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2. Neumona adquirida en la comunidad

INTRODUCCIN
La neumona adquirida en la comunidad se dene como una infeccin de las vas respiratorias inferiores en un paciente no hospitalizado que se asocia con sintomatologa de infeccin aguda con o sin inltrados en una radiografa de trax. Las manifestaciones clnicas se iniciarn en el ambiente extrahospitalario, en las primeras 72 h del ingreso a ste o despus de 14 das del egreso hospitalario. En el Cuadro 2-2-1 se encuentran los factores de riesgo ms comunes para el desarrollo de la neumona adquirida en la comunidad. Existen reportes que demuestran que la neumona adquirida en la comunidad, en combinacin con la inuenza, representa la sptima causa de mortalidad, con una letalidad ajustada para la edad de 21.8 por cada 100 000 pacientes. A pesar de los avances en la terapia antimicrobiana, la tasa de mortalidad debida a neumona no ha disminuido signicativamente desde la aparicin de la penicilina. La mortalidad de la neumona adquirida en la comunidad se incrementa de acuerdo a la presencia de comorbilidades y a la edad del paciente. na, sino que identicar la presencia de ciertas complicaciones (derrame pleural, enfermedad multilobar, absceso pulmonar) u otras causas productoras de tos y ebre diferentes a la neumona (por ejemplo, bronquitis aguda). La imagen radiogrca clsica de una neumona tpica es la de una consolidacin lobar; por otro lado, en la neumona atpica la radiografa mostrar inltrados difusos, que en algunas ocasiones son bilaterales. Se debe considerar que las radiografas obtenidas muy tempranamente en la progresin de la neumona pueden ser negativas; en los pacientes hospitalizados por alta sospecha clnica de neumona, pero con radiografas negativas para esta condicin, puede ser razonable iniciar el tratamiento antimicrobiano, y repetir los estudios de imagen 24 a 48 h despus. A todos los pacientes se les deber realizar oximetra de pulso, la cual apoyar el diagnstico de neumona en pacientes sin manifestaciones clnicas evidentes, o demostrar hipoxemia en pacientes con diagnstico evidente de neumona. DIAGNSTICO ETIOLGICO Los agentes que ms frecuentemente ocasionan la neumona adquirida en la comunidad son: a) Streptococcus pneumoniae (el agente causal ms frecuente). b) Mycoplasma pneumoniae.
La presencia de aglutininas en sangre apoya el diagnstico de infeccin por Mycoplasma pneumoniae. La amoxicilina/ clavulanato es el medicamento de eleccin en caso de neumona por Haemophilus inuenzae en pacientes con EPOC. Los agentes etiolgicos ms frecuentes en estos pacientes son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus inuenzae y Moraxella catarrhalis.

CUADRO CLNICO
La sintomatologa clsica de la neumona est conformada por tos, ebre, escalofros, fatiga, disnea y dolor torcico de tipo pleurtico (Cuadro 2-2-2). Dependiendo del agente causal, la tos del paciente puede ser persistente y no productiva, o presentarse acompaada de esputo. Entro otros sntomas menos caractersticos se encuentran la cefalea y las mialgias. En algunos casos, como la neumona ocasionada por Legionella pneumophila, puede existir sintomatologa gastrointestinal. Dependiendo del agente causal, la neumona puede clasicarse como tpica o atpica; sin embargo, las caractersticas clnicas de ambas pueden ser muy similares. La neumona tpica es causada usualmente por Streptococcus pneumoniae, mientras que la neumona atpica tiene su origen en el virus de la inuenza, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia ssp., Legionella ssp. y adenovirus principalmente. La edad del paciente es el principal factor que diferencia entre la neumona tpica y atpica; en general, los pacientes jvenes son ms propensos a adquirir agentes atpicos, mientras que los nios y ancianos estn ms predispuestos al desarrollo de la neumona tpica.

Cuadro 2-2-1. Factores de riesgo para el desarrollo de neumona adquirida en la comunidad Edad mayor de 65 aos Inmunodepresin Terapia antibitica reciente (resistencia a los antibiticos) Asma Enfermedad cerebrovascular Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Insuciencia renal crnica Insuciencia cardiaca Diabetes Enfermedad heptica Enfermedad neoplsica

DIAGNSTICO
El diagnstico de la neumona adquirida en la comunidad se basa en la presencia de ciertas caractersticas clnicas ya descritas (tos, ebre, produccin de esputo, dolor torcico de tipo pleurtico) y se apoya por los hallazgos en la exploracin fsica y los estudios radiogrcos. La exploracin fsica revelar la presencia de matidez a la percusin del trax, estertores y/o crepitaciones a la auscultacin, frmitos y egofona. Es comn que el paciente se encuentre taquipneico. En pacientes ancianos, estos datos pueden ser difciles de detectar, o incluso, no presentarse, por lo que se requerir un alto grado de sospecha. Las radiografas de trax en proyecciones posteroanterior y lateral se han establecido como componentes crticos del diagnstico de neumona. El estudio radiogrco no slo apoyar el diagnstico de neumoCuadro 2-2-2. Cuadro clnico del paciente con neumona Fiebre mayor de 38 C Tos con o sin esputo Hemoptisis Dolor pleurtico Mialgias Malestar gastrointestinal Disnea Malestar general Fatiga Estertores y/o sibilancias Matidez a la percusin Seccin 2 | Neumologa

128 Los pacientes en las clases I y II debern ser tratados ambulatoriamente; aquellos en clase III debern ser hospitalizados brevemente para observacin (24 h) y despus se decidir el lugar ms apropiado para su manejo; los sujetos en clases IV y V se internarn (antibitico intravenoso) hasta que cumplan con los criterios de estabilidad clnica. La eleccin del tratamiento emprico se basar en la gravedad de la enfermedad, edad del paciente, comorbilidades, presentacin clnica, ambiente epidemiolgico, exposicin previa a antibiticos, probabilidad del patgeno infeccioso y el conocimiento de los patrones de susceptibilidad.

c) Haemophilus inuenzae. d) Chlamydophila pneumoniae. e) Virus respiratorios. Existen ciertas condiciones especiales que se describen en el Cuadro 2-2-3, y que pueden orientar el diagnstico etiolgico del paciente con neumona adquirida en la comunidad. Los estudios solicitados para la identicacin del agente infeccioso causante del cuadro neumnico slo estn justicados si se demuestra que dicha informacin podra modicar el esquema antibitico. En otras circunstancias el diagnstico etiolgico tiene una gran implicacin epidemiolgica, como es el caso del sndrome respiratorio agudo grave, la inuenza, la enfermedad de los legionarios, etctera. A continuacin se enlista una serie de situaciones en las que la realizacin de estudios enfocados a encontrar el agente etiolgico se podra justicar: a) Pacientes con neumona extensa que ingresan a la Unidad de Cuidados Intensivos. b) Falta de respuesta al tratamiento antibitico. c) Inltrados cavitados. d) Leucopenia. e) Alcoholismo activo. f) Enfermedad crnica heptica. g) Enfermedad pulmonar obstructiva crnica, u otro tipo de neumopata estructural. h) Asplenia (anatmica o funcional). i) Viaje previo (en las ltimas dos semanas). j) Positividad a la prueba de antgeno urinario para Legionella o Streptococcus pneumoniae. k) Derrame pleural. Los principales estudios que pueden ayudar a establecer el agente causal son el hemocultivo, el cultivo de esputo y la deteccin de antgeno urinario de Legionella o Streptococcus pneumoniae. Su principal indicacin es en el

paciente que se tratar intrahospitalariamente, ya que en el ambulatorio rara vez proporcionan algn benecio. Hemocultivos previos al inicio del tratamiento antibitico Se consideran opcionales, ya que slo son positivos de 5 a 14% de los casos. Se deber extraer la muestra de sangre antes de iniciar la terapia antibitica con la nalidad de aumentar la sensibilidad del estudio. La principal indicacin para la toma de hemocultivos es la presencia de neumona grave (y por lo tanto admitidos a la Unidad de Cuidados Intensivos), debido a que en estos pacientes se encuentra incrementada la probabilidad de infeccin por otros microorganismos diferentes de Streptococcus pneumoniae, tales como Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, y otros bacilos gramnegativos. El hallazgo de estos microorganismos posiblemente modicar importantemente el espectro del esquema antibitico. Otra indicacin para la toma de hemocultivos es en pacientes susceptibles al desarrollo de la bacteremia, por ejemplo, con asplenia, deciencias del complemento, leucopenia y enfermedad crnica heptica. Tincin de Gram y cultivo de esputo Los resultados en el cultivo de esputo se ven altamente inuenciados por la calidad de todo el proceso de toma y transporte de muestra (mtodo de recoleccin, transporte, velocidad de procesamiento, criterios citolgicos utilizados, tiempo de inicio del tratamiento antibitico, y habilidad del operador para la interpretacin). La sensibilidad de este estudio es cuestionable, ya que se ha reportado menor a 50%, en pacientes con neumona y presencia de neumococo en sangre. Por otro lado, a pesar de que la tincin de Gram slo resulta positiva en 14% de los casos, su uso puede estar justicado por dos razones. La primera es que el

Cuadro 2-2-3. Condiciones clnicas en asociacin con diferentes agentes infecciosos causales de neumona adquirida en la comunidad Condicin Alcoholismo Mycobacterium tuberculosis Enfermedad pulmonar obstructiva crnica/tabaquismo Aspiracin Absceso pulmonar Exposicin a excremento de murcilago o aves Exposicin a aves Exposicin a conejos Exposicin a animales de granja o a gatas parturientas Infeccin por el virus de la inmunodeciencia adquirida (etapa temprana) Infeccin por el virus de la inmunodeciencia adquirida (etapa tarda) Estancia en hotel o crucero en las dos semanas previas Tos por ms de dos semanas en salvas y/o emetizante Gua EXARMED Bronquiectasias Usuario de drogas intravenosas Inuenza endmica Agente etiolgico ms relacionado Streptococcus pneumoniae, anaerobios, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp, Haemophilus inuenzae, Pseudomonas aeruginosa, Legionella spp, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Chlamydophila pneumoniae Gramnegativos entricos, anaerobios Staphylococcus aureus resistente a meticilina adquirido en la comunidad, anaerobios, hongos, Mycobacterium tuberculosis, micobacterias atpicas Histoplasma capsulatum Chlamydophila psittaci, inuenza aviar Francisella tularensis Coxiella burnetti Streptococcus pneumoniae, Haemophilus inuenzae, Mycobacterium tuberculosis Los anteriores, pero se agregan: Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus, micobacterias atpicas, Pseudomonas aeruginosa Legionella ssp Bordetella pertussis Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Virus de la inuenza, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus inuenzae

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resultado puede orientar al mdico para ampliar el espectro antibitico si es que se encuentran organismos no considerados en el esquema emprico inicial (p. ej., Staphylococcus aureus o gramnegativos). El segundo argumento a favor de la tincin de Gram, es que puede validar el resultado del cultivo de esputo. Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica y alcoholismo se encuentran en alto riesgo de presentar infeccin por Pseudomonas aeruginosa y otros gramnegativos. Por esta razn, en estos pacientes el uso de la tincin de Gram y cultivos en esputo se considera justicado. Al igual que los hemocultivos, la tincin de Gram y el cultivo de esputo se encuentran indicados en pacientes con neumona grave. Tambin es precisa la realizacin de estos estudios en pacientes con diagnstico de neumona necrotizante o con inltrados cavitados. Otro tipo de cultivos que pueden resultar de utilidad en situaciones especcas son: Deteccin de antgenos urinarios Actualmente se comercializan los que detectan a Streptococcus pneumoniae y al serogrupo 1 de la Legionella pneumophila. En el caso de la deteccin de antgeno del neumococo, su principal ventaja es que el resultado se obtiene en aproximadamente 15 min, es de realizacin sencilla, tiene una especicidad razonable (> 90%) y la capacidad de detectar el antgeno a pesar de haber iniciado antes la terapia antibitica. En el caso de la Legionella pneumophila, los estudios actuales slo pueden identicar al serogrupo 1 (causal de 80 a 95% de los casos de neumona por Legionella), y poseen una especicidad de 99%. La utilidad de estos estudios es cuestionable, ya que el tratamiento emprico inicial generalmente incluye en su espectro a estos dos microorganismos.

TRATAMIENTO
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN El primer paso es decidir si el paciente ser manejado ambulatoria o intrahospitalariamente. Si se decide ingresar al paciente con neumona, la siguiente decisin es si se admite a hospitalizacin general o a la Unidad de Cuidados Intensivos. La importancia de esta decisin radica en los costos que puede generar el manejo hospitalario de estos pacientes (aproximadamente 7 500 dlares), el cual es 25 veces mayor que en pacientes tratados ambulatoriamente. Es un hecho que generalmente se sobrestima la intensidad de los cuadros neumnicos, lo cual lleva a una alta tasa de hospitalizacin de pacientes de bajo riesgo, los cuales podran ser tratados extrahospitalariamente. Por esta razn fue creado el Pneumonia Severity Index, y los criterios de la Sociedad Torcica Britnica. El uso de estas escalas puede disminuir considerablemente el nmero de pacientes hospitalizados innecesariamente con neumona adquirida en la comunidad. El uso de estas escalas de gradacin de gravedad debe ser suplementado con un adecuado juicio clnico, y tomando en cuenta la capacidad del paciente para tolerar la va oral y su situacin ambiente social y cultural. Pneumonia Severity Index El Pneumonia Severity Index clasica a los pacientes en cinco clases segn su riesgo de mortalidad. En base a esto, se ha sugerido que los pacientes en las clases I y II debern ser tratados ambulatoriamente; aquellos en clase III, debern ser hospitalizados brevemente para observacin (24 h) y posteriormente decidir el lugar ms apropiado para su manejo; mientras que los sujetos en clases IV y V se internarn hasta que cumplan con los criterios de estabilidad clnica (Cuadros 2-2-4 y 2-2-5).
El medicamento preferido en caso de neumona por Legionella es la claritromicina.

Entre los organismos atpicos se encuentran principalmente Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp.

El antibitico recomendado para el tratamiento de la neumona atpica es la claritromicina.

Cuadro 2-2-4. Pneumonia Severity Index Caractersticas del paciente Caractersticas demogrcas Sexo masculino Sexo femenino Habitante de un centro de cuidado a largo plazo (asilo) Comorbilidades Enfermedad neoplsica Enfermedad heptica Insuciencia cardiaca Enfermedad cerebrovascular Insuciencia renal Exploracin fsica Alteracin del estado mental Frecuencia respiratoria > 30 respiraciones por min Presin sistlica < 90 mm Hg Temperatura < 35 C o > 40 C Frecuencia cardiaca > 125 latidos por min Estudios de laboratorio y radiogrcos pH arterial < 7.35 Nitrgeno ureico en sangre Sodio < 130 mEq/L Glucosa > 250 mg/dL Hematcrito < 30% Presin arterial parcial de oxgeno < 60 mm Hg o saturacin de oxgeno < 90% Derrame pleural Puntaje Edad (aos) Edad (aos ) 10 +10 +30 +20 +10 +10 +10 +20 +20 +20 +15 +10 +30 +20 +20 +10 +10 +10 +10 Seccin 2 | Neumologa

130 Cuadro 2-2-5. Clasicacin segn el Pneumonia Severity Index Puntaje total Sin factores de riesgo 70 71 a 90 91 a 130 > 130 Riesgo Bajo Bajo Bajo Moderado Alto Clase I II III IV V Mortalidad (%) 0.1 0.6 2.8 8.2 29.2 Lugar de tratamiento Extrahospitalario Extrahospitalario Estancia hospitalaria breve Intrahospitalaria Intrahospitalaria

La vacuna contra el neumococo se recomienda en pacientes mayores de 65 aos, o en sujetos de dos a 64 aos con algn factor de riesgo (diabetes; enfermedad heptica, renal, cardiaca, pulmonar crnica; alcoholismo, asplenia; inmunosupresin; residentes de asilos).

Algunos pacientes de bajo riesgo, principalmente los ancianos en clase III, pueden beneciarse en mayor magnitud del tratamiento intrahospitalario. La mayora de estos pacientes pueden ser candidatos para una estancia corta de aproximadamente 24 h, dependiendo del criterio del mdico. Esta estrategia permitir que el paciente reciba el tratamiento farmacolgico y la hidratacin necesaria mientras su condicin es monitorizada. El riesgo de que la condicin clnica del paciente empeore es ms alto el mismo da de presentacin, pero disminuye considerablemente despus, por lo que los pacientes estables durante 24 h podrn ser dados de alta con muy poco riesgo de mortalidad. Existir un pequeo porcentaje de pacientes que no responda adecuadamente en estas 24 h de observacin y debern ser admitidos para tratamiento intrahospitalario. En algunos pacientes clasicados como de bajo riesgo (clases I y II) se deber considerar su hospitalizacin. Las indicaciones de admisin de estos pacientes han sido clasicadas en cuatro grupos: a) Complicaciones derivadas de la neumona. b) Exacerbacin de alguna enfermedad de base. c) Incapacidad para ingerir medicamentos va oral o recibir adecuada atencin extrahospitalaria. d) Mltiples factores de riesgo limtrofes y no considerados en el Pneumonia Severity Index.

CRITERIOS DE ADMISIN A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Todo paciente con neumona grave debe ingresar directamente a la Unidad de Cuidados Intensivos. En el Cuadro 2-2-6 se describen los criterios menores y mayores de neumona grave; se considerar un cuadro intenso si el paciente tiene cualesquiera de los criterios mayores (choque sptico que requiere manejo vasopresor o insuciencia respiratoria aguda que requiere intubacin y ventilacin mecnica) o por lo menos tres criterios menores. Aproximadamente 10% de los pacientes hospitalizados con neumona adquirida en la comunidad requiere manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos. TRATAMIENTO FARMACOLGICO La eleccin del tratamiento emprico se basar en la intensidad de la enfermedad, edad del paciente, comorbilidades, presentacin clnica, ambiente epidemiolgico, exposicin previa a antibiticos, probabilidad del patgeno infeccioso y el conocimiento de los patrones de susceptibilidad. A pesar de que la neumona adquirida en la comunidad puede ser causada por una gran variedad de microorganismos, un nmero relativamente pequeo de stos origina a la mayora de los casos de neumona adquirida en la comunidad (Streptococcus pneumoniae [el ms frecuente], Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus inuenzae, Chlamydophila pneumoniae, virus respira-

Cuadro 2-2-6. Criterios de neumona grave Criterios menores Frecuencia respiratoria 30 respiraciones por min o necesidad de apoyo ventilatorio no invasivo ndice PaO2/FiO2 250 o necesidad de apoyo ventilatorio no invasivo Inltrados multilobares Confusin o desorientacin Uremia (BUN 20 mg/dL) Leucopenia < 4 000 leucocitos/mm3 Trombocitopenia < 100 000 plaquetas/mm3 Hipotermia < 36 C Hipotensin que requiere abundante terapia hdrica Hipoglucemia en pacientes no diabticos Alcoholismo agudo/abstinencia alcohlica Hiponatriemia Acidosis metablica sin explicacin/niveles elevados de cido lctico Cirrosis Asplenia Gua EXARMED Criterios mayores Ventilacin mecnica invasiva Choque sptico que requiere vasopresores La gravedad se dene como la presencia de cualesquiera de los criterios mayores o de por lo menos tres criterios menores
PaO2/FiO2, presin arterial de oxgeno/fraccin inspirada de oxgeno

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torios). Los organismos atpicos reciben su nombre del hecho de que no son detectables en la tincin de Gram o cultivables bajo condiciones habituales. Entre los organismos atpicos se encuentran principalmente Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp. y los virus respiratorios. Entre los agentes virales, el virus de la inuenza se mantiene como el ms frecuente, aunque ha comenzado a aumentar la incidencia de los casos de neumona por el virus sincitial respiratorio, adenovirus y virus de la parainuenza. Los mtodos diagnsticos actuales no cuentan con la precisin ni con la rapidez adecuada para permitir dirigir siempre el tratamiento antibitico. Adems, existe alta sospecha de que un nmero considerable de neumonas se acompaen de coinfeccin por microorganismos atpicos, los cuales son difciles de cultivar y/o detectar. Por estas razones, casi siempre la administracin de antibiticos ser de manera emprica (Cuadro 2-2-7). En general se recomienda iniciar el tratamiento de forma emprica con macrlidos, uoroquinolonas o doxiciclina. Los pacientes hospitalizados sern tratados con antibiticos intravenosos hasta que se encuentren estables (vase criterios de estabilidad ms adelante) y posteriormente, se iniciar la administracin va oral. Una vez que se pueda administrar el medicamento va oral, no se requiere tratamiento de otras comorbilidades ni de estudios diagnsticos, y el ambiente social y cultural del paciente permita su pronta recuperacin se considerar el alta. Los pacientes estables se denen como los que cumplen todos los siguientes criterios: a) Temperatura 37.8 C. b) Frecuencia cardiaca 100 latidos por minuto. c) Frecuencia respiratoria 24 respiraciones por min. d) Presin arterial sistlica 90 mm Hg.

e) Saturacin arterial de oxgeno 90%, o presin arterial de oxgeno 60 mm Hg. f) Capacidad de utilizar la va oral. g) Estado mental sin alteraciones. La duracin del tratamiento deber ser por un mnimo de cinco das, despus de que el paciente permanezca por ms de 48 a 72 h asintomtico, con no ms de un signo de inestabilidad originada por la neumona. En algunos casos se requerir una mayor duracin del tratamiento, principalmente en los casos en los cuales hubo necesidad de modicar el esquema antibitico u ocurri infeccin extrapulmonar (por ejemplo, meningitis o endocarditis). En general se recomienda una duracin del tratamiento de aproximadamente siete a 10 das en caso de Streptococcus pneumoniae, y de 10 a 14 das para Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. Streptococcus pneumoniae resistente a antibiticos Aproximadamente de 60 a 70% de todos los casos de neumona adquirida en la comunidad son originados por la infeccin por Streptococcus pneumoniae. En la dcada de 1990 se report por primera vez al Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina y cefalosporinas, y desde entonces su prevalencia se ha incrementado progresivamente. El nivel de resistencia se clasica en intermedio y alto. Se cree que aproximadamente 28% de las cepas poseen resistencia intermedia, y 16% poseen resistencia alta. Los factores de riesgo para contraer infeccin por Streptococcus pneumoniae resistente a lactmicos son pacientes < 2 aos o > 65 aos de edad, con comorbilidades, inmunosuprimidos, y expuestos a guarderas. Las recomendaciones actuales establecen el tratamiento

La complicacin ms frecuente de la neumona por aspiracin es el absceso pulmonar.

Cuadro 2-2-7. Principales esquemas de tratamiento antibitico emprico A) Paciente en tratamiento ambulatorio a. Paciente sin comorbilidades, sin uso crnico de antibiticos en los tres meses previos i. Primera opcin: macrlido. Si existe evidencia de encontrarse en una zona con alto ndice (> 25%) de Streptococcus pneumoniae resistente a los macrlidos, se podr utilizar una uoroquinolona respiratoria (moxioxacina, gemioxacina, o levooxacina [750 mg] ii. Segunda opcin: doxiciclina b. Paciente con alguna de las siguientes comorbilidades: enfermedad crnica cardiaca, pulmonar, heptica y/o renal; inmunodepresin por enfermedad o por uso de medicamentos; uso de antimicrobianos en los tres meses previos (en dicho caso, se deber utilizar un antibitico con mecanismo de accin diferente) i. Primera opcin: uoroquinolona respiratoria (moxioxacina, gemioxacina o levooxacina [750 mg]) ii. Primera opcin: un lactmico (cefotaxima, ceftriaxona, o ampicilina/sulbactam) en combinacin con un macrlido B) Pacientes admitidos en hospitalizacin general a. Primera opcin: un lactmico (cefotaxima, ceftriaxona, o ampicilina/sulbactam) en combinacin con azitromicina o una uoroquinolona respiratoria (moxioxacina, gemioxacina o levooxacina [750 mg]) b. Pacientes alrgicos a los derivados de la penicilina: uoroquinolona respiratoria y aztreonam c. Sospecha de infeccin con Pseudomonas aeruginosa: i. Primera opcin: un lactmico antineumococo y antiseudomnico (piperacilina/tazobactam, cefepime, imipenem, o meropenem) en combinacin con ciprooxacina o levooxacina (750 mg), o ii. Segunda opcin: un lactmico antineumococo y antiseudomnico (piperacilina/tazobactam, cefepime, imipenem, o meropenem) en combinacin con un aminoglucsido y azitromicina, o iii. Tercera opcin: un lactmico antineumococo y antiseudomnico (piperacilina/tazobactam, cefepime, imipenem, o meropenem) en combinacin con una uoroquinolona antiseudomnica iv. En caso de pacientes alrgicos a los derivados de la penicilina, ste se sustituir por aztreonam d. En caso de sospecha de infeccin por Staphylococcus aureus adquirido en la comunidad y resistente a la meticilina, se agregar vancomicina o linezolid C) Pacientes admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos a. Un lactmico (cefotaxima, ceftriaxona, o ampicilina/sulbactam) en combinacin con azitromicina o una uoroquinolona (en pacientes alrgicos a la penicilina se recomienda el uso de una uoroquinolona respiratoria o aztreonam)

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ambulatorio con macrlidos, doxiciclina, o lactmicos orales (amoxicilina, cefuroxima, o amoxicilina/clavulanato), o tratamiento intrahospitalario con lactmicos (cefuroxima, ceftriaxona, cefotaxima) con una combinacin de ampicilina/sulbactam y macrlidos.

a) Vacuna polisacrida contra el neumococo. b) Vacuna inactivada contra la inuenza. c) Vacuna de virus vivos atenuados contra la inuenza. Las indicaciones y su esquema se encuentran en el Cuadro 2-2-8.

VACUNAS
La clave de la prevencin se encuentra en las vacunas contra el neumococo y el virus de la inuenza. Las tres principales vacunas utilizadas como prevencin primaria son:

COMPLICACIONES
En el Cuadro 2-2-9 se encuentran enlistadas las principales complicaciones de la neumona segn las situaciones clnicas y el agente patgeno especco.

Cuadro 2-2-8. Prevencin primaria de las neumonas adquiridas en la comunidad mediante vacunacin Vacuna polisacrida contra el neumococo a) Va de administracin: intramuscular b) Indicaciones a. Pacientes 65 aos de edad b. Pacientes de 2 a 64 aos con factores de riesgo: i. Enfermedad crnica heptica, renal, pulmonar y/o cardiovascular ii. Diabetes mellitus iii. Fuga de lquido cefalorraqudeo iv. Alcoholismo v. Asplenia vi. Inmunodepresin vii. Residentes de centros de cuidado a largo plazo (asilos) c. Fumadores c) Esquema: revacunacin en una sola ocasin despus de cinco aos Vacuna inactivada contra la inuenza a) Va de administracin: intramuscular b) Indicaciones: a. Todas las personas 50 aos de edad b. Individuos de seis meses a 49 aos con factores de riesgo: i. Enfermedad crnica pulmonar (se incluye asma) y/o cardiovascular ii. Enfermedad metablica crnica (se incluye diabetes mellitus) iii. Insuciencia renal iv. Hemoglobinopatas v. Inmunodepresin vi. Compromiso de la funcin respiratoria o en riesgo de aspiracin vii. Embarazo viii. Residentes de centros de cuidado a largo plazo (asilos) ix. Uso de aspirina en 18 aos de edad c) Esquema: revacunacin anual Vacuna de virus vivos atenuados contra la inuenza a) Va de administracin: aerosol intranasal b) Indicaciones a. Individuos sanos de cinco a 49 aos de edad

Gua EXARMED

133 Cuadro 2-2-9. Complicaciones ms frecuentes de la neumona segn organismo etiolgico y escenario clnico Organismo etiolgico Streptococcus pneumoniae Diplococo grampositivo Haemophilus inuenzae Cocobacilos gramnegativos pleomorfos Staphylococcus aureus Cocos grampositivos apilados en colonias Escenario clnico Pacientes con enfermedad cardiaca y pulmonar crnica; puede ser precedida por una infeccin de vas respiratorias altas Complicaciones Bacteremia, meningitis, endocarditis, pericarditis, empiema

Pacientes con enfermedad cardiaca y pulmonar crnica; Empiema, endocarditis puede ser precedida por una infeccin de vas respiratorias altas Residentes de instalaciones de cuidado a largo plazo (asilo); epidemia de inuenza; brosis qustica; bronquiectasias; adicto de drogas intravenosas Empiema, cavitacin

Klebsiella pneumoniae Alcohlicos; diabticos; neumona nosocomial Bacilos gramnegativos encapsulados Escherichia coli. Bacilos gramnegativos Pseudomonas aeruginosa Bacilos gramnegativos Anaerobios Mycoplasma pneumoniae Polimorfonucleares y monocitos sin presencia de bacterias Legionella. Polimorfonucleares sin presencia de bacterias Chlamydia pneumoniae No especco Neumona nosocomial Neumona nosocomial; brosis qustica, bronquiectasias Aspiracin; escasa higiene dental Adultos jvenes; verano y otoo

Empiema, cavitacin Empiema Cavitacin Neumona necrosante; abscesos; empiema Exantemas; miringitis bulosa; anemia hemoltica Empiema, cavitacin, endocarditis, pericarditis Neumona fatal en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica o insuciencia cardiaca Derrame pleural y bacteremia (las complicaciones son raras) Neumotrax, insuciencia respiratoria, sndrome de insuciencia respiratoria del adulto, muerte

Verano y otoo; exposicin en sitios de construccin contaminados, fuentes de agua, aire acondicionado; neumona nosocomial o adquirida en la comunidad Similar a Mycoplasma pneumoniae; sntomas prodrmicos de hasta dos semanas: dolor de garganta y ronquera Neumona de adolescentes y adultos jvenes (walking pneumonia) Enfermedad pulmonar preexistente; ancianos; uso de corticosteroides o inmunosupresores Pacientes con sndrome de inmunodeciencia adquirida; uso de medicamentos inmunosupresores; cncer

Moraxella catarrhalis Diplococos gramnegativos Pneumocystis jiroveci Anteriormente denominado Pneumocystis carinii

LECTURAS RECOMENDADAS
Armitage K, Woodhead M. New guidelines for the management of adult community-acquired pneumonia. Curr Opin Infect Dis. 2007;20:170-176. Chang CL, Sullivan GD, Karalus NC, Hancox RJ, McLahlan JD, Mills GD. Audit of acute admissions of chronic obstructive pulmonary disease: inpatient management and outcome. Intern Med J. 2007 Apr;37(4):236-241. Ebell MH. Outpatient vs. inpatient treatment of community-acquired pneumonia. Am Fam Physician. 2006;73:1425-1428. Halm EA, Teristein AS. Management of Community-Acquired Pneumonia. N Eng J Med. 2002;347:1618-1624. Lutvya MN, Henley E, Chang LF et al. Diagnosis and treatment , of community-acquired pneumonia. Am Fam Physician. 2006;73:442-50. Mandell LA, Wunderink RG, Anzuelo A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44 Suppl 2: S27-72. Moran G. Approaches to treatment of community-acquired pneumonia in the emergency department and the appropriate role of uoroquinolones. J Emerg Med. 2006;30:377-87. Okimoto N, Yamato K, Kurihara, et al. Clinical predictors for the detection of community-acquired pneumonia in adults as a guide to ordering chest radiographs. Respirology. 2006; 11:322-4. Pineda L, El Solh AA. Severe community-acquired pneumonia: approach to therapy. Expert Opin Pharmacother. 2007;8:593-606. Talwar A, Lee H, Fein A. Community-acquired pneumonia: what is relevant and what is not? Curr Opin Pulm Med. 2007;13:177-185.

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