Dra.

Carolina Fischer

Definicin
Presencia de sntomas que interfieren en la calidad de vida y/o dao mucoso (esofagitis, complicaciones) producto del reflujo patolgico del contenido gstrico hacia el esfago.

Clasificacin de la ERGE
NO EROSIVA (NERD)
Sntomas de RGE sin lesin mucosa esofgica Jvenes Sin sobrepeso Mujeres 70% 30%

EROSIVA (ERD)
Lesin mucosa esofgica (esofagitis) > 50 aos Obesos Hombres

Clasificacin de la ERGE
NO EROSIVA (NERD)
50-70% pHmetra patolgica 30-40% pHmetra normal

Pirosis funcional Esfago hipersensible

Indice sintomtico (IS) +
(sntomas se correlacionan con la exposicin al cido)
40% 60%

IS (sntomas no se correlacionan con la exposicin al cido)

trastornos motores estmulos mecnicos factores psicosociales

NERD con pHmetra normal

Clasificacin de la ERGE

- Acido 70% NERD 50-70% pH patolgica 30-40% pH normal Esfago hipersensible (IS+) Pirosis funcional (IS-) 30% ERD

+ Acido

Epidemiologa
Incidencia y prevalencia difciles de estimar

No existe una definicin universalmente aceptada, muchos pacientes con sntomas no consultan y existe un % de pacientes asintomticos (RGE silente).
Prevalencia aprox. 20% en occidente, mujer = hombre > en embarazo y obesidad Hombres con > esofagitis (2-3:1) y Barrett (10:1)

Historia Natural
Los pacientes con NERD en general se mantienen como

tal, aunque un pequeo porcentaje puede evolucionar a la forma erosiva

La esofagitis tiende a recurrir con frecuencia, a mayor

severidad, mayor ndice de recurrencia

Fisiopatologa
Incompetencia de la UEG Retraso en el vaciamiento gstrico Depuracin del cido esofgico Resistencia tisular del esfago

Fisiopatologa
Incompetencia de la UEG Retraso en el vaciamiento gstrico Depuracin del cido esofgico Resistencia tisular del esfago

Fisiopatologa
Incompetencia de la UEG
La integridad funcional de la UEG depende de:
La presin intrnseca del EEI La compresin extrnseca del EEI (diafragma) La integridad del ligamento frenoesofgico La localizacin intraabdominal del EEI

Fisiopatologa
Incompetencia de la UEG
Relajaciones transitorias del EEI
No desencadenadas por la deglucin Se producen por estmulos farngeos no inductores de la deglucin y por distensin del estmago proximal

Hipotensin del EEI

Influenciada por alimentos, medicamentos, hormonas, distensin gstrica posprandial, presin intraabdominal, enfermedades (colagenopatas)

Fisiopatologa
Incompetencia de la UEG
Presin de reposo del EII
AUMENTA Hormonas Agentes neuronales Gastrina, motilina, sustancia P Agonistas colinrgicos y adrenrgicos Antagonistas -adrenrgicos Metoclopramida, proquinticos, Baclofen Protenas DISMINUYE Secretina, CCK, glucagon, VIP, ON, progesterona Serotonina, atropina

Frmacos

Nitratos, bloqCa2+, morfina, meperidina, loperamida, teofilina, BZD, BB Grasas, alcohol, menta

Alimentos

Fisiopatologa
Incompetencia de la UEG
Hernia Hiatal
presin de la UEG frecuencia de relajaciones transitorias del EII

Fisiopatologa
Incompetencia de la UEG Retraso en el vaciamiento gstrico Depuracin del cido esofgico Resistencia tisular del esfago

Fisiopatologa
Retraso en el vaciamiento gstrico
Puede producir reflujo al las RT

Depuracin del cido esofgico

Tiempo de eliminacin del cido del esfago

(tiempo en que la mucosa esofgica permanece con pH<4 luego de un reflujo cido)
Depende del peristaltismo y la salivacin

Fisiopatologa
Depuracin del cido esofgico
Alterada en:
Trastornos motores (ej.: peristalsis inefectiva en colagenopatas, aperistalsis en acalasia). Disminucin de la salivacin: Sme de Sjogren.

Fisiopatologa
Incompetencia de la UEG Retraso en el vaciamiento gstrico Depuracin del cido esofgico Resistencia tisular del esfago

Fisiopatologa
Resistencia tisular del esfago
Barrera estructural que retarda la difusin cida y neutraliza los iones hidrgeno en el espacio intercelular y en el citoplasma La submucosa contiene glndulas que secretan bicarbonato hacia la luz esofgica

Manifestaciones clnicas
SINTOMAS TIPICOS ATIPICOS (extraesof.) ALARMA Otros Pirosis, regurgitacin Respiratorios y ORL (asma, tos, faringitis, laringitis, disfona, espasmo larngeo) Dolor torcico no cardiognico Disfagia, odinofagia, prdida de peso, anemia, hemorragia digestiva Sialorrea, erosiones dentarias, globus farngeo

La severidad de los sntomas no se correlaciona con el grado de lesin mucosa esofgica ni con la presencia de complicaciones

Manifestaciones clnicas
Sntomas Atpicos - Fisiopatologa
Se produciran a travs de distintos mecanismos:
Reflujo laringofarngeo

Flujo retrgrado del contenido gstrico hacia la laringofaringe, con dao directo de la mucosa (faringitis, laringitis) y microaspiracin del contenido que genera tos y broncoconstriccin.

Manifestaciones clnicas
Sntomas Atpicos - Fisiopatologa
Reflejo esofagobronquial

El cido en el esfago distal activara receptores que desencadenan una respuesta vagal, generando tos y broncoconstriccin.
Activacin de receptores nociceptivos

Por presencia de cido en el esfago distal. Sera el mecanismo del dolor torcico en el RGE.

Manifestaciones clnicas
Sntomas Atpicos - ASMA
Cundo sospechar RGE?
Comienzo de la sintomatologa en la edad adulta Sin antecedentes alrgicos Sntomas tpicos antes del comienzo de la enfermedad Empeoramiento de las crisis asmticas luego de comidas

copiosas o que interfieren con la presin del EEI, o adopcin de decbito dorsal
Pobre respuesta a la medicacin broncodilatadora

Manifestaciones clnicas
Sntomas Atpicos - TOS CRONICA
Cundo sospechar RGE?
Ausencia de enfermedad pulmonar Sin antecedentes alrgicos No fumador No consumidor de IECA

Manifestaciones clnicas
Sntomas Atpicos - LESIONES LARINGEAS
Manifestaciones

Disfona, ronquera, carraspera, tos, odinofagia, globus

Cundo sospechar RGE?

El hallazgo ms sugestivo de RLF, pero no patognomnico, es la laringitis posterior. Otros hallazgos: granuloma de contacto, pseudosulcus, edema de CV (Reinke), ndulos, plipos y ulceraciones. Descartar otros irritantes como tabaco, alcohol y alergenos ambientales; enfermedades infecciosas, abuso de la voz, goteo posnasal y tos crnica

Manifestaciones clnicas
Sntomas Atpicos - LESIONES LARINGEAS
Laringitis posterior

Laringe en fonacin Engrosamiento, edema y eritema en la regin posterior de la laringe

Laringe en respiracin

Edema bilateral de las CV (edema de Reinke)

Manifestaciones clnicas
Sntomas Atpicos - LESIONES LARINGEAS
Granulomas larngeos
Procesos inflamatorios benignos por dao o irritacin crnica de la mucosa larngea. Masas exofticas, por lo gral. en tercio posterior.

Pseudosulcus
Edema infragltico difuso Indentacin lineal del borde de la CV (aspecto de doble pliegue vocal)

Manifestaciones clnicas
Sntomas Atpicos - DOLOR TORACICO
Cundo sospechar RGE?
No relacionado con los esfuerzos Desencadenado por el decbito, nocturno Asociado al periodo posprandial o a la deglucin Alivia con anticidos o al ponerse de pie Dx diferenciales: dolor coronario, tto. motor del esfago

Debe descartarse RGE en todo paciente con enfermedad coronaria y dolor torcico persistente rebelde al tratamiento

Complicaciones
Estenosis pptica (8-20% de las esofagitis) Esfago de Barrett

8-20% de las esofagitis 40% de las estenosis ppticas

lceras esofgicas Sangrado (significativo slo en un 2%)

Complicaciones
Estenosis pptica

Cntrica, regular, simtrica

Posdilatacin con bujas

Diagnstico
Clnico Endoscopa: esofagitis pHmetra esofgica de 24hs

Otros estudios complementarios

Impedanciometra Manometra esofgica Trnsito esofgico (disfagia)

Diagnstico
ENDOSCOPIA
Deben ser estudiados todos aquellos pacientes con:
> 45 aos Sntomas de larga data o severos Sntomas de alarma Escasa respuesta al tratamiento mdico Rpida recidiva de los sntomas luego de suspender el tratamiento mdico

Diagnstico
ENDOSCOPIA Clasificacin endoscpica de la esofagitis
CLASIFICACION DE SAVARY-MILLER Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V Una o ms erosiones no confluentes Erosiones CONFLUENTES, no circunferenciales Erosiones CONFLUENTES y CIRCUNFERENCIALES ULCERAS, ESTENOSIS ESOFAGO DE BARRETT

Diagnstico
ENDOSCOPIA Clasificacin endoscpica de la esofagitis
CLASIFICACION DE LOS ANGELES Grado A Una o ms erosiones <5mm que no se extienden entre los extremos superiores de 2 pliegues mucosos Grado B Una o ms erosiones >5mm que no se extienden entre los extremos superiores de 2 pliegues mucosos Grado C Una o ms erosiones que se extienden en forma continua entre los extremos superiores de 2 pliegues mucosos, pero que abarcan <75% de la circunferencia Grado D Idem grado C, pero con compromiso 75% de la circunferencia

Diagnstico
ENDOSCOPIA - ESOFAGITIS

Grado A

Grado D

Diagnstico
PHMETRIA ESOFAGICA DE 24hs
Indicaciones
Falta de respuesta al tratamiento mdico intensivo (IBP doble dosis, proquinticos) Dolor torcico no cardiognico Insuficiencia coronaria rebelde al tratamiento (pensar en

RGE asociado)
Evaluacin previo a ciruga antiRGE

Diagnstico
IMPEDANCIOMETRIA
Detecta todo tipo de RGE (cido y no cido, aire, lquido) No mide volumen ni grado de acidez del material refluido Asociado a pHmetra es mejor que las 2 tcnicas por separado til para casos en los que se sospecha RGE secundario a

material no cido

Diagnstico
MANOMETRIA
Indicaciones Sospecha de trastorno motor 1rio (acalasia) o 2rio Evaluacin previo a ciruga antiRGE (para descartar trastorno motor) Colocacin de electrodos de pH

No se indica para confirmar RGE ni como estudio inicial del dolor torcico

Manejo
TIPICOS (pirosis, regurgitacin)
> 45 aos Sntomas de larga data No S

SINTOMAS de RGE

Severos o de ALARMA

ATIPICOS o extresofgicos
IBP doble dosis por 3 meses

ENDOSCOPIA

IBP 4 semanas
Buena respuesta? S No

Falta de respuesta o recidiva de los sntomas?

Step down o suspensin Tratamiento continuo o a demanda

ENDOSCOPIA ESOFAGITIS (ERD)

Tratamiento con IBP
Paciente en tratamiento mdico? S Buena respuesta? S No

NORMAL (NERD)

COMPLICACIONES O ENFERMEDAD ORGANICA Tratamiento especfico

IBP 4 sem
Buena respuesta? S No

IBP doble dosis AntiH2 nocturnos Proquinticos (4 semanas)

S Buena respuesta? No

Step down o suspensin Tratamiento continuo o a demanda

Esfago sensible (IS+) Pirosis funcional (IS-)

Normal pHmetra esofgica de 24hs Patolgica

ENDOSCOPIA ESOFAGITIS (ERD) Esofagitis leve (grado A) Esofagitis moderada (grado B) Esofagitis severa (grado C y D)
IBP doble dosis (8-12 semanas) AntiH2 nocturnos Proquinticos

IBP 4 semanas Doble dosis

IBP 8 semanas Doble dosis

ENDOSCOPIA control
Step down o suspensin

ENDOSCOPIA control

Tratamiento continuo
Tratamiento continuo o a demanda

SINTOMAS ATIPICOS o extraesofgicos

IBP doble dosis por 3 meses

Buena respuesta? S No

Normal pHmetra esofgica de 24hs Patolgica

Descartar otras causas Coexistencia de RGE? Causa o consecuencia?

Step down Tratamiento continuo o a demanda Optimizar el tratamiento

* VEDA en edad avanzada, sntomas de alarma, sntomas concomitantes de RGE de larga data o falta de respuesta al tratamiento mdico intensivo

Tratamiento mdico
Objetivos
Alivio de los sntomas Curacin de las lesiones Prevencin de recidivas Prevencin de complicaciones

Tratamiento mdico
Medidas higinico-dietticas
Como tratamiento primario es raro que controlen los sntomas
Elevar la cabecera de la cama 15cm Disminuir de peso No utilizar ropa ajustada ( P abdominal) Evitar decbito dorsal luego de las comidas (aguardar al menos 2

hs)
Evitar alimentos que interfieren con la P EEI o aumentan la

secrecin de cido (caf, mate, chocolate, menta, tomate, picantes, grasas, fritos, gaseosas, alcohol, ctricos)
Evitar el tabaco ( P EEI y la salivacin) Cambiar medicacin de ser necesario o posible

Tratamiento mdico
Anti-H2
Inicio de accin rpido Fenmeno de tolerancia (> 2 sem) Corta duracin (suprimen la produccin cida entre 4-8hs) Incompleta inhibicin de la secrecin cida posprandial

Indicaciones
Sntomas leves y espordicos A demanda, nunca como tratamiento de mantenimiento

Tratamiento mdico
Inhibidores de la Bomba de Protones
nicos tiles en el tratamiento de mantenimiento Son los ms efectivos en el bloqueo de secrecin cida, con mayor alivio sintomtico y curacin de la esofagitis Inhiben la secrecin basal y estimulada Duracin de accin ms prolongada

Tratamiento mdico
Inhibidores de la Bomba de Protones
En general se utiliza simple dosis (omeprazol 20mg, esomeprazol 20mg, pantoprazol 20mg, rabeprazol 20mg, lansoprazol 30mg) Doble dosis en:
Mala respuesta al tratamiento convencional Formas graves o complicadas Sntomas atpicos o extraesofgicos

Tratamiento mdico
Inhibidores de la Bomba de Protones
Tratamiento de mantenimiento
Formas graves o complicadas: esofagitis severa, estenosis pptica, lceras esofgicas, esfago de Barrett Sntomas residuales de RGE an luego de curacin endoscpica EEI hipotensivo, peristalsis inefectiva (colagenopatas)

Tratamiento mdico
Inhibidores de la Bomba de Protones
Efectos adversos en el tratamiento crnico
Gastritis crnica atrfica (precursor de cncer gstrico) Hipergastrinemia (desarrollo de tumores carcinoides gstricos?) Colonizacin bacteriana gstrica con sobrecrecimiento

Predispondra a > neumona por aspiracin en pacientes internados en UTI, gastroenteritis infecciosa y malabsorcin de grasas y vitaminas liposolubles (faltan estudios).
Malabsorcin de vitB12, calcio (predisposicin a fracturas) y

magnesio (faltan estudios)

Tratamiento mdico
Proquinticos
Mosapride, domperidona, cinitapride Se utilizan junto con IBP, principalmente en pacientes con regurgitacin o sntomas severos

Tratamiento quirrgico
Fundoplicatura de Nissen
Resultados a largo plazo son similares a los obtenidos con IBP doble dosis Morbilidad 30-50% (disfagia, atrapamiento areo por hipercontinencia de la vlvula) Mortalidad 0.2% en centros especializados Recidiva del RGE a largo plazo del 50%

Predictores de buena respuesta < 50 aos Buena respuesta a IBP

Tratamiento quirrgico
Indicaciones
ERGE severa en paciente joven ERGE refractaria al tratamiento mdico ERGE complicada, refractaria al tratamiento mdico o recurrente (ej.: estenosis)

No indicado en
Sntomas persistentes sin pHmetra patolgica Peristalsis inefectiva o ausente (disfagia en el POP)

Dra. Carolina Fischer

Definicin
DX ENDOSCOPICO + ANATOMOPATOLOGICO
Desplazamiento de la lnea Z* en sentido proximal a la

UEG**, con metaplasia intestinal. Reemplazo del epitelio normal del esfago por epitelio columnar metaplsico que contiene clulas caliciformes (metaplasia intestinal = lesin premaligna)
Se formara por reparacin anormal del epitelio en respuesta

a la injuria por el reflujo.

* Lnea

Z: cambio mucoso entre el esfago y el estmago ** UEG: margen proximal de los pliegues gstricos

CONFIRMACION HISTOLOGICA!!! (metaplasia intestinal)

ENDOSCOPIA - ESOFAGO DE BARRETT

ENDOSCOPIA

HISTOLOGIA Metaplasia intestinal

Epidemiologa
> hombres (10:1) de raza blanca, obesos. Promedio: 55 aos 1% de pacientes no seleccionados sometidos a VEDA 5-15% de los pacientes con ERGE: > duracin (> 10 aos) > sntomas nocturnos sntomas a edades tempranas Complicaciones (esofagitis, lcera, estenosis, hemorragia) De todos los individuos con ERGE, los que tienen EB tienen los valores pHmtricos ms severos y el peor clearance de cido

Implicancias clnicas
La mayora (95%) de los adenocarcinomas de esfago derivan de EB y tienen una Sv a 5 aos del 11% Riesgo de malignizacin del EB: 0.5-1% anual (riesgo 30 veces mayor que la poblacin gral.) El screening de EB en pacientes con RGE no la mortalidad La vigilancia del EB aumenta la Sv (Dx precoz de adenoca) EB largo ( 3 cm): probablemente se relacione con > desarrollo de displasia y cncer

Vigilancia endoscpica
Ideal: toma de Bx en cada cuadrante cada 1-2 cm Esta tcnica es difcil que se cumpla en la prctica Con la toma de Bx cada 2 cm, se perdera el 50% de los

tumores que se diagnosticaran si se tomaran bx cada 1cm

Adems, deben bx irregularidades o nodularidad de la mucosa

(riesgo de cncer 2,5 veces en ptes con DAG)

Vigilancia endoscpica
La esofagitis severa puede impedir la correcta visualizacin del EB, y la interpretacin de las biopsias vara en presencia de inflamacin. Por lo tanto, debe administrarse IBP por 8 semanas y luego reiterar la VEDA para nueva observacin y toma de biopsias. La toma de biopsias en la vigilancia endoscpica siempre se realiza en contexto de supresin cida.

Vigilancia endoscpica
REPETIR VEDA con Bx EB sin displasia EB con displasia de bajo grado (DBG) EB con displasia de bajo grado (DAG) Al ao A los 6 meses (Confirmacin de 2 Bx por patlogo experto) A los 30 das (Confirmacin de 2 Bx por patlogo experto) SEGUIMIENTO Cada 3-5 aos si contina sin displasia Cada 6 meses a 1 ao (hasta ausencia de displasia o DAG: seguimiento segn resultado de Bx) Focal Seg. cada 3 meses Terapia fotodinmica Mucosectoma? Terapia fotodinmica Esofaguectoma Mucosectoma

Multifocal Mucosa irregular, nodularidad

Algoritmo del manejo del EB

ESOFAGO DE BARRETT

SIN DISPLASIA

DBG

DAG

Seguimiento cada 3 a 5 aos

Seguimiento cada 6 meses a 1 ao

FOCAL MULTIFOCAL Irregularidad o Nodularidad Mucosectoma

Seguimiento cada 3 meses Terapia fotodinmica Mucosectoma?

Terapia fotodinmica Esofaguectoma

Progresin de displasia a cncer

10 a 28% progresan a DAG o adenoca. 60-65% regresan a NO displasia

EB con DBG

EB con DAG

60% desarrollan adenoca. a los 5 aos 40% presentan adenoca. en la pieza de esofaguectoma

Tratamiento mdico
Inhibidores de la Bomba de Protones
Disminuyen el riesgo de displasia en EB Retardaran la progresin a cncer Los pacientes con ERGE que no cumplen el tratamiento con IBP tienen mayor progresin EB y displasia

Tratamiento mdico
Inhibidores de la Bomba de Protones

Displasia

Aos de seguimiento

Tratamiento quirrgico
Fundoplicatura
No impresiona impactar en la historia natural No hay datos que sugieran menor progresin a DAG y adenocarcinoma esofgico No invalida la vigilancia endoscpica Indicaciones: en pacientes que tienen indicacin por ERGE

Tratamiento endoscpico
Terapias de ablacin
Riesgo de dejar mucosa displsica cubierta por mucosa sana al crecer el nuevo epitelio escamoso cuando el paciente est en tratamiento con IBP Trmicas (argon plasma, lser, electrocoagulacin)

Complicaciones: perforacin, hemorragia, estenosis.

Terapia Fotodinmica: Interaccin entre un componente qumico (porfmero sdico) y una luz de onda de frecuencia de 630mm que genera reaccin celular con necrosis.

Complicaciones: estenosis (20%), 50% en mltiples sesiones

Tratamiento endoscpico
Terapia fotodinmica

Esfago de Barrett

Terapia fotodinmica

24 meses despus

Tratamiento endoscpico
Mucosectoma
Reseccin mucosa con

diferentes tcnicas (bistur, banding, capuchn)

Inyeccin de solucin

salina en la submucosa, con elevacin de la mucosa que es resecada

MUCHAS GRACIAS