Enfermedades qusticas del rin. Los quistes son cavidades recubiertas de epitelio llenas con lquido o semislido.

Se desarrollan principalmente a partir de elementos tubulares renales. En 50% de los individuos mayores de 50 aos se encuentran uno o ms quistes simples. Rara vez son sintomticas y tienen poco significado clnico. Las enfermedades qusticas generalizadas se relacionan con quistes distribuidos irregularmente en corteza y medula de ambos riones y pueden evolucionar a enfermedad renal terminal. Quistes simples o solitarios. Constituyen de 65 a 70% de todas las masas renales. Se encuentran en la corteza exterior y contienen lquido consistente con ultrafiltrado de plasma. Se encuentran incidentalmente con el examen ultrasonogrfico. Son tpicamente asintomticos pero pueden infectarse. La principal preocupacin es diferenciarlos de las neoplasias, abscesos o enfermedad poliqustica del rin. Pacientes con dilisis puede desarrollarse enfermedad renal qustica. Los quistes pueden progresar a neoplasia. El ultrasonido y TC son procedimientos recomendados para examinar estas masas. Los quistes simples cubren tres criterios sonogrficos para considerarse benignos: 1.- libres de eco. 2.- masa claramente delimitada con paredes lisas. 3.- una pared posterior aumentada (buena transmisin a travs del quiste). Los quistes complejos pueden tener paredes gruesas, calcificaciones, componentes solidos y ecogenicidad mixta. En la TC el quiste simple debe tener una pared delgada lisa claramente delineada. Un carcinoma de clulas renales mostrara aumento, pero es de densidad mas baja que el resto del parnquima. La arteriografa puede usarse para evaluar preoperatoriamente una masa. Un carcinoma de clulas renales es hipervascular en 80%, hipovascular en 15% y avascular en 5% de los casos. Si el quiste cubre el criterio de benignidad, los cuidados incluyen una revaluacin peridica. Si la lesin no es consistente con un quiste simple se recomienda exploracin quirrgica. Nefropata poliqustica. Constituyen algunos de los trastornos hereditarios letales ms comunes. Prevalencia similar en todos los grupos tnicos y raciales. La expansin progresiva de innumerables quistes con lquido origina nefromegalia y culmina en insuficiencia. La ADPKD afecta predominantemente a adultos, en tanto que la forma recesiva ARPKD predomina en nios.

Nefropata poliqustica autosmica dominante. Trastorno sistmico que es consecuencia de mutaciones del gen PKD-1 y PKD-2. El primero codifica la poliquistina 1 y el segundo la poliquistina 2, ambas protenas transmembrana presente en toda la nefrona. Las protenas actan de manera independiente o en forma de complejo para regular la transcripcin, apoptosis, diferenciacin e interacciones entre clulas y matriz de los genes de clulas epiteliales de feto y adulto. La alteracin de los procesos mencionados culmina en desdiferenciacion epitelial, proliferacin y apoptosis no reguladas, alteraciones de la polaridad celular, desorganizacin de la matriz extracelular vecina, secrecin excesiva de lquido y expresin anormal de algunos genes, incluidos los que codifican los factores de crecimiento. El incremento de AMPc mediado por vasopresina en los epitelios qusticos interviene de manera importante en la gnesis de quistes, al estimular la proliferacin celular y la secrecin de lquidos al interior del quiste. Los quistes acumulan lquido, se agrandan, se separan de la nefrona, comprimen el parnquima vecino y deterioran la funcin renal. Consideraciones genticas. La APKD aparece en 1:400 a 1:1000 personas a nivel mundial. Explica 4% de las nefropatas en etapa terminal en EUA. Mas del 90% de los casos se heredan de forma autosmica dominante. Las mutaciones del gen PKD-1 en el cromosoma 16 se observan en 85% de los casos. El resto lo comprenden mutaciones en el gen PKD-2 en el cromosoma 4. Los pacientes con mutacin PKD-2 tienen una progresin mas lenta y mayor expectativa de vida. Datos clnicos. La heterogeneidad fenotpica es un dato caracterstico de la ADPKD, lo comprueba el hecho de que miembros de una misma familia comparten la misma mutacin, pero con evolucin clnica diferente. Los sujetos afectados suelen mostrar sntomas hasta el cuarto o quinto decenio de vida. Los signos y sntomas iniciales, molestias abdominales, hematuria, tumoraciones en abdomen, mayor concentracin de creatinina srica o riones qusticos en los estudios de imagen. A menudo el dx se confirma antes que empiecen los sntomas, cuando los miembros asintomticos de las familias afectadas solicitan la prctica de un mtodo de tamizaje, cribado. La funcin renal disminuye en un lapso de 10 a 20 aos desde la fecha de diagnostico; no todos los individuos con ADPKD terminan por mostrar ESRD, esta se observa en 60% de los individuos con 70 aos. Pacientes con PKD-2 tienen un inicio ms tardo y evolucin ms lenta. La HTA es frecuente y suele anteceder a la disfuncin renal, mediada por una mayor actividad del sistema renina-angiotensina. Se advierte proteinuria leve, poliuria y nicturia. Factores de riesgo de que surja nefropata progresiva: menor edad en la fecha de diagnostico, raza negra, genero masculino, presencia de mutacin de poliquistina 1 e hipertensin. El dolor sordo y persistente en el flanco y el abdomen, la saciedad temprana y los sntomas de reflujo gastroesofgico a menudo provienen del efecto compresivo de los riones aumentados de volumen. La rotura o hemorragia del quiste puede originar dolor agudo del flanco o signos y sntomas de peritonitis localizada.

La hematuria puede ser consecuencia de la rotura del quiste y del paso del lquido al sistema colector. Aproximadamente en 20% de los pacientes se observa nefrolitiasis. La infeccin de vas urinarias, incluida pielonefritis aguda aparece con frecuencia y es una complicacin particularmente grave, causada por bacterias gramm positivas y el cuadro inicial incluye dolor, fiebre y escalofri. Los hemocultivos suelen ser positivos en tanto que los urocultivos pueden ser negativo. Personas con esta afeccin tienen un riesgo 4 veces mayor de sufrir hemorragia subaracnoidea o cerebral por la rotura de un aneurisma intracraneal. En 10% de los pacientes asintomticos se identifican aneurismas saculares en la circulacin cerebral anterior. La hemorragia tiende a aparecer antes de los 50 aos en personas con antecedente familiar de hemorragia intracraneal, en los que sobrevivieron una crisis hemorrgica previa, en aquellos con aneurismas mayores a 10 mm de dimetro y en quienes padecen HTA no controlada. Otras anormalidades vasculares, dilatacin de la base y anillo artico. En 25% se identifican anormalidades del corazn, a menudo prolapso de la vlvula mitral y regurgitacin aortica. Los pacientes tienen riones grandes y palpables al examen abdominal. La combinacin de hipertensin y una masa abdominal debe sugerir la enfermedad. La hemoglobina y hematocrito permanecen normales debido a la produccin de eritropoyetina por los quistes. Complicaciones y tratamiento. Dolor. Se debe a infeccin, hemorragia en los quistes y nefrolitiasis. Se recomienda reposo y analgsicos. La descompresin del quiste puede ayudar con el dolor crnico. Hematuria. Es comn a causa de la rotura de un quiste en la pelvis renal, un clculo renal o infeccin de las vas urinarias, se resuelve tpicamente en 7 das con reposo e hidratacin. Hemorragia recurrente debe sugerir un carcinoma de clulas renales de fondo, particularmente en varones mayores de 50 aos. Infeccin renal. Pacientes que llegan con dolor, fiebre y leucocitosis debe sospecharse un quiste renal infectado. Los hemocultivos pueden resultar + y el anlisis de orina puede ser normal debido a que el quiste no se comunica directamente con las vas urinarias. La TC puede ser de utilidad ya que el quiste infectado puede tener aumentado el espesor de la pared. Infecciones bacterianas son difciles de tratar, hay que usar antibiticos con penetracin qustica: fluoroquinolonas, trimetroprimsulfametoxazol y cloranfenicol. Puede requerir 2 semanas de teraputica parenteral y va oral a largo plazo. Nefrolitiasis. 20% de los pacientes tienen clculos renales, principalmente de oxalato de calcio, se recomienda hidratacin de 2 a 3 l/da. Hipertensin. 50% de los pacientes tienen hipertensin al momento de su presentacin y la mayora la desarrollara durante el curso de la enfermedad. La isquemia inducida por quiste aparece a causa

de la activacin del sistema renina angiotensina y la descompresin del quiste puede reducir temporalmente la HTA. La HTA debe tratarse intensivamente y podra prolongar el tiempo para llegar a la enfermedad renal en etapa terminal. Aneurismas cerebrales. 10 a 15% presentan aneurismas arteriales en el crculo de Willis. No se recomiendan los estudios con arteriografa, a menos que tengan antecedentes familiares de aneurisma. Otras complicaciones. Problemas vasculares, como prolapso de la vlvula mitral en 25% de los pacientes, aneurismas articos y anormalidades de la vlvula aortica. Los divertculos de colon son ms comunes en pacientes con rin poliqustico. Pronostico. El tratamiento es mas bien de apoyo, no existe terapia que impida el deterioro renal. Se recomienda, segn la JNC VII, controlar la HTA de modo que la meta por alcanzar sea de 130/85 o menores. Se necesita una estrategia con varios frmacos que incluyen medicamentos que inhiben el sistema renina angiotensina. Los frmacos preferidos si los quistes se infectan son los antimicrobianos liposolubles. Las medidas para controlar el dolor, obligan a drenar el quiste por aspiracin percutnea, inyeccin de alcohol como esclerosante o drenaje operatorio. Estudios en modelos animales incluyen el uso de antagonistas del receptor V2 de vasopresina, que suprime el crecimiento del quiste al disminuir los niveles de AMPc intracelular y tambin inhibidores de las seales celulares que actan en la tirocinsinasa, receptora del factor de crecimiento epidrmico, para controlar la proliferacin celular. Nefropata poliqustica autosmica recesiva. Consideraciones genticas. Es una enfermedad de lactantes y nios. Incidencia de 1 caso por 20 000 neonatos. Los riones son grandes y muestran quistes menores de 5 mm de dimetro, limitados a los tbulos colectores. El gen ARPKD en el cromosoma 6 codifica algunos transcriptores que muestran empalmes en alternancia. el de mayor tamao origina una protena llamada fibroquistina (poliductina) que aparece en los tbulos colectores de corteza y medula renal y en la porcin ascendente del asa de Henle y tambin en epitelios de los conductos biliares y pancreticos. La fibroquistina posee rasgos similares a receptor y pudiera intervenir en interacciones intercelulares y de clula/matriz. Los individuos con dos mutaciones truncadas suelen fallecer poco tiempo despus de nacer, y los que rebasan el periodo neonatal generalmente tienen una mutacin en sentido equivocado. Cuadro clnico. El cuadro inicial es muy variable. Incluso la mitad de los neonatos afectados fallecen de hipoplasia pulmonar, consecuencia del oligohidramnios por nefropata uterina grave.

80% de los que superan el periodo neonatal siguen vivos despus de 10 aos, 33% habrn presentado ESRD. La nefromegalia se puede detectar poco despus del nacimiento. Hay disminucin de la concentracin de orina y acidosis metablica. En los primeros aos de vida aparece HTA. Personas que sobreviven ms tiempo terminan por mostrar hipertensin porta, varices esofgicas e hiperesplenismo por fibrosis periporta. Diagnostico. En la ecografa se observan grandes riones ecgenos, se puede corroborar despus de las 24 semanas de gestacin en casos graves, por lo comn se visualizan despus del nacimiento. Tratamiento. No se cuenta con un tratamiento especfico contra la ARPKD. Las mejoras en ventilacin mecnica, apoyo neonatal, correccin de la PA, dilisis y trasplante de rin han permitido que los nios lleguen a la vida adulta. Complicaciones de la fibrosis heptica obliga en ocasiones a realizar trasplante de hgado. Nefronoftisis. Aspectos genticos y patogenia. Causa gentica ms comn de ESRD en nios y adolescentes. Se clasifica en infantil, juvenil y de la adolescencia basada en la edad de inicio de la insuficiencia terminal. La forma juvenil, es la ms comn, hay reduccin de los riones y en el estudio histopatolgico se identifica atrofia tubular, engrosamiento de las membranas basales de los tbulos, fibrosis intersticial difusa y quistes microscpicos en la medula renal. Forma infantil, los riones son grandes y su imagen histolgica es semejante a la forma juvenil, excepto en los quistes medulares son mas notables y aparecen en fechas mas tempranas. Signos clnicos. Forma juvenil los signos aparecen despus del ao de vida, los trastornos de la funcin tubular originan perdida de Na y concentracin y acidificacin deficiente de la orina. El trastorno inicial incluye poliuria, polidipsia, deplecin volumtrica o acidosis sistmica. La insuficiencia renal progresiva ocasin retraso del crecimiento, anemia y sntomas de uremia. En promedio la ESRD aparece a 5 aos en la forma infantil, a los 13 en la juvenil y a los 19 en la forma de la adolescencia. 15% de personas con juvenil tienen manifestaciones extrarrenales: retinitis pigmentaria (Snior Loken), ceguera por amaurosis, apraxia del tercer par craneal (oculomotor), ataxia cerebelosa, retraso mental, fibrosis heptica y defectos del tabique interventricular. Diagnostico. Se debe pensar en la posibilidad de NPHP en individuos con antecedente familiar de nefropatas, insuficiencia renal progresiva de inicio temprano y sedimento blando de orina con mnima proteinuria. En la ecografa se identifican riones pequeos e hipercoicos en la forma juvenil y grandes con quistes en la forma infantil. Tratamiento. No existe tratamiento especfico para evitar el deterioro de la funcin renal.

Se necesita reponer Na y agua en individuos con perdida de sodio y poliuria. Se deben incluir soluciones de bicarbonato o citrato de sodio contra la acidosis, control del hiperparatiroidismo secundario, eritropoyetina contra la anemia y el comienzo oportuno de dilisis y trasplante. Nefropata qustica medular. Comnmente aparece en adultos jvenes. Se han detectado dos loci genticos en el cromosoma 1q21. Se han detectado mutaciones del gen de uromodulina (UMOD) que codifica la mucoproteina de Tamm-Horsfall, en el cromosoma 16. Cuadro clnico. Los individuos tienen atrofia renal con fibrosis intersticial difusa, quistes circunscritos a la medula renal, perdida de Na y poliuria. Comienza en fechas mas tardas que en el caso de NPHP, no hay retraso del crecimiento, la perdida de Na es menos intensa y el ESRD surge mas tarde, entre los 20 y 60 aos. No se identifican manifestaciones extrarrenales. Muchas personas tmb muestran hiperuricemia grave y gota de comienzo temprano. Diagnostico. Adultos jvenes cuyo cuadro inicial incluye antecedentes familiares que sugieran alguna nefropata con mecanismo dominante de herencia, insuficiencia renal progresiva, signos blandos en el anlisis de orna con escasa o nula proteinuria y riones pequeos y densos con quistes en la medula en la ecografa o TC. Tratamiento. El alopurinol esta indicado en enfermos con gota y su uso tiene algn sentido en sujetos con hiperuricemia pre sintomtica. Esclerosis Tuberosa. Enfermedad autosmica dominante, afecta a una de cada 6000 personas. Es consecuencia de mutaciones inactivadoras en el gen TSC1, que codifica la tuberina o en el gen TSC2 que codifica la hamartina. Las dos forman un complejo que regula en forma negativa el ciclo celular. La presencia de la mutacin origina proliferacin incontrolable en numerosos tejidos como piel, SNC, corazn esqueleto y riones. Los harmatomas en SNC originan convulsiones, retraso mental y autismo, los riones muestran afectacin en 80% de los pacientes. La TS renal aparece en tres formas: quistes, angiomiolipomas y carcinoma de clulas renales. Los quistes son asintomticos y no se identifican en los estudios de imagen hasta la vida adulta; pueden ser grandes y numerosos y culminar en ocasiones en ESRD. Los angiomiolipomas, los ms comunes, afectan a ambos rganos, suelen ser mltiples y a menudo asintomticas. La hemorragia espontanea puede originar dolor del flanco, nausea y vomito, hematuria e incluso hemorragia retroperitoneal. Lesiones grandes de ms de 4cm de dimetro a menudo originan dolor y hemorragia y a veces obligan a extirparlas quirrgicamente.

Enfermedad de Von Hippel-Lindau. Trastorno raro dominante autosmico, se caracteriza por angiognesis anormal con tumores benignos y malignos que afectan mltiples tejidos. Se hereda en la forma de una mutacin de un alelo del gen oncosupresor VHL. La mutacin somtica del alelo normal ocasiona angiomas

retinianos, hemangioblastomas de SNC, feocromocitomas y quistes multicentricos de clulas claras, hemangiomas y adenomas del rin. Los riones muestran afeccin en el 75% de los pacientes; 10% tienen como sntomas iniciales los de los carcinomas de clulas claras. El dx de carcinoma de clulas claras en la enfermedad de VHL se hace en promedio a los 44 aos; 70% de los que alcanzan los 60 aos terminaran por mostrar carcinoma renal. El tamizaje sistemtico y la conciencia de la evolucin natural de las lesiones han permitido contar con estrategias en las que se conserven los riones.