Sangrado que puede ser gingival, digestivo, pulmonar o en cualquier otra parte delorganismo. 2.

Hipotensin por accin del veneno y/o porcausa de la hemorragia. 3. Sntomas neurolgicos por trastornos hidroelectrolticos, anemia y/o hemorragia intracraneana. 4. Oliguria o anuria como consecuencia de insuficiencia renal aguda producida por dao del endotelio renal o hipoperfusin renal. 5. En las mujeres embarazadas hay contracc i o n e s , a b o r t o o d e s p r e n d imi e n t o d eplacenta. Se debe completar una historia clnica, haciendo nfasis en: 1. Sntomas presentados despus de la mordedura, los cuales ayudan a determinar la especie causante y a orientar la conducta mdica inmediata. Intensidad del dolor Sntomas neurolgicos. 2. Tiempo entre el accidente y la consulta. 3. Circunstancias en las que ocurri el accidente, lo que permite saber si fue provocado, como ocurre cuando la serpiente se pisa y sta inocula la mayor cantidad de veneno. 4. Caractersticas de la serpiente causante para establecer si es o no venenosa. 5. Parte del cuerpo donde recibi la mordedura. Establecer si es zona de alto riesgo, como el cuello. Establecer si la zona de mordedura tena algn tipo de proteccin como calzado. 6. Antecedentes de tratamientos y prcticas no mdicas previas. 7. Antecedentes de aplicacin de suero antiofdico u otro suero heterlogo, por el riesgo de reaccin alrgica o shock anafilctico con la nueva aplicacin del suero antiofdico. El examen fsico debe ser lo ms completo posible, encaminado a buscar alteraciones o manifestaciones como: 1. Cambios en los signos vitales. 2. Signos de sangrado sistmico. 3. Sitio de la mordedura: ayuda a determinar el tamao de la serpiente y si es o no venenosa. Evaluar si hay sangrado local. Distancia entre los orificios dejados por los colmillos. 4. Miembro afectado. 5. Examen neurolgico. Est compuesto por inmunoglobulinas obtenidas a partir de plasma de animales normales hiperinmunizados con pequeas dosis de veneno de serpiente venenosa. 2. La cantidad de antiveneno que se debe prescribir se calcula de acuerdo a la cantidad de veneno por neutralizar. El clculo se realiza teniendo en cuenta la clasificacin de la severidad arriba descrita; la dosis en nios es igual a la de los adultos. 3. La cantidad de suero antiofdico debe diluirse en 250 mL de solucin salina normal en adultos o en 100 mL en nios. 4. El tiempo de infusin es de 30 minutos a una hora, con supervisin continua del estado del paciente y de sus signos vitales.

NOTA: En los pacientes que ingresan con torniquete o banda compresiva, se les debe retirar despus de la infusin del antiveneno. La prueba de sensibilidad se realiza con 0,1 mL de suero antiofdico ms 9,9 mL de solucin salina estril. De esta mezcla se aplica 0,1 Ml intradrmico en el antebrazo y de manera simultnea 0,1 mL de solucin salina estril en el brazo contrario. Se espera 15 minutos. La prueba es positiva si aparece una ppula de ms de 10 mm de induracin y enrojecimiento. Reestablecimiento del volumen circulatorio: administrar 500 a 1.000 mL de solucin salina o lactato de Ringer a chorro (en nios 30 mL/kg de peso en bolos repetitivos hasta recuperar la tensin arterial). 2. Vigilar la diuresis sin sonda si el estado general del paciente lo permite Evitar la necrosis en el sitio de la mordedura: Vigilar el edema y la perfusin distal para diagnosticar tempranamente un sndrome compartimental. Realizar fasciotoma en caso de sndrome compartimental y siempre que los tiempos de coagulacin estn ontrolados. El paciente debe permanecer hospitalizado despus de la aplicacin del antiveneno, en los casos leves de uno a dos das, en los moderados entre tres y cin http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Guias/Trauma-ojos-orl/Accidente_ofidico.pdf

Tranquilizar al paciente y familiares. Lavar con agua y jabn el sitio de la mordedura. Canalizar va perifrica e iniciar infusin de suero fisiolgico (200ml). Manejo del dolor. No aplicar torniquete en el rea afectada. Colocar al nio en posicin semifowler. Evitar el aplicar hielo o ungentos. Si el accidentado tiene sed darle solamente agua. Preparar y administrar suero antiofdico polivalente o anticoral, segn sea el caso y norma mdica establecida y observar reacciones adversas: urticaria, hipotensin, nuseas, escalofro, brote, dificultad respiratoria, signos de anafilxia. Preparar al afectado para su traslado al Centro Hospitalario lo ms pronto posible. Lleve equipo de emergencia: resucitador, oxgeno, drogas necesarias, tubos endotraqueales, equipo de intubacin. Instruir a los familiares sobre el traslado al Hospital.

1. Alteracin de los sistemas hematopoytico y renal relacionado con envenenamiento de Toboba venenosa Acciones de enfermera En el centro hospitalario:

Anotar disminucin o prdida de pulsos, frialdad, aumento del edema de la zona y medir extremidad afectada (cambio de color). Elegir cuidadosamente el sitio de venopuncin. Monitoreo de signos vitales constante. Uso de la Tcnica Asptica Mdica y Quirrgica en la curacin de la mordedura. Mantener al nio (a) en posicin que desee.

Asistir al mdico en la toma de muestras de laboratorio (TP;TTP; PDF; HB; HTO; PK; Leucograma) y reportarlas inmediatamente. Administrar concentrado o Cro Precipitados de plasma lentamente, previa indicacin mdica, despus del tratamiento con el suero antiofdico. Revisar y anotar presencia de hemoptisis, gingivorragia, y hemorragia por el sitio de la mordedura, melena y hematemesis y sitios de venopuncin. Observar al nio y a la nia por signos de shock hipovolmico: hipotensin, sudacin profusa, hipotermia, taquicardia, insuficiencia respiratoria, alteraciones de conciencia. Peso cada da.

Control estricto de ingesta y excreta. Uso de doppler para medir pulsos, esto determina la irrigacin de la zona afectada.

Los cuidados de Enfermera a pacientes con Sonda Foley son: permeabilidad de la sonda, posicin adecuada del catter vesical. Observar y anotar caractersticas de la orina: coloracin, consistencia, volumen y olor. Reportar presencia de edema generalizado, ya que el veneno afecta directamente al endotelio y origina la exudacin de plasma. Observar y reportar por oliguria, anuria, hematuria. Reportar exmenes de laboratorio. Administrar y anotar medicamentos (antibiticos, diurticos, analgsicos).

2 Alteracin del sistema respiratorio y neurolgico por envenenamiento de serpiente coral

Acciones de enfermera: En caso de un accidente por serpiente coral observar y reportar al paciente con signos de insuficiencia respiratoria: aleteo nasal, cianosis, retracciones intercortales, apnea, parlisis musculares, dificultad de deglucin. Si el paciente presenta alteraciones respiratorias, tener a mano el equipo de intubacin con sus respectivas drogas y ventilador. Si el paciente presentara fallo respiratorio, los cuidados de enfermera a seguir son: 1. Permeabilidad de vas areas. 2. Aspirar suavemente lo menos posible. 3. Auscultar campos pulmonares, cada vez que sea necesario. 4. Si el nio estuviera bajo efecto de msculo relajante manipular el cuerpo en bloque. 5. Utilizacin de lgrimas artificiales para prevenir lceras de crnea. 6. Colocar en sistema flotacin. (colchn de agua). 7. Realizar y reportar por resultados del examen fsico y neurolgico del paciente: debilidad muscular, parestesias locales, dificultad o deglucin, ptosis palpebral, disartria, salivacin, diplopia oftalmoplegia, fasciculaciones, parlisis respiratoria. Valorar constantemente el grado de conciencia y respuesta del paciente y anotar las reacciones exactas, si abre los ojos, respuestas verbales, movimientos y calidad del habla. Vigilar por convulsiones. 3 Prdida de la integridad de la piel relacionada con el accidente ofdico: Acciones de enfermera Localizacin de los sitios de la mordedura ofdica. Caractersticas del pulso. Observar y reportar la ausencia de pulsos en miembro afectado en forma distal. Observar y reportar aparicin de necrosis en rea de la mordedura. Evaluar por signos de infeccin: fiebre, rubor, calor, dolor, edema, caractersticas de las secreciones, presencia de sangre. Uso de oximetra en la zona afectada y comparar la zona sin lesin. Si hay una diferencia de 20 puntos indica disminucin importante de la irrigacin en forma distal.

Infeccin relacionada con el accidente ofdico Lavado de manos. Administracin de antibiticos a horas indicadas. Uso de tcnica asptica mdica y quirrgica. Reportar palidez, adinamia, fiebre, taquicardia, confusin. Evaluar los exmenes de laboratorio, (HB;HTO). Mantener al nio en aislamiento protector para prevenir infecciones cruzadas. Revisar el apsito por presencia de: material sanguinolento, purulento, y olor caracterstico. Tomar frotis y cultivo de la lesin en cada curacin.

Preparacin para ciruga de fasciotoma del paciente con accidente ofdico: Cuidados pre operatorios

Mantener nada va oral. Va intravenosa permeable. Mantener al paciente con pulsera de identificacin. Garantizar que la hoja de exoneracin est firmada. Hoja de requisitos pre operatorios completa.

Toda preparacin y apoyo debe basarse en la edad del nio, su etapa y grado de desarrollo: personalidad, antecedentes y experiencia con profesionales de la salud y hospitales, bases personales como: religin, grupo socio-econmico, cultura y actitudes familiares. Los lactantes y nios pequeos necesitan crear una relacin de confianza con quienes los cuidan, los nios de mayor edad tienden a tranquilizarse con la informacin que reciben. Cuidados de enfermera post operatorios mediatos Conservar permeabilidad de las vas respiratorias y evitar aspiraciones. Monitoreo constante: frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, presin arterial, saturacin de oxgeno cada quince minutos. Observar los apsitos para detectar presencia de sangrado o presin de la zona. Observar el sitio de la va intravenosa. Control de lquidos ingeridos y excretados. Manejo del dolor. Observar presencia de hemorragia en el sitio de fasciotoma (mantener miembro afectado en alto y vigilar coloracin y llenado capilar). Mantener sujeto al paciente Cuidados de enfermera a pacientes injertados Vigilar por sangrado post injerto. Mantener sujetado al paciente. Elevar la extremidad del injerto siete a diez centmetros. El vendaje que se utiliza en la inmovilizacin es para restringir los movimientos del miembro injertado. Informar al paciente y familia los matices cambiantes de su injerto para ayudarlo a aceptar su situacin El injerto libre es al principio plido, luego rosa y rojo, despus se desvanece y es de aspecto similar a la piel vecina. Ensear al paciente y familia que el injerto es vulnerable al sol y evitar exposicin excesiva. Observar zona sometida a injerto en busca de: inflamacin, edema, enrojecimiento, o hipersensibilidad. Realizar ejercicios pasivos en zona de injerto para evitar ruptura del tejido recin sanado Cuidados de enfermeraen la zona donadora El sitio donador se recibe con gasa baada en mercurio cromo. Colocar canasta de proteccin para mantener aislada la zona donadora y oxigenar rea. Aplicar apsitos hmedos en el rea del injerto. Lubricar sitio donador con crema de rosas despus de la cicatrizacin para conservarlo suave y pegable.

4. Ansiedad ante una inminente amputacin __Incomodidad debido a la enfermedad primaria que motiva la amputacin. __Alteracin asociada a la movilidad por debilidad muscular general y planeacin de uso de ayudas para

caminar. __Dficit nutricional y de salud por padecimientos crnicos y operacin mayor inminente. __Pocos conocimientos con respecto a la participacin en un programa de rehabilitacin. Intervencin de enfermera A. Para reducir la ansiedad: Dar apoyo psicolgico a padres de familia y pacientes. Saber a qu atenerse reduce la ansiedad. La amputacin puede considerarse un procedimiento quirrgico reconstructivo y un primer paso hacia la rehabilitacin.

B. Alivio del dolor: Administrar al paciente analgsicos indicados en el post operatorio. Explicarle a los padres y al nio (a) que seguir sintiendo el miembro amputado durante algn tiempo. Esta sensacin quizs ayude a la colocacin de la prtesis en tanto aprende a usarla.

C. Incorporacin de cambios de posicin eficaces y ambulacin asistida: Cambios de posicin cada una o dos horas previniendo contracturas. Hacer que fortalezca los msculos de las extremidades superiores, tronco y abdomen en preparacin para el uso de muletas: Flexionar y extender los brazos al tiempo que sujetan pesas de traccin. Hacer lagartijas. Hacer sentadillas. Ensearlo a utilizar los auxilios para caminar antes de la operacin: se prepara para la movilizacin post operatoria, conserva la movilidad, y funcin de los brazos y adquiere confianza.

D. Establecer un estado de salud mximao antes de la operacin: Observar que las pruebas de Laboratorio den resultados ptimos (Hemograma, general de orina, qumica sangunea). Propiciar una dieta equilibrada con aporte protenico suficiente para favorecer la cicatrizacin. Valorar la funcin de todos los sistemas corporales.

Conversar con los padres sobre las posibilidades de obtener una prtesis. Ayudar al paciente a lograr su mximo nivel fsico y emocional en preparacin para utilizar una prtesis (extremidad artificial), recuperar la movilidad por otros medios o ambas cosas. Dar instrucciones sobre actividades sistemticas post operatorias. (voltearse, toser, respirar profundamente, etc.). G. Educacin para la salud: El paciente necesita rehabilitacin para aprender a movilizarse. La ambulacin progresiva despus del primer cambio de apsitos debe realizarse bajo la supervisin del fisioterapeuta o enfermera. Lavar diariamente con agua y jabn neutro tratando de eliminar todo residuo jabonoso.

Evitar que el mun permanezca sumergido en agua mucho tiempo ya que favorece a la formacin de edema. Controlar la posible degeneracin de la piel. Tener el mun vendado siempre. Verificar mientras dure la hospitalizacin, que el mun permanezca en el casquillo de yeso, si ste llegara a caerse inadvertidamente, se forma edema excesivo en muy corto tiempo y demora la rehabilitacin: volver a vendar inmediatamente con vendas compresoras y preparar para la reaplicacin inmediata del casquillo de yeso. Evitar que las cobijas presionen el mun.

http://www.binasss.sa.cr/revistas/enfermeria/v23n2/art2.htm

MORDEDURA DE SERPIENTES
Definicin Accidente ofidico es la inoculacin de veneno causado por la mordedura de una serpiente venenosa. Tipos de serpientes ms comunes y sus caractersticas: Serpiente de mar: En nuestro pas, se han producido dos accidentes de la serpiente Pelamis Platurius. Estudios farmacolgicos sugieren que estos envenenamientos son muy similares a los producidos por las serpientes corales, porque el veneno posee neurotoxinas de accin post-sinptica. Serpiente Coral: En Costa Rica, se describen diez o diez casos al ao. Generalmente estas serpientes muerden en los dedos, y se quedan adheridas unos segundos. El veneno de la serpiente coral es inoculado en el tejido subcutneo. Localmente se puede producir un dolor de leve a moderado y un ligero edema, sin que se presenten efectos hemorrgicos ni necrticos, ni un cuadro inflamatorio prominente. Pueden aparecer parestesias. El veneno se distribuye va linftica y hemtica y llega a las uniones neuromusculares, donde se produce un bloque sinptico que ocasiona la sintomatologa caracterstica de estos envenenamientos. Los venenos de Micrurus tiene neurotoxinas de bajo peso molecular (6000 y 9000 dalttons), de carcter no enzimtico que se unen fuertemente al receptor colinrgico de la placa motora de las clulas musculares. En el caso de las corales costarricenses, existe el efecto pre-sinptico: Las neurotoxinas se unen a la membrana plasmtica de la terminal pre-sinptica, unindose fcilmente al receptor colinrgico de la placa motora, de las clulas musculares. Consecuencia de estas acciones a nivel sinptico, se desencadena una parlisis de diversos msculos, y nervios responsables de los siguientes signos y sntomas: dolor leve, parestesias locales, dificultad de deglucin, disnea, ptosis palpebral, disartria, salivacin, diplopia, oftalmoplegia, fasciculaciones, parlisis respiratoria, esta ltima consecuencia puede ser la causa de la muerte, si el paciente no es tratado adecuadamente. Serpientes Tobobas Venenosas: Los venenos de estas serpientes tienen una composicin qumica muy compleja, con presencia de diversas toxinas y enzimas, que afectan mltiples procesos fisiolgicos y que ocasionan, efectos locales en el sitio de la mordedura y alteraciones sistmicas que ponen en peligro la vida. La severidad de este envenenamiento es muy variable, depende de varios factores entre los que se destacan: la cantidad de veneno inoculado, el sitio de la mordedura, el tiempo que se tarda para iniciar la atencin, la relacin de la cantidad de veneno, y el peso del paciente. En este sentido, la especie Bothrops asper inocula mayores volmenes de veneno que las otras especies, por lo que ocasiona accidentes ms graves. La mordedura en cabeza y tronco suele ser ms severa que en las extremidades.

En los nios el accidente ofdico tiende a complicarse por el reducido volumen corporal, lo que le permite al veneno circular, y por ende, actuar con mayor rapidez a escala sistmica. El veneno de estas serpientes provoca los siguientes signos y sntomas: dolor severo, nuseas, vmitos, hipotensin, sudoracin, fiebre, oliguria, edema, sangrado local, equimosis, bulas, sangrado sistmico y necrosis. El sangrado sistmico puede causar shock cardiovascular. Etiologa 1. La mayora de los accidentes ofdicos se dan en nios y en varones adultos. Usualmente son de tipo laboral. 2. Los nios son afectados por su participacin en actividades agrcolas, por su curiosidad innata a investigar lo desconocido y por juego en reas de riesgo. 3. El sitio de la mordedura ms frecuente son los miembros inferiores. (vila 1997). Aproximadamente un 70% de los accidentes ocurren por debajo de la rodilla.

Alteraciones Fisiolgicas Los venenos de las serpientes estn constituidos por una serie de toxinas, pptidos y pmtenas txicas tales como, miotoxinas, hemorraginas, toxinas coagulantes, nefro-toxinas, neuro-toxinas entre otras. Estas toxinas pueden provocar severos daos a tejidos y rganos e inclusive ocasionar la muerte. La severidad de los envenenamientos, es muy variable y su evolucin es un elemento muy importante, en el diseo de un adecuado tratamiento y depende del tipo de serpiente que caus el accidente. (Gutirrez Jos Mara, 1996, #7). Los efectos locales se desencadenan en el sitio de la mordedura en cuestin de minutos, estos se caracterizan por dolor, edema y hemorragia, los cuales se pueden acompaar de necrosis de tejido muscular. a. Hemorragia: la hemorragia local es una consecuencia de la accin de las hemorraginas del veneno sobre la microvasculatura. Estas son, etaloproteinasas dependientes de zinc, las cuales degradan los componentes de la lmina basal de los capilares y vnulas, como consecuencia los capilares se colapsan y se produce la extravasacin. Como consecuencia de esta accin hay un profuso sangrado tanto local como sistmico. En el mbito local, las alteraciones en la vasculatura contribuyen a la necrosis tisular, al afectar drsticamente la perfusin, lo que acarrea la isquemia. b. Edema: es el efecto ms comn en envenenamientos por serpientes de la familia Viperidae. Este fenmeno es de origen multifactorial y se produce como consecuencia de: (I) Los venenos afectan directamente el endotello, originando la exudacin de plasma. (II) Los venenos liberan una serie de mediadores a partir de precursores endgenos. Los principales mediadores son histamina, kininas, prostaglandinas y anafilatoxinas C3a y C5a. El aumento en el volumen de lquido interticial que se produce en determinados compartimientos musculares, origina a su vez un aumento en la presin intracompartimental, que puede llevar a un sndrome compartimental cuando dicha presin supera las 30 mm Hg.

c. Mionecrosis: en envenenamientos moderados y severos se produce necrosis de tejido muscular, en las regiones donde se inocula el veneno. Este efecto es de aparicin rpida y se complica con el tiempo. Las miconecrosis se debe a dos factores: (i) Accin directa de miotoxinas sobre las clulas musculares. Estas miotoxinas son fosfolipasas A2 que lesionan directamente la membrana plasmtica de las clulas musculares, ello permite una entrada masiva de calcio al citoplasma, el aumento intracelular de calcio es responsable de una gran cantidad de alteraciones que llevan eventualmente a las clulas a una lesin irreversible.

(ii) Se desencadena isquemia en el tejido muscular, como consecuencia de la hemorragia y el edema. Esta isquemia contribuye a incrementar la extensin de necrosis muscular. Efectos sistmicos: En casos de envenenamiento severos, el veneno se distribuye a escala sistmica, ello origina mltiples alteraciones como sangrado, coagulapatas, alteraciones renales y shock cardiovascular.

Hemorragia: Al igual que en la hemorragia local, las hemorraginas del veneno

llegan a afectar los capilares en mltiples rganos, hasta provocar el sangrado sistmico. Como consecuencia de esta accin se da la hemoptisis y la gingivorragia comnmente observadas. Este sangrado puede originar hipovolemia y shock cardiovascular.

Coagulopatas: Los venenos de serpientes de la familia Viperidae afectan la

coagulacin de varias maneras. Casi todos estos venenos tienen una enzima tipo trombina, la cual acta directamente sobre el fibrongeno y produce los microtrombos de fibrina. Adems, algunos venenos tambin activan el factor X de la cascada de la coagulacin. Como consecuencia de estas acciones se produce una desfibrinacin, con disminucin de los niveles de fibringeno y con prolongacin de los tiempos de coagulacin, de protrombina y de tromboplastina parcial. Por otra parte, relacionado con la accin de los venenos en la vasculatura, muchos envenenamientos se acompaan de un cuadro de coagulacin intravascular diseminada, con trombocitopenia y elevacin de los productos de degradacin de la fibrina. Estas alteraciones en la coagulacin agravan el cuadro de sangrado sistmico que iniciaron las toxinas hemorrgicas. Debe destacarse que no todos los venenos de serpientes de la familia Viperidae originan coagulopata, ya que algunos de ellos como los de la lora (Bothrops lateralis) y tamag (Bothrops nasutus) no afectan los tiempos de coagulacin. Shock cardiovascular: Los fenmenos de sangrado y exudacin que se producen a nivel local y sistmico originan un cuadro hipovolmico que puede evolucionar hacia un shock cardiovascular. Insuficiencia renal: Como consecuencia de la insuficiente prefusin a nivel renal, as como posiblemente por la accin directa de toxinas en las clulas de los tbulos renales, se desencadena una insuficiencia renal aguda en los envenenamientos severos. En estos casos se observa oliguria o anuria y se elevan las concentraciones sricas de urea y creatinina. Estudios patolgicos han demostrado el desarrollo de nefrosis de nefrona distal, necrosis tubular aguda y necrosis cortical.

Complicaciones de accidenteofdico y su tratamiento Reacciones alrgicas al suero antiofidico. Infecciones secundarias. Coagulacin intravascular diseminada. Sangrado local sistmico. Shock hipovolmico. Queloides post-fasciotoma. Amputacin del miembro afectado. lceras por estrs. Insuficiencia renal. Depresin. Alteracin de la imagen corporal.

Los venenos de serpientes son fluidos biolgicos altamente contaminados con una gran cantidad de bacterias: enterobacterias, bacilos anaerbicos del gnero Clostridium y Cocos Gram Positivos, los cuales pueden originar infeccin local o sepsis. Ms an, las lesiones cutneas que se producen favorecen la entrada de microorganismos a los tejidos. La presencia de abscesos es un hallazgo relativamente comn en estos envenenamientos. Actualmente, se recomienda la utilizacin de antibiticos de amplio espectro. (Bactericidas para grmenes aerbicos y anaerbicos) (Gutirrez, 1996). La infeccin puede ocurrir en los primeros siete das de estancia hospitalaria y se considera infeccin nosocomial, segn el tipo de bacteria que se cultive, a saber: Infeccin precoz: Presencia del crecimiento bacteriano en el sitio de la mordedura o de un hemocultivo positivo, en los tres primeros das de estancia intrahospitalaria, o bien evidencia clnica de infeccin. Infeccin tarda: Crecimiento bacteriano es el sitio de la mordedura o de un hemo-cultivo, despus del tercer da de estancia hospitalaria, o evidencia clnica de infeccin con alteracin de hemograma o protena C reactiva, comparativamente con los controles previos; generalmente es nosocomial (vila, 1996). Enfatizarse en el lavado de manos y el uso de tcnica asptica, mdica y quirrgica en la curacin y tratamiento de estos nios, para prevenir infecciones intrahospitalarias. Aplicacin de suero antiofdico El suero antiofdico o antiveneno, es la principal terapia del accidente ofdico. Est compuesto por anticuerpos de origen equino, capaces de neutralizar las toxinas presentes en los venenos. Produce varios tipos de suero antiofdicos, pero los dos principales son: el polivalente efectivo contra los venenos de todas las especies Centroamericanas de la familia Viperidae y el anticoral, efectivo contra los venenos de las principales serpientes del gnero Micrurus. En condiciones hospitalarias debe ser usado por va intravenosa. No es necesario efectuar prueba de hipersensibilidad en el mbito conjuntival o intradrmico. A la cantidad total de frascos necesarios para el tratamiento del accidente ofdico, se le agregan a 250 ml de suero fisiolgico y se inicia a goteo lento (de 5 a 10 gotas /kilo/minuto). Se debe observar con cuidado la aparicin de reacciones adversas (urticaria, shock anafilctico, hipotensin, nuseas, broncoespasmo, escalofros); si no hay reacciones adversas en 15 minutos, se incrementa el flujo para que el suero pase en una hora.

El envenenamiento se clasifica en cuatro grados: Grado cero: Ausencia de signos y sntomas, no requiere antiveneno. Grado uno: (Leve), dosis inicial antiveneno de cuatro a cinco frascos. Grado dos: (Moderado), dosis inicial antiveneno de cinco a diez frascos. Grado tres: (Severo), dosis inicial antiveneno de diez a quince frascos. Importante: La dosis de suero antiofdico es independiente del peso del paciente y est determinada por la severidad de la mordedura. Tratamiento: Se debe identificar el grupo a que pertenece la serpiente. Existen cuatro opciones fundamentales: 1. La serpiente que mordi no es venenosa. 2. La serpiente es venenosa y no inocul el veneno. 3. La serpiente si inocul veneno y pertenece a la familia Viperidae 4. La serpiente es una coral y s inocul veneno. En los casos 1 y 2 no se administra el suero antiofdico. En el caso tres se administra suero polivalente (Gutirrez Jos Mara, 1996 ). En el caso 4 se administra suero anticoral.

Diagnsticos de enfermera: 1. Alteracin de la funcin normal de un individuo causada por la mordedura de una serpiente. 2. Alteraciones de los sistemas: Psquico, Hematopoytico, renal, respiratorio y neurolgico por inoculacin del veneno de serpiente. 3. Prdida de la integridad de la piel, msculos en tejidos blandos, relacionada con accidente ofdico. 4. Infeccin relacionada a la mordedura de serpiente. 5. Alteracin gastrointestinal relacionada al estrs o a la mordedura. 6. Alteracin de la movilidad relacionada con fasciotoma o a la mordedura. 7. Alteracin de la autoimagen y autoestima relacionada con cicatrizacin y/o amputacin. 8. Alteracin de la relacin familiar relacionada con la hospitalizacin. Intervencin de enfermera primeros auxilios previos al traslado a hospital Tranquilizar al paciente y familiares. Lavar con agua y jabn el sitio de la mordedura. Canalizar va perifrica e iniciar infusin de suero fisiolgico (200ml). Manejo del dolor. No aplicar torniquete en el rea afectada. Colocar al nio en posicin semifowler. Evitar el aplicar hielo o ungentos. Si el accidentado tiene sed darle solamente agua. Preparar y administrar suero antiofdico polivalente o anticoral, segn sea el caso y norma mdica establecida y observar reacciones adversas: urticaria, hipotensin, nuseas, escalofro, brote, dificultad respiratoria, signos de anafilxia. Preparar al afectado para su traslado al Centro Hospitalario lo ms pronto posible. Lleve equipo de emergencia: resucitador, oxgeno, drogas necesarias, tubos endotraqueales, equipo de intubacin. Instruir a los familiares sobre el traslado al Hospital. Cuidados de enfermera post operatorios mediatos

Conservar permeabilidad de las vas respiratorias y evitar aspiraciones. Monitoreo constante: frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, presin arterial, saturacin de oxgeno cada quince minutos. Observar los apsitos para detectar presencia de sangrado o presin de la zona. Observar el sitio de la va intravenosa. Control de lquidos ingeridos y excretados. Manejo del dolor. Observar presencia de hemorragia en el sitio de fasciotoma (mantener miembro afectado en alto y vigilar coloracin y llenado capilar). Mantener sujeto al paciente Cuidados de enfermera a pacientes injertados

Vigilar por sangrado post injerto. Mantener sujetado al paciente. Elevar la extremidad del injerto siete a diez centmetros. El vendaje que se utiliza en la inmovilizacin es para restringir los movimientos del miembro injertado. Informar al paciente y familia los matices cambiantes de su injerto para ayudarlo a aceptar su situacin El injerto libre es al principio plido, luego rosa y rojo, despus se desvanece y es de aspecto similar a la piel vecina. Ensear al paciente y familia que el injerto es vulnerable al sol y evitar exposicin excesiva. Observar zona sometida a injerto en busca de: inflamacin, edema, enrojecimiento, o hipersensibilidad. Realizar ejercicios pasivos en zona de injerto para evitar ruptura del tejido recin sanado. Cuidados de enfermera en la zona donadora

El sitio donador se recibe con gasa baada en mercurio cromo. Colocar canasta de proteccin para mantener aislada la zona donadora y oxigenar rea. Aplicar apsitos hmedos en el rea del injerto. Lubricar sitio donador con crema de rosas despus de la cicatrizacin para conservarlo suave y pegable.

4. Ansiedad ante una inminente amputacin __Incomodidad debido a la enfermedad primaria que motiva la amputacin. __Alteracin asociada a la movilidad por debilidad muscular general y planeacin de uso de ayudas para caminar. __Dficit nutricional y de salud por padecimientos crnicos y operacin mayor inminente. __Pocos conocimientos con respecto a la participacin en un programa de rehabilitacin.

Intervencin de enfermera A. Para reducir la ansiedad: Dar apoyo psicolgico a padres de familia y pacientes. Saber a qu atenerse reduce la ansiedad. La amputacin puede considerarse un procedimiento quirrgico reconstructivo y un primer paso hacia la rehabilitacin.

B. Alivio del dolor: Administrar al paciente analgsicos indicados en el post operatorio. Explicarle a los padres y al nio (a) que seguir sintiendo el miembro amputado durante algn tiempo. Esta sensacin quizs ayude a la colocacin de la prtesis en tanto aprende a usarla.

C. Incorporacin de cambios de posicin eficaces y ambulacin asistida: Cambios de posicin cada una o dos horas previniendo contracturas. Hacer que fortalezca los msculos de las extremidades superiores, tronco y abdomen en preparacin para el uso de muletas: Flexionar y extender los brazos al tiempo que sujetan pesas de traccin. Hacer lagartijas. Hacer sentadillas. Ensearlo a utilizar los auxilios para caminar antes de la operacin: se prepara para la movilizacin post operatoria, conserva la movilidad, y funcin de los brazos y adquiere confianza.

D. Establecer un estado de salud mximao antes de la operacin: Observar que las pruebas de Laboratorio den resultados ptimos (Hemograma, general de orina, qumica sangunea). Propiciar una dieta equilibrada con aporte protenico suficiente para favorecer la cicatrizacin. Valorar la funcin de todos los sistemas corporales.

Conversar con los padres sobre las posibilidades de obtener una prtesis. Ayudar al paciente a lograr su mximo nivel fsico y emocional en preparacin para utilizar una prtesis (extremidad artificial), recuperar la movilidad por otros medios o ambas cosas. Dar instrucciones sobre actividades sistemticas post operatorias. (voltearse, toser, respirar profundamente, etc.). E. Alteracin de la imagen corporal: Ineficacia para afrontar el trastorno en la imagen corporal y en la movilidad. Posible deformidad por contractura debido a la inactividad y postura. Acondicionamiento del mun por edema y reaccin tisular post operatoria.

F. Ayudar a la adaptacin de la imagen corporal: Verbalizar. Grupos de auto ayuda. Interconsulta con psicologa y trabajo social, fisioterapia. Ejercicios de relajacin. Movimientos activos y pasivos, por encima de la amputacin.

Entre las deformidades estn: a. Por flexin. b. Por abduccin.

 Evitar poner almohadas debajo del mun, de las caderas o entre las piernas. Animar al nio (a) a que se voltee. Colocarlo boca abajo dos veces al da para estirar los msculos flexores y prevenir
la contractura en flexin de la cadera. Colocar una almohada debajo del abdomen y del mun en tanto el paciente se encuentre en decbito ventral. Iniciar ejercicios al lmite mximo de movimiento. Las deformidades por contracturas se presentan en poco tiempo y ocasionan serios problemas para el empleo de la prtesis. G. Educacin para la salud: El paciente necesita rehabilitacin para aprender a movilizarse. La ambulacin progresiva despus del primer cambio de apsitos debe realizarse bajo la supervisin del fisioterapeuta o enfermera. Lavar diariamente con agua y jabn neutro tratando de eliminar todo residuo jabonoso. Evitar que el mun permanezca sumergido en agua mucho tiempo ya que favorece a la formacin de edema. Controlar la posible degeneracin de la piel. Tener el mun vendado siempre. Verificar mientras dure la hospitalizacin, que el mun permanezca en el casquillo de yeso, si ste llegara a caerse inadvertidamente, se forma edema excesivo en muy corto tiempo y demora la rehabilitacin: volver a vendar inmediatamente con vendas compresoras y preparar para la reaplicacin inmediata del casquillo de yeso. Evitar que las cobijas presionen el mun.

H. Intervencin de enfermera ante la separacin del nio (a) con sus padres: Reducir al nnimo de estrs la separacin con la presencia de los padres y su participacin en los cuidados. Ayudar a los padres a que comprendan lo que significa la hospitalizacin para el nio(a). Explicarle al nio (a) y a sus padres las normas y rutinas del Hospital. Ayudarle, ya que son importantes en el sentido de seguridad.

I. Identificar los mecanismos de defensa aparentes del nio (a): Ayudarles en las situaciones de estrs, aceptndolo, mostrndole amor y preocupacin. Mecanismos de defensa: regresin, represin, agresin, desplazamiento, negacin, aislamiento, fantasa.

ACCIDENTES POR ANIMALES PONZOOSOS (MORDEDURA DE SERPIENTE, ARAA Y PICADURA DE INSECTOS)

I.

VALORACIN:

1. MORDEDURA DE SERPIENTES:

a) ACCIDENTE BOTRPICO: el veneno tiene accin proteoltica; coagulante; posee factores hemorrgicos y mio necrosantes. Edema firme Eritema con cianticas. marchas rosceas o

1a3 horas

Disminucin de la P.A. Disminucin del fibringeno.

Datos objetivos:

despus de: Necrosis superficial o profunda. 1 da o semana Gingivorragia. Hematuria. Melena. Hematemesis.

Datos subjetivos:

Dolor local intenso.

b) ACCIDENTE CROTLICO: El veneno tiene accin neurotxica y miocrtica. Disnea Taquicardia. Diplopa. Obnubilacin. A los 30 min

Datos objetivos:

Facies neurotxica:

Cada de parpados. Visin doble o confusa.

Datos subjetivos:

Dolor local leve que desaparece. Sensacin de adormecimiento. Mialgia generalizada.

c) ACCIDENTE LASHESICO: El veneno tiene accin proteoltica; coagulante e hipotensora.

 Datos objetivos:

Hipotensin Confusin mental muerte. choque

Palidez intensa Despus de 8 a 12 h. Sudoracin. Frialdad cutnea Obnubilacin.

d) ACCIDENTE ELAPDICO: El veneno tiene accin neurotxica. A los 30-60 min. Datos objetivos: Fascies neurotxica. Sialorrea disfagia Dificultad para articular palabras. Parlisis flcida del sistema locomotor Alteracin de la funcin miocrdica. Manifestaciones tardas: hematuria -> oliguria -> anuria -> insuficiencia renal.

Datos subjetivos:

Adormecimiento de la regin afectada.

e) ACCIDENTE POR SERPIENTE MARINA: El veneno tiene accin neurotxica; miotxico y hemoltica. Dolor muscular. Parlisis muscular. Sudores y vmitos Muerte 2 a 3 h por parlisis respiratoria; obnubilacin y coma.

Datos objetivos:

ALTERACIONES FISIOLGICAS : Los venenos de las serpientes estn constituidos por una serie de toxinas, pptidos y protenas txicas tales como, miotoxinas, hemorraginas, toxinas coagulantes, nefro-toxinas, neuro-toxinas entre otras. Estas toxinas pueden provocar severos daos a tejidos y rganos e inclusive ocasionar la muerte. La severidad de los envenenamientos, es muy variable y su evolucin es un elemento muy importante, en el diseo de un adecuado tratamiento y depende del tipo de serpiente que caus el accidente. (Gutirrez Jos Mara, 1996, #7).

Los efectos locales se desencadenan en el sitio de la mordedura en cuestin de minutos, estos se caracterizan por dolor, edema y hemorragia, los cuales se pueden acompaar de necrosis de tejido muscular.

Hemorragia local: Es una consecuencia de la accin de las hemorragias del veneno sobre la microvasculatura. Estas son, etaloproteinasas dependientes de zinc, las cuales degradan los componentes de la lmina basal de los capilares y vnulas, como consecuencia los capilares se colapsan y se produce la extravasacin. Como consecuencia de esta accin hay un profuso sangrado tanto local como sistmico. En el mbito local, las alteraciones en la vasculatura contribuyen a la necrosis tisular, al afectar drsticamente la perfusin, lo que acarrea la isquemia.

Edema: Es el efecto ms comn en envenenamientos por serpientes de la familia Viperidae. Este fenmeno es de origen multifactorial y se produce como consecuencia de: 1. Los venenos afectan directamente el endotelio, originando la exudacin de plasma. 2. Los venenos liberan una serie de mediadores a partir de precursores endgenos. Los principales mediadores son histamina, kininas, prostaglandinas y anafilatoxinas C3a y C5a. El aumento en el volumen de lquido intersticial que se produce en determinados compartimientos musculares, origina a su vez un aumento en la presin intracompartimental, que puede llevar a un sndrome compartimental cuando dicha presin supera los 30 mm Hg

Mionecrosis En envenenamientos moderados y severos se produce necrosis de tejido muscular, en las regiones donde se inocula el veneno. Este efecto es de aparicin rpida y se complica con el tiempo. Las Mionecrosis se deben a dos factores: (i) Accin directa de miotoxinas sobre las clulas musculares, que lesionan directamente la membrana plasmtica de las clulas musculares, ello permite una entrada masiva de calcio al citoplasma, el aumento intracelular de calcio es responsable de una gran cantidad de alteraciones que llevan eventualmente a las clulas a una lesin irreversible. (ii) Se desencadena isquemia en el tejido muscular, como consecuencia de la hemorragia y el edema. Esta isquemia contribuye a incrementar la extensin de necrosis muscular.

Efectos sistmicos: En casos de envenenamiento severos, el veneno se distribuye a escala sistmica, ello origina mltiples alteraciones como sangrado, coagulapatas, alteraciones renales y shock cardiovascular.

Hemorragia: Las hemorraginas del veneno llegan a afectar los capilares en mltiples rganos, hasta provocar el sangrado sistmico.

Coagulapatas: Los venenos de serpientes de la familia Viperidae afectan la coagulacin de varias maneras.

Shock cardiovascular: Los fenmenos de sangrado y exudacin que se producen a nivel

Insuficiencia renal: Como consecuencia de la insuficiente profusin a nivel

Como consecuencia de esta accin se da la hemoptisis y la gingivorragia comnmente observadas. Este sangrado puede originar hipovolemia y shock cardiovascular.

Casi todos estos venenos tienen una enzima tipo trombina, la cual acta directamente sobre el fibringeno y produce los microtrombos de fibrina. Adems, algunos venenos tambin activan el factor X de la cascada de la coagulacin. Como consecuencia de estas acciones se produce una desfibrinacin, con disminucin de los niveles de fibringeno y con prolongacin de los tiempos de coagulacin, de protrombina y de tromboplastina parcial.

local y sistmico originan un cuadro hipovolmico que puede evolucionar hacia un shock cardiovascular.

renal, as como posiblemente por la accin directa de toxinas en las clulas de los tbulos renales, se desencadena una insuficiencia renal aguda en los envenenamientos severos. En estos casos se observa oliguria o anuria y se elevan las concentraciones sricas de urea y creatinina.

II. DIAGNSTICO: Patrn percepcin manejo de la salud: Mantenimiento de la salud alterado r/c deterioro perceptivo/cognitivo e/p alteracin de la conciencia. Riesgo de lesin r/c nivel de inmunizacin de la comunidad e/p presencia de animales ponzoosos.

Patrn nutricional metablico: Riesgo de Infeccin o alto riesgo de infeccin r/c exposicin a agentes patgenos e/p heridas expuestas. Alto riesgo de intoxicacin r/c inoculacin de veneno e/p mordedura o picadura de animales ponzoosos. Dficit o disminucin de volumen de lquidos r/c fallas de los mecanismos reguladores e/p sequedad de piel/mucosas, sed. Hipertermia o hipotermia r/c proceso patolgico e/p cambios en la temperatura corporal. Alto riesgo de alteracin de la integridad cutnea r/ c picadura o mordedura e/p dos heridas puntiformes con rubor.

Patrn eliminacin: Alteracin de la excrecin urinaria r/c efectos nefrotoxico e/p cambio de color en la orina.

Patrn actividad ejercicio:

Movilidad fsica alterada r/c dolor e/p presentar dolor al tacto de la zona afectada. Limpieza ineficaz de va area r/c retencin de secreciones e/p disminucin de los sonidos respiratorios, ausencia o inefectividad de la tos. Intercambio gaseoso alterado r/c desequilibrio ventilacin perfusion e/p disminucin de la frecuencia respiratoria, agitacin, hipoxia. Patrn de respiratorio ineficaz r/c ansiedad (disminucin de energa/fatiga), hipoventilacin.

Patrn cognitivo perceptual: Dolor r/c agente lesivo (fsico: mordedura o picadura) e/p mascara facial de dolor. Dficit de conocimientos sobre causa de la signos y sntomas, tratamiento y prevencin / informacin inadecuada e/p verbalizacin del problema.

Patrn Autopercepcin autoconcepto: Trastorno de la imagen corporal r/c factor fsico (mordedura o picadura) e/p cicatriz o amputacin del miembro afectado. Temor o miedo r/c posibles complicaciones e/p nerviosismo. Ansiedad r/c cambios en el estado de salud e/p manifestacin del problema.

III. PLANEAMIENTO: A. EN CASO DE ACCIDENTES OFIDICOS: PRIMEROS AUXILIOS: Tranquilizar e inmovilizar al paciente Lavar la zona de la mordedura con agua y jabn abundante par disminuir el riesgo de infeccin. Inmovilizar la zona afectada (retrasa el inicio del envenenamiento sistmico, potencialmente letal) ya que La mayor cantidad de las toxinas de los venenos ofdicos son absorbidas por la va linftica. Trasladar al paciente al puesto de salud Hidratar al paciente ya que se puede producir shock hipovolmico. EN EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD: Tomar funciones vitales. Si la presin arterial disminuye (el paciente se siente desfallecer o se desmaya), elevar las piernas. Canalizar una va perifrica. Aplicar el suero antiofdico especfico ,,, Tener medicamentos necesarios para reacciones de hipersensibilidad Administrar va E.V soluciones cristaloides (lactato ringer o Cl Na) Manejo del dolor (dipiridona ;acetaminifen) Medidas de soporte: respiracin artificial; cardiotnicos en accidentes del gnero Micrurus y crotalus. TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO:

 Corticoides (dexametasona) Antibiticos ( en heridas manipuladas e infectadas con ampollas) Transfusin de sangre y hemoderivados ya que el veneno inoculado causa hemolisis por las toxinas que contiene.

SUERO: Son medicamentos que contienen inmunoglobulinas especificas purificadas; estas son obtenidas a partir del plasma de animales sanos (generalmente equinos) hiperinmunizados con venenos de animales ponzoosos. MECANISMO DE ACCION: Las inmunoglobulinas en general anulan los efectos nocivos de un agente agresor (antgeno) al unirse especficamente a los sitios de ste. TIPOS DE SUERO ANTIOFDICO: Suero antibotrpico polivalente liquido. Suero anticrotlico monovalente liquido. Suero antilachesico monovalente liquido.
VIA DE ADMINISTRACION: debe aplicarse E.V, con lentitud (30-60 min.) diluido en 500ml.de Cl Na al 0.9% o dextrosa al 5% y observando al paciente. DOSIS: Usualmente de 1 a 4 frascos /paciente. PRESENTACION: Frascos de 10ml en forma lquida capaz de neutralizar de 25 a 40 mg de veneno por frasco. CONCERVACION: Debe mantenerse en refrigeracin de 4 a 8 grados centgrados evitando el congelamiento.

BRUNNER, L (1994) Enfermera Medico Quirrgica Vol. I y II 7 ed., Ed. Interamericana .Mxico. MINSA (2004). Directivas Nacionales en Picaduras por Animales Ponzoosos, Araas, Serpientes. D.O POTTER. M.BROSE. (1987) .Urgencias en Enfermera Ed. Interamericana .Mc Graw-Hill .Mxico. JANET GREN .P. (1991). Enfermera en la Unidad de Urgencias. Ed. Limusa.

2. 3. 3. El veneno Los venenos se cuantifican segn su potencia por la dosis letal mnima, o cantidad de veneno que inyectada es capaz de matar a un animal de laboratorio en el plazo de 24 horas, extrapolada al hombre y en miligramos. Los venenos de las serpientes son mezclas complejas formadas por proteinas y polipptidos con una actividad txica y enzimtica. Pueden ser proteolticos, coagulantes, hemolticos y neurotxicos. En general los venenos de los elpidos e hidrfidos suelen tener efectos neurotxicos, en tanto que los viperinos y crotlidos los tienen hemotxicos-citotxicos.

Los venenos de elpidos tienen neurotoxinas, miotoxinas y cardiotoxinas. Las primeras producen bloqueo pre y postsinptico en las placas neuromusculares, originando una parlisis flcida que puede afectar a los msculos respiratorios, su actividad es de diez a once veces mayor a la de la d-tubocuranina. Las miotoxinas y cardiotoxinas despolarizan las fibras musculares esquelticas, cardacas y lisas, disminuyendo el rendimiento del corazn, originando parlisis, todo ello favorece el shock. Existen, tambin en algunos venenos, enzimas o proteinas con actividad enzimtica como colagenasas, que disgregan el tejido conectivo, fosfolipasa, fosfodiesterasa, etc., que originan hemlisis, nucleotidasa. ribonucleasa, desoxirribonucleasa que actan sobre cidos nucleicos. Fosfatasas cidas y alcalinas que producen descenso de presin arterial. Sustancias que liberan bradiquinina e histamina, con formacin de edema. Poseen factores activadores de la coagulacin que desencadenan trombognesis, y otros activadores del complemento que origina citolisis. En la tabla 4 mostramos los componentes qumicos activos de los venenos de serpientes y sus efectos. Los venenos de la vboras poseen un enzima Kalikreina-like que produce liberacin de cininas (bradicinina, etc.) y dos factores que actan sobre la hemostasia, uno que es inhibido de la agregacin plaquetaria (fosfolipasa A2), y otro que acta como fibrinoltico, y dos activadores de los factores X y V. Los envenenamientos por vboras producen manifestaciones inflamatorias, digestivas y hemodinmicas. Las alteraciones de la coagulacin se producen tardamente en los casos mas graves. Los efectos de estos venenos son los siguientes: 1. Efectos citotxicos e inflamatorios. Por accin de enzimas citolticas y activacin del complemento se liberan mediadores de la inflamacin por parte de mastocitos y eosinfilos (histamina, serotonina, bradicinina, etc.) que originan vasodilatacin, aumento de la permeabilidad capilar con formacin de edema, en ocasiones dificulta la circulacin de la sangre con necrosis celular y fenmenos de gangrena. 2. Efectos hemolticos. La hemlisis es causada por enzimas proteolticas y complemento, lo que conlleva anemia que agrava el shock. 3. Efectos trombticos y hemostticos. Muchos venenos activan los factores de coagulacin X, V, protrombina y fibringeno, y pueden daar el endotelio vascular. Inicialmente hay un cuadro de coagulacin intravascular diseminada (CID), posteriormente hemorragias generalizadas (por orina, digestivo, respiratorio, piel) por agotamiento de los factores de coagulacin. 4. Efectos cardiotxicos. Con disminucin del gasto cardaco y arritmias. 5. Efectos miotxicos. Con miolisis, bloqueo sobre la placa neuromuscular y parlisis respiratoria. 6. Efectos nefrotxicos. La mioglobinuria, hemoglobinuria y shock pueden producir fallo renal agudo. 7. Efectos neurotxicos. El veneno acta sobre las placas neuromusculares de forma similar al curare, originando bloqueo en la transmisin del impulso nervioso a dicho nivel, parlisis muscular, con parlisis respiratoria y muerte. 8. Anafilaxia. Al estar formados por proteinas de gran peso molecular, actan como antgenos que despiertan reaccin antgeno-anticuerpo que puede ser de dos tipos: tipo I o inmediata, reacciona el antgeno con el anticuerpo fijo a los mastocitos liberando histamina y otras sustancias, que producen hipotensin, shock, broncoespasmo, etc. Y tipo III, mas tarda, en la que los inmunocomplejos tras varios das se depositan en los pequeos vasos sanguneos originando vascultis, glomerulonefrtis, etc. En la tabla 5 mostramos los efectos mas marcados segn lo distintos tipos de serpientes. 2. 4. SINTOMATOLOGA Los sntomas originados tras la mordedura de una serpiente dependen de la cantidad, potencia y naturaleza del veneno, lo que a su vez depende de la especie de serpiente. Pueden aparecer sntomas locales y generales. Estos ltimos varan en funcin de que el veneno sea neurotxico o hemotxico-citotxico.

2. 4. 1. Sndrome neurotxico Lo producen los elpidos e hidrfidos. Las marcas de los dientes se aprecian como dos punciones, a menudo seguidas de otras menos aparentes y dispuestas en dos filas paralelas. El dolor y la inflamacin local no suelen ser muy intensos y pueden faltar por completo. Aunque en el caso de las cobras y el taipn pueden ocasionar dolor, edema, vesculas y necrosis de la zona mordida. En ocasiones aparecen parestesias y entumecimiento en el miembro de la mordedura. Los sntomas neurolgicos aparecen inmediatamente o se demoran hasta 4 a 6 horas. Las primeras manifestaciones incluyen debilidad, mareo, nauseas, vmitos, fasciculaciones musculares, hormigueo en cuero cabelludo o punta de los dedos y somnolencia. Posteriormente se afectan los pares craneales con disfagia, disfona, disartria, pseudotrismus, ptosis palpebral, diplopia y midriasis. Todo ello en casos de envenenamiento levemoderado. En casos severos hay adems parlisis de la musculatura del cuello y de extremidades, ataxia, fatiga y dificultad para respirar con movimientos respiratorios cada vez menos perceptibles hasta llegar a la parada respiratoria. El sensorio est conservado hasta que la vctima entra en estupor, coma cada vez mas profundo, convulsiones y muerte. Si la muerte no se ha producido en las primeras 20 horas, rara vez acaecer. 2. 4. 2. Sndrome hemotxico-citotxico Est causado por vboras, serpientes de cascabel y dems crotlidos. Aunque algunos elpidos e hidrfidos lo originan junto al sndrome neurotxico. Vboras y serpientes de cascabel dejan al morder dos heridas levemente lineales, no distanciadas mas de un centmetro, en ocasiones por dentro se ven dos filas de marcas de los pequeos dientes inferiores. Al ser mordida la vctima experimenta un dolor intenso, acompaado de inflamacin y edema que se extiende a zonas vecinas, incluso a todo el miembro, pudiendo ocasionar sndromes compartimentales con gangrena. En las mordeduras de cara y cuello la tumefaccin puede dar asfixia al obstruir la va respiratoria. Junto al dolor aparece paresia transitoria del miembro mordido, linfangitis, livedo reticularis o cutis marmorata y adenopatas. Formndose vesculas o ampollas serosas o sanguinolentas. En general tras la picadura de la vbora europea la sintomatologa se detiene aqu, en otros casos hay cefaleas, nauseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, hipotensin o sncope. Pueden aparecer grandes equmosis, necrosis tisulares y gangrenas que pueden precisar amputacin, de todas formas los tejidos suelen ser ms viables de lo que su aspecto hace sospechar. Las mordeduras de vboras, crotalnos, cobras, otros elpidos y serpientes de mar pueden originar anemia intensa progresiva de tipo hemoltico por destruccin de hematies por enzimas proteolticas, activacin del complemento, microangiopata y microtrombosis generalizada. La analtica sangunea mostrar descenso de hemoglobina, hematocrito, con aumento de bilirrubina indirecta o libre y hemates fragmentados o espiculados. Siendo frecuente encontrar de 20.000 a 30.000 leucocitos con predominio de neutrfilos y eosinfilos. El veneno puede actuar sobre la coagulacin y daar el endotelio vascular con aparicin del sndrome de coagulacin intravascular diseminada (CID), con consumo de plaquetas, fibringeno y otros factores de la coagulacin. Al agotarse las plaquetas y los factores de la coagulacin aparecen las hemorragias (hematemesis, melenas, epstaxis, hematuria, equmosis, petequias, tambin en corazn, cerebro, glndulas suprarrenales que lleva a la insuficiencia cortico suprarrenal y shock.). Todo ello lleva a shock, coma e insuficiencia renal. Analticamente hay trombopenia de hasta 10.000/ml, hipofibrinogenemia y aumento de los productos de degradacin del fibringeno, con todos los tiempos de hemorragia retrasados. El pronstico de los envenenamientos depende de la aparicin de insuficiencia renal y CID, lo que no suele ocurrir antes de 24-48 horas, siendo difcil establecer la prediccin de la gravedad antes. 2. 4. 3. Otros sndromes

La cardiotoxicidad y miotoxicidad aparecen con mayor frecuencia en las mordeduras de cobras, otros elpidos y serpientes marinas. Con frecuencia desencadenan arritmias cardacas, incluso fibrilacin ventricular y parada cardaca, favorecidas por la hiperpotasemia. Algunos venenos son depresores del miocardio, con descenso del gasto cardaco, lo que junto a la hipotensin mediada por vasodilatadores como la bradicinina puede llevar al shock. A nivel muscular aparecen mialgias y debilidad muscular. 2. 4. 4. Reacciones anafilcticas Pueden ser de dos tipos: Las mediadas por hipersensibilidad tipo I o reaccin anafilctica propiamente dicha, aparece por la mordedura de una serpiente a cuyo veneno la vctima est sensibilizada. Se inicia con rinorrea, estornudo, lagrimeo, enrojecimiento conjuntival, congestin facial, prurito generalizado, urticaria, taquicardia e hipotensin. Las situaciones mas graves conllevan broncoespasmo o edema larngeo con gran dificultad respiratoria, taquicardia e hipotensin arterial por shock cardiovascular. Las mediadas por hipersensibilidad tipo III, que aparece a los varios das o semanas de la mordedura con fiebre, artralgias, linfadenopatas, angioedema y urticaria. Puede aparecer glomerulonefrtis o sndrome nefrtico por deposito de inmunocomplejos en glomrulos renales, o vasculitis como la prpura de Shnlein-Henoch. 2. 5. EVOLUCIN La causa de la muerte es una parada respiratoria en las serpientes que poseen venenos neurotxicos, o por hemorragias generalizadas o CID, en las que tienen venenos hemotxicos. La insuficiencia renal es otra causa tarda de muerte en stas ltimas. Tambin tienen mal pronstico la necrosis o gangrena en el lugar de la mordedura y el shock anafilctico. La gravedad suele ser mayor en las serpientes mas grandes (inoculan mas veneno), mas jvenes (son mas agresivas y su veneno es mas concentrado), cuando la mordedura es en la cara-tronco respecto de las extremidades; si la inoculacin se produce directamente en un vaso sanguneo y si las vctimas son ancianos debilitados o nios 1. 2. 6. ANALTICA En las mordeduras por vboras suele haber leucocitosis con neutroflia (mayor de 12.000/ml), en los grados 2 y 3. Anemia hemoltica y alteraciones de la coagulacin. En las formas moderadas hay trombopenia. En las severas aparece coagulopata de consumo de origen multifactorial con alteraciones electrolticas (hiponatremia, etc.), acidosis metablica e hipoxemia. 2. 7. TRATAMIENTO El problema principal es evaluar de forma precoz la gravedad del envenenamiento, para aplicar el tratamiento mas apropiado. Se puede aplicar tratamiento sintomtico y especfico. 2. 7. 1. Tratamiento sintomtico A nivel prehospitalario, alejaremos el paciente de la zona de riesgo para evitar nuevas mordeduras. Lo pondremos en reposo, sobre todo el miembro mordido, desinfectando con povidona iodada el lugar de la mordedura. Administraremos un analgsico suave como aspirina o paracetamol, si el paciente tiene dolor, y un ansioltico si es necesario. Canalizaremos una va venosa, en el lugar opuesto a la mordedura, para administrar lquidos en funcin del estado hemodinmico. Administrando adrenalina i.v. si aparece shock anafilctico. La utilidad de los corticoides no ha sido demostrada.

Algunos autores recomiendan la aplicacin de una banda constrictora ancha, no un torniquete, en la zona prxima a la mordedura, para impedir el retorno venoso superficial y linftico, inmovilizando la extremidad con entablillado 14. Realizaremos una incisin lineal de 1 cm de longitud y 3 mm de profundidad como mximo, entre las marcas de colmillos, aplicando aspiracin de la herida utilizando un embudo conectado a un sistema de vaco o un extractor de leche, o la boca; esta succin para que sea efectiva debe comenzarse antes de pasar 15 minutos desde la mordedura y debe mantenerse durante 30 minutos 14. Segn algunos autores, estas maniobras no solo no son efectivas sino peligrosas 3. En el Hospital, administraremos la vacuna antitetnica siendo vigiladas las vctimas durante seis horas para asegurar la ausencia de edema en el grado 0, o ver la aparicin de signos generales en el grado 1. Las vctimas con grado 2 y 3 precisan ingreso en UCI. En las formas mas graves ser preciso el aporte de cristaloides, coloides y derivados sanguneos (albmina, plasma fresco, etc.). Monitorizaremos la tensin arterial, la diuresis, la presin venosa central, o realizaremos cateterismo de arteria pulmonar en caso de aparecer edema pulmonar, para guiar el aporte de volumen o drogas vasoactivas (dopamina, dobutamina). Segn la gravedad se realizar analtica con grupo sanguneo, hemograma, coagulacin, iones sanguneos y urinarios, urea, creatinina, glucosa, gases sanguneos, electrocardiograma y radiografa de trax. Otras medidas son la analgesia, heparina de bajo peso molecular profilctica. La administracin de antibiticos contra los anaerobios es controvertido. Tratamiento de las complicaciones: administraremos oxgeno, en ocasiones ser necesario la intubacin y ventilacin mecnica si aparece parlisis respiratoria o edema pulmonar. Ante la aparicin de insuficiencia renal haremos hemodilisis. El papel de la plasmafresis es ms terico y no ha sido realmente evaluado en estos casos. 2. 7. 2. Tratamiento especfico El suero antiviperino es la piedra angular del tratamiento cuando la inoculacin es importante 15. En los Estados Unidos se dispone de dos sueros realizados por los laboratorios Wyeth, uno para crotlidos y otro para elpidos. Para los envenenamientos por otras especies existe un centro de envenenamiento en el estado de Oklahoma. En Europa hay un suero fabricado por el Instituto Pasteur, til para todas las especies de ofidios venenosos de este continente. En la Tabla 8 mostramos algunas entidades que elaboran sueros antivenenosos en el mundo. La inmunoterapia a base de fracciones de inmunoglobulinas especficas es la base del tratamiento. El suero equino se obtiene por hiperinmunizacin, las inmunoglobulinas son fragmentadas (FAB2) y purificadas. Neutralizan rpidamente las actividades txicas y enzimticas del veneno, evitando la aparicin de formas potencialmente severas (grado 3). Hay una presentacin de fragmentos de inmunoglobulnas polivalentes contra los venenos de las tres especies de vboras principales (aspis, berus, ammodites). Se presenta en ampollas de 5 ml, Ipser Europe . Utilizaremos dos ampollas administradas i.v., diluidas en 500 cc de fisiolgico, administrndolo en 20 minutos, debe administrarse en UCI. Es necesario tener dos vas i.v. Si tras pasar esta dosis no obtenemos mejora o sta es transitoria debemos administrar nuevas dosis. Algunos autores recomiendan realizar test de desensibilizacin cutneo con 0,1 ml, 0,25 ml y 5 ml respectivamente por va subcutnea o intramuscular, con varios minutos de intervalo. Mordeduras de serpientes Te envo un documento con informacin para compartir con los miembros de tu equipo. En palabras de John Kricher (1989) Las serpientes son una de las preocupaciones principales de la mayora de los visitantes a los trpicos. Sin

embargo, el solo hecho de ver una serpiente venenosa es, en realidad, un evento poco comn; el ser atacado por una de ellas es considerablemente ms raro aun. El mejor consejo es evitar ser mordido, y hay varios pasos sencillos a seguir : Nunca se debe poner la mano o el pie donde no se haya revisado antes. Se deben revisar ambos lados de troncos cados antes de caminar sobre ellos o sentarse en ellos. Si por cualquier razn se estn levantando troncos, rocas o cualquier otro material del sotobosque debajo del cual se pueda esconder una serpiente, se debe levantar hacia uno, para que si hay una vbora (o cualquier otro animal) sta salga hacia la luz, en direccin opuesta a nosotros. Tener cuidado alrededor de los contrafuertes de los rboles, ya que ocasionalmente las serpientes se refugian ah. Seguir las instrucciones del gua de campo ( muy importanteeeee) Salir con linterna en las noches No apartarse del sendero En caso de que ocurra una mordida se debe de tratar de identificar a la serpiente que lo hizo, extremando todas las precauciones posibles, y sin perder tiempo. Si no se identifica, se debe llevar a la victima a un hospital cuanto antes para recibir atencin mdica. Las recomendaciones de primeros auxilios en caso de mordedura de serpiente venenosa en los neotrpicos son: 1) Mantener la calma. Aunque suene ridculo e imposible, es un primer paso muy importante. El pnico solo lleva a la toma de malas decisiones y adems entre ms rpido bombe el corazn, ms rpido se dispersara el veneno por el cuerpo. Alejar al herido de la serpiente y solicitar ayuda mdica inmediata. Limpiar la mordedura con agua y jabn. Mantener el calor. Es importante mantenerse alerta, e

intentar prevenir el shock. 2) Aplicar el extractor de veneno (Extractor Sawyer) lo ms rpido posible. Cuanto ms rpido se haga, ms posibilidad hay de extraer el veneno y menos posibilidad de daar tejidos. 3) Quitar ropa apretada, anillos, pulseras y cualquier otra cosa que pueda convertirse en un elemento constrictor, ya que la extremidad mordida se puede empezar a hinchar rpidamente (especialmente en el caso de serpientes vipridas). 4) Inmovilizar la extremidad mordida, a la altura del corazn o ligeramente por debajo. Algunos autores recomiendan la inmovilizacin por presin con una venda elstica de toda la extremidad (en casos de mordidas de serpientes no vipridas). Esta venda debe estar ligeramente apretada, pero no tanto que no se pueda introducir fcilmente un dedo entre distintos niveles de venda. 5) Transportar a la victima al centro mdico ms cercano. 6) Existen distintas opiniones acerca de la administracin de analgsicos. Sin embargo, si se administra alguno, NO deben ser aspirinas, ibuprofeno o diclofenaco. Asimismo NO se debe ingerir caf, te o alcohol. Que no hacer : 1) NO usar un torniquete, especialmente en caso de mordedura de nauyaca. 2) NO hacer cortadas o intentar succionar la herida con la boca, si no disponemos de equipo contra mordeduras podramos poner un plstico en la boca y as succionar si no hay otro remedio. 3) NO comprimir mordidas por vipridos 4) NO usar hielo, ya que puede daar ms a los tejidos 5) NO se recomienda usar antiveneno (de suero de caballo tb llamados heterlogos) en el campo, especialmente si no se cuenta con equipo y conocimiento para tratar al shock anafilctico, estos

sueros pueden provocar una reaccin alrgica tan grave que requiere el uso de adrenalina de rescate y mantenimiento en UVI. Se estima que entre el 20 y el 50% de las mordeduras de serpientes venenosas son secas es decir, que no inyectan veneno . En el caso de serpientes vipridas stas regulan la cantidad de veneno que inyectan. Es ms probable que haya inyeccin de veneno en caso de mordedura por una serpiente juvenil que una adulta, ya que aun no controlan expertamente el mecanismo . El extractor de veneno lo puedes conseguir en Decathlon. Se puede intentar conseguir sueros antiofdicos que no requieran nevera en las farmacias del pas visitado o que nos informen en que lugar se pueden adquirir, el suero anticascabel se denomina anticrotlico. He colgado una consulta en el foro farmacutico y espero respuestas de los compaeros. (A fecha de hoy no he recibido respuestas) Te envo unas direcciones de internet por si quieres ampliar informacin, considero interesantes por lo menos las tres primeras (en la segunda aparece un kit para mordeduras), slo tienes que pinchar sobre la direccin y te llevar a la pgina (o cpiala en tu navegador)