PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

INTRODUCCION:

El proceso de enfermería se considera el método por lo que se aplica esta base teórica al
ejercicio de la enfermería. Es un planteamiento para resolver problemas, basados en una
reflexión que exige unas capacidades cognitivas, técnicas e interpersonales, cuyo fin en
cubrir las necesidades del paciente y su familia (Smith y Germain, 1975).
El proceso de enfermería consta de 5 etapas correlativas e interrelacionadas:
 Valoración.
 Diagnóstico.
 Planificación.
 Realización.
 Evaluación de resultados.
Estas etapas constituyen el planteamiento para resolver los problemas, agrupando las
funciones intelectuales, en un intento de definir las actividades que desarrolla una
enfermera.
El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura que pueda
cubrir, individualizándolas, las necesidades del paciente, la familia y la comunidad.
Yura y Walsh (1983) afirman que el proceso de enfermería es un conjunto de pautas
organizadas de actuación, dirigidas a cumplir el objetivo de la enfermería:
 Mantener el bienestar del paciente a un nivel óptimo; si ese estado se altera,
proveer entonces todos los cuidados necesarios que la situación exija para
restablecer su bienestar. Si no se puede llegar al bienestar, el proceso de
enfermería debe seguir en su apoyo a la calidad de vida del paciente, aumentando
al máximo sus recursos, para conseguir la mejor calidad de vida durante el mayor
tiempo posible.
El proceso de enfermería presenta seis características: tiene una finalidad, es sistemático,
dinámico, interactivo, flexible y posee una base teórica.
 Finalidad: se dirige a un objetivo, La enfermera utiliza sus fases para conseguir
cuidados de calidad orientados hacia el paciente
 Sistemático: implica partir de un planteamiento organizado para alcanzar el
objetivo.
 Dinámico: porque responde a un cambio continuo. Es un proceso evolutivo,
orientado según las respuestas del paciente, que cambian a lo largo de la relación
enfermera-paciente.
 Interactivo: por que el proceso se basa en las relaciones recíprocas que se
establecen ente la enfermera, el paciente, su familia y los demás profesionales de
la salud. Este punto garantiza la atención individualizada.
  Flexible: se puede adaptar al ejercicio de la enfermería en cualquier lugar o área
especializada que trate con individuos, grupos o comunidades. Puede cambiar el
plan de cuidados a medida que evoluciona favorablemente o no el paciente.
 Base teórica: el proceso ha sido concebido a partir de numerosos conocimientos,
que incluyen ciencias y humanidades, y se puede aplicar a cualquier modelo
teórico de enfermería.

PRIMERA ETAPA: LA VALORACION DEL PACIENTE.

La valoración es la primera etapa o fase del proceso de enfermería, pudiéndose definir

como el proceso organizado y sistemático de la recogida de datos sobre el estado de salud
de un paciente a través de diferentes fuentes.
La valoración proporciona una base sólida desde donde se desarrollan los cuidados
individualizados de calidad, es decir, constituye la base para hacer los diagnósticos de
enfermería, lograr los objetivos, llevar a cabo las intervenciones de enfermería y evaluar
dichas intervenciones.
La valoración inicial permite a la enfermera recoger una multitud de datos sobre los
problemas de salud. Al ser la valoración un proceso continuo, los datos posteriores,
indican a la enfermera si ha surgido algún problema adicional, causado por la
hospitalización del paciente, la evolución de la enfermedad o el tipo de tratamiento
aplicado.

Conocimiento:
La enfermera tiene que dominar los conceptos básicos de anatomía fisiología, química,
nutrición, microbiología, psicología y sociología. Todos estos conocimientos le permitirán
hacer una valoración inicial del estado psicológico, y fisiológico del paciente, podrá
también identificar factores positivos o negativos que determinan la situación del
paciente, tanto en la salud como en la enfermedad.

Ejemplo: Juan Mateo tiene 42 años, es agente comercial y tiene obesidad. Se le ingresa al
hospital para realizarle una colecistectomía. Al tercer día del post operatorio llama a la
enfermera para decirle que siente “que se le están saltando los puntos”. La enfermera
nota que esta pálido, sudoroso y, cuando lo examina con más detenimiento, ve que tiene
cuatro puntos de sutura abiertos en la herida quirúrgica. Además de corroborar que esta
hipotenso.
Según esta valoración la enfermera, ordena al paciente que no coma y beba nada, que no
se levante de la cama, coloca una gasa estéril impregnada en suero salino sobre el
abdomen y va en busca del cirujano.
Los conocimientos básicos de la enfermera han servido para prever la necesidad de un
posible acto quirúrgico. Su capacidad para resolver problemas ha llevado a la rápida
instauración de actuaciones de enfermería y evitar posibles complicaciones graves.

Habilidades:
Habilidades técnicas: necesarias en la fase de valoración, son los métodos y
procedimientos que le hacen posible la recogida de datos. Algunas necesitan del uso de
instrumentos, tales como: estetoscopio, termómetro, tensiómetro, para poder valorar los
constantes vitales. Otras se refieren a la ejecución de maniobras, tales como palpación de
pulsos periféricos y auscultación cardíaca, pulmonar y abdominal. Ambos tipos de
habilidad técnica son imprescindibles para poder realizar una valoración completa.
Habilidades interpersonales: dado que este proceso está basado en la comunicación e
interacción, la enfermera debe desarrollar al máximo su capacidad para las relaciones
interpersonales ya que le permitirán:
 Averiguar qué es lo que piensa el paciente y su familia sobre el esquema de
prioridades.
 Identificar los puntos que requieran de una atención de enfermería especial.
 Crear un ambiente terapéutico para poder conseguir los resultados esperados
para ambos.
La enfermera debe estar capacitada y poseer habilidades a nivel de comunicación verbal y
no verbal. Debe utilizar un lenguaje que esté a nivel del paciente y que contenga el
mensaje que quiere transmitir, además la enfermera debe saber escuchar, esto es básico
para la formación de un entorno terapéutico, pues permite al paciente sentirse a gusto y
expresar sus preocupaciones, sentimientos e ideas. La comunicación de carácter no verbal
también tiene especial interés en esta fase de valoración.
La capacidad creadora, el sentido común y la flexibilidad son habilidades adicionales
necesarias en la valoración del paciente y su familia.

Ejemplo: Laura de 3 años, viene con su madre a la clínica, se queja de dolor abdominal y
tiene, evidentemente, mucho miedo. Comienza a gritar cuando la enfermera intenta
explorarle el abdomen, por lo que ésta le pide que señale dónde tiene el dolor pero que lo
haga en el abdomen de su mamá o se su muñeca.

Este planteamiento original permite a la enfermera obtener la información sin que la niña
se sienta amenazada.
Ejemplo: Nora es una mujer de 61 años que ingresa para recibir una prótesis de cadera. La
enfermera la recibe, la hace sentirse cómoda y comienza a realizar la recogida de datos. La
señora Nora manifiesta que preferiría que su hija, que también es enfermera, estuviera
presente en esta entrevista y que confía que llegue al hospital en menos de una hora.

En esta situación, la enfermera demuestra su flexibilidad modificando el momento de

realizar la entrevista. Esta atención hace que la señora Nora se relaje y consolida la
relación interpersonal enfermera-paciente.

PARTES QUE COMPONEN LA FASE DE VALORACIÓN.

La etapa de valoración consta de dos partes básicas: la recogida de datos y el registro de
éstos en documentos.

RECOGIDA DE DATOS
Se pueden definir los datos como aquella información concreta que se obtiene de un
paciente. Esta base de datos constituye el punto de partida para las demás etapas del
proceso de enfermería: diagnóstico, planificación, realización y evaluación de los
resultados.
Tipos de datos:
Existen cuatro tipos de datos, subjetivos, objetivos, de antecedentes y actuales.
 Subjetivos: reflejan una visión personal de los hechos o situaciones. Como
ejemplos tenemos las descripciones que nos da el paciente: dolor, fatiga, náuseas,
mareos, incomodidad. La información que proviene de fuentes ajenas al paciente
(familiares, especialistas y otros miembros del equipo sanitario) también puede ser
subjetiva, si se basa en una opinión personal y no en datos constatables.
 Objetivos: se pueden observar y medir. Esta información se obtiene a través de los
sentidos (la vista, el olfato, el oído y el tacto) durante la exploración del paciente.
Como ejemplos de datos objetivos tenemos: frecuencia ventilatoria, edemas,
presión arterial, peso, etc.
Durante la fase de valoración, la enfermera debe tener en cuenta conjuntamente los
datos subjetivos y objetivos que va encontrando. Es frecuente que dichos datos se
justifiquen entre sí, como el ejemplo de Juan Mateo, el paciente cuya incisión de abrió tres
días después de la intervención quirúrgica. La información subjetiva que proporciono el Sr.
Mateo era “que sentía como si se le saltaran los puntos”, lo que resultó confirmado por
los hallazgos objetivos de la enfermera: palidez, sudoración, hipotensión, protrusión
intestinal en la incisión.
A veces los datos subjetivos y objetivos pueden ser contradictorios.
Ejemplo: Pedro es un paciente de 16 años que niega tener dolor tras una intervención
quirúrgica de una hernia. Esta negación se puede considerar como dato subjetivo, sin
embargo, la enfermera constata varios hallazgos objetivos que son compatibles con la
respuesta al dolor: (muecas, pulso rápido, protección de la herida quirúrgica).

En este caso se encuentra una contradicción entre los datos subjetivos y los objetivos, y,
por consiguiente, la enfermera deberá obtener información suplementaria para aclarar la
discrepancia.
Otra consideración a tener en cuenta en la descripción de los datos es el factor tiempo. En
este sentido los datos pueden ser anteriores en la historia clínica o actuales.
 De antecedentes: los datos de antecedentes son hechos que han ocurrido
anteriormente y pueden comprendes internaciones previas, patrones de
eliminación normales o enfermedades crónicas.
 Actuales: se refieren a hechos que ocurren el presente, presión arterial, vómitos,
ictericia.
Aquí también se puede utilizar la combinación de datos actuales y de antecedentes para
confirmar los problemas o identificar las discrepancias.

Ejemplo: Una enfermera de salud pública visita a domicilio a Luis Velazco de 62 años, tras
haber sido de alta de un servicio hospitalario. Al comienzo de la entrevista, se informa de
que el paciente no ha realizado deposición alguna en dos días. Cuando la enfermera le
señala que es un motivo de preocupación, el paciente le explica que su pauta habitual es
cada tres días.

En este caso los datos actuales (falta de deposiciones en dos días), no se confirman como
causa de un problema, dados los datos de antecedentes (pauta habitual cada tres días).

Ejemplo: Maite de 5 años ingresa para practicarle una amigdalectomía. En el post

operatorio inmediato el pulso fluctúa entre 90 y 108 pulsaciones por minuto. Cuatro horas
después, la enfermera observa que Maite deglute con frecuencia y tiene un pulso de 128
por minuto.

En este caso el dato actual (pulso de 128), justifica la existencia de un problema

(hemorragia) cuando se compara con el dato de antecedente (pulso ente 90 y 108).
Los datos subjetivos y objetivos proporcionan información específica en relación al estado
de salud dela paciente y ayudan a localizar los problemas. A eso se añaden los datos
actuales y de antecedentes, que ayudan, en todo el proceso, a establecer referencias en
cuanto al tiempo y los patrones y pautas habituales de comportamiento.
Fuentes de datos.
Los datos recogidos proceden de distintas fuentes de información. Estas fuentes se
clasifican en primarias y secundarias.
 Fuente primaria: la constituye el propio paciente.
 Fuentes secundarias: son ajenas al paciente. Se utilizan en situaciones en que el
paciente este incapacitado para participar. Como fuentes secundarias se
consideran la familia o las personas que participan en su entorno más próximo,
otros miembros del grupo de profesionales que le atiende y la historia clínica
anterior. La familia, los amigos y los compañeros de trabajo también pueden
proporcionar datos de antecedentes relacionados con su comportamiento habitual
en el hogar, en el lugar de trabajo y durante el ocio. Otros pacientes pueden dar
datos validos sobre hechos que ocurren cuando la enfermera está ausente. La
historia clínica y todos los estudios complementarios (laboratorios, rayos x,
tomografías, ecografías, también son fuentes secundarias de datos.
La enfermera debe tener en cuenta los derechos del paciente en lo que se refiere a su
intimidad y vida privada cuando obtiene información de estas fuentes secundarias.

Ejemplo: El jefe del Sr. Turi acompaña a éste al servicio de urgencias, ya que ha tenido
vómitos con sangre en el trabajo. El paciente relata a la enfermera que lleva bebiendo un
quinto de botella de whisky al día en los cinco últimos años. Mientras le está refiriendo
esto, el jefe del Sr. Turi declara “bebe mucho, ¿verdad?, por eso ha vuelto a sangrar”.

En este caso, el jefe del Sr. Turi está intentando averiguar información confidencial sobre
los patrones de bebida del paciente. La enfermera debe proteger la vida privada de éste,
desviando la conversación, con tacto, hacia otros temas y no confirmar el alcoholismo del
Sr. Turi sin su consentimiento.

Métodos para la recogida de datos.

Para la obtención de la información existen tres métodos básicos:
 La entrevista.
 La observación.
 El examen físico.
Entrevista: la entrevista es el primer método para la recogida de datos, es una labor
compleja, requiere de técnicas de comunicación muy perfeccionadas, tiene cuatro
finalidades
1- permite a la enfermera la obtención de información específica y necesaria para el
diagnóstico y la planificación.
2- facilita la relación personal enfermera-paciente, al ser motivo de dialogo.
3- permite al paciente informarse y participar en la identificación de sus problemas y en el
planteamiento de los objetivos.
4- ayuda a la enfermera a determinar qué otras áreas requieren un análisis específico a lo
largo de la valoración.
La entrevista consta de tres partes: iniciación, cuerpo y cierre.
Iniciación: La enfermera y el paciente empiezan a desarrollar una relación terapéutica. La
aproximación de la enfermera al paciente debe llevar consigo el respeto, por lo que es
correcto el intercambio de presentaciones. Hay que dirigirse al paciente por su apellido,
por ejemplo, Sr. González. La enfermera debe explicar la finalidad de la entrevista,
calcular el tiempo que necesita y valorar los factores que puedan intervenir. Todas las
preguntas deben dirigirse al paciente. La familia y otras fuentes secundarias solo se
utilizarán cuando el paciente sea incapaz de responder. Hay que asegurar al paciente que
la información que se comunica es confidencial. Teniendo estos datos presentes, se
consigue un ambiente de sinceridad y sensibilidad hacia los problemas, donde el paciente
se sienta cómodo al compartir esta información personal.
Cuerpo: la enfermera se centra en áreas específicas con el fin de obtener la información
necesaria. Normalmente comienza a partir del motivo de consulta o dolencia del paciente
para luego ampliarse a otras áreas de interés.
Las entrevistas se realizan en ambientes muy distintos, como son el hospital, una clínica,
un consultorio, un centro de salud, el domicilio del paciente, etc.
Hay varios formatos para la recolección de la información, la enfermera debe utilizar el
formato que le quede más cómodo y que conduzca a una acumulación sistematizada y
lógica de la información pertinente sobre el paciente. También depende del lugar donde
se hace la entrevista, generalmente cada sector ya tiene una planilla prediseñada para
tildar con sí o no las diferentes preguntas.
Cierre: es la fase final de la entrevista, la enfermera prepara al paciente para la finalización
de la entrevista diciendo “Sr. González en unos minutos terminamos”, también finalizará
la entrevista de manera que exprese calor humano y consideración: “Sr. González muchas
gracias por la información que nos ha dado, que nos será muy útil para establecer su plan
de cuidados”.

Factores que afectan la entrevista.

Existen una serie de variables que influyen sobre el éxito de la entrevista y que son:
factores ambientales, técnicas de entrevista y comunicación verbal y no verbal.
*Factores ambientales: el ambiente en que se desarrolla afecta muchas veces la
participación tanto del entrevistado como del entrevistador.
El lugar debe estar preparado para permitir una interacción cara a cara entre el paciente,
la enfermera y la familia. El paciente se hallará en una postura cómoda, en la cama o en
una silla, con la enfermera sentada enfrente. Debe evitarse dentro de lo posible estar de
pie por encima del paciente, ya que ello puede dar un mensaje de superioridad, de
desinterés o de prisa.
Debe garantizarse la intimidad, ya que se espera que el paciente conteste muchas
preguntas de tipo personal. En el lugar de la entrevista no debe haber ruidos molestos,
olores desagradables o interrupciones. La temperatura será agradable y la luminosidad
permitir que ambos participantes puedan observarse mutuamente.
*Técnicas verbales: las técnicas verbales de uso habitual son: el interrogatorio, la reflexión
y las frases adicionales.
 El interrogatorio: permite a la enfermera obtener información, verificar datos
objetivos y subjetivos. Las preguntas pueden ser abiertas, cerradas o
intencionadas.
1- Las preguntas abiertas son aquellas donde el paciente describe hechos, preocupaciones
o sentimientos, no se pueden contestar con monosílabos. Las preguntas que empiezan
con un “Qué, Cómo o Cual” suelen conducir a respuestas más detalladas del paciente, en
cambio, las que empiezan con un “Por qué” suelen poner al paciente a la defensiva.

EJEMPLOS: ¿Qué le ha pasado hoy para venir al servicio de urgencias?

¿Cómo se sintió hoy cuando el doctor le dijo que tenía la presión alta?
¿Cuál es el motivo que lo trajo a la consulta?
¿Por qué hizo Usted eso? ¿Por qué no ha acudido antes al médico?

2- Las preguntas cerradas: son las que dan lugar a respuestas breves, una o dos palabras.

EJEMPLOS: ¿Ha tomado hoy su medicina para la presión? ¿Cuánto tiempo le duró el dolor?

3- Las preguntas intencionadas: son aquellas que tienden a provocar una respuesta o
reacción concreta del paciente. La enfermera trata así de valorar, generalmente, la
respuesta no verbal del paciente, más que el contenido de la respuesta expresa. Cuando
se hacen preguntas de este tipo, la enfermera busca ver si el paciente se agita, desvía la
mirada, se pone nervioso, angustiado, llora, presenta signos de violencia, etc.

EJEMPLOS: Usted no toma drogas ¿Verdad? ¿Cree usted que el dolor aumenta después de
las visitas de su marido? ¿Usted tiene problemas laborales a causa de la bebida?

 La reflexión: consiste en repetir o expresar de otra forma lo que se ha captado de

la respuesta del paciente. Esta repetición anima al paciente a seguir hablando de
un punto o área concreta del tema en cuestión.
 EJEMPLOS:
Enfermera: ¿Qué sintió usted cuando el médico le dijo que tenía la presión alta?
Paciente: me asusté mucho.
Enfermera: ¿se asustó usted realmente? (repetición de palabras claves)
Paciente: sí, pensé que me podría dar una hemorragia cerebral y morirme o quedarme
inválido.

Paciente: me he notado este bulto en el pecho mientras me duchaba, hace una semana.
Mi madre también los tuvo antes de morirse de cáncer.
Enfermera: ¿teme usted que pueda tener cáncer?
Paciente: sí, soy demasiado joven para morirme y mis hijos me necesitan.

En este caso las percepciones de la enfermera son confirmadas por el paciente.

Después de hacer una reflexión sobre sus declaraciones, el paciente puede pedir a la
enfermera que le aconseje, le tranquilice o le apoye en sus sentimientos. Puede
preguntar: ¿usted qué opina? Está todo bien ¿no? O ¿Usted qué haría? Este tipo de
preguntas pueden ser un intento del paciente para obtener más información, la
enfermera no debe dar consejos, tranquilizar sin fundamento o dar opiniones personales.

 Frases adicionales o suplementarias: pueden servir de estímulo para continuar el

proceso verbal de la entrevista, hay frases cortas tales como “um-um, si, siga,
entiendo, ¿qué pasó después?” estas respuestas breves permiten saber al paciente
que existe interés por parte de la enfermera y a menudo estimulan una mayor
comunicación.

*Técnicas no verbales: la enfermera debe conocer una serie de técnicas no verbales que
facilitan o aumentan la comunicación mientras se desarrolla la entrevista. Estos factores
no verbales son: las expresiones faciales, la posición corporal, el contacto físico, la forma
de hablar, los silencios y el escuchar.
 Las expresiones faciales del paciente son a menudo una fuente de información
muy importante para la enfermera. Ejemplos: frunce el ceño, desvía la mirada, se
sonríe, etc. Siempre las expresiones faciales deben concordar con lo que relata el
paciente.
 La posición corporal o forma d estar: la enfermera debe tener una postura relajada
que inspire confianza, calma. Esta tranquilidad transmite interés y atención lo que
ayuda al paciente a sentirse cómodo. También la postura del paciente nos
transmite información, una postura relajada es igual a buena predisposición para
la entrevista, si esta tenso o rígido no estaría predispuesto o tiene dolor o está
 nervioso. Los gestos del paciente también pueden dar mensajes, por ejemplo:
encogerse de hombros es señal de incertidumbre, asentir con la cabeza es estar de
acuerdo, etc.
 Contacto físico: la utilización del contacto físico por la enfermera depende del
grado de aceptación del paciente. A menudo esto se manifiesta nada más
empezar, cuando se le da la mano al presentarnos, se le toma el pulso o la presión.
La tolerancia de un paciente al contacto físico está en función de su nivel cultural,
sociabilidad y experiencias anteriores. Algunos pacientes se sienten como ante un
intruso y se retraen ante el menor contacto, manifestando miedo, dolor o
resentimiento. Por otro lado, aquel paciente que se toma del brazo de la
enfermera, le estrecha con fuerza la mano, o le toca la cara, puede estar
comunicando calor y agradecimiento o una necesidad de apoyo y seguridad.
 La forma de hablar, aunque se considera una técnica verbal, se trata en este
apartado por los mensajes que puede transmitir. Las características de la voz son
importantes, estas son: el tono, la velocidad del habla y el volumen sonoro. La
enfermera que habla tranquilamente, con un ritmo pausado y una intensidad
adecuada, transmite relajación, paciencia y respeto hacia la intimidad del paciente.
 Los silencios: el silencio de un paciente puede querer decir que esta incómodo o
pensativo. La enfermera debe tenerlo presente y no apresurarse en preguntar
cosas sólo para evitar el silencio. Así se pone de manifiesto que está teniendo en
cuenta los sentimientos del paciente y fortalece la relación interpersonal entre
ambos.
 Escuchar: en entrevistador experimentado utiliza la técnica de escuchar de forma
activa (saber escuchar). La enfermera que aprende a escuchar no solo lo que se
dice, sino lo que se ha dejado de decir, es la que puede entender los sentimientos
y reacciones del paciente.

La observación: es el segundo método básico en la recogida de datos, a realizar en la fase

de valoración. La observación sistemática implica la utilización de los sentidos, la vista, el
oído, el olfato, el tacto, el gusto. Los datos que observamos mediante los sentidos pueden
se indicadores positivos o negativos.

EJEMPLOS: El llanto de unos padres de un niño en estado terminal se puede ver como un
hecho positivo, la expresión de un dolor.
El olor de un perfume nos puede indicar una buena evolución en una paciente que ha
sufrido una cirugía mutilante de mama.
La existencia de ruidos intestinales en un operado de cirugía intestinal puede significar la
recuperación de la función intestinal.
Examen físico: es el tercer método principal de la recogida de datos en la fase de
valoración.
La enfermera utiliza 4 técnicas específicas en la exploración física: inspección, palpación,
percusión auscultación.
 Inspección: es el examen visual del paciente para determinar su estado. Es un tipo
de observación que se centra en las características físicas o los comportamientos
específicos. La inspección tiene un carácter más detallado y sistemático que la
observación, ya que especifica características tales como: tamaño, forma, posición.
Situación anatómica, color, textura, aspecto, movimiento y simetría.
 Palpación: es la utilización del tacto para evaluar ciertas características de la
estructura corporal que está por debajo de la piel. Esta técnica permite valorar el
tamaño, forma, textura, temperatura, humedad, pulsos, vibraciones, consistencia y
movilidad.
 Percusión: implica dar golpes con uno o varios dedos sobre la superficie corporal,
con el fin de obtener sonidos.
 Auscultación: consiste en escuchar los sonidos producidos por los órganos del
cuerpo. Puede auscultar directamente aplicando sólo la oreja o utilizar un
estetoscopio.

Formas de abordar el examen físico: hay dos formas de abordar el examen físico. Desde la
cabeza a los pies y por Patrones funcionales de salud.

REGISTRO DE LOS DOCUMENTOS

La segunda parte de la fase de valoración es el registro documental de la base de datos.

El registro de los datos es una parte importante del proceso de enfermería por una serie
de razones:
Primero, constituye un sistema de comunicación entre los profesionales del equipo
sanitario, suministra datos pertinentes, precisos y actualizados.
Segundo, la documentación de los datos de la valoración facilita la calidad de los cuidados.
La información recogida permite a la enfermera desarrollar diagnósticos de enfermería,
objetivos y actuaciones de enfermería preliminares.
Tercero, la documentación asegura un mecanismo de evaluación de este cuidado
individualizado al paciente. Existen organismos de control de calidad de atención y
valoración del riesgo que pueden tener acceso a la documentación (base de datos
recogida) y controlar si se están realizando los cuidados de enfermería pertinente en cada
caso particular.
Cuarto, la documentación constituye normalmente una prueba de carácter legal sobre los
cuidados que recibe el paciente. Aunque la historia clínica tiene carácter confidencial,
puede pedirse como documento legal en ciertas situaciones.

Normas para la documentación

El modelo impreso donde se escriben los datos de la valoración dependerá del lugar en
que se ejerce la enfermería. Cualquiera que sea el modelo y la estructura de la
documentación, vamos a considerar una serie de normas generales.
1- las anotaciones de la enfermera deben estar escritas de forma objetiva, sin prejuicios,
juicios de valor u opiniones personales. Para la información subjetiva que proporciona el
paciente, los familiares o terceros debe utilizar comillas para señalar este tipo de
declaraciones.
2- las descripciones e interpretaciones de los datos objetivos se deben apoyar en pruebas
y observaciones concretas.
Ejemplo: estado emocional: deprimido, permanece sentado en la habitación oscura, con
las cortinas corridas, en raras ocasiones inicia la conversación, contesta a las preguntas
con respuestas breves o monótonas, desvía la mirada y llora suavemente.
Estos hallazgos respaldan la interpretación de depresión hecha por la enfermera.
3- se debe evitar las generalizaciones, incluyendo los términos vagos, tales como: bien,
regular, corriente, normal. Estos adjetivos están sujetos a múltiples interpretaciones.
4- las descripciones de los hallazgos se deben hacer de la forma más meticulosa posible,
anotando datos específicos como, por ejemplo: ulcera sacra de 3 cm de diámetro con
tejido necrótico que abarca el 70% de la misma.
5- la enfermera que realizo la valoración y está documentado los datos, al finalizar debe
colocar fecha y hora en que se realizó, además de firmar y colocar su sello profesional.