FICHA PERSONAL DEL PRACTICANTE PREPROFESIONAL
I. DATOS PERSONALES:
● NOMBRE Y APELLIDOS : …………………………………………………………………
● FECHA DE NACIMIENTO : ..................................................................
● DNI : …………………………………………………………………………………………...
● CODIGO DE ALUMNO : …………………………………………………………………………………………....
● SEDE : …………………………………………………………………………………………….
● PLAN DE ESTUDIOS : PLAN C ( ) PLAN D ( )
● CORREO ELECTRÓNICO : ………………………………………………………………………………………….…
● CELULAR : ………………………………………………………………………………….…….…..
● TELÉFONO FIJO : …………………………………………………………………………………….……...
● DIRECCIÓN : …………………………………………………………………………………………….
● EN CASO DE EMERGENCIA : ………………………………………………………………………………………..…..
● CENTRO DE TRABAJO (indicar lugar, dirección y horario): ………………………………………………………….…….…….
…………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……..
● TIENE ALGÚN TIPO DE DISCAPACIDAD : SI ( ) NO ( ) Indique cual………………………………………………
● TIENE ALGÚN TIPO DE CONDICIÓN DE SALUD FÍSICA O MENTAL CON TRATAMIENTO MÉDICO Y/O
PSIQUIÁTRICO
: SI ( ) NO ( ) Indique cual………………………………………………
II. NIVEL DE CURSOS( indicar los niveles que ha llevado)
● INGLÉS : …………………………………………………………………………………………………..…….
● COMPUTACIÓN : …………………………………………………………………………………………..………..……
● TUTORÍA : ……………………………………………………………………………………..………………..…
● ACT. INTEGRADORAS : …………………………………………………………………………………….………………..….
III. ELECTIVOS (indicar nombres de los cursos)
● ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………..
● ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….…..
● ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
● ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IV. LUGARES DE PRÁCTICA:
● PPI : ...…………………………………………………………………………………………………………………………………...
● PPII : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
● PPIII : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
● PP IV : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
ACTA DE COMPROMISO DEL PRACTICANTE DE PSICOLOGIA
Yo, …………………………………………………………………Alumno (a) de la Escuela Profesional de Psicología, identi-
ficado con DNI……………….. código…………………cursando el………… ciclo académico 202………
Me comprometo a:
1. Asistir a la jornada de prácticas y/o seminario de actualización según el nivel de prácticas.
2. Cumplir con lo normado en el reglamento de prácticas y ejecutarlo en el desarrollo de mis prácticas
pre profesionales de Psicología.
3. Aceptar, en el caso de NO contar con centro de prácticas pre profesionales, que el responsable de
Prácticas y de acuerdo a mi promedio ponderado acumulado, me asigne según disponibilidad la
plaza.
4. Asistir correctamente vestido a mi centro de prácticas y a mis asesorías teóricas UCV con la cha-
queta de la universidad, saco y pantalón azul noche, zapatos negros cómodos y/o de acuerdo al uni-
forme del centro (Hospitales/Centro de salud/Otros).
5. Ser puntual en la asistencia a sus centros de prácticas demostrando responsabilidad en todas las ac-
tividades (talleres, responsabilidad social, intervención, evaluación, etc.) que me asignen mis as-
esores del centro de prácticas y el asesor de la universidad.
6. Cumplir con la asistencia obligatoria al centro de prácticas asignado en los horarios establecidos por
la institución; así como asistir a las asesorías teóricas en mi sede. De tener de 4 a más semanas de
inasistencias no justificadas se procederá con su inhabilitación inmediata.
7. Ante cualquier eventualidad o cambio de horario de actividades en su centro de prácticas, el estudi-
ante deberá informar a su tutor supervisor y jefe inmediato, mediante un correo.
8. Aceptar la nota de supervisión (SU) emitido por los tutores del centro de prácticas y las demás notas
del asesor de la universidad, las cuales serán inapelables.
9. Someterme a las sanciones contempladas en el reglamento de prácticas de la Escuela profesional de
Psicología – UCV.
10. Participar de capacitaciones según el área de prácticas asignado y nivel de prácticas durante el ciclo
académico.
11. Presentar su expediente digitalizado de practicante con todos los requisitos completos y formatos
debidamente firmados y sellados según cronograma de mi sede.
12. Participar en la convocatoria de asignación de plazas en la fecha y hora indicada por el responsable
de Prácticas de mi sede.
13. En el caso de presentar síntomas y/o estar contagiado de alguna enfermedad informar simultánea e
inmediatamente al RESPONSABLE DE PPP, TUTOR, ASESOR y JEFE INMEDIATO a través de la solicitud
de permiso por enfermedad adjuntando la documentación correspondiente.
14. La justificación de la falta no implica reposición de la calificación.
Moyobamba, ……. de ……………………..… del 2025
………………………………………………..
Firma del Estudiante
SEGURO SIS-ESSALUD-EPS
(CONSULTA EN LÍNEA – PRINT)
INFORME O CONSTANCIA PSICOLÓGICA MINSA
(ACTUALIZADO A LA FECHA 2025)
RECORD ACADÉMICO DE TRILCE
(PEGUE AQUÍ LA IMAGEN)
CURRICULO VITAE DEL PRACTICANTE
PAGOS DE MATRÍCULA Y PRIMERA CUOTA 2025-1
(PRINTS – VOUCHERS)
