Señor Empleador : Le agradecemos diligenciar éste formato conforme lo establece el artículo 5 del decreto 1406 de 1999: "Los obligados
obligados al pago de aportes al Sistema de Seguridad Social Integral deberán
inscribirse en el registro que, para los distintos riesgos que administren, conformarán las entidades administradoras. Quienes inicien actividades deberán inscribirse, e inscribir sus sucursales y centros de trabajo ,
dentro de los dos (2) meses siguientes a la fecha de iniciación de sus operaciones y, en todo caso, previamente a la vinculación de sus trabajadores al sistema".
I . Inscripción de Empresa
A A A A M M D D
No. Formulario
1. Fecha 2 0 2 4 0 7 2 4 2. Tipo de afiliación nu 3. Tipo de empresa 2 4. Sector de la empresa 1
Datos de la Empresa
Ana Maria Zambrano Cortina
5. Tipo de documento CC 6. Número 1 0 0 4 2 8 3 6 1 1 7. DV 1 8. Nombre
9. Dirección:
10. Barrio: JUAN XXIII 11. Teléfono 12. Fax
VIA 14 # 8 - 59 CASA Casa Casa
13. Correo electrónico:
14. Zona: URBANA 15. Municipio: PLATO 16. Ciudad: PLATO 17. Código 4 7 5 5 5
azambracortina@gmail.com
19. Código actividad económica 20. ARL: COLPENSIONES 21. Caja de Compensación: CAJAMAG - SANTA MARTA 22. No. Trabajadores:
18. Departamento: MAGDALENA 1
8 2 1 1
23. Inscripción dependencia
Dependencia Dirección Ciudad: Teléfono No. Trabajadores
24. Nombres y apellidos del representante legal 25. Tipo de documento CC 26. Número 1 0 0 4 2 8 3 6 1 1
Ana Maria Zambrano Cortina
II. Novedades Cambio de Cambio Razón Social
27. Tipo de documento 28. DV
29. Nueva Razón
III. Responsable de afiliaciones a la EPS IV. Responsable de pagos a a EPS
Nombre Ana Maria Zambrano Cortina Cargo: INDEPENDIENTE Nombre Ana Maria Zambrano Cortina Cargo: INDEPENDIENTE
Teléfono Ext. Correo electrónico Teléfono Ext. Correo electrónico
3 0 2 5 9 6 1 7 8 0 azambranocortina@gmail.com 3 0 2 5 9 6 1 7 8 0 azambranocortina@gmail.com
IV.
Tipo de Cuenta: Cuenta de Ahorros No. de Cuenta: 3045961780 Banco: BANCO NEQUI
V. Documentos
CC. Original Resolución Copia Nit Documento Certificado Resolución Personeria Copia de Convenio de Lista de Cert. Aut. Resolución Cert. Carta Licencia o Carta de Autorización Certificado Copia del
Responsable Cámara y ARL aprobación o RUT Conformación oficina Vig. aprobación Jurídica contrato de asociación asociados Funcionamiento Aprobación Registro Inscripción a Credencial Convenio Funcionamiento ICBF Documento de Certificación
Legal Comercio Mineducación Comercial Control de Miniaprobación trabajo Supersalud ICFES Público Min. la EPS Supervigilancia Arquidiócesis Identidad del Bancaria
trabajo o Supersalud del interior Empleador
X X X
VII. Indicaciones
30. Autorizo a esta EPS para que me permita como empleador generar transacciones por su sitio WEB 31. Envío de correspondencia a:
Si X No Dirección principal Correo electrónico X
VIII. Firmas y Sello
Representante Legal Responsable de Afiliaciones a EPS 32. Código
Espacio para radicado
Uso exclusivo EPS
Firma y Sello Firma y Sello
