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Universidad Tecnológica de Santiago

UTESA

ANAMNESIS
POR
APARATOS Y
SISTEMAS
Revisión por sistema
Esta etapa de la historia clínicas comprende la investigación sobre la presencia de
síntomas o signos en otros aparatos o sistemas del organismo. Tiene por objeto
determinar la eventual repercusión que la enfermedad produce sobre otras funciones
y asegurarse de que no ha pasado por alto alguna otra manifestación de la
enfermedad, esta revisión de los sistemas consiste en una secuencia lógica de
preguntas relacionadas con las principales regiones anatómicas

Elaine Escarraman
Anamnesis por sistema Semiología Clínica

ANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMAS

HISTORIA CLÍNICA EN INGRESADOS HISTORIA C LÍNICA EN URGENCIAS


1. Motivo de consulta 1. Antecedentes
2. Proceso actual 2. Motivo de consulta y proceso actual.
3. Antecedentes personales (no olvidar nunca 3. Exploración física
alergias y tratamientos)
4. Antecedentes familiares.
5. ANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMAS
6. Exploración física

INTRODUCCIÓN
La palabra anamnesis procede del griego ana, de nuevo, y mnasthai, acordarse. Consiste en
hacer una serie de preguntas al paciente para que recuerde manifestaciones objetivas (signos)
o subjetivas (síntomas) que no nos haya mencionado al contarnos su proceso actual por que se
le olvidó o porque pensaba que no tenía importancia .
Sirve para que no olvidemos ningún dato. Para ello, es fundamental aprender a seguir siempre
una sistemática y un orden a la hora de hacer el interrogatorio, ya que si lo hacemos de forma
desordenada podemos olvidar preguntas o enlentecer la entrevista para tener que acordarnos
qué no hemos preguntado.
Como alumnos internos, debemos destacar que en el paciente ingresado haremos la
anamnesis de todos los aparatos, ya que el objetivo es conseguir la máxima información
posible y disponemos de bastante tiempo.
Sin embargo, en urgencias no existe anamnesis como un apartado independiente, sino que
hacemos anamnesis de los aparatos que nos interesa y lo incluimos dentro del apartado
Motivo de consulta – Proceso actual. Igualmente, dentro de un mismo aparato habrá veces
que seleccionemos las preguntas que creamos que sean convenientes.
Por otra parte, no hay que olvidar que la historia clínica es también un documento legal, por lo
que debemos ser verídicos y reflejar en dicho documento todos los datos que nos aporte el
paciente (“lo que no está escrito no existe”).
Por último, reseñar que siempre utilizaremos rigurosamente terminología médica. No
escribiremos cansancio sino astenia, ni fatiga sino disnea, ni pérdida del apetito sino hiporexia,
etc.
REVISIÓN POR SISTEMAS

Esta etapa de la historia clínicas comprende la investigación sobre la presencia de síntomas o


signos en otros aparatos o sistemas del organismo. Tiene por objeto determinar la eventual
repercusión que la enfermedad produce sobre otras funciones y asegurarse de que no ha
pasado por alto alguna otra manifestación de la enfermedad, esta revisión de los sistemas
consiste en una secuencia lógica de preguntas relacionadas con las principales regiones
anatómicas principiando por la cabeza y siguiendo hacia abajo, la revisión puede hacerse
también interrogando sucesivamente la sintomatología de los diferentes sistemas o aparatos,
tales como: Respiratorio, Circulatorio, Genito-Urinario, Osteomuscular, Nervioso, Sanguíneo,
Endócrino y Órganos de los Sentidos.

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ANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMAS:


A continuación pasamos a describir la sistemática. Al lado de cada término médico (que es lo
que hay que escribir en la historia) detallaremos posibles maneras de preguntar en un lenguaje
coloquial, para adaptarnos a la capacidad de entendimiento de los pacientes Los 8 primeros
aparatos o sistemas son los más importantes en las guardias de urgencias, ya que se utiliza con
una gran frecuencia.

General: Peso habitual cambios de peso, ropa más apretada o más floja, debilidad, fatiga o
fiebre.

PIEL Y FANERAS:

Cabello: investigar sobre caída, cambios de coloración en el mismo

Piel: investigar sobre cambios de pigmentación, aparecimiento de masas, prurito, sequedad,


heridas, cambios en el tamaño o el color de los lunares.

CABEZA: Cefaleas, inconciencia, traumatismo craneal, aturdimiento, mareos.

OJOS: investigar sobre visión borrosa, diplopía, inflamación, edema de los párpados, lagrimeo
excesivo, fotofobia, fosfenos, escotomas, dolor, enrojecimiento, visión borrosa, glaucoma,
cataratas, uso de anteojos, última etc.

OIDOS: investigar sobre la agudeza auditiva, Otorrea, Otorragia, vértigo, acufenos, otalgia, si la
audición esta disminuida, uso o no de audífonos, etc.

NARIZ: investigar sobre el número de catarros al Año, curso, obstrucción nasal, epistaxis,
cambios en el olfato, secreción o picor, rinitis alérgica.

BOCA: Sequedad de la boca, condición general de los dientes y encías (está referido por el
paciente), historia de dolor, abscesos, extracciones, anotar última visita al dentista, investigar
sobre lengua dolorosa, dentadura postiza y encaje de las mismas; gingivorragia y lesiones
linguales.

GARGANTA: dolores de garganta (acompañada de fiebre, o de nódulos en el cuello), disfagia,


ronquera.

CUELLO: investigar sobre aparecimiento de masas, movilidad (dolorosa o no). (Ganglios,


bocio) dolor o rigidez.

MAMAS: bultos, dolor o molestias, secreción por el pezón, autoexploración mamaria


(hallazgos)

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APARATO CARDIOVASCULAR
Palpitaciones, disnea, dolor precordial o retroesternal, opresión durante el ejercicio, edema de
miembros inferiores, historia de hipertensión arterial o de haber estado ingiriendo drogas
para el corazón, claudicación intermitente, electrocardiograma u otras pruebas cardiacas
(ecocardiograma), historia de ortopnea (preguntar sobre el número de almohadas que usa
para dormir). Fiebre reumática, soplos.

• DOLOR TORÁCICO: ver antes


• EDEMAS: ¿se le hinchan los pies últimamente (especialmente por las tardes)?
• DISNEA: ver antes
• DISNEA PAROXÍSTICA NOCTURNA: ¿se despierta por la noche porque le falta el aire?
• ORTOPNEA: ¿con cuántas almohadas duerme usted?
• PALPITACIONES: ¿siente latir fuerte su corazón?
• SÍNCOPE, PRESÍNCOPE: ¿ha perdido el conocimiento en algún momento (síncope) o ha
sentido que lo iba a perder (presíncope)?
VASCULAR PERIFERICO: Claudicación intermitente, calambres en las piernas, varices venosas,
coágulos anteriores en las venas, edema en pantorrillas y pies, tumefacción con eritema o
dolor.

APARATO RESPIRATORIO
Historia de tos, esputo, (color, cantidad, volumen en 24 horas, tiempo del día), hemoptisis,
dolor del pecho al respirar, fiebre, sudores nocturnos, dificultad para respirar, cianosis distal,
(de labios y lechos ungueales). Sibilancias, ultima Rx de Tórax, historia de asma, bronquitis,
enfisema, neumonía, tuberculosis.

• TOS: ¿tiene tos? ¿Cuándo empezó? ¿Es seca o productiva? ¿Seguro que no es productiva, no
se traga nada al toser? Y si es productiva… ¿cómo es? ¿De qué color? ¿Cuánta cantidad? ¿Se
produce más en un una horario o posición determinada?
• DOLOR TORÁCICO: ¿le duele el pecho? ¿Desde cuándo? ¿En qué zona le duele, por delante o
en un costado? ¿Y es la primera vez que le duele así? ¿Es un dolor de tipo pinchazo o de tipo
opresivo, como si le estuvieran comprimiendo (algunos hacen el SIGNO DE LEVINE, con el puño
cerrado, cuando es cardíaco)? ¿Se acompaña de angustia (cardíaco)? ¿Se acompaña de
náuseas, vómito o sudoración (CORTEJO VEGETATIVO)? ¿Aumenta tras tragar (esofágico)? ¿Es
de tipo difuso (interno) o lo puede señalar a punta de dedo (mecánico)? ¿Se ha dado algún
golpe o ha hecho alguna maniobra brusca? ¿Aumenta al realizar algún esfuerzo (cardíaco)?
¿Aumenta con el estrés, la tristeza o una gran preocupación (cardíaco)? ¿Aumenta con alguna
postura (mecánico)? ¿Aumenta con la inspiración profunda (respiratorio)? ¿Se calma al
apoyarse o tumbarse sobre el lado que me duele (pleurítico)? ¿Disminuye al agacharse
(pericárdico)? ¿Es un dolor intensísimo y desgarrador localizado entre?
¿Escápulas (disección aórtica)?
• DISNEA: ¿tiene usted la sensación de que le falta el aire? Es mucho mejor realizar esta
pregunta y no “¿se fatiga usted?”, ya que muchos pacientes confunden fatiga con cansancio
(astenia). ¿Cuándo nota usted sensación de falta de aire, al subir escaleras (grado II), al hacer
pequeños esfuerzos como caminar un poco (grado III) o incluso en reposo (grado IV de la
NYHA)? ¿Y esta sensación de falta de aire la tenía habitualmente o ha aumentado en estos

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últimos días u horas? ¿Esta sensación de falta de aire, ¿ha aparecido bruscamente (TEP) o poco
a poco (descompensación INSUF. ?CARDÍACA)?
• HEMOPTISIS: ¿expectora algo rojo o naranja al toser, como con burbujitas?
• EPÍSTAXIS: ¿sangra por la nariz?
• CIANOSIS: ¿se ha notado alguna vez azul, especialmente en manos, pies o alrededor de los
labios?

APARATO DIGESTIVO
Hábitos de comida, apetito, problemas para deglutir, pirosis, náuseas, vómitos, hematemesis,
ritmo intestinal, color y tamaño de las heces, cambio del ritmo intestinal (estreñimiento,
diarrea), dolor con la deposición, rectorragia o deposiciones negras o de color alquitrán
(melena), hemorroides, dolor abdominal (localización, tipo, duración, relación con las comidas
y drogas). Intolerancia a alimentos, eructación o ventosidades excesivas. Ictericia, problemas
de hígado o de vesícula, hepatitis.

• ANOREXIA, HIPOREXIA, HIPEROREXIA: ¿tiene últimamente más o menos apetito?


• POLIDIPSIA: ¿tiene más sed de lo habitual?
• NÁUSEAS: ¿tiene ganas de vomitar?
• VÓMITOS: ¿Ha vomitado? ¿Cuántas veces y desde cuándo? ¿Cómo son los vómitos? ¿Van
precedidos de náuseas (por irritación) u ocurren de repente, sin previo aviso (centrales)?
¿Siente calmado su estómago tras vomitar?
• DISPEPSIA: ¿siente que hace mal la digestión, que es lenta o pesada?
• DISFAGIA: ¿nota dificultad para tragar?
• ODINOFAGIA: ¿siente dolor al tragar?
• RECTORRAGIA: ¿aparece sangre roja al hacer de vientre?
• MELENAS: ¿al hacer de vientre le parece que sus heces son negras o como marrón oscuro?
• ABDOMINALGIA: ¿tiene dolor en la tripa? ¿En qué zona? ¿Desde cuándo? ¿Empezó de forma
brusca o ha sido poco a poco? ¿Es un dolor continuo o intermitente (que va y viene)?
¿Aumenta o se relaja tras las comidas? ¿Es difuso o lo puede señalar a punta de dedo? ¿Es de
tipo urente, como ardor? ¿Aumenta con alguna postura, movimiento o maniobra? ¿Se irradia
hacia alguna zona, aunque sea fuera del abdomen (escápula, hombro, lumbares, etc.)? ¿Ha
padecido alguna vez el mismo dolor? ¿Y qué le diagnosticaron? Para saber la intensidad del
dolor podemos preguntar: ¿le impide realizar su actividad diaria normal? ¿Le impide dormir?
• PIROSIS: ¿siente un dolor de tipo quemazón o ardor?
• HEMATEMESIS: ¿ha vomitado sangre?
• ACOLIA: ¿nota sus heces demasiado claras al hacer de vientre?
• METEORISMO: ¿presenta flatulencias?
• TENESMO: tras hacer de vientre, ¿se siente insatisfecho? ¿Siente ganas de que no haya
terminado y de que quiere hacer más, aunque no sale nada?

APARATO URINARIO
Frecuencia de la micción, poliuria, nicturia, polaquiuria, ardor o dolor al orinar, hematuria,
infecciones de orina, dolor en los riñones o flanco, cálculos en el riñón, cólico ureteral, dolor
supra púbico, incontinencia. Entre los varones: disminución del calibre o fuerza del chorro
urinario, goteo.

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• DISURIA: ¿tiene escozor al orinar?


• POLAQUIURIA: ¿está orinando con mucha frecuencia últimamente? No confundir con orinar
grandes cantidades (poliuria).
• INCONTINENCIA: ¿tiene pérdidas incontroladas de orina?
• POLIURIA, OLIGURIA, ANURIA: ¿Orina grandes cantidades? ¿Está orinando menos de lo
habitual últimamente?
• NICTURIA: ¿se despierta por la noche para tener que orinar?
• HEMATURIA: ¿percibe un color rojo al orinar? Hematuria no es sinónimo a orina roja, pero
hay que descartar hematuria obligatoriamente.
• PROSTATISMO: ¿le cuesta iniciar la micción? ¿No puede iniciar la micción hasta que siente su
vejiga rebosando? ¿Y una vez iniciada percibe un chorro débil? ¿Siente que al final no vacía
bien, que queda orina remanente en la vejiga?
• TENESMO: tras orinar, ¿se siente insatisfecho? ¿Siente ganas de que no haya terminado y de
que quiere hacer más, aunque no sale nada?

APARATO GENITAL
Masculinos: hernias, secreción o lesiones de pene, dolor o masas testiculares, dolor o
tumefacción escrotal, antecedente de enfermedades de transmisión sexual y su tratamiento.
Hábito, interés, función y satisfacción sexual, métodos anticonceptivos, uso de preservativos y
problemas. Exposición a la infección por el VIH.

Femeninos: Edad de la menarquía, regularidad, frecuencia y duración del período, volumen de


la hemorragia, hemorragia entre los períodos o después del coito, ultima menstruación,
dismenorrea, tensión premenstrual, edad de la menopausia, tensión posmenopáusica. Si la
paciente nació después de 1,971, exposición al dietilestilbestrol (DES) por consumo de la
madre durante la gestación (se relaciona con carcinoma de cuello uterino). Flujo vaginal, picor,
lesiones, bultos, enfermedades de transmisión sexual y su tratamiento. Número de
embarazos, número y tipo de partos, número de abortos (espontáneos e inducidos).
Complicaciones del embarazo, métodos anticonceptivos. Preferencia, interés, función,
satisfacción y posibles problemas sexuales, incluida la dispareunia. Infección por VIH.

• MENARQUIA: ¿a qué edad fue su primera regla?


RITMO MENSTRUAL: ¿cada cuánto le suele venir la regla? ¿Y cuánto suele durar? Primero se
escribe el número de los días que suele durar el ciclo y luego el número de días que suele
manchar. Ej.: 28/5, 26-32/5, 30/5-8, etc.
• HIPERMENORREA, HIPOMENORREA: ¿mancha mucha cantidad? ¿Cuántas compresas?
¿Tiene menos flujo de lo habitual?
• AMENORREA: ¿desde cuándo no tiene la regla?
• METRORRAGIA: ¿mancha fuera del período de la regla?
• LEUCORREA: ¿tiene flujo blanco o amarillo, maloliente?
• DISMENORREA: ¿tiene una menstruación dolorosa?
• DISPAREUNIA: si me permite la pregunta… ¿siente dolor a la hora de mantener relaciones?
• IMPOTENCIA: si me permite que le pregunte… ¿tiene dificultad a la hora de mantener las
relaciones? ¿Y me podría decir dónde reside la dificultad?
• LÍBIDO: si me permite la pregunta… ¿siente un aumento o disminución de su apetito sexual?

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SISTEMA NERVIOSO
Cambios en el estado de ánimo, atención o habla, cambios en la orientación, memoria, cefalea,
mareos, vértigo, desmayos, crisis convulsivas, debilidad, parálisis, perdida de la sensibilidad,
hormigueo (parestesias), temblor u otros movimientos involuntarios, crisis epilépticas.

• CEFALEA: ¿siente dolor de cabeza? ¿Desde cuándo? ¿Ha aparecido de forma brusca?
¿Paulatinamente? ¿Es la primera vez que le ocurre o le ha ocurrido más veces? ¿En qué zona
dela cabeza? ¿Es en un lado de la cabeza (orgánico) o en ambos lados (funcional)?, ¿es un
dolor de tipo pulsátil? ¿Se acompaña de algún otro síntoma? Para cuantificar la intensidad de
todo dolor: ¿le impide realizar su actividad diaria normal? ¿Le impide dormir?
• CONVULSIONES: ¿ha convulsionado alguna vez?
• DÉFICIT TRANSITORIO: ¿en algún momento ha sentido pérdida o disminución de alguna
función (mover extremidades, cojera, pronunciar bien, escribir bien, sentir, equilibrio, etc.)?
• CONFUSIÓN:
• OBNUBILACIÓN: ¿siente dificultad para concentrarse o realizar tareas complejas?
• MARCHA: a veces mejor preguntar a los familiares ¿camina como siempre o nota que camina
raro?
• EQUILIBRIO: ¿En algún momento se ha caído? ¿Siente sensación de giro de objetos o que su
alrededor se mueve?
• LENGUAJE: preguntar al familiar. Ver tema exploración
• SUEÑO-VIGILIA: ¿siente que haya cambiado últimamente su ciclo para dormir?

SISTEMA PSICOSOMÁTICO
Nerviosismo, tensión, estado de ánimo, incluida la depresión, problemas de memoria,
tentativas de suicidio.
Aquí lo ponemos por separado con un fin pedagógico, pero suele incluirse dentro del anterior
apartado (nervioso)
• PERSONALIDAD: preguntar a los familiares si le ven raro
• ANSIEDAD: ¿tiene últimamente la sensación de que pierde un tanto el control, latiéndole
deprisa el corazón, respirando deprisa, con sensación de ahogo, temblores, rigidez o debilidad
muscular? ¿Tiene dificultad para conciliar el sueño?
• ÁNIMO: ¿cómo está de ánimo últimamente? ¿Cómo se imagina el futuro?
•AMNESIA: preguntar a los familiares.

INFECCIONES
Quitando la fiebre, el resto de pregunta suelen apuntarse como antecedentes personales.
• FIEBRE: ¿ha tenido fiebre? ¿De cuánto? ¿Ha tomado algún medicamento para disminuirla?
Deben especificarnos cuándo y dosis. ¿Ha aparecido de forma brusca o poco a poco? ¿Es
continua o va y viene (intermitente)? ¿Continuamente es la misma temperatura o a veces
disminuye un poco, sin salirse del rango de fiebre (fluctuante)?
• VACUNACIÓN Y EXPOSICIÓN PREVIA: ¿de qué está vacunado? o… ¿está vacunado de esta
enfermedad? O.. ¿alguna vez ha padecido esta enfermedad?
• CONTACTOS: ¿alguien más en su ámbito padece el mismo proceso?
• PICADURAS: ¿ha sufrido alguna picadura últimamente?
• AMBIENTE: ¿dónde vive? ¿En qué trabaja? ¿Qué suele hacer los días festivos?

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• COMIDAS: ¿qué ha comido últimamente? ¿Alguna comida poco hecha o caducada?


• VIAJES: ¿ha viajado últimamente o estado en contacto con alguien que haya viajado?
• CIRUGÍA Y PRÓTESIS INTERNAS: ¿de qué le han operado y cuándo? ¿Tiene algún aparato
dentro de su cuerpo?
• DROGAS INTRAVENOSAS: si me permite la pregunta, por favor, ¿es adicto a alguna
sustancia? ¿Y cómo se la toma?
• TATUAJES: ¿tiene algún tatuaje? ¿Dónde se lo realizaron (en qué establecimiento)?
• TRANSFUSIONES: ¿alguna vez en su vida han tenido que transfundirle sangre?
• ACTIVIDAD SEXUAL: si me permite la pregunta, por favor, necesito saber si ha mantenido
alguna relación de riesgo. Nunca preguntar delante del familiar, sino esperar a tener una
oportunidad a solas.

SISTEMA HEMATOLÓGICO
Anemia, facilidad para sangrar, hemorragias, transfusiones antiguas, reacciones a las
transfusiones.
• ASTENIA: ¿siente cansancio últimamente?
• PALIDEZ: preguntar a los familiares si le ven más pálido últimamente
• HEMORRAGIAS: ¿sangra por algún sitio con frecuencia (ejemplo por la nariz, epistaxis)?
¿Orina de color rojo? ¿Al hacer de vientre nota sus heces muy oscuras? ¿Se le ha hinchado
alguna articulación últimamente (posible hemartros)? ¿Tiene grandes cardenales ante golpes
mínimos?
• ADENOPATÍAS: ¿nota algún bulto en el cuello, en axilas, en ingle u otras zonas? No olvidar
explorar sea cual sea la respuesta.

. SISTEMA OFTALMOLÓGICO

• AGUDEZA: ¿ve con la misma definición de siempre? Que se tape un ojo y luego otro.
• DIPLOPIA: ¿ve doble?
• DOLOR OCULAR: ¿siente dolor al mover los ojos?
• FOTOFOBIA: ¿siente dolor en los ojos con la luz?
• AMAUROSIS: ¿en algún momento ha perdido la visión transitoriamente (AMAUROSIS
FUGAX)? ¿En uno o en ambos ojos?
• FOTOPSIAS: ¿en algún momento siente destellos de luz sin haber luz?
• MIODESOPSIAS: ¿en algún momento ha sentido opacidades móviles, como si fueran moscas
volantes?
• PICOR: ¿siente picor, dolor o escozor en los ojos?
• LEGAÑAS: ¿le ha costado despegar los ojos al despertarse esta mañana? ¿Tenía algo? ¿De
qué color era?
SISTEMA OTORRINOLARINGOLÓGICO
• OTALGIA: ¿le duele el oído?
• OTORREA: ¿ha supurado algo por el oído? ¿De qué color? ¿Se ha calmado el dolor tras
supurar?
• OTORRAGIA: ¿ha sangrado por el oído?
• HIPOACUSIA: ¿siente que oye menos?
• EPISTAXIS: ver respiratorio.

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• RINORREA: ¿tiene moquillos? ¿Son espesos o como agüilla? ¿De qué color es?
• ODINOFAGIA: ver digestivo
• FONACIÓN: ¿le ha cambiado la voz? ¿Le duele al hablar o le cuesta hacerlo?

SISTEMA LOCOMOTOR
• MIALGIAS: ¿dolores musculares?
• ARTRALGIAS: ¿tiene dolores articulares? ¿Son más por la mañana? ¿Ceden con la actividad
(Reumático) o aumentan con ella (mecánico)?
• RIGIDECES ARTICULARES: ¿siente rigidez articular? ¿Disminuye con la actividad?
• INFLAMACIONES: ¿siente alguna articulación hinchada, roja, caliente?

SISTEMA METABÓLICO
Cambios en el peso y en la altura:

Intolerancia al calor o al frio, sudoración excesiva, poliuria, polifagia, polidipsia, cambio en el


tamaño de los guantes o en el número del zapato, polifagia, cambios en el carácter. Preguntas
residuales que casi nunca haremos o que cuando las formulemos irán incluidas más bien en
otros aparatos o sistemas.

• PESO: ¿ha variado su peso últimamente?


• TAMAÑO Y FORMA DEL CUERPO: ¿ha variado la forma de su cuerpo últimamente?
• TALLA: Historia de la talla. Solo se hace en Pediatría.
• ASTENIA: ver hematología
• DEBILIDAD: ¿siente pérdida de fuerza?
• APETITO: ver digestivo
• SED: ver digestivo
• CALOR/FRÍO: ¿siente intolerancia al calor o al frío de reciente aparición?
• REPRODUCCIÓN: ¿tiene hijos? Suele apuntarse dentro de los antecedentes personales.
• SEXO: si me permite la pregunta, ¿mantiene una actividad sexual normal o sufre
dificultades?
• GALACTORREA: ¿tiene secreción por el pezón? ¿Por uno (orgánico) o por ambos (funcional)?
• EDAD PUBERTAD: ¿cuándo tuvo su vello pubiano? ¿Cuándo fue su primera regla?

NOTA: En caso de contradicción entre estos apuntes y las diapositivas, tomad estos apuntes
como lo correcto.

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