PERIOPERATORIO

El trmino perioperatorio es global e incorpora las tres fases de la experiencia quirrgica, es decir, antes de la operacin, durante ella y la fase ulterior a su prctica (preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio). El perioperatorio resume innumerables tareas relacionadas con la intervencin quirrgica adems de la misma. Cada una de sus fases comienza y termina en un momento preciso dentro de una sucesin de hechos que constituyen la experiencia quirrgica, e incluye actividades asistenciales muy diversas.

FASE PREOPERATORIA
Se define como: cualquier procedimiento que el odontlogo deba realizar, desde una ciruga ambulatoria a casos ms complejos como procedimientos quirrgicos que requieren de admisin intrahospitalaria. La fase preoperatoria tiene como objetivo principal evaluar el estado de salud del paciente, de este modo se tomaran las decisiones ms acertadas en cuanto al procedimiento a realizar, su magnitud, va de abordaje(mucosa o piel), tipo de anestesia a practicar, etc., consiguiendo as las mejores condiciones para la siguiente etapa, disminuyendo las posibilidades de riesgo o complicaciones y por lo tanto generando un postoperatorio exitoso. En general para un paciente ASA I lo vamos a dividir en: a) Paciente que ser sometido a acciones quirrgicas simples, como una extraccin sin complicaciones; por lo tanto sera ambulatorio
b) Paciente que ser sometido a un procedimiento ms complejo,

OJO No

sigue un orden logicocomo una ciruga ortogntica, por lo tanto

seria hospitalizado. En la mayora de los casos se requiere que el paciente est internado desde el da anterior, algunas cirugas requieren preparacin aun de varios das.

Podria ser
Paciente que ser sometido a un procedimiento ms complejo, que requiere hospitalizacin, incluso de varios das. Ej. Ciruga ortogntica.

Para los casos en que el paciente ser sometido en forma ambulatoria, lo ms importante en el preoperatorio es: Obtener una ficha e historia clnica completa. Optima condicin de higiene oral: eliminar sarro, caries, etc. Retirar prtesis Con uso de colutorios disminuimos la carga bacteriana, lavamos cuidadosamente espacios interdentarios, capuchones de terceros molares, etc., pincelamos el campo operatorio con povidona En pacientes que son de difcil manejo podemos utilizar iatrosedacin En casos de infecciones podemos premedicar.

Para un paciente que ser hospitalizado, es determinante: - Tener una historia clnica completa y detallada Se debe solicitar derecho a pabelln Pedir todos los examenes de laboratorio El odontlogo tratante debe dejar claramente escritas las indicaciones de cuidado del paciente a las enfermeras u otro personal medico a cargo. Dejar escrito en la ficha medica una breve descripcin del procedimiento al que ser sometido el paciente. La fase del preoperatorio comienza con la decisin de efectuar la intervencin quirrgica y termina con el transporte del individuo al quirfano. La diversidad de actividades en este lapso, pueden ser considerables, por ejemplo la valoracin inicial o lnea de base del sujeto (parmetros basales), la entrevista en el preoperatorio (historia clnica) o preparacin del paciente para la anestesia que recibir y para la intervencin que se le practicar. Es importante en este punto explicar detalladamente al paciente y/o familiares, los riegos, beneficios y posibles complicaciones de la intervencin, as como el procedimiento paso a paso, de manera que la decisin de realizar la intervencin sea en conjunto entre el cirujano y el paciente. El anestesista debe visitar al paciente en el rea preoperatoria antes de que reciba anestesia, para aclarar las dudas al paciente y hacer una iatrosedacin. Despus se debe revisar los procedimientos a realizar junto con en anestesista, el sitio quirrgico, duracin del procedimiento, intubacin a realizar etc. Generalmente en el rea bucomaxilofacial el paciente se opera en posicin supina con la cabeza en 15 aproximadamente y las extremidades deben estar cmodas. La cabeza debe estar firme para evitar movimientos durante la operacin, si

el procedimiento va a durar ms de 3 horas se debe poner un catter urinario para evitar una sobredistensin de la vejiga (esto en cirugas de mayor complejidad). El paso final antes de la operacin es preparar el campo quirrgico, si es necesario rasurar el sitio y luego lavar con algn jabn que tenga una solucin desinfectante y finalmente se pincela con yodo, luego se cubre con paos estriles. Para disminuir la carga bacteriana se utiliza una solucin de irrigacin como la clorhexidina.

FASE TRANSOPERATORIA
En el perioperatorio comienza cuando se recibe al enfermo en el departamento de ciruga o cuando se induce la anestesia. Durante sta fase hay mltiples labores que desempear; por ejemplo en primer lugar se debe estar atento en todo momento de la seguridad y bienestar del paciente, adems de la manipulacin de tejidos, exposicin del campo quirrgico, empleo de instrumentos, sutura, practica de hemostasia, monitorizacin fisiolgica y coordinacin del personal durante la intervencin, en el caso de ser necesaria; y por supuesto una correcta realizacin del procedimiento para que ste sea un xito. En el curso de la intervencin quirrgica el cirujano, anestesilogo y enfermera (si se precisaran), deben compartir los datos sobre el enfermo para lograr una atencin ptima. Adems es importante advertir y registrar por escrito cualquier incidente de trascendencia que ocurriera durante el procedimiento, como una hemorragia muy intensa, hallazgos inesperados, desequilibrios electrolticos o trastornos de la respiracin.

FASE POSTOPERATORIA
Corresponde al perodo de tiempo comprendido entre la intervencin quirrgico del paciente y el momento que este es dado de alta. Tiene como objetivo lograr que la recuperacin del paciente se desarrolle sin complicaciones. El postoperatorio se puede clasificar del siguiente modo: 1. segn recuperacin ambulatorio hospitalizado

2. segn etapas

inmediato mediato

3. segn evolucin Normal: Aquel que se corresponde con molestias normales del acto Patolgico: aquel en que se presentan complicaciones, las que pueden quirrgico, de lo cual el paciente debe estar enterado. ser variadas e importantes. Una vez finalizado el procedimiento quirrgico, debemos dar indicaciones claras a nuestro paciente de cmo debe cuidarse, que es lo que debe hacer para lograr una recuperacin completa, sin dificultades ni complicaciones. En el caso de pacientes intrahospitalarios, comienza con la transferencia del paciente al rea de recuperacin o las maniobras para lograrla y termina con la valoracin del individuo ya sea en la clnica o en el hogar. En esta fase todos los recursos se dirigen al restablecimiento del equilibrio fisiolgico del paciente, alivio del dolor y la prevencin de complicaciones; son considerables los esfuerzos que se dedican a la previsin y prevencin de complicaciones en el postoperatorio. Los objetivos de las indicaciones y cuidados postoperatorios son: i. Proteger la formacin de un cogulo. ii. Mantener en las mejores condiciones la herida. iii. Disminuir al mnimo las molestias. iv. Evitar la aparicin de complicaciones.

Indicaciones del Postoperatorio

Cada instruccin se debe dar despus de cualquier acto quirrgico realizado. Dndole al paciente instrucciones apropiadas para su cuidado, ahora en especial, si se utiliza la sedacin intravenosa hay que dar instrucciones antes de que la sedacin se realice y repetrselas al paciente despus del acto quirrgico Generalmente las instrucciones se dan para preparar a lo que pueda llegar a experimentar y explicarle el porque (tanto en forma oral como escrita, aconsejable es que el profesional incluya su numero de telfono en caso de cualquier emergencia que se produzca) 1. Recuperacin satisfactoria del paciente

Sin complicaciones Alivio : Dolor Tumefaccin

2. Indicaciones 3. Reposo Reposos Relativo Posicin semi sentada Reposo Control del sangramiento Dieta Higiene Oral Control del dolor Control del edema Hbitos

En muchos casos las suturas de las heridas estn sumamente tensas y debe procurarse no someter la regin suturada a ms tensin. Adems es necesario asegurarse de que la posicin del paciente no obstaculice tubos o equipos de drenaje. Es posible que surja hipotensin arterial grave cuando se cambia de una posicin a otra; y todos estos casos son de gran cuidado e inters en el postoperatorio. 4. Control del sangramiento Despus de cada extraccin se debe colocar una gasa humedecida en el alvolo (poniendo atencin de que no sea torneada por las piezas adyacentes) durante media hora firmemente y que hable despus de por lo menos 3 4. Adems advertirle que el alvolo puede sangrar un poco durante las primeras 24 horas siguientes. Si sigue sangrando mucho, el paciente deber estar instruido en como colocar una gasa y mantenerla durante 1 hora

Complicaciones:
-

Paciente fumador Que no fume durante 12 horas y si lo hace que sea lo ms suave posible (de lo contrario puede sacar el cogulo) Escupir Que no escupa, ya que la presin negativa y el ejercicio mecnico lo puede sacar No haga ejercicio Sangramiento prolongado Sangramiento rojo brillante Grandes cogulos en la boca La equimosis es una extravasacin de sangre en el tejido subcutneo, que

Indicar que vuelva a la clnica si se presentan: -

generalmente se ve en pacientes de mayor edad (debido a que tienen menor tono del tejido y uniones celulares dbiles), que no constituye problema alguno, pero hay que explicar la posibilidad de que aparezca, ya que si no, pueden sentir cierta aprehensin sobre su evolucin 5. Dieta Dieta blanda Temperatura (tibia o fra) Comienzo ingesta de alimentos, un par de horas despus de la intervencin (no perturbar el cogulo, recuperacin del anestsico local) Lo mejor es una dieta rica en caloras y tomar un gran volumen de lquidos (leche, jugos, agua) durante las primeras 12 24 horas, los slidos deben ser suaves y fros (helados, malteadas). Si el paciente tuvo mltiples extracciones debe tener una dieta suave durante varios das, si no es el caso, pueden masticar por el lado que no est afectado En todo caso hay que advertirle al paciente que tiene que volver a su dieta normal lo ms rpido posible, en especial los pacientes diabticos 6. Higiene Oral No suspenderla Tcnica habitual Iniciar enjuagatorios suaves a los tres das de la intervencin Para una rpida mejora deben tener sus dientes y boca limpias, aunque deben evitar cepillarse las piezas adyacentes al sitio de extraccin. Ya al otro da, el paciente puede usar una solucin de agua tibia con sal (salmuera), y al 3 - 4 da la mayora de

los pacientes retoma sus hbitos de higiene, si no se puede, se podra administrar un antibitico asociado a clorhexidina (2 veces al da por una semana). 7. Control del Dolor Aparece una vez disipado el efecto anestsico local Normal. Si no se extiende ms all de 48 horas post intervencin Medios de control: AINES, compresas fras. Como todos los pacientes esperan dolor despus del procedimiento, es importante discutirlo antes de despacharlo, y darle una expectativa clara de lo que puede llegar a sentir, pero lo ms importante es que ese dolor puede ser manejado de manera efectiva al informarle sobre los medicamentos que puede tomar (incluso para casos que no lo ameritan), pero si el paciente es de los que creen que van a tener un gran dolor se les pueden prescribir un analgsico Debemos que tener en cuenta de 3 caractersticas del dolor Usualmente no es severo y puede ser manejado por los mismos pacientes El pick del dolor lo sentir alrededor de las 12 horas para luego disminuir rpidamente Es raro que persista por mas de 2 das Con esto en mente los pacientes pueden estar atentos y conscientes de dar un buen uso del analgsico La primera dosis se debe administrar antes de que el efecto anestsico desaparezca, de lo contrario sufrir de un intenso dolor. Es bueno que el paciente haya tomado en la etapa preoperatoria AINEs ya que adems de evitar el dolor, evitan la inflamacin. La potencia del AINEs tambin es importante ya que AINEs poderosos no se necesitan con frecuencia (Ej: Rofecoxib). De esta manera hay que advertirle al paciente de que tome de 1 a 3 tabletas para mitigar el dolor (lo que beneficia al paciente a asumir un rol activo en el control de su dolor), pero no debe abusar, ya que puede terminar con alguna secuela, y de forma inmediata como una afeccin gastrointestinal. Algunos cirujanos prefieren administrar una asociacin de Aspirina - Opioide , o en su reemplazo Paracetamol-Opioide, ya que esta ultima no provoca hemorragias (ya que no evita la agregacin plaquetaria), los Opioides son de la familia de la Codena (Codena, Dihidrocodena, Oxycodona). Cuando se utiliza esta asociacin la dosis de Aspirina y Paracetamol debe ser de 500 1000 mg cada 6 horas

El trismus es provocado por la inflamacin de los msculos masticadores, que pueden derivar de las mltiples inyecciones de anestsico local que penetr parte de las fibras musculares (especialmente el Pterigodeo Interno). El caso ms caracterstico es el de exodoncias de 3 molares mandibulares, debido a la respuesta inflamatoria diseminada 8. Control del edema Comodidad al paciente Magnitud proporcional al dao quirrgico Prevencin : Tcnica atraumtica, compresas fras 48 horas, compresas calientes luego de 48 horas. Veremos que esto ocurre en la mayora de los casos, desde una simple exodoncia (donde casi no se observa edema) hasta extracciones mltiples de piezas impactadas con procedimiento de osteotoma (donde son grandes y notorios). Estos aparecen entre las primeras 48 72 horas y termina generalmente a la 1 semana. Para disminuir el edema primero se colocan compresas heladas en la piel (no directamente) durante 20 minutos y descansar la zona por otros 20 minutos, nunca mas de 24 horas; al 3 da se debe aplicar calor. , lo que resuelve ms rpidamente el aumento de volumen. Hay que advertirle al paciente que el edema cambia de tamao durante el transcurso del da (mas en la maana), que es una reaccin normal del cuerpo, para que est tranquilo y preparado. 9. Fro 10. Calor 11. Hbitos Tabaco : succin que desaloja el cogulo; aumenta incidencia de osteolisis alveolar. Vasodilatador Favorece eliminacin de productos de degradacin Aporte de clulas defensivas y anticuerpos Reduce conduccin nerviosa Vasoconstrictor Limita distensin de tejidos

12.

Control de Infecciones A menos que lo requiera no se toman medidas especiales, a excepcin de

pacientes con baja respuesta defensiva que necesitan el antibitico antes del procedimiento y advertirle de cuanto tiempo debe estar tomndolo

13.

Visita Post- Operatoria De esta manera el cirujano puede chequear el progreso del paciente, como en

casos poco complicados donde se citan a la semana siguiente, donde se aprovecha de sacar las suturas.

En todo caso, a cualquier problema que se presenta el paciente debe tener el numero de telfono del Odontlogo para adelantar la visita lo ms rpido posible (ya sea por dolor, sangramiento, nula respuesta del medicamento prescrito o infeccin). Por ejemplo si el paciente al 3 da desarrolla un aumento de volumen con superficie roja y dolor el paciente debe asumir que tiene una infeccin en curso y por lo tanto acudir al cirujano lo mas pronto posible Lo ms importante, es que el paciente sepa que el Odontlogo cualquier problema que aparezca estar disponible en cualquier momento, ya sea para hacer una simple consulta o tratar

EJEMPLOS DE ACCIONES EN EL PERIOPERATORIO

PREOPERATORIO
Valoracin inicial preoperatoria: apropiados -Pruebas preoperatorias Planeacin operacin de

TRANSOPERATORIO POSOPERATORIO
Conservacin seguridad Apoyo fsico Nmero de instrumentos e insumos correctos la Vigilancia de parmetros Valoracin postoperatoria fisiolgicos Valorar eficacia de atencin de la Comunicacin transoperatorios Indicacin de frmacos apropiados para cada caso de datos

-Mtodos de orientacin Posicin del paciente

Apoyo paciente

psicolgico

al Vigilancia

psicolgica de

y Valorar el estado psquico la del individuo del Administar las indicaciones de cuidados necesarios en el hogar.

control

ansiedad Aplicacin de esquema de Asepsia y control pre-medicacin ambiente

ANAMNESIS E HISTORIA CLINICA

Mediante una correcta realizacin de la historia clnica podremos informarnos sobre todo aquello relacionado con el paciente y que nos guiar sin duda a la toma de decisiones, el diagnstico y reconocimiento del estado de salud de nuestro paciente. Para obtener una buena anamnesis (interrogatorio) y un examen fsico completo es importante lograr una relacin odontlogo-paciente adecuada con el fin que el paciente se sienta cmodo y no tergiverse o confunda el examen, el cual tendr un valor significativo en las acciones que vamos a realizar. El interrogatorio es el que permite recoger la anamnesis y construir una historia clnica, reuniendo los datos que el odontlogo necesita del paciente acerca de su enfermedad actual, antecedentes mrbidos y familiares, datos estadsticos, etc. En caso que las condiciones del paciente no lo permitan el odontlogo debe interrogar a un familiar. El interrogatorio tiene dos funciones especficas: obtener informacin sobre lo que aflige al paciente y cmo es el paciente Lograr establecer una buena relacin odontlogo-paciente.

La historia clnica nos permitir dilucidar la calidad del paciente y clasificarlo en: a) paciente en condiciones de salud normal b) Grupo especial, si presenta alguna alteracin. Estos datos son relevantes ya que nos ayudan a asumir correctamente los riesgos, en la prevencin de emergencias medicas.

FICHA CLINICA

I.- Datos civiles: (identificacin del paciente)

1.- Nombre completo 2.- R.U.T 3.- Sexo 4.- Fecha de nacimiento 5.- Direccin 6.- Telfono 7.- Ocupacin 8.- Estado civil 9.- Fecha de ingreso. Esta informacin, ms la impresin que el odontlogo tenga del paciente con relacin a la inteligencia y personalidad nos dir si podemos confiar en lo que relata, si hay sospechas seguir con el examen fsico y guiar una encuesta bien planeada, clara y detallada, para obtener la informacin que necesitamos.

II.- Anamnesis Prxima: 1.- Motivo de la consulta

a) causa de la consulta b) interconsulta El motivo de la consulta ayuda al clnico a establecer las prioridades y razones por las cuales el paciente consulta y cuales son sus expectativas de tratamiento. 2.- Historia del motivo de la consulta Se debe constatar: a) Existe dolor? b) Cundo se inicio? c) Cul es su localizacin? d) Cul es su intensidad? e) Cul es su duracin? f) Cul es su frecuencia? g) Cul es su evolucin? h) Carcter? i) Aumenta o disminuye con distintos estmulos? Cuales?

j)

Sntomas asociados al dolor?.

III.- Anamnesis Remota:

1.- Personal a) Antecedentes mrbidos previos y actuales: I. II. III. IV. V. VI. cardiovasculares respiratorios gastrointestinales neurolgicos endocrinos Genitourinarios.

b) intervenciones quirrgicas y anestesias c) historia odontolgica I. II. III. IV. Tratamientos previos. (experiencias odontolgicas anteriores) alguna complicacin con la anestesia controles peridicos alteraciones como: 1) odinofagia 2) glosodinia 3) sialorrea 4) xerostomia 5) hemorragias 6) halitosis d) hbitos: I. tabaco II. alcohol III. drogas e) historia social: I. II. III. IV. deportes actividades diarias rol familiar nivel socioeconmico f) Frmacos 2.- Familiar a) enfermedades dentro de la familia

1) Madre 2) Padre 3) Hermanos 4) Hijos b) Causas de la muerte dentro de la familia

III.- Examen Fsico

El objetivo de ste es completar el interrogatorio, descubrir elementos ignorados por el paciente, afianzar la relacin odontlogo-paciente y finalmente formular un diagnstico. 1.- General. (a) posicin de pie (b) posicin decbito (c) marcha o deambulacin (d) fascies (e) psiquis o estado de conciencia: I. II. III. IV. V. VI. I. grado de conciencia- normal (alerta, lucido, cooperador) orientacin espacial, temporal, personal memoria percepcin inteligencia voluntad, afectividad y alteraciones conductuales constitucin fsica: 1. leptosmico o ectomorfo 2. atltico o mesomorfo 3. pcnico o endomorfo II. Estado nutricional: 1. 2. peso altura

(f) estado nutritivo

(g) piel, fanreos, ganglios i. Piel: 1) 2) alteraciones vasculares lesiones primarias

3) 4) 5) ii. Fanreos: 1) 2)

alteraciones del color alteraciones de la temperatura y humedad cicatrices

distribucin de los pelos alteraciones en uas

iii. Ganglios linfticos: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) preauriculares retroauriculares suboccipitales preyugales postyugales submaxilares submentales supraclaviculares

(h) Pulso arterial y venoso Pulso arterialfrecuencia: 60-90 pulsaciones por minuto (i) Presion arterial: i. ii. (j) Respiracin: i. ii. (k) Temperatura Es de suma importancia constatar estos valores basales, con el objeto de tener un punto de referencia y comparacin al momento de la intervencin o despus de ella. tipo: abdominal, toraxica frecuencia: 14-18 eventos respiratorios por minuto Sistlica 100-150 mmHg Diastlica 70-90 mmHg

2.- Segmentario:

a) Cabeza: i. ii. iii. iv. i. ii. iii. iv. v. c) Frente d) Aparato visual i. aparato de proteccin 1. cejas 2. prpados 3. aparato lagrimal ii. aparato de la visin 1. posicin y movimientos oculares 2. ejes visuales 3. agudeza 4. campo visual 5. estructuras anatmicas: a) conjuntiva b) esclertica c) cornea d) iris e) pupilas e) Nariz i. ii. iii. iv. v. forma color piel secreciones funcin olfatoria postura volumen forma movimientos cantidad implantacin distribucin color patologa

b) Cuero cabelludo

vi. f) Odos i. ii. iii. g) Cuello i. ii. iii. iv.

cavidades paranasales implantacin forma permeabilidad forma piel vena yugular externa tiroides

h) ATM i. Alteraciones: 1. dificultad de abrir y cerrar boca 2. dolor al hablar o masticar 3. Dnde, cmo, cundo duele? 4. Evolucin 5. Ruidos articulares 6. Cefaleas, otalgias 7. Traumas recientes de cabeza y cuello 8. Tratamientos. ii. Msculos: 1. palpacin extraoral: a) temporal b) mastero c) milohioideo d) vientre anterior del digstrico e) pterigodeo interno 2.palpacin intraoral: a) pterigodeo externo 3.trastornos: a) b) c) d) mialgias cefaleas dolor local dolor miofacial

e) iii. i) i.

mioespasmos Movimientos Cavidad bucal labios 1. forma 2. color 3. textura 4. limites

ii. iii. iv. v. vi. vii. viii. ix. x.

surcos vestibulares mejillas lengua piso de boca paladar: duro y blando regin amigdaliana encas surco gingival Piezas dentarias.

V.- Hiptesis diagnstica. VI.- Exmenes complementarios Exmenes de laboratorio: stos casi siempre se utilizan en procedimientos ms invasivos o si el paciente presenta alguna alteracin en sus rganos vitales. Recordemos que hay exmenes que permiten tener una visin general de los signos vitales y/o descartar patologas de importancia crucial para el acto anestsico quirrgico. Estos son: hemograma, uremia, sedimento urinario, glicemia, tiempo de coagulacin y sangra, orina Valores normales de exmenes de laboratorio Hemograma A) hematies hombre mujer

Recuento x mm3 Hematocrito Hemoglobina g/ml Hb corpuscular media Reticulocitos

4.5-6 millones 42-50% 14-18g/dl 0.5-1.5%

4-5.5 millones 37-48% 12-16g/dl 33-38%

B) Leucocitos Recuento x mm3 Eosinfilos Basfilos Mielocitos Baciliformes Segmentados Linfocitos Monocitos Plaquetas recuento x mm3 Tiempo de coagulacin Protrombina de control Tiempo parcial de tromboplastina Retraccin de cogulo: Volumen sanguneo Glicemia C) examen de orina Ph: 5-8 Densidad: 1005-1020 Protenas: ausentes Glucosa: ausente Urea: 15-30g/ 24 hrs Hb: ausente 5-10 ml 1-3 0-1 0 0-5% 40-60% 20-40 4-8 1-7 min. 6-12 min. 75-100% 39-59 seg. 46-85ml/kg 80-120 mg/ml comienza 1-3 hrs. , completa a 24 hrs 66-97ml/kg

Eritrocitos: 0-2 por campo Leucocitos: 0-5 por campo Clulas epiteliales presentes

2.- Exmenes imagenolgicos VII.- Diagnstico definitivo VIII.- Plan de tratamiento IX.- Evolucin X.- Epicrisis

Clasificacin del estado fsico del ASA.

La sociedad americana de anestesilogos adopt en 1962 un sistema de clasificacin del estado fsico que representa un mtodo de estimacin del riesgo medico que presenta un paciente al ser sometido a un procedimiento quirrgico, este sistema es aplicado a todos los pacientes independiente de la tcnica anestsica utilizada.

ASA I :
a) Paciente sano. b) Capaz de realizar una actividad normal sin dificultad. c) Puede subir un tramo de escaleras o caminar dos manzanas sin dificultad. d) La revisin de la historia clnica, el examen fsico no revela ninguna anomala. e) Desde el punto de vista fisiolgico, este paciente es capaz de tolerar el estrs que supone el tratamiento planificado sin riesgo de presentar complicaciones graves. f) Presenta escasa o nula ansiedad. general ambulatoria. El paciente ASA I tiene luz verde para el tratamiento. g) Este paciente puede recibir cualquier tipo de tcnica de sedacin o anestesia

ASA II:
a) Paciente con enfermedad sistmica leve o un factor de riesgo para la salud. b) Paciente sano, pero que presente ansiedad extrema y miedo hacia la odontologa.

c) Es capaz de completar las actividades normales, pero debe descansar al final por las dificultades que conlleva su realizacin. d) Puede subir un tramo de escaleras o dos manzanas, pero debe descansar al final por las dificultades que presenta (fatiga, disnea secundaria, dolor torcico). e) El paciente ASA II presenta menos tolerancia al estrs que un paciente ASA I. f) El paciente ASA II tiene luz amarilla para el tratamiento. tratamiento planificado, aunque considerando las modificaciones o medidas necesarias relacionadas con la enfermedad que presenta el paciente. g) Representa un riesgo mnimo durante el tratamiento. Se puede llevar a cavo el

ASA III :
a) Paciente con enfermedad sistmica severa no incapacitante. b) Este paciente no manifiesta signos ni sntomas de enfermedad en reposo, pero estos aparecen en situaciones de estrs. c) Puede subir un tramo de escaleras o caminar dos manzanas, pero debe detenerse por lo menos una vez antes de alcanzar su objetivo debido a las dificultades que presenta. d) No se recomienda en estos pacientes anestesia general ambulatoria, pero se pueden sedacin. El paciente ASA III tiene luz amarilla para el tratamiento. No es necesario modificar el tratamiento odontolgico de eleccin, pero es necesario emplear una tcnica de reduccin del estrs. emplear tcnicas de frmaco sedacin, aunque con algunas modificaciones en cuanto a la duracin del procedimiento y a la profundidad de la

ASA IV:
a) Paciente con enfermedad sistmica severa que conlleva una amenaza constante para la vida. b) Manifiesta signos y sntomas de su enfermedad en reposo. c) No puede subir un tramo de escaleras o caminar dos manzanas. d) Representa un riesgo significativo para el tratamiento. e) Padece un problema medico ms importante que el tratamiento dental planificado, este se debe posponer hasta que el paciente por lo menos haya mejorado el trastorno a la categora de ASA III.

f)

Tratamiento de urgencia no debe ser invasivo y consistir en la prescripcin para el paciente en analgsicos para el dolor y antibiticos para la infeccin.

g) En situaciones que se consideren de intervencin inmediata, se recomienda tratar un centro que disponga de medios adecuados para garantizar un tratamiento ante situaciones de emergencia. El paciente ASA IV tiene luz roja para el tratamiento, no proceder.

ASA V:
Paciente moribundo sin expectativa de vida sin una operacin El paciente ASA V tiene luz roja para el tratamiento.

ASA VI:
a) Paciente con muerte cerebral declarada cuyos rganos sern removidos para ser donados. Nosotros nos enfocaremos en la atencin tanto en la etapa del preoperatorio como de postoperatorio del paciente ASA I.

Generalidades en el preoperatorio de pacientes ASA I

La preparacin y asistencia en un preoperatorio de un paciente individual depender de los resultados de la historia clnica Y del tipo de operacin que ser efectuada. Esto permitir que medidas especificas puedan ser tomadas para que el paciente est en las mejores condiciones para la anestesia y la ciruga. Como son las Indicaciones dietticas: Deben ser especficas, de acuerdo con los requerimientos dietticos indicados para cada caso (ayuno, poca sal, dieta blanda, lquidos quirrgicos) Respecto a la historia clnica y el examen fsico debemos concentrarnos en los sntomas que pueden alertar al clnico de potenciales problemas durante la anestesia as como los que involucran la condicin general del paciente. En la mayora de los casos esto estar relacionado con los sistemas respiratorio y cardiovascular. Se realiza una evaluacin al paciente, en el caso de individuos con salud estable (ASA I), esto puede ser, simplemente una revisin de su actual historia clnica y medicacin, adems de exmenes complementarios. Debe haber una razn especfica, ya que algunas de las pruebas realizadas pueden ser incmodas o costosas para el paciente. Los exmenes de laboratorio de rutina indican recuento hematolgico completo, anlisis de orina, serologa y glicemia. Tambin debemos especificar nuestros requerimientos radiogrficos: La especificidad en ordenar los estudios radiogrficos y que el radilogo posea suficiente informacin clnica del paciente es de suma importancia. Las acciones quirrgicas a realizar, el tipo de anestesia que se va a utilizar, la va de administracin del anestsico y la necesidad de evaluacin mdica y de laboratorio (si son necesarias), deben hablarse previamente con el paciente o la persona responsable antes del procedimiento quirrgico. Deben hacerse debidas anotaciones en la ficha del paciente. Adems, la consideracin de los riesgos involucrados, el resultado previsto pero no garantizado y las posibles consecuencias de no tratar el estado (si este compromete su condicin general) deben conversarse con el paciente o con el responsable de ste. Es necesario estar al tanto del estado fsico y moral del paciente para estar alerta frente a circunstancias de riesgo. Una historia mdica adecuada puede lograrse haciendo un cuestionario escrito que estampar al final con su firma consignando que ha sido ledo y llenado de acuerdo a datos verdicos. Debido al creciente nmero de procedimientos quirrgicos realizados en personas de mayor edad, tendencia a operaciones ms extensas y otros problemas quirrgicos de emergencia, se debe hacer una evaluacin pulmonar del paciente, si el paciente padece de un resfro, amigdalitis, sinusitis o bronquitis aguda, debe

posponerse la intervencin hasta que la infeccin haya desaparecido por una o dos semanas. El tabaquismo es una causa comn de bronquitis simple, por lo que si el paciente fuma 20 cigarros al da puede suponerse que tiene una funcin pulmonar anormal. La evaluacin cardiovascular es ayudada por una historia precisa en que la buena tolerancia al ejercicio indica buena reserva cardiovascular. Una historia de ortopnea, disnea nocturna paroxstica, angina o disnea sugieren una enfermedad cardaca grave. La radiografa de Trax es til para determinar el tamao del corazn y el electrocardiograma provee datos indirectos. Si existe alguna duda con respecto a dependencia a drogas, el paciente debe seguir una dosis de mantenimiento a la que est habituado de manera que puedan prevenirse ataques en el postoperatorio. La capacidad de cicatrizacin de los tejidos es controlada por varios factores, entre ellos, uno de los ms importantes es el estado nutricional del paciente. El conocimiento de esto en el preoperatorio es importante por esta razn. Se requiere un planteamiento ms cuidadoso de hiperalimentacin para el paciente que, en el estado preoperatorio, esta debilitado. Una vez que la clase ASA ha sido determinado, se puede decidir si el tratamiento necesitado puede ser ejecutado con seguridad en la consulta dental. Si el paciente no es ASA I, el practicante tiene opciones que puede seguir: Modificar la rutina de tratamiento con medidas de reduccin de ansiedad o tcnicas farmacolgicas de control de ansiedad o monitoreo ms cuidadoso del paciente durante el tratamiento (generalmente necesarios en ASA II). Obtener informacin mdica sobre preparar pacientes para someterlos a una ciruga oral ambulatoria (como administracin preoperatoria de oxgeno y nitroglicerina para pacientes con angina). Rehusarse a someter al paciente a una ciruga ambulatoria. Referir al paciente a un cirujano maxilofacial. La anestesia general para pacientes ASA I puede ser indicada cuando existe una mayor complejidad en el procedimiento, altos niveles de ansiedad preoperatoria o una gran necesidad del periodo de intervencin libre de dolor.

Farmacologa preoperatoria
La administracin de frmacos en el preoperatorio debe ser una accin responsable del odontlogo, basada en datos obtenidos de una correcta historia clnica, en el tipo de intervencin a realizar y en conocimientos previos de farmacologa, patologa, fisiologa ciruga entre otros. Se debe tener en cuenta que cada caso presenta variantes; es por eso que se plantean esquemas preestablecidos, que por supuesto deben ser aplicados con criterio clnico y adaptado para los distintos pacientes. En este momento es importante dar algunas indicaciones que en otro momento podran no ser muy claras, por el mismo hecho de encontrarse bajo medicacin o con niveles de ansiedad que impidan la comprensin absoluta de las indicaciones. Cuidados especiales se deben tener en la prevencin de infecciones, para prevenir complicaciones y el control del dolor. Para controlar la infeccin el cirujano debe regirse por los principios de ciruga, ninguna otra medida especial debe tomarse con los pacientes promedios (ASA I); sin embargo, algunos pacientes, en especial aquellos que presentan las defensas bajas, pueden requerir la administracin de antibiticos para prevenir la infeccin. Los antibiticos deben ser administrados antes del procedimiento quirrgico. Usualmente despus del procedimiento, no se prescriben antibiticos. El dolor preoperatorio o postoperatorio en odontologa es posible tratarlo adecuadamente con analgsicos centrales u opioides. Sin embargo dichos medicamentos no se emplean en odontologa por presentar numerosos efectos adversos, por ejemplo depresin respiratoria. Esto no constituye un trastorno grave para la atencin de pacientes, ya que es posible controlar eficazmente el dolor, mediante el uso de antiinflamatorios no esteroidales. Existen medicamentos que tienen efectos sobre la hemostasia, como es el caso de la aspirina. Durante muchos aos la aspirina ha sido uno de los ms utilizados para el control del dolor pre y postoperatorio en ciruga oral, periodontal y en endodoncia. Pero presenta efectos en la hemostasia: -En dosis bajas inhibe la agregacin plaquetaria, de manera que el uso del medicamento puede originar hemorragias durante el operatorio y postoperatorio cuando se ha utilizado durante el preoperatorio. El procedimiento de extraccin, por ejemplo la del tercer molar, esta asociado en un gran aumento de la ansiedad del paciente, sumado a que esta ciruga es incomoda, ya que genera ruidos y sensaciones molestas. Por lo que se recomienda una sedacin ligera. Si el paciente presenta una pericoronaritis preexistente, es comn recetar antibiticos.

Esquema de medicacin preoperatoria

Antibiticos: El uso adecuado de antibiticos puede reducir la incidencia de infeccin y morbilidad postoperatoria en muchos procedimientos quirrgicos bucales tales como terceros molares retenidos, osteotomas, apicectomas, injertos seos y otros. Por lo general la administracin de estos antibiticos comienza siete das antes de la intervencin. 1)Amoxicilina: Presenta un espectro de accin muy similar a la ampicilina, pero presenta algunas ventajas. Mejor absorcin gastrointestinal (80%). Su absorcin no es interferida por la presencia de alimentos en el estmago. Dosis Adulto: Dosis Nio: - Amoxilina 750g o 1g tabletas, 1 cada 5 horas. - Amoxilina 50mg/Kg/peso/da, en 3 dosis, Jarabe.

En el caso que el paciente sea alrgico, remplazar por eritromicina. Amoxicilina + Ac. Clavulnico: La introduccin de inhibidores de las betalactamasas asociados a amoxicilina ha permitido recuperar el espectro de accin sobre las gram negativas. Dosis Adulto: Amoxicilina 750g a 500g + cido clavuronico 125 mg 1 tableta cada 5 horas. Dosis Nio: Amoxicilina 50mg/Kg/peso/da, en 3 dosis, jarabe. A causa de su amplio espectro sobre la flora gram negativo, la cual se involucra escasamente en las infecciones dentarias. Estas asociaciones deben emplearse slo cuando el antibiograma indique resistencia a otros antimicrobianos indique resistencia a otros antimicrobianos.

Eritromicina : Representa una interesante alternativa a las penicilinas y cefalosporinas. En odontologa, es una alternativa a la fenoximetilpenicilina, en infecciones de

origen dentario en pacientes ambulatorio. No es un antibitico adecuado en infecciones severas de la regin maxilofacial. Dosis adulto: Dosis nio: 500 a 250 mg tabletas, 1 cada 6 horas. 50 a 30 mg/kg. peso/da en 3 dosis, jarabe.

2)Antiinflamatorios:
Diclofenaco sdico: Presenta una accin rpida, por lo que se puede administrar 2 horas antes de la atencin. Disminuyendo la inflamacin. Esta contraindicado en pacientes con lcera gastroduodenal, Insuficiencia heptica, lesiones renales severas, embarazadas y lactancia. Existen tabletas recubiertas, para el caso de las ulceras.

Dosis Adultos:250mg a 150mg tabletas, Ibuprofeno: Dosis adultos: Baja toxicidad del medicamento. Cinco horas antes del tratamiento. 600mg tabletas, 1 cada 4 horas.

Corticoides:
El uso juicioso de cantidades adecuadas de glucocorticoides para suprimir las respuestas inflamatorias, dolor y edema, resulta prctico en la ciruga bucal. El efecto antipirtico de estos frmacos reduce la utilidad diagnstica de la fiebre como signo de infeccin. Betametasona: Administrar 2 horas antes de la intervencin, o incluso en el momento previo. En dosis altas y nicas.

Usos: Extraccin de terceros molares. Implantes.

Estos medicamentos no son muy utilizados en la clnica dental debido a su difcil manejo de los efectos adversos. Dosis: 5 tabletas 20 a 30 mg, en una dosis nica.

Drogas sedantes: Los sedantes a administrar la noche previa a la ciruga deben elegirse con cuidado, despus de haber analizado cuidadosamente la ficha del paciente. Las dosis de mantenimiento deben utilizarse en casos de uso intenso de drogas, y deben evitarse los barbitricos en pacientes muy jvenes y ancianos.

OJO
Para obtener una sedacin en el paciente odontolgico se recomienda administrar 5mg de diazepam o de otra benzodiazepina de accin larga la noche anterior a la consulta y una dosis adicional una hora antes de la atencin odontolgica. En el nio se recomienda un idntico esquema teraputico empleando dosis de 2mg y recomendando algn preparado disponible en forma de jarabe, que facilita su administracin. Otra alternativa es el Midazolam, que gracias a su accin rpida y de corta duracin permite su administracin media hora antes de la atencin. Indicaciones especiales: La administracin de agentes vasoconstrictores en forma de gel o spray antes de llevar al paciente a la sala de operaciones es deseable si se planea una intubacin endotraqueal. Pueden ser aconsejables medidas anti embolia para mujeres que toman anticonceptivos orales o para cualquier paciente con ciruga pelviana reciente, trombosis venosa profunda o tromboflebitis de las extremidades inferiores Debe pedirse a las mujeres que se quiten todo el maquillaje antes de irse a dormir el da anterior.

Farmacologa postoperatoria
En general los frmacos principales usados en postoperatorio. A) Antibiticos B) Analgsicos (2-3 das) C) Antiinflamatorios

Antibiticos
Debemos recordar que la prescripcin de estos frmacos no es muy usual, pero en ciertos casos de pacientes que estn ms predispuestos a tener algn tipo de infeccin se administran previo, durante y/o despus de la intervencin. El uso de antibiticos como profilaxis reduce la incidencia de pacientes con infeccin y por lo tanto reduce la morbilidad en los postoperatorios. En primer lugar estn las penicilinas, porque abarcan la flora involucrada en la etiologa de las infecciones que pudieran llegar a producirse durante las distintas intervenciones odontolgicas. Ejemplo: Streptococo viridans, streptococo hemoltico, estafilococo dorado, y tambin algunos anaerobios tales como Haemophilus influenzae, etc. Estos frmacos se utilizan tambin porque son bactericidas, por su baja toxicidad con respecto a otros y por su bajo costo. No se puede determinar la cantidad de das que vamos a administrar un antibitico, sin basarnos en un diagnstico establecido, solo as podremos prescribir las posologas. El antibitico ms usado por nosotros es la amoxicilina; frmaco de amplio espectro cuya prescripcin es de: Amoxicilina, 500 mg cada 8 hr. (adulto) Tambin se utiliza cloxacilina si se tiene certeza de la presencia de S.Aureus:

Cloxacilina, 500 mg a 1 gr cada 6 hr. (adulto) En caso de que el paciente presentara alergia a las penicilinas (a cuyo grupo pertenecen los frmacos antes mencionados) se utilizan en forma alternativa algunos macrlidos tales como la eritromicina (500 mg cada 6 u 8 hr.), siendo mejores la claritromicina o azitromicina (este ltimo 500 mg cada 24 hr. durante 3 das).

Analgsicos
Es importante advertir al paciente que el uso de analgsicos es una medida para disminuir el dolor y no siempre se elimina, por lo que debe tener presente que es normal presentar molestias que son propias del postoperatorio. Estos frmacos, especialmente el paracetamol y los antiinflamatorios no esteroidales (AINE), suelen ser efectivos en el dolor leve o moderado. Los AINE difieren entre s en su costo, duracin del efecto y efectos secundarios. El ms usado es el clonixinato de lisina (Nefersil) 125 mg uno cada 6 hr. , siendo posible tambin el uso de paracetamol (500 mg a 1 gr cada 6 hr.) o dipirona (300-500 mg cada 6 hr.), en caso de presentarse un dolor moderado. El piroxicam tambin es utilizado para analgesia, con la desventaja que presenta el ser irritante gstrico. En casos de dolor severo es recomendado tambin el uso de tramadol (20-40 gotas cada 6-8 hr.) y codena (30 mg cada 4 hr.). Los analgsicos opiceos son muy tiles en el tratamiento del dolor agudo grave, incluido el dolor postquirrgico. La literatura indica que una dosis de aspirina de 600 a 650 mg cada 6 hr. posee asimismo una buena accin analgsica, pero no debemos olvidar que adems es un excelente antiagregante plaquetario, por lo que su uso en Chile no es masivo.

Antiinflamatorios
Los AINE son los frmacos de primera eleccin, por tener efectos antiinflamatorios, as como analgsicos e incluso antipirticos, logrando obtener todos los efectos deseados en 1 solo frmaco. En odontologa los AINES antiinflamatorios ms usados son: ibuprofeno 400 mg cada 8 hr. diclofenaco sodico 50 mg cada 6 hr. o 100 mg cada 12 hr. ketoprofeno 50 mg cada 8 hr.

piroxicam 10 mg cada 12 hr. Los pacientes ASA I que son sometidos a ciruga mayor requieren de analgsicos y antiinflamatorios de mayor potencia tales como Rofecoxib (50 mg cada 24 hr.), diclofenaco de administracin parenteral (1-2 mg por kg. de peso), dipirona de administracin parenteral (2 gr), Ketoprofeno de administracin parenteral, IM/IV (100 mg cada 12 hr.) o tramadol IV/IM (100 mg cada 6-8 hr.). Esto debido al intenso dolor postoperatorio.