciones uterinas, miomatosis. Patologas que producen hipoxia: cardiopatas, asma, alteraciones hematolgicas, diabetes vascular, HTA crnica.

Factores de riesgo : Maternos

Antecedentes de abortos repetidos Partos prematuros previos (>4v+) Exceso de actividad sexual Fidelidad de pareja incierta Cambio de pareja (ltimos 12 meses) Iatrogenia

Factores de riesgo : Fetales

Embarazo mltiple Malformaciones congnitas (tenga o no polohidramnios) RCIU bito fetal

Factores de riesgo : Placentarios

De implantacion: placenta previaabruptio placenta Morfolgicas: placenta circunvalata, hemangiomas, insercin marginal del cordn umbilical, tumores placentarios.
Funcionales: HTA, infartos.

Esquema simplificado para mostrar produccin de prostaglandinas a partir de los fosfolpidos en las membranas ovulares

Diagnstico
Sntomas tempranos sugestivos de APPT:
Dolor abdominal bajo (hipogastrio) Dolor lumbar. Presin plvica. Flujo vaginal aumentado. Manchado o sangrado transvaginal.

Diagnstico
Sntomas y signos definitivos:
Actividad uterina regular acompaada de borramiento y dilatacin del cervix.

Diagnstico: criterios diagnsticos

Amenaza de Parto Pretrmino (A.P.P.):
Presencia de contracciones uterinas despus de la semana 22 y antes de la 37 sem, con membranas intactas, ms una actividad uterina documentada consistente en contracciones uterinas con una fr de 4 / 20 min u 8 / 60 minutos, de 30 seg de duracin, con borramiento del cervix de 50% o menos y una dilatacin igual o menor a 3 cm.

Diagnstico: criterios diagnsticos

Trabajo de Parto Pretrmino (T.P.P.):
Dinmica uterina igual o mayor a la descrita para la definicin de APP, pero con modificaciones cervicales tales como borramiento del cervix mayor al 50% y una dilatacin de 4 cm o ms, o un borramiento de 80% con dilatacin de 2 cm o ms.

Examen digital
No se puede evaluar de manera precisa la longitud ni el borramiento. Subjetividad muy importante, vara intraobservador.

Ultrasonido
Evaluacin ms precisa de los cambios. Mucho antes de que se inicie el trabajo de parto. Su valoracin puede llevar a una mnima variacin y a la adquisicin de datos ms precisos y reproducibles. Econmico

Evaluacin US transvaginal

Longitud cervical Medido de OCI(orifio cervical interno) a Orificio Cervical Externo

Tunelizacin (funneling) Largo , ancho Cervix remanente

US Transvaginal: Longitud cervical

Owen y col. Relacin inversa entre longitud cervical y PPT Valor predictivo es bajo en pob. general y alto en pob. de alto riesgo Evaluacin inicial (16-19 sem) LC < 25 mm PPT RR(riesgo) 3v+ (Intervalo de Confianza) 95% 2.1 5.0) Evaluaciones seriadas (> 23 sem) osea la primera 35mm y la sgte era LC < 25 mm PPT RR 4,5 (IC 95% 2.7 7.6)

JAMA 2001; 286:1340-8.

US Transvaginal: Funneling

Fibronectina fetal
Protena: interviene adhesivo entre las membranas fetales y la decidua materna (implantacin del saco) es alto en el 1erTri >20sem es poco comn en secreciones crvicovaginales (10% hasta la 24 sem) Si ocurre disrupcin de las membranas, la fibronectina fluye a travs del crvix: prueba directa de injuria (infecciones)

Fibronectina fetal
Chien y col. (meta-anlisis)ao 97 27 estudios, dosaje 22,24,26 y 28 sem PPT < 34 sem: S=61%, E=84% PPT antes de 7 das: S=89%, E=86%, RP=5.0 Su excelente VPN es tranquilizador dentro de 15 das Descarta PPT en pacientes sintomticas. Evita tratamientos innecesarios.

BJOG. Vol 104 (4) 436444, April 1997

Fibronectina fetal
Para la valoracin de la fibronectina: Tomar muestra con un aplicador en el OCE y medir por Elisa. Se considera positiva con valor 50 ng/mL. Muy caro : no aplicable

Estriol salival
Estriol srico materno es un indicador de actividad adrenal fetal. Sus niveles aumentan progresivamente durante el embarazo. Un aumento importante precede 3-4 sem al parto. Estriol salival se correlaciona bien con niveles sricos.

Estriol salival
Mc Gregor y col. (meta-anlisis) E3 > 2.0 ng/ml predijo nacimientos < 37 sem (p<0.0003; OR 3.4 IC: 95% 1.7 6.8) da mas riesgo de PP Si la repeticin del test a la semana era de nuevo E3 >2.0 ng/ml, el RR se incrementa a 6.86 (p<0.0001, 3.2-14.5) Dos test + consecutivos fue asociado con un nacimiento en 2.3 sem (VPN 97%)

Prim Care Update Ob Gyns 1998; 5(4):179.

Otros estudios
Citocinas cervico-vaginales:
Il 1 Il 6 Il 8 Il 10 FNT phIGFBP (factor de crecimiento insulinico ligado a la proteina 1 fosforilasa)

Prim Care Update Ob Gyns 1998; 5(4):179.

Prevencin PP
CPN adecuado y oportuno Apoyo social Progesterona( hay estudios que dice que previene pero no esta claro) ? Cerclaje cervical Urocultivo trimestral Tto de infecciones genitales

Manejo de la Amenaza de Parto Pretrmino

Identificar y tratar la causa Reposo en cama Hidratacin y sedacin( no se hace sistemicamente) Tocolticos Maduracin pulmonar fetal Exmenes auxiliares: Confirmar diagnstico Identificar causa Bienestar materno - fetal

Manejo de la APPT: Reposo en cama

Goldenberg (1994): reposo hospitalario / ambulatorio no es til por s solo. Kovacevich (2000): reposo por ms de 3 das aument complicaciones tromboemblicas (de 1 a 16 por 1000). El reposo tiene que ser de la mano con cuidado hospitalario

Manejo de la APPT: Tocolticos

Agonistas de los receptores adrenrgicos beta Sulfato de magnesio Inhibidores de prostaglandinas(AINES) Bloqueadores de los canales de calcio Anlogos de la oxitocina Donadores de xido ntrico Otros: alcohol

Fin de la toclisis
EL tto con tocoliticos sirve para ganar tiempo para k el prematuro gane peso y tb para k madure la maduracion pulmonar con corticoides y tb para una transferencia Inhibir el TPP por 24-48 horas para permitir la maduracin pulmonar (corticoterapia) o derivar a la paciente a un lugar con mejores condiciones para la madre o el neonato

Contraindicaciones para toclisis

RPM con evidencia infeccin corioamnitica (taqui materna y fetal, irritabilidad uterina, temp elevada, secrecion purulenta, leucocitosis ). Hemorragias de la 2mitad del embarazo. Diabetes descompensada. Neuropatas graves. Obito fetal o feto con MF grave. Preeclampsia severa o eclampsia. RCIU. Cardiopata descompensada. Trabajo Parto avanzado (D =4 o >). Madurez pulmonar documentada. Sufrimiento fetal

Betamimticos
Sistema nervioso autnomo
Simptico(NOR, adrenalina) Parasimptico(acetil colina) Se busca el efecto B2

Receptores adrenrgicos

Betamimticos
Agonistas de recep Beta adrenrgicos Ritodrina , Fenoterol, Salbutamol, Terbutalina, Isoxsuprina. Actan directamente sobre msculo uterino con menos efectos colaterales. Reducen los niveles de Ca intracel y disminuyen la sensibilidad de la unidad contrctil actina-miosina a travs del AMP ciclico.

Ritodrina
Su aplicacin EV acta en 20-30 min y pueden prolongar el T de P 48 horas Dosis: 5 ampollas de 50 mg (250 mg) en un fco de dextrosa al 5% Iniciar con 50-100 g/min Aumentar 50 g/min c/20 min hasta cese de DU Dosis mxima 350 ug/min, luego ir disminuyendo hasta < dosis efectiva por 12 h

Ritodrina
Mantener la terapia tocoltica por 12 horas EV mientras se va iniciando la terapia oral. Antdoto: betabloqueadores (atenolol, etc) Mantener FC materna < 120/min

Efectos no deseados (Ritodrina)

Taquicardia, hipotensin, >fuerza contrctil, excitabilidad, depresin ST Relaja intestino (ileo) Hiperglicemia, hipokalemia Aumenta consumo de O2 Ansiedad, dolor precordial, Cetoacidosis, acidosis lctica Nuseas, cefalea, temblores, fiebre Edema pulmonar, cuando haya una FC menor de 120

Betamimticos : Contraindicaciones
Arritmia materna o cardiopata descompensada, diabetes no controlada. Tirotoxicosis Hipertensin no controlada DPP

Inhibidores de la sntesis y liberacin de PG

AINES: Indometacina, ketorolaco, Sulindac Indometacina 50-100 mg dosis carga. Luego 25-50 mg c/6h por 48h mx. Siempre EG<32sem. Por el ductus arterioso Contraindicaciones:
Enfermedad renal o heptica lcera pptica HTA mal controlada Trastornos de la coagulacin Asma sensible a AINES

Ductus arterioso (Pg E2)

Bloqueadores de canales de Ca ++
Nifedipino, Nicardipino Relaja la musculatura uterina Reduce la resistencia vascular y produce hipotensin materna Insuf Utero Placentaria Dosis de ataque 10- 20 mg VO, luego administrar c/ 20 minutos hasta cese de DU, luego cada 4-6 h. Otro: dosis ataque 20-30 mg, luego 10-20 mg c/ 4-6 h. Dosis mxima 90 mg/da.

Antagonistas de la Oxitocina
Atosibn: nonapptido anlogo de la oxitocina, acta por competitividad Menos efectos colaterales que los B2 agonistas, lo malo es que muy caro Dosis de ataque 6.75 mg EV en bolo Luego 300 ug/min EV durante 3 horas, luego 100 ug/min EV. (mximo 48 h).

Sulfato de magnesio (MgSO4)

Suprime la transmisin de los impulsos nerviosos a la fibra miometrial y disminuye los niveles de calcio intracelular en la cl miometrial, necesario para la activacin de la unidad contrctil actina-miosina. Puede utilizarse si los B2 agonistas estn contraindicados

Sulfato de magnesio
Dosis: 5 gr de MgSO4 en 250 mg de dextrosa (1 amp 2 gr) EV en 20 minutos. Luego 2 4 gr por hora de acuerdo a la respuesta. Vigilar ROT que deben estar ptes. FR materna < 15 resp / min Diuresis > 30 cc/ hora Antdoto: Gluconato de calcio 1gr EV en 3

Uso de corticoides

Maduracion pulmonar
Corticoide

Betametasona 12 mg IM C/24 hr. Por 2 dosis Dexametasona 6 mg IM C/12 hr. Por 4 dosis

 La terapia con corticoides es la intervencin antenatal obsttrica ms importante pues reduce la morbimortalidad neonatal precoz. Aplicar entre 24 y 34 semanas con o sin RPM No se ha demostrado que cursos repetidos de corticoides mejoren el pronstico del RN. Desarrollo psicomotor anormal? Sobre todo con la dexametasona

Maduracin pulmonar fetal

Fundamentos fisiolgicos Aumento del surfactante tisular y alveolar Aumento de la distensibilidad y del volmen pulmonar mximo Disminucin de la permeabilidad vascular Estructura pulmonar ms madura Mejora en el clearence del lquido pulmonar Mejora en la respuesta a la terapia con surfactante Mejora en la funcin respiratoria y en la sobrevida

Beneficios
Mortalidad neonatal: 40% - 80% SDR en menores de 34 sem 40% - 60% Enterocolitis necrotizante : 20%- 80% Hemorragia intraventricular : 30% - 90%

Madurez pulmonar
Previamente tomar Gram y cultivo de LA Test Fosfatidilglicerol
Positivo alto > 2.0 mg/L Positivo bajo > 0.5 mg/L Negativo < 0.5 mg/L Enzimtico 19-83 mg/L

Test de Lecitina/Esfingomielina
Inmaduro L/E <2 y ausencia de fosfatidilglicerol (PG) Incompleto L/E >2 y ausencia de PG Maduro L/E >2 y presencia de PG

Test de Clements

Test de Clements
Se usa 3 tubos LA etanol al 95% 1cc 1:1 1cc 0.5 cc 1:2 0.5 cc 0.25cc 1:3 0.5 cc SF 0 0.5 cc 0.75 cc

Agitar los 3 tubos y dejar reposar por 15 Resultados:

Ausencia de anillo en los 3 : inmadurez pulmonar Presencia de anillo en un tubo: inmadurez pulmonar Anillo en 1:1 y en 1:2 : intermedio Anillo en los 3 tubos: madurez pulmonar

Manejo del parto

De preferencia con Monitoreo fetal Electronico . Confirmar si hay RPM: nitrazina, helecho, ecografa Si el feto es > de 34 sem y la presentacin es ceflica: parto vaginal. Favorece la episiotoma amplia?: controversia Si es pelviano se ha demostrado que la va alta es ms adecuada .

Si hubo RPM
Conducta expectante : < de 24 sem O intervencin con CORTICOIDES, antibiticos, Tocolticos para mejorar el pronstico A > EG el perodo de latencia entre RPM y parto espontneo es menor OJO con la Corioamnionitis

Antibiticoterapia
Ampicilina EV 2gr/ 6h (Streptococo grupo B) Cefazolina 1 gr EV C/ 6h u otro. No se reportan mayores beneficios si no hubo RPM

EL PARTO PRETERMINO

Puede ser visto como un mecanismo adaptativo de defensa del husped frente a una infeccin y el esfuerzo de la madre para eliminar un tejido infectado y del feto por ser expulsado de un ambiente hostil.