SIDA VISION DEL MEDICO FAMILIAR

JUAN CARLOS MARTNEZ CASARRUBIAS

Caso clnico
Femenino de 22 Aos empleada de una tienda departamental.

Esposo 25 aos, instalador de antenas, sano en apariencia. Su abuela materna hace 20 aos sufri TBP, falleci hace un ao, niega haber tenido sintomatologa respiratoria. Alcoholismo y tabaquismo ocasional, alrgica a metoclopramida. Y a TMS. Menarca 13, Gestas 1, Para 1, Abortos 0, Cesreas 0, IVSA 21aos, una pareja sexuales. ltimo parto el 27/12/07, con ruptura de membranas 48 horas antes. El a mediados de enero en el consultorio de un gineclogo le realizaron limpieza de la cavidad por restos placentarios. Durante el embarazo solo padeci una infeccin urinaria leve, fue atendido en su UMF. Hasta antes del parto se encontraba asintomtico.

Padecimiento actual
Diez das despus del parto inici con fiebre

vespertina, alta, astenia, adinamia, anorexia. Casi al mismo tiempo inici cefalea de moderada intensidad, continua universal. Recibi tratamiento con antibiticos indicados en su UMF, por persistencia de los sntomas se hospitaliz a nivel privado del 3 al 7 de febrero 2008. El da 7 de febrero fue internada en este hospital. Los sntomas iniciales persisten, adems refiere la madre que en la semana previa a su internamiento inici con dificultad respiratoria ligera, periodos de desorientacin, habla sola, se queda dormida fcilmente, niega la existencia de tos.

Exploracin Fsica
Despierta, orientada, facies de dolor, palidez de piel y

tegumentos, regular estado de hidratacin. Orofaringe hipermica, edematosa +++, con descarga retrofarngeo, puntos blanquecinos en orofaringe, mal aseo general de cavidad oral. Se escuchan estertores de predominio derecho. Abdomen blando, depresible, borde heptico a 3cm por debajo del reborde costal, peristalsis aumentada, Giordano bilateral. Temperatura 37.8 C, FR 24X`,`FC 110 X`. 12/02/08 9:15 nota de Med. Int.: Desde hace 2 semanas tiene fiebre, persistente, dificultad para respirar, tos en accesos ocasionales, hoy afebril, no se comunica, est indiferente al medio. Tiene rigidez de nuca y Binda. Pulmones con estertores gruesos diseminados, Rs Cs Rs, FC140 por minuto, RX con infiltrado bilateral

Laboratorio
7/02/08 EGO 4-6 eritrocitos x campo, 10-17

leucocitos x campo, numerosos clulas epiteliales, numerosas bacterias. US: Reporta hgado de caractersticas, Vescula biliar de 78x30 mm, pared de grosor normal, sin l litos. Vas biliares intrahepticas normales. Existe pequeo derrame pleural derecho. 13/2/2008 LCR: agua de roca, clulas 4Xmm3, 100% mononucleares. Tinta china negativo, escasos eritrocitos, moderadas bacterias. 11/2/2008 Ac Vs VIH positivos ELISA

Neutrofilos.

Linfocitos .

Monocitos.

Leucos .

Hct.%

MCV.

MCH.

Creat.

Baso.

Urea

Gluc

07/02/2008 4.63 3.09 1.24

161

102

32

10.5 31.6% :89.4 29.7 31.6

AlP

259 270
A/G.

:98 169
Bil ind.

:9 11
BUN.

:0.77 159 0.7

AlKP:

11/02/2008 5.20 3.78 .930 .230 .233 .030 10.0

Dbil. Tbil. Na. Ast Alt Cl. K.

89.3 28.2
Alb. TP.

145

07/02/2008 145.8 3.3 118.6 110 11/02/2008 141 3.3 112 72

194 84

1.1 0.4

:0.4 0.3

154

7.4 6.7

2.9 3.5

0.6 1.1

0.7 0.1

4.21 5 157

Chol

Plaq

Eos.

Hb.

INTRODUCCION
Han transcurrido ya 27 aos desde que se notificaron los primeros casos del sndrome de inmunodeficiencia humana (SIDA) en

1981. Desde entonces la enfermedad se ha extendido a todo el planeta constituyendo una pandemia y ms de 60 millones de personas en el mundo se han infectado con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) .

COMPROMISO GASTROINTESTINAL
El aparato digestivo es uno de los sistemas ms

frecuentemente comprometidos en la enfermedad por VIH. En una serie de autopsias realizadas a pacientes con SIDA, el 82 % presentaban lesin del aparato digestivo, con ms de un sitio afectado el 38 %. Ya en la consulta inicial un 35 % de los pacientes padecen sntomas digestivos, siendo los ms frecuentes la anorexia, la diarrea y los trastornos de la deglucin. La afectacin ocurre en todos los sectores del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano, siendo los patgenos oportunistas los principales responsables, as como tambin tienen incidencia las infecciones no oportunistas, la patologa digestiva comn, los tumores especficos y la iatrognia medicamentosa.

MANIFESTACIONES BUCALES
Las manifestaciones bucales de la infeccin por VIH,

tienen gran importancia debido a su alta prevalencia y morbilidad y a que algunas de ellas son indicadoras de infeccin y pueden marcar el progreso de la enfermedad, como la leucoplaquia pilosa y la candidiasis bucal que se asocian con frecuencia a bajos niveles circulantes de CD4. Las lesiones bucales marcadamente asociadas con VIH son: la candidiasis oral , la leucoplaquia vellosa. El sarcoma de Kaposi, el linfoma no Hodgkin, el eritema lineal gingival, la gingivitis ulceronecrosante y la periodontitis ulceronecrosante. Nos referiremos a la candidiasis oral y a la leucoplaquia vellosa dado su mayor frecuencia clnica.

CANDIDIASIS ORAL
Su prevalencia es variable, pero se puede ver aproximadamente en 50% de los pacientes infectados. Puede ser indicadora de progreso

de la enfermedad y se ve una fuerte asociacin con bajos niveles de CD4 por lo que se podra utilizar como indicador clnico para iniciar el tratamiento antirretroviral y para la profilaxis primaria de infecciones oportunistas, sobretodo en regiones donde hay dificultades para el conteo de

LEUCOPLAQUIA VELLOSA
Su prevalencia es variable 0,4 a 33%. Representa una

infeccin epitelial oportunista asociada al VEB. Antes se crea patognomnica de VIH, pero se ha visto en pacientes con otras causas de inmunosupresin y en inmunocompetentes con estado de inmunosupresin local y transitorio por infecciones o uso de esteroides tpicos. Son lesiones de color blanco grisceas generalmente bilaterales, en bordes laterales de la lengua que no se desprende con el raspado y de aspecto corrugado. El diagnstico se confirma con la presencia del VHB. Habitualmente no requiere tratamiento. Se ha asociado con mayor riesgo de progresin a SIDA.

ESOFAGO
Se estima que hasta un 50 % de los pacientes infectados por HIV y el 90 % de los pacientes con SIDA tendrn sntomas esofgicos en

algn momento de su enfermedad. Las patologas ms frecuentes son las infecciosas, a grmenes poco comunes en la poblacin general, como las Cndidas, el virus del Herpes simple y el Citomegalovirus. Es comn la asociacin de ms de un patgeno simultneamente, a veces en la misma lesin.

ESTOMAGO
La afeccin aislada del estmago en el paciente VIH no es frecuente, se asocia por lo general a patologa esofgica o intestinal. Si son frecuentes las gastritis inespecficas, en gran parte por la ingesta de medicamentos. El CMV es el patgeno ms comnmente encontrado, pudiendo producir ulceras que pueden ser gigantes, de cualquier topografa, o produciendo una gastritis erosiva. Otros grmenes, como el criptosporidium o las micobacterias tambin pueden producir enfermedad gstrica. Por ltimo, el linfoma y el sarcoma de Kaposi pueden localizarse a este nivel.

DIARREA

El compromiso intestinal del paciente VIH se manifiesta clnicamente con diarrea. Es uno de los sntomas ms frecuentes, vara de un 30 a un 90% segn las diferentes series. En pacientes previamente asintomticos, la diarrea constituye el primer sntoma hasta en un 18 % de los casos, por lo que debe considerarse la infeccin por VIH en todo paciente con diarrea crnica. Las causas son variadas, se agrupan en infecciosas, no infecciosas e idiopticas. Se debe realizar una anamnesis detallada para establecer las caractersticas de la diarrea, los antecedentes personales y ambientales, establecer el estado inmunitario del paciente para identificar una etiologa tratable. En una fase temprana, en la seroconversin, la tercera parte de los pacientes sufren diarrea autolimitada. En una fase intermedia, con el comienzo del deterioro inmunitario, son frecuentes las diarreas idiopticas. En las etapas avanzadas, y junto con la cada de los recuentos de CD4, aumentas las enfermedades oportunistas, infecciosas o no.

BACTERIANAS
Micobacterias
Salmonella Shigella

MICOSIS
Histoplasma capsulatum

Campilobacter
Clostridium

PARASITARIAS
PARASITARIAS
Criptosporidium
Isospora Belli Microsporidiasis

VIRALES
CMV
Adenovirus Rotavirus

Enterovirus

INFECCIONES RESPIRATORIAS MAS FRECUENTES

BACTERIAS
Bacterias

VIRUS Citomegalovirus Hrpes simple Eipstein Barr Adenovirus Sincicial respiratorio

Streptococco pneumoniae Streptococco grupo A Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Enterobacterias Legionella Bordetella pertussis Mycoplasma pneumoniae ciones
Micobacterias

Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium avium Mycobacterium kansasii

INFECCIONES RESPIRATORIAS
HONGOS
Pneumocistii carinii

NEOPLASOAS
Sarcoma de Kaposi

Histoplasma capsulatum Cryptococcus neoformans Coccidiodis imitis Blastomyces dermatides Candida albicans Protozoarios Toxoplasma GondiiCryptosporiduim sp Microsporidia

Linfoma no hodgkin Carcinoma broncgeno

Procesos idiopticos Neumonia intersticial lnfoide Neumonia intersticial inespecfica Linfocitosis por CD8 difusa e infiltrativa

 Neumonia por Pneumocistis jirovecii

Tuberculosis Pulmonar Neumonia Bacteriana

MANIFESTACIONES CLINICAS HEMATOLOGICAS

Anemia Es la citopenia ms frecuente, en el momento del diagnstico se presenta aproximadamente en un 15%, llegando a un

100% en las etapas finales de la enfermedad Leucopenia La leucopenia (GB menor a 4000/mm3), se presenta la mayora de las veces en forma concomitante con la anemia. La infeccin por VIH afecta todas las series blancas, neutrfilos, linfocitos y monocitos.

MANIFESTACIONES CLINICAS HEMATOLOGICAS

Trombocitopenia es una complicacin habitual en los pacientes con VIH. En un 50% cursan asintomticas, los casos sintomticos se presentan como un sndrome purprico petequial y sangrados mucosos leves. Linfoma No Hodking es la segunda neoplasia mas frecuente en la infeccin por VIH. Predominan los linfomas de estirpe B, de alto grado de malignidad, dentro de ellos el linfoma inmunoblstico y el de clulas pequeas no hendidas (Burkitt).

MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
ENCEFALOPATIA GENERALIZADA O DIFUSA
* Encefalopata por VIH * Meningitis por Cryptococcus * Meningitis por Mycobacterium. tuberculosis * Meningitis por micobacterias no tuberculosas * Meningitis por VIH * Neurosifilis * Encefalitis por herpes simple * Encefalitis por citomegalovirus * Encefalopata metablica

ENCEFALOPATIA FOCAL TOXOPLASMOSIS ENCEFALICA LINFOMA PRIMARIO CRIPTOCOCOMA TUBERCULOMA NOCARDIA ENFERMEDAD CEREBRAVASCULAR VASCULITIS

SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO

-polineuropata -mononeuropata -mononeuritis mltiple -neuritis -radiculopata

VIH Y DESNUTRICION
- Alteracin en la ingesta de alimentos - Sindrome de desgaste - Sindrome de malabsorcin

Categora clnica A Sindrome retroviral agudo Infeccin asintomtica Linfadenopata persistente generalizada

Categora clnica B Candidiasis bucofarngea Enfermedad inflamatoria plvica Herpes zoster recurrente Leucoplaquia pilosa Listeriosis Nocardiosis Neuropata perifrica Criptococosis extrapulmonar Prpura trombocitoptico idioptico Sindrome constitucional

Categora clnica C
Candidiasis en trqueo bronquio pulmones Candidiasis esofgica Carcinoma cervical invasor Coccidiodomicosis diseminada extrapulmonar Criptosporidiasis intestinal (mas 1 mes evolucin) Encefalopata relacionada con VIH Enfermedad por citomegalovirus (fuera de hgado bazo o ganglio) Herpes simple bucal (de ms de 1 mes de duracin) o en bronquios pulmones o esfago Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar Isosporidiasis intestinal (ms de 1 mes de duracin) Leucoencefalopata multifocal progresiva Linfoma de Burkitt Linfoma inmunoblstico Linfoma primario enceflico Micobacteriosis diseminada o extrapulmonar por M. Avimu o M. Kansasii Neumona intersticial linfoide o hiperplasia pulmonar linfoideNeumonia por P. Carinii Neumonia recurrente Retinitis por citomegalovirus Sarcoma de Kaposii Septicemia recurrente a salmonella Toxoplasmosis cerebral Tuberculosis Sindrome de desgaste por VIH

Estadios de la Infeccin por VIH

Infeccin Primaria
Luego de la infeccin por el VIH existe un perodo de breve antigenemia en donde algunos pacientes pueden tener sntomas presentando el llamado sndrome retroviral agudo (SRA). La incidencia de este sndrome es muy variable segn diferentes series, pero se estima que ms de la mitad de los enfermos lo presentan aunque slo un 20 a 30% de stos consulta al mdico. Los sntomas aparecen entre las 2 y 4 semanas posteriores a la exposicin al virus, el inicio es agudo y la duracin es de 7 a 14 das.

Infeccin Primaria
Es una fase autolimitada, aunque algunas veces puede asociarse con importante morbilidad y requerir internacin. Los enfermos que desarrollan manifestaciones ms intensas del SRA al parecer tienen peor pronstico que aquellos con infecciones primarias asintomticas. Esto podra ser consecuencia de mayor virulencia de las cepas, o de una mayor carga viral o de mayor deterioro inmunolgico derivado de un estmulo antignico poderoso.

CLINICA
Los sntomas ms comunes son la fiebre, las linfoadenopatas, la faringitis y el rush.

FIEBRE Y ADENOPATIAS
- La fiebre alcanza una frecuencia de hasta 97%. Se acompaa de mialgias artralgias y astenia que a veces es muy severa y puede persistir varios meses. - Las adenopatas aparecen en la segunda semana, pueden ser generalizadas pero en general las regiones ms comprometidas son la cervical, axilares y occipital, pueden acompaarse de linfocitosis perifrica.

CLINICA
Las ulceraciones cutneo-mucosas se pueden ver en la cavidad

oral y pueden confundirse con el virus del herpes y o con aftas recurrentes pero en este caso con una distribucin muy extensa en toda la cavidad bucal. Tambin pueden verse en mucosa genital y esfago. El muguet bucal tambin puede verse en este periodo. La manifestaciones neurolgicas son poco frecuentes pudiendo presentarse con meningitis asptica, encefalitis , neuropata perifrica o sindrome de Guillain-Barr. El compromiso respiratorio es infrecuente, algunos pueden presentar tos seca, infiltrado intersticial difuso inespecfico y tambin puede observarse neumonia a pneumocysti Carinii. El diagnstico diferencial del sindrome retroviral agudo incluye: la mononucleosis infecciosa, el secundarismo sifiltico e infecciones virales como influenza sarampin y herpes simple.

SINERGISMO Y ANTAGONISMO DE LOS ALIMENTOS Y LOS ANTIRETROVIRALES

JUAN CARLOS MARTNEZ CASARRUBIAS

Escndalo en Sudfrica por descabellado tratamiento Ministra manda ajo y limn contra Sida Lali Cambra

 Los alimentos y los frmacos son sustancias qumicas, aunque cumplen funciones diferentes. Es muy importante la interaccin

entre los medicamentos y los alimentos ya que de sta puede depender la eficacia, la seguridad y el uso de medicamentos as como los efectos tanto positivos o negativos del medicamento, as como el estado de nutricin del paciente.

 La biotransformacin puede tener lugar

desde el momento de la ingestin por la boca, cuando las enzimas de la saliva y las mucosas inician su accin, o cuando el bolo alimenticio o el frmaco entran en contacto con las secreciones gastrointestinales y con la actividad de la flora intestinal. Una vez absorbidas las sustancias, su biotransformacin contina especialmente en el hgado.

CITOCROMO P450
ANTIDEPRESIVOS ANTIARRITMICOS BETABLOUEADORES

ANTIEPILEPTICOS ANTIDIABETICOS

CYP2D6

CYP2C9

CYP1A2 CYP3A4
INHIBIDORES DE PROTEASA ANSAMICINAS ANTIHISTAMINICOS MACROLIDOS BENZODIAZEPINAS AZOLES ANTAGONISTAS DEL CALCIO

ANTICONVULSIVANTES TEOFILINA ANTICOAGULANTES QUINOLONAS

 Los nutrimentos de los alimentos pueden modificar la intensidad de la transformacin de los frmacos y sus metabolitos resultantes. Con el surgimiento de las terapias combinadas para VIH, el arsenal de medicamentos antirretrovirales ha ido creciendo de manera rpida en los ltimos aos. Su buen uso no slo radica en la combinacin correcta, sino tambin en resolver adecuadamente las interacciones de stos entre ellos mismos, o entre otros frmacos de uso frecuente en el paciente con VIH/sida, y con los alimentos.

HIERBAS MEDICINALES
ESTUDIO USA

20% pacientes consumen hierbas o vitaminas 60% no lo comentan a su mdico ESTUDIO G.B. 25% no comentaran a su mdico una reaccin adversa a las hierbas medicinales.

Las interacciones de los ARV puede darse por:

Interaccin entre medicamentos.
Disminucin de la funcin renal con o sin

insuficiencia heptica. Alteracin de la absorcin intestinal o deficiencia medular. Las comidas por modificacin de su absorcin y algunos componentes de la dieta.

RETIRAR DE LA DIETA
Toronja: evitar refrescos, jugos naturales y/o embotellados, y la toronja fresca. Ajo crudo: Evitar consumirlo crudo y/o cocido en exceso (aunque se conocen sus propiedades como antiviral y estimulador del sistema inmunolgico, algunos de sus componentes disminuyen la absorcin de los medicamentos).

AJO Y ANTIRETROVIRALES
Uso en hiperlipidemia, HAS y otras

indicaciones cardiovasculares. Disminuye los niveles sricos de Saquinavir. Inhibe la agregacin plaquetaria , puede potenciar efecto de los anticoagulantes.

RETIRAR DE LA DIETA
Hierba de San Juan: se utiliza para tratar la

depresin pero se ha comprobado que evita la absorcin de los medicamentos antirretrovirales. Por lo anterior se recomienda no slo evitar la hierba de San Juan sino cualquier tipo de hierbas desconocidas que pudieran tener el mismo efecto sobre los antirretrovirales

EFECTO DE LAS PLANTAS SOBRE LOS CITOCROMOS

INHIBICION CYP3A4
Ua de gato
Camomilla Equincea
INDUCCION CYP2C9 y CYP2D6

INDUCCION CYP3A4
Hierba de San Juan

INHIBICION CYP1A2
Ipriflavona

Hierba de San Juan

Ginseng

Hierba de San Juan

Reduce la eficacia de los medicamentos que son sustratos del CYP3A4
Reduce la eficacia de los medicamentos que son sustratos del CYP2D6 y CYP2C9

Ciclosporina
Digoxina Indinavir

Amitriptilina Warfarina

AINEs

Nevirapina
Simvastatina Anticonceptivos orales

Echinacea (angustifolia, pallida, purpura)

Inhibidor in vitro del CYP3A4A puede aumentar niveles de.
Alprazolam Bloqueadores de los

De momento no se han

canales de Calcio Inhibidores de Proteasa

publicado interacciones entre equincea y frmacos metabolizados por el CYP3A4.

Cardo de Santa Mara-Milk Thistle

Propiedades

hepatoprotectoras de la silimarina. Interacciones por sus propiedades inhibitorias de CYP2C9, CYP3A4

Valeriana Officinalis

Efecto aditivo con otros

depresores del SNC.

CONCLUSIONES
Amplio uso
Debe ser tenido en cuenta en la revisin y

control de los tratamientos farmacolgicos Debe registrarse en la historia clnica del paciente: Geritrico, trasplantado y VIH Potencial de interacciones.

RETIRAR DE LA DIETA
Alcohol debido a su toxicidad ya que tambin evita la absorcin de los medicamentos, adems de que en exceso puede causar dao

heptico y renal.

ZIDOVUDINA
La administracin de AZT con alimentos disminuye su concentracin en plasma. Evitar

alcohol. De ser posible, tomarlo con el estmago vaco. Si no se puede debido a sntomas gastrointestinales se recomienda tomarlo con alimentos bajos en grasa

LAMIVUDINA
Los alimentos tienen muy poco efecto sobre su absorcin. Evitar alcohol. Tomar con el estmago vaco si es posible. Si no se puede

debido a sntomas gastrointestinales, se recomienda tomar con alimentos bajos en grasa.

ABACAVIR
Evitar alcohol. Se puede tomar con cualquier tipo de alimento.

DIDANOSINA
Los alimentos disminuyen su absorcin. Hasta casi un 55%. Evitar alcohol y anticidos que contengan magnesio y aluminio. Tomar

con el estmago vaco al menos 30 minutos antes o 2 horas despus de los alimentos. Tomar solamente con agua.

ESTAVUDINA
Los alimentos tienen muy poco efecto sobre su absorcin. Evitar alcohol. Se puede tomar con cualquier tipo de alimento

TENOFOVIR
Si se administra con dietas ricas en grasas se incrementa su absorcin. Si se toma junto con ddi, se debe de tomar el tenofovir 2 horas

antes o 1 hora despus del ddi Tomar con alimentos

ZALCITABINA
Si se toma con alimentos disminuye 14% su absorcin (no clnicamente significativo). No consumir anticidos que contengan

magnesio y aluminio. Evitar alcohol. No tomarse junto con metoclopramida (disminuye su absorcin hasta un 10%). Se puede tomar junto con los alimentos.

EMTRICITABINA, COMBIVIR, TRUVADA Y KIVEXA

Sin restricciones alimenticias

EFAVIRENZ
Las dietas bajas en grasas incrementan su tolerabilidad. Las dietas con alto contenido de grasas incrementan su biodisponibilidad

hasta un 50%. Se recomienda tomar por las noches o antes de dormir para minimizar los efectos secundarios. Evitar alcohol ya que puede incrementar los efectos adversos as como tambin la hierba de San Juan. Tomar con alimentos.

NEVIRAPINA
Sin restricciones alimenticias

FOSAMPRENAVIR
Se puede tomar con o sin alimentos. Si se toma con alimentos evitar los de alto contenido graso ya que pueden disminuir su

absorcin. Incrementar el consumo de lquidos. Evitar suplementos de vitamina E. No consumir anticidos hasta 1 hora despus de tomar este medicamento. Tomar con alimentos. Evitar sin embargo los de alto contenido graso.

INDINAVIR
Si se administra con alimentos con alto contenido de grasas y de protenas disminuye su absorcin hasta un 84%. Se puede tomar con una colacin baja en grasas. Tomar 1.5 litros de agua adicional para evitar clculos renales por precipitacin del medicamento. Evitar la hierva de San Juan. Cuando se toma junto con ritonavir (IDV-RTV) se incrementan los niveles de Indinavir y no es necesario tomarse en ayuno. Tomar con el estmago vaco al menos 1 hora antes o despus de los alimentos o junto con alimentos bajos o libres de grasa (jugos, leche descremada, bebidas de soya, etctera)

SAQUINAVIR
Administrarse junto con los alimentos. Almacenar en refrigeracin. Evitar alcohol y hierba de San Juan. Tomar junto con

alimentos o 2 horas despus de una comida fuerte.

LOPINAVIR/RITONAVIR
Administrarse con alimentos altos en grasa para incrementar su absorcin. Almacenar en refrigeracin. Evitar la hierba de San Juan y

alcohol. Tomar junto con los alimentos especialmente los de alto contenido en grasas.

RITONAVIR
Administrarse junto con los alimentos para una mejor absorcin. Almacenar en refrigeracin. Evitar la hierba de San Juan. Si

es posible, tomar junto con los alimentos. Se recomienda mezclar la solucin oral con leche con chocolate o suplementos orales para mejorar el sabor

ATAZANAVIR, DARUNAVIR Y TIPRANAVIR

Tomar con alimentos

ENFUVIRTIDA,MARAVIROC y RALTEGRAVIR
Sin restricciones alimenticias