INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO ALTO PIELONEFRITIS ATENCIN PRIMARIA Se presenta en la consulta de Atencin Primaria una paciente de 35 aos

que presenta: -Dolor lumbar. -Fiebre. -Escalofros. -Malestar general. -Nuseas y vmitos. -Disuria. -Tenesmo vesical. -Escozor al miccionar. -A la exploracin presenta dolor a la percusin en el ngulo costovertebral. El mdico sabe que dichos sntomas pueden deberse a una infeccin urinaria, aunque en pacientes neonatos y lactantes los sntomas son ms inespecficos y en ancianos cursa con complicaciones gastrointestinales y pulmonares. En este caso es an ms sospechoso porque las mujeres lideran las curvas de ITUs frente a los varones, que slo las equiparan en la niez y senectud. As, se solicitan anlisis de sangre y orina. TOMA DE MUESTRAS La toma de muestras ms comn es la que realiza el propio paciente por miccin en un recipiente estril, recogiendo la orina de primera hora de la maana procedente del chorro medio. Para esto el paciente debe realizar un minucioso lavado de la zona genital externa para evitar contaminaciones de la muestra. Existe otro tipo de recogida de muestras para pacientes en situaciones especiales: nios, pacientes hospitalizados... El transporte de la muestra debe hacerse antes de dos horas o refrigerarse para evitar el sobrecrecimiento de microorganismos que puedan llevar a un diagnstico errneo. PROCESAMIENTO Una vez en el laboratorio, y con los datos facilitados por el clnico, el microbilogo lleva a cabo una tincin de Gram para saber si la posible infeccin est causada por gramnegativos ( E.coli, Proteus o Klebsiella) o grampositivos ( E. Faecalis). Se procede al cultivo de la orina en un medio enriquecido como agar-sangre y selectivo, McConkey, para facilitar el desarrollo de E.coli y otras enterobacterias evitando el crecimiento en sbana de P.mirabilis. Tras el periodo de incubacin, 18-20h, se lleva a cabo el recuento de colonias considerando:

-Hay bacteriuria con un nmero mayor o igual a 100000 colonias por ml. -Hay contaminacin con conteos menores de 1000 colonias por ml. Una vez aislado el agente causal se procede a su identificacin mediante una serie pruebas bioqumicas o de otra ndole preestablecida. Para saber que nos encontramos ante un caso de pielonefritis una vez confirmada la bacteriuria, se realizan pruebas complementarias no microbiolgicas: -Urografa intravenosa, TC, RX simple de abdomen, ecografa... MICROORGANISMOS CAUSANTES La pielonefritis puede estar causada por varios microorganismos: E.coli PATGENA Es la causante habitual en infecciones comunitarias, y puede invadir el torrente sanguneo desde cualquiera de los sitios de infeccin primaria, siendo as la causa ms frecuente de sepsis por gramnegativos. Se trata de un bacilo gramnegativo, aerobio y anaerobio facultativo, fermentador de la glucosa, oxidasa negativo y mvil por flagelos pertricos. Las cepas de E.coli causantes de infeccin urinaria se denominan uropatgenas. Dentro de stas estn las que causan pielonefritis. Las cepas pielonefritgenas se caracterizan por: -Poseer fimbrias o pili P. -Sintetizar hemolisinas, siderforos y factor citotxico necrotizante. PROTEUS Y KLEBSIELLA Bacilos gramnegativos que se encuentran colonizando el tubo digestivo como flora intestinal normal. Son enterobacterias oportunistas que causan infecciones urinarias en sondados, personas inmunodeprimidas o con enfermedades graves subyacentes: diabetes, neoplasias... Son microorganismos inmviles, produciendo invasin del aparato urinario principalmente en el medio hospitalario. Son los principales causantes de infecciones urinarias nosocomiales. ENTEROCOCCUS FAECALIS Es un coco que se localiza colonizando el tracto gastrointestinal junto a algunas enterobacterias. En la actualidad constituye una causa importante de infecciones nosocomiales, siendo la de vas urinarias la manifestacin clnica ms frecuente. Entre los factores de riesgo que favorecen la colonizacin e infeccin por enterococos se incluyen la antibioterapia previa, duracin de la hospitalizacin y enfermedades graves subyacentes. MECANISMO DE ADQUISICIN DE UNA PIELONEFRITIS Los microorganismos pueden llegar al rin por tres vas:

-VIA ASCENDENTE O RETRGRADA: En mujeres, la menor longitud de la uretra y su proximidad al rea perirrectal, junto con alteraciones de la flora perineal por uso de antibiticos o contraceptivos, favorecen su colonizacin por bacterias patgenas. El masaje uretral durante el coito favorece la migracin a la vejiga y sobre todo si existe reflujo vesicoureteral, las bacterias pueden alcanzar la pelvis y el parnquima renal. En el embarazo disminuye el tono ureteral y por incompetencia de las vlvulas vesicoureterales, la incidencia de producirse ITU altas aumenta. En varones son menos comunes por la mayor longitud de la uretra y el efecto bactericida de las secreciones prostticas. Un factor muy importante en el desarrollo de una pielonefritis es la posesin de receptores codificados genticamente en las clulas uroepiteliales para la adherencia de uropatgenos ( E.coli). TRATAMIENTO La pielonefritis aguda es importante porque posibilita bacteriemias y dao renal si no se trata correcta y precozmente. El tratamiento requiere antimicrobianos capaces de obtener concentraciones elevadas en orina, suero y tejido renal. As, se elige un antimicrobiano que adems sea bactericida, poco txico y de administracin cmoda. ANTIMICROBIANOS ORALES -Fluorquinolonas, aunque un 20% de cepas de E.coli son resistentes en Espaa. -Derivados de penicilinas y cefalosporinas. VA PARENTERAL -Aminoglucsidos y cefalosporinas de 2 generacin, como tratamiento de eleccin. -Monobactanes y cefalosporinas de 3 generacin son restringibles a infecciones complicadas en pacientes hospitalizados. El tratamiento dura de 7 a 14 das, realizndose cultivos a los 2-3das de comenzar el tratamiento para demostrar su efectividad, y a las 3-4 semanas para denotar la erradicacin de la bacteriuria.

Exploraciones complementarias. Indicacin de los estudios de orina en los siguientes casos, el nivel de evidencia de estas indicaciones es alto (A): Nios con menos de 2 aos de edad con fiebre de mas de 48 h. de evolucin y en ausencia de otro foco que la justifique. Slo en un 3-4% de los casos coincide una infeccin urinaria con otro foco infeccioso. Nios de < de 3 meses con fiebre de > 38C. Nios de < de 1 ao con rechazo de la alimentacin, vmitos o estancamiento ponderal.

 Nios de cualquier edad con uropata conocida y/o episodios previos de infeccin urinaria, que presentan clnica sugestiva o fiebre sin otra focalidad. Nios con sndrome miccional y/o puopercusin lumbar positiva con o sin febre. Nios inmunodeprimidos con fiebre sin focalidad, incluidos pacientes en trasplante renal. Diabticos con fiebre y sin otro foco asociado. Pacientes sometidos a un sondaje vesical prolongado. Los mtodos de screening y diagnstico recomendados con diferente nivel de evidencia son: El diagnstico de confirmacin de una infeccin urinaria se basa en el urocultivo cuantitativo a partir de una muestra de orina estril (nivel de evidencia A). Si el resultado de la tira reactiva (o de otros mtodos de screening) es negativo se excluye el diagnstico de infeccin urinaria. Solicitaremos el urocultivo independientemente del urinoanlisis inicial en los siguientes casos (nivel de evidencia A): Nios de < 1 ao con sintomatologa sugestiva Pacientes con uropata/neuropata conocida. Nios con alteraciones del sistema inmune. La tincin de Gram se relaciona en alto grado con el resultado positivo del cultivo (A). Los criterios de positividad del urocultivo varan segn el mtodo de recogida de orina (B): Puncin suprapbica: cualquier crecimiento. Sondaje vesical: >10.000 colonias/ml.