Bases teraputicas del manejo de edema pulmonar

JOSE MARIO MESQUITIC MENDOZA

Aumentar presin oncotica del plasma

Albumina solucion al 25% 2 ml/kg de peso IV Hemodilucion hipoproteinemica Disminucion de la presion osmotica coloidal

Nitratos, diureticos y morfina

(nitroglicerina 10 a 30 ug/min IV)

Furosemida 20-40 mg

+ dilatacin venosa y conducen sangre a periferia - Cortocircuitos intrapulmonares de manera directa Una dosis de Sulfato de morfina 2-4 mg IV -ansiedad y tono simp. Excesivo 4-10 minutos

IR + NO HEMODIALISS

Aplicar torniquetes en los miembros en forma rotativa

Diuresis px funcin normal puede incrementarse con dopamina

- Poscarga en px con HAP (IECA) nitroprusiato sodico

DOBUTAMINA
Inotrpico de eleccin para EPC

VENTILACION NO INVASIVA

Inestabilidad hemodinmica

Insuficiencia ventricular izquierda refractaria a manejo farmacolgico

Defeco anatmicos de va area o defectos de adaptacin a la mascara

ESTOMAGO LLENO (embarazo, obesidad morbida, gastroparesia diabetica)

Depresion mental o depresion de reflejos en vias aereas (tos). Necesidad de aplicacin de bomba-balon intraartico, angiografia o cirugia.

Trastornos complejos del ritmo que requiere cardioversion.

Soporte con ventilacin mecnica invasiva

LESION PULMONAR AGUDA Y SIRA

Alteraciones sobresalientes de SIRA

Lesin de membrana alveolocapilar tanto del lado del espacio areo (humo + jugos gstricos) Lado del espacio sanguneo (sepsis, embolia grasa, sx inflamatorio de respuesta sistmica).
+ permeabilidad de la membrana Presin en cua permanece normal Resistencia vascular pulmonar

Permite paso del liquido rico en protenas

Atelectasias diseminadas

Determina en cierto grado

Constante en el estadio tardo de la enfermedad

Espacio intersticial y alveolar

Inhibe accin de agente tensioactivo

Hipertensin pulmonar

Bases para el manejo del SIRA

inicial Aplicar todas las maniobras de soporte ventilatorio

hemodinmico

Funcin vital

Diagnsticos paralelos

Intervenciones teraputicas contra enfermedad

ESTRATEGIAS CIRCULATORIAS
Dilema teraputico Maximizar la liberacin de oxigeno tejidos perifricos Aumentando gasto cardiaco

Ventilacion mecanica

Oxigeno a alto F1O2 y PEEP

Estrategias que permitan reducir precarga

Sin disminuir gasto cardiaco en la fase temprana

Del curso de lesion aguda pulmonar

Requieren cuidadosa valoracin del equilibrio de volumen de lquidos. Reduccin del volumen intravascular puede reducir el edema pulmonar y, finalmente reducir la duracin del tiempo de soporte mecnico de la ventilacin. Si se lleva al extremo se presentar hipoperfusion, insuficiencia multiorganica.

Las medidas para optimizar la estabilidad circulatoria puede lograrse con los lineamientos siguientes

Todo exceso de liquidos IV debe limitarse y los medicamentos en solucion IV deben dejarse a maxima concentracion.

En pacientes con disfunsion sistolica debe utilizarse clorhidrato de debutamina para mantener perfusion con una precarga reducida.

Si la precarga se reduce excesivamente, debe realizarse una transfusion de eritrocitos y no administrar soluciones cristaloides para el soporte

ESTRATEGIAS VENTILATORIAS
Los trastornos que deben ser considerados en los lineamientos de soporte mecanico de la ventilacion son:

Limitar el volumen inspiratorio terminal para evitar sobredistencion alveolar (regional)

Aplicar PEEP lo suficientemente elevado para prevenir desreclutamiento espiratorio terminal. Evitar sobredistension alveolar: el volumen corriente debe ser calculado de 6 a 8 ml/kg

Mantener F1O2 < 0.6 Usar suficiente reclutamiento PEEP para mantener

Recordar que el modo de ventilacion es menos importante

Todo paciente en que sospecha SIRA desde el principio debe administrarse oxigeno con mascarilla reservorio.

Si responde de manera espectacular

El mayor componente se debe a un desequilibrio V/Q con componente menor de corto circuito.

Cuando no hay correccion de PaO2,

Indicativo de importante cortocircuito y la intubacion traqueal debe hacerse de inmediato e iniciar soporte mecanico de ventilacion

FARMACOTERAPIA
Involucran medidas que mejoran el intercambio gaseoso, reducen cortocircuito intrapulmonar y limitan la lesin pulmonar aguda. NO inhalado: vasodilatador pulmonar selectivo
Utilizar agente tensioactico EXPERIMENTAL CORTICOSTEROIDES En fase temprana de SIRA no muestran eficacia

Disminucion de resistencia vascular

Efecto definido y util en fase proliferativa de la respuesta inflamatoria y en fase tardia de SIRA