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Quinto Ao Medicina
CENTRO DE SALUD LO BARNECHEA
PASANTAS CLNICAS SALA IRA Klgo. Daniel Daz Guzmn
Centro de Salud Lo Barnechea Sala IRA Klgo. Daniel Daz Guzmn email: daniel.diaz.guzman@gmail.com
Marco Terico Sala IRA

1. EXTRACTO DECRETO LEY GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD INFECCION RESPIRATORIA AGUDA (IRA) BAJA DE MANEJO AMBULATORIO EN MENORES DE 5 AOS Definicin: Inflamacin de origen generalmente infeccioso de uno o varios segmentos de la va area inferior. Patologas Incorporadas: Quedan incluidas las siguientes enfermedades y los sinnimos que las designen en la terminologa mdica habitual: - Asma aguda (Crisis asmtica) - Asma bronquial - Bronconeumona (Todas las de manejo ambulatorio) - Bronquiolitis aguda - Bronquitis aguda - Bronquitis, no especificada como aguda o crnica - Epiglotitis - Coqueluche - Gripe con manifestaciones respiratorias, virus no identificado - Infeccin aguda no especificada de las vas respiratorias inferiores - Influenza - Laringitis aguda - Laringitis obstructiva aguda - Laringotraquetis - Neumona (Todas las de manejo ambulatorio) - Sndrome bronquial obstructivo agudo - Sndrome bronquial obstructivo recurrente - Sndrome coqueluchoideo - Traquetis - Traqueobronquitis a. Acceso: Beneficiarios menores de 5 aos, con confirmacin diagnstica de IRA BAja. b. Oportunidad: - Tratamiento Desde confirmacin diagnstica. - Seguimiento Kinesioterapia respiratoria dentro de 72 hrs. desde indicacin. c. Proteccin Financiera:
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2. ANTECEDENTES Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son la principal causa de consulta peditrica en atencin primaria y servicios de urgencia, constituyendo el 60% de todas las consultas anuales en promedio. Pueden ser causadas por una diversidad de agentes infecciosos, siendo los ms importantes los virus y, en segundo lugar, las bacterias. De ellas, aproximadamente 50% son IRA altas y 50% IRA bajas. En las Infecciones Respiratorias Agudas Bajas (IRAB), hace una dcada, en 1994, la neumona era la primera causa de mortalidad infantil tarda, dando cuenta del 24% de las defunciones en este grupo etario; un 60% de ellos ocurran en domicilio. As, el Ministerio de Salud da inicio a una estrategia dirigida al nivel de Atencin Primaria de Salud, con un Programa Unificado de Infecciones Respiratorias Agudas, formulando normas que priorizan la toma de decisiones teraputicas en base a parmetros preferentemente clnicos, y al apoyo radiolgico o de Laboratorio (Astudillo et al. 1994). En la actualidad, ante la baja mortalidad por neumona, los esfuerzos deben enfocarse a mejorar la calidad de vida de nuestros nios, en especial si se considera el creciente aumento de pacientes portadores de enfermedades respiratorias crnicas (Girardi G, Astudillo P, & Zuiga F 2001). La Reforma Sanitaria recoge el impacto de este programa, el cual ha contribuido en forma muy importante a la reduccin de los actuales ndices de mortalidad infantil, de 7,8/1000 NV (2002) comparado con 16/1000 NV (1990). 3. MAGNITUD DEL PROBLEMA De todos los fallecidos por IRA, en ms del 90% de los casos la causa del deceso es la neumona. En Chile, sigue siendo la principal causa de mortalidad infantil tarda. Cerca de un 40% de estos fallecimientos an ocurren en domicilio o trayecto al hospital, muchas veces sin atencin mdica oportuna, hecho que se repite en todos los pases latinoamericanos donde se ha estudiado. En nuestro pas, esta cifra va en progresivo descenso, producto de las intervenciones: Programa Nacional de IRA y Campaa de Invierno, constituyendo la causa de mortalidad infantil de mayor reduccin en la ltima dcada. No obstante, contina siendo la principal causa de mortalidad evitable en la infancia. Dentro de las IRA bajas, las ms importantes son el SBO, que da cuenta del 23- 25% del total, constituyendo la principal causa especfica de morbilidad peditrica en Chile, y la neumona, cuyo promedio anual es 2,1%. Como es sabido, en todo el pas estos valores promedio presentan una gran variabilidad estacional relacionada con factores de riesgo, como son las infecciones virales, el fro y la contaminacin atmosfrica. En efecto, del verano al invierno las IRA bajas oscilan de 22 a 45% del total de consultas; el SBO de 15 a ms de 30%, y las neumonas de un 1 a un 5%. La incidencia de IRA baja oscila entre 3 a 6 episodios anuales por nio, disminuyendo claramente su frecuencia con la edad. El 77% de los nios presenta al menos una IRA baja antes de los 4 aos. A esta edad, el 58% de los nios ha tenido SBO. De ellos, 52,1% lo presenta en sus 2 primeros aos de la vida, un 30% deja de tenerlo a los 2 aos (sibilancias transitorias) y un 22% lo contina teniendo a los 4 aos (sibilancias persistentes); un 5% inicia su SBO a partir del 3 o 4 ao (sibilancias de inicio tardo).
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Figura 1: Mortalidad Infantil por Neumona e Implementacin Programa IRA Minsal
Es preciso destacar que el SBO es tambin un importante factor de riesgo de enfermar por neumona. As, los nios que no presentan SBO enferman y se hospitalizan por neumona claramente menos que los que presentan sibilancias transitorias, y stos, a su vez, menos que los portadores de sibilancias persistentes. Las IRA son tambin la principal causa de hospitalizacin en pediatra(Aranda C et al. 2002). Las infecciones respiratorias pueden ser ocasionadas por una diversidad de agentes infecciosos, siendo los ms importantes los virus y, en segundo lugar, las bacterias. Con respecto a etiologa viral, las IRA bajas se deben principalmente a 4 grupos de virus: Virus Sincisial Respiratorio, Adenovirus, lnfluenza A y B, Parainfluenza 1, 2 y 3. Entre las bacterias, los agentes etiolgicos varan segn la edad, siendo los ms importantes: en el perodo neonatal: Streptococcus beta hemoltico grupo B y Gram (-); en la edad de lactante, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae (este ltimo con reducida frecuencia desde que se inici la vacunacin); en la edad preescolar y escolar: Streptococcus pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae. En la actualidad existe el peligro creciente de un aumento de la resistencia de Streptococcus pneumoniae a los betalactmicos, riesgo que slo es posible evitar con un uso racional de los antibiticos.
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Figura 2: Correlacin de consultas y egresos IRAB y grados de alerta ambiental, Area Norte de Santiago (Hospital de Nios Roberto del Ro)(Girardi G, Astudillo P, & Zuiga F2001)
4. OBJETIVO DE LA GUIA CLINICA La presente Gua Clnica establece recomendaciones de buenas prcticas clnicas, basadas en evidencia, con el fin de apoyar a los equipos profesionales de la Atencin Primaria de Salud y pediatras generales en el manejo de las infecciones respiratorias agudas bajas y reducir su impacto en la morbimortalidad y calidad de vida de los nios menores de 5 aos. 5. CRITERIOS DE INCLUSION DE LA POBLACION OBJETIVO Todo nio(a) menor de 5 aos que presente sntomas respiratorios agudos compatibles con IRAB, que se presente en el primer nivel de atencin. Adems, los equipos de APS debern dar soporte educativo en acciones preventivas antes del inicio de perodo, especialmente en los menores que presenten factores de riesgo, tales como: - Menores de 3 meses. - Baja Escolaridad materna. - Pobreza. - Desnutricin. - Prematurez. - Contaminacin domiciliaria.
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El equipo de salud deber considerar la derivacin inmediata de menores que presenten sntomas o patologa concurrente de: - Aspecto de toxemia o que requiera cuidados intensivos. - Cardiopatas congnitas. - Hospitalizacin reciente (exposicin a flora nosocomial). - Probable aspiracin de cuerpo extrao o contenido gstrico. - Inmunosupresin congnita, adquirida o inducida por drogas. - Enfermedades crnicas con cuidados especficos de la va area, por ej.: fibrosis qustica (Cincinnati Children's Hospital Medical Center 2001). 6. RECOMENDACIONES SEGUN DE NIVEL DE EVIDENCIA Los profesionales sanitarios, enfrentados cada vez ms a un trabajo en equipos multidisciplinarios, con competencias en continuo desarrollo, requieren mantener su razn de ser, cual es otorgar una atencin de salud cuyos resultados, en las personas y la organizacin, generen beneficios por sobre los riesgos de una determinada intervencin. Asimismo, el sistema sanitario se beneficia en su conjunto cuando, adems, esas decisiones se realizan de acuerdo a las buenas prcticas, basadas en la mejor evidencia disponible, identificando las intervenciones ms efectivas y en lo posible las ms costo / efectivas (no necesariamente equivalente a las de menor costo), pero una intervencin poco efectiva suele ser tanto o ms costosa y su resultado en la calidad de vida o sobrevida de las personas es deletreo. Field MJ & Lohr KN (1992) definen una Gua Clnica como un reporte desarrollado sistemticamente para apoyar tanto las decisiones clnicas como la de los pacientes, en circunstancias especficas. As, stas pueden mejorar el conocimiento de los profesionales, entregando informacin y recomendaciones acerca de prestaciones apropiadas en todos los aspectos de la gestin de la atencin de pacientes: tamizaje y prevencin, diagnstico, tratamiento, rehabilitacin, cuidados paliativos y atencin del enfermo terminal (Lohr, KN 2004). En Chile, el Ministerio de Salud ha elaborado una estrategia participativa que incluy la elaboracin de revisiones sistemticas por parte de universidades, a travs de un concurso pblico, y/o revisiones sistemticas rpidas, focalizadas en identificar evidencia de guas clnicas seleccionadas de acuerdo a criterios de la AGREE Collaboration (Appraisal of Guideline Research & Evaluation)(Rachelefsky G & Shapiro G 2002). Las recomendaciones se han analizado en su validacin externa (generalizacin de resultados) mediante el trabajo colaborativo de un grupo de expertos provenientes de establecimientos de la red pblica, sociedades cientficas, comisiones nacionales, del mundo acadmico y sector privado.
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Tablas 1: Grados de Evidencia(Cincinnati Children's Hospital Medical Center2001)
Grados Evidencia Ia Ib IIa IIb III
Tipo de Diseo de investigacin Evidencia obtenida de un meta-anlisis de estudios randomizados controlados. Evidencia obtenida de al menos un estudio randomizado controlado. Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado no randomizado. Evidencia obtenida de al menos un estudio cuasi-experimental. Evidencia obtenida de estudios descriptivos, no experimentales, tales como estudios comparativos, estudios de correlacin y casos controles. Evidencia obtenida de expertos, reportes de comits, u opinin y/ o experiencia clnica de autoridades reconocidas.
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Niveles de Recomendacin de la Gua Clnica Grado A B C D Fortaleza de las Recomendaciones Directamente basada en categora I de evidencia. Directamente basada en categora II de evidencia. Directamente basada en categora III de evidencia, o extrapoladas de las categoras I y II. Directamente basada en categora IV de evidencia, o extrapoladas de las categoras I y II o III.
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Revisin de Guas Clnicas Basadas en Evidencia de Infeccin Respiratoria Aguda Baja en Menores de 5 aos 1. Elaboracin de Preguntas especficas (Paciente/Problema/Poblacin- IntervencinComparacin- Outcomes). 2. Fuentes de datos secundarias: - Agency for Health Research & Quality (AHRQ), NIH USA: www.guideline.gov - The Cochrane Collaboration (international), http://www.cochrane.org/ - Centre for Evidence Based Medicine, Oxford University (U.K.), http://cebm.jr2.ox.ac.uk/ - National Coordination Centre for Health Technology Assessment (U.K.), http://www.ncchta.org/main - National Health Service (NHS) Centre for Reviews and Dissemination (U.K.), http://www.york.ac.uk/inst/crd/ - Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (U.K.), http://www.sign.ac.uk/ - Clinical evidence (www.clinicalevidence.org) 3. Perodo: 1998 a la fecha. 4. Criterios de Inclusin: lower respiratory tract infection, bronchiolitis, asthma, pneumoniae, infants, children < 5 years old, clinical guidelines. 5. Instrumento de evaluacin: (Rachelefsky G & Shapiro G, 2002).
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Recomendaciones de Intervencin segn Nivel de Evidencia y Gua Clnica de Referencia Pneumonia (Cincinnati Children's Hospital Medical Center2001) 1. Evaluacin Clnica de signos de dificultad respiratoria, taquipnea, segn criterios especficos por edad de la OMS (ver Tabla 2), estado general y comportamiento. - La dificultad respiratoria debe evaluar presencia de: retraccin costal, tos, sibilancias, ruidos areos apagados como predictores de pneumonia en nios. - Hay un alto VPP si el nio(a) est febril, ciantico, o con ms de un sntoma de dificultad respiratoria presente. (Margolis & Gadomski, 1998 [S(review article),E(expert opinion)]). 2. Rx trax - Se recomienda considerar Rx de trax en nios < 5 aos con fiebre muy alta y recuento de blancos muy elevados de origen desconocido (Bachur, Perry, & Harper, 1999 [D]). - Se recomienda que en nios con signos de pneumonia, la Rx de trax se realice cuando los hallazgos son ambiguos, se sospeche derrame pleural, no responda a antibiticos, o por evolucin prolongada. (Tew, Calenoff, & Berlin, 1977[D]; Bushyhead et al., 1983 [A]; Alario et al., 1987 [C]; Swingler, Hussey, & Zwarenstein, 1998 [A]; Bachur, Perry, & Harper, 1999 [D]. - A pesar de que en casos aislados se justifica la Rx de trax, sta no ha demostrado modificar profundamente la conducta clnica (Bushyhead et al., 1983 [A]), ni el tiempo de recuperacin (Swingler, Hussey, & Zwarenstein, 1998 [A]). - La Rx de trax no ha demostrado correlacin para distinguir una neumona viral de una bacteriana (Tew, Calenoff, & Berlin, 1977 [D]; Alario et al., 1987 [C]; Bettenay, de Campo, & McCrossin, 1988 [D]; Korppi et al., 1993 [C]). - La necesidad percibida por los clnicos para solicitar una Rx trax es inversamente proporcional a su experiencia clnica para auscultar el trax de un nio <5 aos. [D, IV]. 3. Laboratorio: - Recuento de blancos, frmula diferencial, Tincin de Gram de secreciones respiratorias, cultivo, cultivo lquido pleural, PPD en expuestos. 4. Tratamiento Antibitico: - Se recomienda el uso de altas dosis de amoxicilina por 7-10 das para tratar nios de 60 das a 5 aos en caso de pneumonia bacteriana con sospecha de S. Pneumoniae (bacteria ms frecuente en este rango de edad) (Bartlett & Mundy, 1995 [S,E]; Local expert consensus). Evaluacin de resultados consideradas: a) Sensibilidad, Especificidad y valor predictivo positivo de examen de laboratorio. b) Eficacia antibitica.
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Recomendaciones de Intervencin segn Nivel de Evidencia y Gua Clnica de Referencia Nios menores de 1 ao que concurren a Urgencia con Fiebre de origen respiratorio sin comorbilidad previa (crnica, inmunodepresin) (Decker et al. 2003) Poblacin objetivo estudiada: < 12 meses con primer episodio de bronquiolitis tpica. Rx Trax - Slo en nios < 3 meses, febriles con evidencia de infeccin respiratoria aguda (Recomendacin B). - Hay insuficiente evidencia para determinar cundo se requiere una Rx de trax en un nio >3 meses, febril >39C y recuento de leucocitos >20.000/mm3. - Una Rx de trax generalmente no est indicada en nios >3 meses, con T<39C sin evidencia de IRAB. Uso de antibiticos en la atencin peditrica (Kong Boo P et al. 2002) Bronquiolitis Aguda: - Es causada por virus respiratorios (mayor frecuencia dada por Virus Sincisial Respiratorio), por tanto los antibiticos no estn recomendados (Friis et al., 1984; Makela, Ruuskanen & Ogra, 1994). Antibiotics can be considered in the presence of bacterial superinfection. (Recomendacin A, nivel Ib). Laringotraqueobronquitis Aguda: - Los virus respiratorios, principalmente parainfluenza, son responsables de este cuadro agudo; los antibiticos no estn indicados (Dawson et al., 1992;Skolnik, 1989). (Recomendacin C). Bronquitis Aguda: - Es de origen viral la mayor frecuencia (Yun et al., 1995); los antibiticos no estn recomendados de rutina (Orr et al., 1993; Smucny et al., 1998). (Recomendacin A, Nivel I a). - Los macrlidos estn recomendados en nios (as) mayores cuando se sospeche una infeccin por mycoplasma (Recomendacin B, nivel III). Pneumonia: - Los recin nacidos con pneumonia deben ser derivados a hospitalizacin (Recomendacin C). - En nios menores de 2 aos, la mayora de las pneumonias son de origen viral y la terapia antibitica no esta garantizada.
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Recomendaciones de Intervencin segn Nivel de Evidencia y Gua Clnica de Referencia Uso de antibiticos en la atencin peditrica (Kong Boo P et al. 2002) Pneumonia: - La infeccin bacteriana es sugerida por un aspecto txico, fiebre prolongada, tos y taquipnea persistente por ms de 1 semana, Crpitos y ruidos areos apagados a la auscultacin, leucocitosis y condensacin pulmonar. Amoxicilina (Bartlett & Mundy, 1995; Pallares et al., 1995; Pallares et al., 1998) o eritromicina (Barry et al., 1994;Chenoweth & Lynch, 1997; Doern, 1995; Washington, 1996) es la droga de eleccin. Si se sospecha S. Pneumoniae resistente, est indicado altas dosis de amoxicilina. - Como tratamiento de segunda lnea se recomienda Amoxicilina/ac clavulanico o Amoxicilina/Sulbactam (Barry et al., 1994; Chenoweth & Lynch, 1997; Doern, 1995;Scriver, W a l m s l e y, & K a u , 1 9 9 4 ; T h o r n s b e r r y e t a l . , 1 9 9 7 ; W a s h i n g t o n , 1996).(Recomendacin C).
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Desarrollo del Aparato Respiratorio y Diferencias Anatomofuncionales entre el Lactante y el Adulto

ETAPAS DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO INTRAUTERINO DEL PULMON Existen varias etapas en el crecimiento y desarrollo intrauterino del pulmn, las que se pueden dividir en las siguientes: 1. Etapa embrionaria: ocurre en las 5 primeras semanas posterior a la ovulacin. El pulmn se desarrolla desde el intestino primitivo anterior en la cuarta semana de gestacin. El surco laringotraqueal se desarrolla del endodermo anterior a los 26 das de gestacin y se invagina formando el brote pulmonar. El tejido epitelial de todo el rbol respiratorio de desarrolla de este brote.
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2. Etapa pseudoglandular: se desarrolla entre las 5-16 semanas de gestacin. Las vas areas principales se desarrollan en este perodo a travs de divisin dictoma del brote pulmonar. El mesnquima sigue a las vas areas y formar el futuro cartlago, msculo, tejido conectivo, vasos linfticos y pulmonares. Es vital en este perodo la relacin entre endodermo y mesodermo, ya a las 16 semanas de gestacin todas las ramas de la porcin conductora del rbol traqueobronquial, desde la traquea hasta los bronquiolos terminales, quedan establecidos. Posterior a este perodo, no se forman nuevas ramas.
3. Etapa canalicular: Se presenta entre las 16-24 semanas y se caracteriza por la proliferacin del mesnquima y el desarrollo de la irrigacin sangunea de ste. Los capilares se acercan a la va area, con un progresivo aplanamiento del epitelio respiratorio. Al trmino de este perodo, se hace posible la respiracin.
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4.
Etapa de saco terminal: Ocurre entre los 6-9 meses de gestacin. Durante esta etapa se transforman los bronquiolos terminales en bronquiolos respiratorios y aparecen los sculos, que permiten el intercambio gaseoso. A travs de toda la gestacin el grosor del epitelio disminuye, de esta forma al nacer las vas areas proximales estn delineadas por epitelio columnar pseudoestratificado, las vas areas intermedias por un epitelio cuboidal y las ms distales por epitelio aplanado. Al nacer, el epitelio que delinea los sculos es delgado y continuo, con clulas tipo I o neumocitos que recubren el rea de intercambio gaseoso y de tipo II que secretarn surfactante pulmonar.
CRECIMIENTO POST NATAL. Existe un perodo importante de crecimiento postnatal, ya que si bien es cierto que las vas areas estn maduras al nacer y que no ocurren ms divisiones o nuevas generaciones despus del nacimiento, el gran desarrollo del parnquima pulmonar ocurre en los primeros meses de la vida. En las primeras 8 semanas de vida ocurre una rpida formacin de alvolos, a travs de maduracin de los ductos transicionales y de los sculos alveolares. Se acepta que al nacer existen 20 millones de sculos y alvolos y a los 8 aos de edad esta cifra se eleva a ms de 300 millones de alvolos. Al nacer, el rea de intercambio gaseoso es de 2,8 m2, a los 8 aos de 32 m2 y en el adulto de 75 m2. Durante los primeros 3 aos de vida el aumento del tamao pulmonar es principalmente debido a multiplicacin celular, con poco cambio en el tamao alveolar. Luego de esta edad, el alvolo aumenta en tamao y nmero hasta los 8 aos, y posterior a esta edad el crecimiento ser paralelo al que ocurre en el resto del cuerpo.
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Fase alveolar inicial
Fase Maduracin Microvascular
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Tabla 1. Etapas del desarrollo Pulmonar.

Fase Embrionaria Pseudoglandular Canalicular Saco terminal Alveolar Maduracin microvascular Hiperplasia activa Hipertrofia Edad de gestacin 26 das - 6 semanas 6-12 semanas 16-28 semanas 28-36 semanas 36 - 40 semanas Nacimiento - 2 aos Nacimiento - 3 aos 3 - 8 aos Hallazgo principal Desarrollo de las vas areas mayores. Desarrollo de vas areas hasta bronquiolos terminales. Vascularizacin, desarrollo de acinos. Subdivisin de sculos. Formacin de alvolos (el 85 % de los alvolos se desarrolla en el perodo postnatal). Formacin del plexo capilar. Multiplicacin celular activa. Crecimiento celular (mayor al corporal).
El crecimiento y desarrollo de la circulacin pulmonar est muy ligado al del rbol bronquial. A las 16 semanas de gestacin todas las arterias pre-acinares estn presentes. En etapas posteriores, las arterias se desarrollan en los bronquiolos y sculos, y se denominan arterias intra-acinares. En el feto las arterias poseen un mayor componente muscular que en el adulto; este grosor de la pared se va adelgazando, en especial despus de nacer, requirindose los primeros meses de vida para llegar a valores similares a los del adulto. DIFERENCIAS ANATOMICAS ENTRE LA VIA AEREA DEL LACTANTE Y ADULTO. Existen bastantes diferencias entre la va area superior de estos dos grupos de sujetos, las ms importantes son la presencia de una lengua proporcionalmente ms grande, fosas nasales pequeas en el lactante, siendo un respirador nasal preferente en los primeros 3 meses de vida. En relacin a la laringe, presenta una glotis de forma cnica, y la regin del cartlago cricoide es la zona ms estrecha de la va area superior, a diferencia de la zona de las cuerdas vocales que es la regin ms estrecha en el adulto. En cuanto a la va area central e inferior, podemos decir que existe un aumento de cartlago en los primeros aos de vida, lo que hace que la va area sea menos estable en la infancia. Por otra parte existe una escasa cantidad de colgeno y elastina al nacer, lo que explica que el pulmn del prematuro presente tendencia a la ruptura. En relacin a la pared bronquial, el msculo liso est presente en la va area del feto desde temprano en el desarrollo, con una respuesta contrctil mayor a partir de la presencia de un menor dimetro de la va area. En nios, el grosor de la pared es el 30% del rea total en la va area pequea, comparado con solo un 15% en el adulto. En relacin al manejo de secreciones, trabajos experimentales han demostrado que el clearence mucociliar traqueal en animales es mayor en adultos y es sabido que la va area del lactante contiene una mayor proporcin de glndulas mucosas. Estos factores hacen que un adecuado manejo de secreciones sea fundamental en los lactantes para evitar
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la presencia de atelectasias. Por otra parte, un factor de suma importancia es la ventilacin colateral; la presencia escasa y rudimentaria en la infancia de comunicaciones en los alvolos o poros de Kohn, y de los canales entre los bronquiolos terminales y alvolos adyacentes llamados canales de Lambert, va a favorecer el desarrollo de atelectasias. Al analizar las diferencias en la pared torcica, el Recin Nacido tiene una pared complaciente, lo que llevara a la presencia de colapso pulmonar si no fuera por la interrupcin de la espiracin por el mecanismo de cierre gltico o por el inicio de la inspiracin. Por otra parte, en lactantes las costillas estn orientadas en el plano horizontal, y slo a partir de los 10 aos van a tener la orientacin del adulto. Es importante destacar que la osificacin del esternn comienza en el perodo intrauterino y contina hasta los 25 aos. Por ltimo, las masas musculares se desarrollan en forma progresiva a travs de toda la niez y adolescencia. DIFERENCIAS FUNCIONALES ENTRE RECIEN NACIDOS, LACTANTES Y ADULTOS. Uno de los aspectos fundamentales es la presencia del reflejo de Hering-Breuer, que en Recin Nacidos y lactantes permite finalizar la espiracin antes de que el volumen pulmonar disminuya demasiado. Al ao de vida este reflejo se mantiene presente, sin embargo es considerablemente menor si se compara al que ocurre a las 6 semanas de vida. Este reflejo es fundamental para evitar la prdida de volumen progresiva y el colapso pulmonar. En relacin al volumen pulmonar y a la relacin presin-volumen, que se mide a travs de la Distensibilidad pulmonar, sta refleja el desarrollo del parnquima (espacios areos). Con respecto al flujo areo y a la relacin presin-flujo, que se mide a travs de la Resistencia del sistema respiratorio, sta va a reflejar el desarrollo de la va area. La Distensibilidad de la pared torcica es un 50% mayor en nios menores de un ao comparado con los preescolares, y la Distensibilidad pulmonar aumenta en forma significativa con la edad, siendo los valores de nios mayores de 10 aos cerca de 10 veces mayores a los de los lactantes; sin embargo si se corrige por Capacidad Funcional Residual, los valores seran similares. En relacin a la Resistencia de la va area, existe un aumento del dimetro relativo de la va area con el crecimiento, lo que hace que disminuya la Resistencia en los primeros aos de la vida. La reactividad bronquial del lactante es mayor en relacin a la del adulto, y los factores que se han involucrado en este hecho son el menor dimetro relativo de la va area, la amplia distribucin del msculo liso con capacidad de contraccin bronquial, la fuerza de retraccin elstica menor que se opone a la contraccin y por esto la relativa inestabilidad de las vas areas.
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Tabla 2. Caractersticas anatmicas y funcionales del aparato respiratorio del lactante

Va area superior - lengua proporcionalmente ms grande. - fosas nasales pequeas. - respirador nasal preferente en los primeros tres meses de vida. - glotis de forma cnica. - regin del cartlago cricoide es la zona ms estrecha de la va area superior. Va area central e inferior - aumento de cartlago en los primeros aos de vida. - escasa cantidad de colgeno y elastina al nacer. - grosor de la pared es el 30% del rea de la va area, comparado con 15% en el adulto. - clearence mucociliar traqueal en animales es menor en lactantes. - msculo liso presente en la va area del feto desde temprano en el desarrollo. - va area del lactante contiene mayor proporcin de glndulas mucosas. - ventilacin colateral: presencia rudimentaria de poros de Kohn y canales de Lambert. - el Recin Nacido presenta una pared torcica complaciente. - en lactantes las costillas estn orientadas en el plano horizontal. - la osificacin del esternn comienza en el perodo intrauterino y contina hasta los 25 aos. - las masas musculares se desarrollan en forma progresiva a travs de toda la niez. Funcionales - presencia de reflejo de Hering-Breuer en Recin Nacidos y lactantes. - distensibilidad de la pared torcica es 50% mayor en lactantes vs. preescolares. - distensibilidad pulmonar aumenta en forma significativa con la edad. - aumento del dimetro de la va area, por lo que disminuye la Resistencia con el crecimiento. - reactividad mayor de la va area en relacin a adultos. - fuerza de retraccin elstica menor que se opone a la contraccin, por lo que las vas areas son menos estables.
Los factores determinantes ms importantes en el tamao de la va area del lactante son el sexo, ya que los hombres presentan una va area ms pequea en relacin a los lactantes de sexo femenino. La influencia de la herencia es muy importante, se ha visto que los padres con bajo nivel de funcin pulmonar tienen hijos con esta misma caracterstica.
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Existen dos factores muy importantes que se pueden prevenir para evitar el desarrollo de una va area ms pequea, estos son la exposicin del nio a humo de cigarrillo; se ha demostrado que los hijos de madres que fuman durante el embarazo tienen una funcin pulmonar ms baja al nacer y el riesgo que puedan desarrollar enfermedades respiratorias obstructivas en la infancia es alto. Por otra parte este efecto negativo tambin se presenta si la exposicin tabquica ocurre durante el primer ao de la vida. Por ltimo, la desnutricin es otro factor de gran importancia que se puede prevenir; se postula que los factores involucrados seran la disminucin de la acumulacin de elastina, en especial durante las fases sacular y alveolar. Este problema, sumado a la mayor complacencia de la caja torcica que acompaa a la disminucin de la masa muscular, aumentara la tendencia al colapso bronquiolar durante las infecciones respiratorias.
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Anamnesis y Examen Fsico del Paciente Peditrico Respiratorio

La mayora de las patologas respiratorias en la infancia pueden ser diagnosticadas correctamente despus de una completa anamnesis y acucioso examen fsico, evitando as errores diagnsticos y el uso excesivo de exmenes de laboratorio muchas veces injustificados.
1. Anamnesis prxima
Loa sntomas respiratorios ms frecuentes de consulta son: - Tos seca: habitualmente corresponde a irritacin de la va area asociada a patologas como infecciones virales, asma y tos psicgena. - Tos con expectoracin o productiva: se acompaa de movilizacin de secresiones asociada a fase ms tarda de infecciones virales y bacterianas y patologas respiratorias crnicas. - Tos ronca o perruna: corresponde a inflamacin larngea (laringitis cuerpo extrao en la va area, papilomas). obstructiva,
- Tos quintosa o coqueluchoidea: accesos de tos en salva (quintas) acompaada de estridor inspiratorio final (gallito). - Tos con sibilancias: es propia de las obstrucciones bronquiales (sma, bronquiolitis, bronquitis obstructiva). - Coriza: salida de lquido a travs de las fosas nasales; puede ser acuosa (resfro comn, rinitis alrgica), mucosa (resfro comn, sinusitis) y purulenta (sinusitis, adenoiditis). - Respiracin ruidosa: este sntoma puede manifestarse como: a) Cornaje o ronquido: se presenta en ambos tiempos respiratorios y se produce por la vibracin de tejidos de la orofaringe. Puede originarse por la presencia de plipos nasales, hipertrofia adenoidea o tonsilar. b) Estridor: ruido musical de alta frecuencia. Se produce por obstruccin de la va area extratorcica. Habitualmente es inspiratorio. Ej: laringolmalacia, estenosis subgltica, traqueomalacia, laringitis obstructiva.
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c) Quejido: es causado por oclusin parcial de la glotis. Es un mecanismo compensatorio destinado a producir una presin positiva al final de la espiracin, para evitar el colapso alveolar. Se encuentra en el sndrome de distrs respiratorio del recin nacido, neumonas y bronconeumonas. - Disnea: sntoma caracterizado por una dificultad respiratoria que se traduce subjetivamente por una sensacin de falta de aire o ahogo. En el lactante se puede descubrir al preguntar cunto tiempo demora en tomarse el bibern; un lactante disneico debe detenerse varias veces a descansar. En el nio mayor una manera prctica de poner de manifiesto una disnea es hacerlo contar hasta 20 de corrido y que vuelva a contar hacia atrs fijndose cuntas veces debe detenerse. Es importante relacionar los sntomas descritos con la edad de presentacin, evolucin en el tiempo y su intensidad. Edad de presentacin Aquellos sntomas respiratorios que comienzan inmediatamente despus del nacimiento orientan a malformaciones congnitas pulmonares y de la va area o infecciones connatales.
Tiempo de duracin de los sntomas Es importante para definir la cronicidad de una patologa respiratoria: - Enfermedad respiratoria aguda: sntomas de menos de 3 semanas de duracin. - Enfermedad respiratoria subaguda: sntomas entre 3 semanas y 3 meses de duracin. - Enfermedad respiratoria crnica: sntomas de mas de 3 meses de duracin. Si los sntomas son discontinuos, se habla de enfermedad recurrente. Es importante considerar esta posibilidad, porque muchos padres temen que sus hijos estn crnicamente enfermos si presentan entre 6 a 8 episodios al ao de infecciones respiratorias altas, cifra estimada normal durante los primeros aos de vida en un nio completamente sano.
Gravedad de la patologa
Se pone de manifiesto al preguntar por el compromiso del estado general del nio, disminucin del apetito, prdida de deseos de jugar o rerse, consultas reiteradas a servicios de urgencia, ausentismo escolar, etc.
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2. Anamnesis remota
Dentro de los factores ambientales que pueden influir en las patologas respiratorias se deben considerar los siguientes factores de riesgo: Exposicin excesiva a agentes infecciosos: principalmente en hogares con gran nmero de personas (hacinamiento), salas cuna, jardines infantiles, colegios. No es infrecuente que lactantes con obstruccin bronquial recurrente desencadenada por virus mejoren completamente al ser retirados de las salas cuna. Exposicin a noxas ambientales: - Contaminacin intradomiciliaria: humo de cigarrillo, combustin de lea y parafina utilizada para cocinar y/o calefaccionar. Est ampliamente demostrada la relacin que existe entre estas noxas y la mayor frecuencia de infecciones respiratorias en lactantes. - Contaminacin atmosfrica: su impacto sobre el aparato respiratorio es similar a la contaminacin intradomiciliaria, sobre todo en los meses mas fros con malas condiciones de ventilacin. - Alergias intradomiciliarias: caspas de animales (perro, gato), polvo de habitacin, dermatofagoides, plumas, hongos, etc., pueden desencadenar sntomas alrgicos (rinitis, asma). - Pobreza: las malas condiciones socioeconmicas se asocian a una mayor incidencia de enfermedades respiratoria por factores como: hacinamiento, viviendas precarias lo que determina fro y humedad en invierno, uso de calefaccin inadecuada (lea, carbn), mala alimentacin, etc. Desarrollo psicosocial Est alterado especialmente en patologas crnicas; stas, muchas veces son invalidantes, lo que genera una limitada asistencia y rendimiento escolar; tambin se altera completamente e grupo familiar al tener un nio con este tipo de patologa, al que habitualmente hay que proporcionar atencin kinsica respiratoria diaria, medicamentos a horarios fijos y continuas visitas a controles mdicos. Vacunas La no colocacin de ellas puede determinar la aparicin de patologas prevenibles como coqueluche, sarampin, difteria e infecciones por Haemophilus influenzae. Por la alta frecuencia, impacto y difusin que las enfermedades respiratorias tienen en el nio, el mdico pediatra tiene la oportunidad de educar a la familia sobre mitos y creenC e n t r o d e S a l u d L o B a r n e c h e a! SALA IRA
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cias erradas e instruir sobre el correcto uso e indicaciones de antibiticos, descongestionantes, antitusivos e inhaladores presurizados.
3. Examen fsico
Clsicamente el examen del aparato respiratorio incluye: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Inspeccin Debe realizarse siempre con el trax y abdomen descubierto, con buena luz y con el nio respirando tranquilo, lo que se obtiene muchas veces slo cuando el nio est dormido o en brazos de su madre. La inspeccin del trax permite observar: Configuracin torcica: - Pectus excavatum o pecho excavado. - Pectus carinatum o pecho en quilla de pollo. - Asimetra de hemitrax, ya sea por la presencia de lquido, masas, etc. - Trax enfisematoso cuya expresin mxima es el trax en tonal, con dimetro nteroposterior muy aumentado por el atrapamiento de aire, como ocurre en las enfermedades bronquiales obstructivas severas. En la inspeccin se debe buscar la(s) cicatriz de BCG ubicada en la mayora de los casos en el deltoides izquierdo. Patrn respiratorio: incluye la frecuencia, ritmo y esfuerzo respiratorio. - Frecuencia respiratoria: vara con la edad del nio; debe contarse siempre en un minuto. Las frecuencias respiratorias normales por minuto son: a) Recin nacidos: b) Lactantes: c) Preescolar: 20 - 40 20 - 30 20 - 30
d) Mayores de 5 aos: 16 - 20 Se considera taquipnea o polipnea cuando la frecuencia respiratoria es superior a la normal para la edad, definindose como tal en recin nacido sobre 50 respiraciones por minuto, en lactantes sobre 40 y en nio mayor sobre 30.
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- Ritmo respiratorio: en recin nacidos de trmino y especialmente en prematuros el patrn respiratorio es de una respiracin peridica en la cual se alternan pausas respiratorias de 3 a 10 segundos con menos de 20 segundos de respiracin entre las pausas. La apnea se define como el cse de la respiracin por ms de 15 segundos y es un signo que adquiere valor pronstico en lactantes menores de meses con sndrome coqueluchoideo, acompaado de cianosis y bradicardia o en infecciones respiratorias agudas bajas por virus respiratorio sincicial. - Esfuerzo respiratorio: constituyen signos de dificultad respiratoria las retracciones, que pueden ser subcostales, intercostales, supraesternales y supraclaviculares, las que se producen por una diferencia entre la presin intrapleural y la presin extratorcica, comnmente encontrada en enfermedades bronquiales obstructivas. El uso de musculatura accesoria, aleteo nasal y quejido son tambin signos de apremio respiratorio. La cianosis es el color azul que adquieren la piel y mucosas cuando la sangre capilar contiene cierta proporcin de hemoglobina no oxigenada (mas de 5 mg/100ml). Debe recordarse que en un nio con insuficiencia respiratoria, la presencia de cianosis es un signo tardo y de gravedad. Se dice que un buen examen de paciente respiratorio crnico comienza en los dedos, buscando hipocratismo digital. En dicho signo la base de las uas de pies y manos se levanta por proliferacin del tejido conectivo; su mecanismo ntimo de produccin an se desconoce.
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Palpacin Se efecta colocando las manos en el trax lo que permite analizar: vibraciones vocales (VV), es la sensacin vibratoria de la voz o el llanto sobre la palma de las manos. Existe disminucin de las VV en presencia de derrame pleural, hemotrax y neumotrax. Existe aumento de las VV en las condensaciones pulmonares (neumonas). La palpacin tambin permite diagnosticar enfisema subcutneo, que se percibe como un crepitar de la piel en los dedos; traduce ruptura alveolar y salida de aire a travs del intersticio pulmonar siguiendo el trayecto de los vasos sanguneos hacia el cuello, extremidades superiores y en casos extremos puede llegar hasta las extremidades inferiores. Percusin Se realiza mediante percusin dgito-digital; el dedo del medio de la mano derecha percute sobre el dedo medio de la mano izquierda que se encuentra apoyada sobre el trax del nio. Permite evaluar matidez, propia de neumonas, empiemas y atelectasias; o hipersonoridad, propia de neumotrax y obstruccin bronquial. Auscultacin Debe realizarse el fonendoscopio de membrana que trasmite mejor los ruidos de alta frecuencia producidos por el pulmn. No olvidar que debe auscultarse el trax por su cara anterior, posterior y lateral, nica forma de correlacionar la auscultacin con la topografa torcica. Auscultacin Pulmonar normal: a) Ruido laringotraqueal: se ausculta en zonas del trax cercanas a bronquios grandes y sobre la trquea y laringe. b) Murmullo pulmonar (MP): es el ruido respiratorio que filtrado a travs del tejido pulmonar, se ausculta sobre la pared torcica. En el lactante el MP es ms intenso por el cercano contacto entre los bronquios mayores y la pared torcica. Las anormalidades de esta auscultacin normal comprende: - Respiracin ruidosa: es el ruido audible a distancia durante la respiracin tranquila; la que se presenta en obstruccin bronquial difusa, acompaada con frecuencia por sibilancias, tambin audibles a distancia. - Respiracin soplante: corresponde a una exageracin del ruido laringotraqueal a travs del parnquima condensado como ocurre en condensaciones neumnicas y atelectasias. El soplo tubario tiene el mismo significado que la respiracin soplante pero con una intensidad mayor.
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- Disminucin o abolicin del murmullo pulmonar: se presenta en condensaciones pulmonares y presencia de aire y lquido en la cavidad pleural. Transmisin de la voz: Normalmente la voz se transmite borrosa por filtracin de tonalidades altas con prdidas de vocales. a) Broncofona: es la transmisin clara de la voz o llanto e el lactante por la interposicin de una zona de condensacin y posee la misma significacin que la respiracin soplante o soplo tubario. Habitualmente se pone de manifiesto en nios mayores solicitndoles decir la palabra treintitrs la que se escucha clara y reforzada (pectoriloquia). La pectoriloquia fona es la auscultacin ntida de la voz cuchucheada a travs de una condensacin pulmonar. b) Egofona: es la transmisin de slo las vocales de tonalidades altas por la combinacin de un pulmn condensado y de un capa delgada de lquido pleural; se ausculta habitualmente en el lmite de los derrames pleurales. Ruidos agregados o adventicios: Son producidos por el paso del aire a travs de una va area conductiva ocupada por lquido, secresiones u obstruccin por espasmo de la musculatura lisa bronquial. a) Continuos: - Roncus: ruido continuo de baja tonalidad. - Sibilancias: ruido continuo de alta tonalidad, musical, que traduce obstruccin bronquial de la va area mayor de 2 mm de dimetro. Son fundamentalmente espiratorias y se presentan en bronquiolitis, bronquitis obstructivas y asma. b) Discontinuos: - Crepitaciones: se incluye dentro de esta denominacin a los crpitos, quejidos y estertores finos. Son ruidos cortos, explosivos producidos por la apertura brusca de bronquolos y alvolos colapsados. - Estertores traqueales: son ruidos audibles a distancia, generados por la acumulacin de secresiones en la trquea y va area superior. - Frotes pleurales: son generados por el roce de las pleuras inflamadas.
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Sndrome Bronquial Obstructivo del Lactante

DEFINICION Enfermedad caracterizada por obstruccin bronquial aguda (menos de 2 semanas de evolucin), generalmente de etiologa viral y que se presenta preferentemente en meses fros. Tambin se utiliza el trmino bronquiolitis para referirse al primer episodio de obstruccin bronquial en el lactante, secundaria a infeccin viral, pero esta denominacin no determina diferencias para su manejo ambulatorio. AGENTE ETIOLOGICO VRS (el ms frecuente). Adems, Parainfluenza, ADV, Influenza, Rinovirus; excepcionalmente Mycoplasma. CUADRO CLINICO Anamnesis: Tos de intensidad variable, fiebre habitualmente moderada. Polipnea, sibilancias audibles en los casos ms severos y dificultad respiratoria y para alimentarse, segn el grado de obstruccin. En el menor de 3 meses puede presentarse episodios de apnea. Examen fsico: La signologa depende del grado de obstruccin: taquipnea, retraccin torcica, palidez, cianosis, hipersonoridad a la percusin, espiracin prolongada, sibilancias, roncus. En los casos ms severos hay murmullo pulmonar disminuido o ausente, taquicardia, ruidos cardacos apagados, descenso de hgado y bazo, compromiso del estado general, excitacin o depresin psicomotora. La evaluacin de gravedad se evala mediante la aplicacin del Puntaje clnico que se muestra en la figura 1. LABORATORIO No requiere. Considerar radiografa de trax en sospecha de neumona. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL - Neumona - Insuficiencia cardaca: Sospechar en caso de antecedente de cardiopata congnita, ruidos cardacos apagados, ritmo de galope. - Cuerpo extrao endobronquial: Inicio brusco, con antecedente de sndrome de penetracin.
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Tabla Puntaje de Gravedad Episodio Agudo SBO
TRATAMIENTO - Medidas generales: Posicin semisentada, alimentacin fraccionada, ropa suelta, control de la temperatura (Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5oC rectal o 38oC axilar). - Medicamentos: El frmaco de eleccin es el beta2 agonista en aerosol presurizado de dosis medida con aerocmara. La frecuencia de administracin depende de la gravedad de la obstruccin bronquial, segn el siguiente esquema: INSTRUCCIONES PARA EL TRATAMIENTO 1. Indicaciones para la administracin del beta2 adrenrgico en aerosol presurizado en dosis medida, con aerocmara: a) Aerocmara de 450 ml. de volumen y 18 cm. de longitud b) Aplicar la aerocmara sobre boca y nariz, con el nio sentado c) Agitar el inhalador presurizado y usarlo en la posicin que seala el dibujo. d) Administrar 1 puff; luego, esperar 10-15 segundos o 6-10 respiraciones. Retirar la aerocmara, esperar 1 minuto y repetir la operacin. 2. Indicacin de corticoides - Pacientes que pasan a la segunda hora de tratamiento: Prednisona oral 12 mg/kg en dosis nica o corticoide parenteral (hidrocortisona, metilprednisolona o betametasona). - Pacientes enviados a su casa al cabo de la segunda hora de tratamiento: Prednisona 1-2 mg/kg/da, dividida cada 12 horas o en dosis nica matinal, hasta el control al da siguiente. Usar la prednisona por 5 das. - Los corticoides inhalatorios no tienen indicacin en el tratamiento de las crisis obstructivas, pero no deben suspenderse si el nio los est recibiendo en forma profilctica. 3. Kinesiterapia respiratoria (KTR). Recomendaciones: - Lactante con signologa de hipersecrecin. - Luego de la primera hora de tratamiento, si en ese momento el puntaje es igual o menor a 7. - Las tcnicas kinsicas a usar son: bloqueos, compresiones, descompresiones, vibraciones, tos asistida y aspiracin.
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- Estn expresamente contraindicadas la percusin y el "clapping", pues pueden agravar el fenmeno de obstruccin bronquial. 4. Instrucciones a la madre o cuidador (a): - Los pacientes que se traten segn diagrama de la figura 2 y se enven a su domicilio debern controlarse al da siguiente. - Entrenar en el uso de la terapia inhalatoria. - Volver a consultar en caso de: fiebre alta mantenida por ms de 24 horas, aumento de la dificultad respiratoria (instruir sobre polipnea y retraccin torcica). COMPLICACIONES - Neumona. - Atelectasia. - Neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo. - Insuficiencia respiratoria. CRITERIOS DE DERIVACION Segn diagrama de hospitalizacin abreviada
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Oxigenoterapia
Los Tejidos requieren oxigenacin para su supervivencia, la que depende de ventilacin, intercambio y circulacin. La hipoxia tisular ocurre aproximadamente a los 4 minutos de la falla de cualquiera de estos sistemas porque las reservas de oxigeno en los tejidos y en el pulmn son relativamente pequeas La oxigenoterapia es la administracin de oxgeno a concentraciones mayores que las del aire ambiente, con la intencin de tratar o prevenir los sntomas y las manifestaciones de la hipoxia. Generalidades Estudios recientes demostraron que un 21% de las veces est mal indicado 85% de las veces su administracin y dosificacin fue mal supervisada. Toda prescripcin de oxgeno debe incluir: el flujo, sistema de administracin, dosis , duracin y monitorizacin.
La oxigenoterapia est indicada en las siguientes situaciones: Procesos agudos de hipoxemia con PaO2 < 60 mmHg o SaO2 < 90%. PaO2 < 55 mmHg o SaO2 < 88% en enfermos crnicos en fase estable. PaO2 entre 56 y 59 mmHg o SaO2 entre 88 y 90% en enfermos crnicos en fase estable que presenten evidencias de disfuncin hipxica (hipertensin pulmonar secundaria, corazn pulmonar, policitemia secundaria). Enfermos graves con hipotensin arterial (PA sistlica < 100 mm Hg) , bajo gasto cardiaco, bradicardia y acidosis metablica aunque no exista hipoxemia. Apremio respiratorio (FR > 24 /min).
Se debe ser consciente de que existe una respuesta individualizada de cada sujeto y que existen considerables variaciones en la respuesta al tratamiento segn cul sea la causa o mecanismo responsable de la hipoxemia. Desigualdad entre ventilacin y perfusin Es la causa ms frecuente de hipoxemia en enfermedades pulmonares. Si se administra O2 al 100% aumenta la PO2 arterial hasta valores muy altos porque cada unidad pulmonar ventilada termina finalmente haciendo un lavado de su nitrgeno. Sin embargo, se debe tener en cuenta que algunas regiones del pulmn pueden estar muy mal ventiladas y que hay regiones que pueden seguir recibiendo nitrgeno a medida que este gas es sacado de los tejidos perifricos. Por lo tanto, la PO2 arterial puede demorar mucho en alcanzar su nivel final, tanto que en la prctica nunca se logre. Adems, la administracin de O2 puede provocar el desarrollo de reas no ventiladas, lo que interrumpe el ascenso de la PO2. Con concentraciones intermedias el patrn de desigualdad V/Q se mantiene constante a medida que se eleva el O2 inspirado. Por un lado se alivia la hipoxia alveolar de las regiones mal ventiladas, pero esto mismo produce una vasodilatacin de esas zonas, lo que no permite aumentar la PaO2.
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Hipoventilacin Aumento de la PO2 alveolar es directamente proporcional al valor inspirado de O2 si no hay cambios en la PCO2 alveolar, ni en el cociente de intercambio gaseoso. En la prctica la PO2 arterial siempre es inferior al valor alveolar debido al pequeo volumen de mezcla venosa. Sin embargo, la hipoxemia producida por la hipoventilacin es fcil de revertir mediante un moderado agregado de O2 al gas inspirado. Deterioro de la Difusin La velocidad de difusin del O2 a travs de la barrera hematogaseosa es proporcional a la diferencia de PO2 entre el gas alveolar y la sangre capilar, que corresponde a 60 mm Hg aproximadamente en condiciones normales. Si aumenta la concentracin de O2 inspirado hasta, por ejemplo, un 30%, la PO2 se eleva en 60 mm Hg,lo que duplica la velocidad de difusin al comienzo del capilar, mejorando la oxigenacin de la sangre capilar terminal. Por lo tanto, una elevacin moderada de la concentracin de O2 inspirado corrige por lo general la hipoxemia. Cortocircuito Es el nico mecanismo responsable de hipoxemia en el que la PO2 arterial se mantiene bajo durante la respiracin de O2 al 100%. Esto se debe a que la sangre pasa de alto los alveolos ventilados y, por lo tanto, no contacta con la mayor concentracin de O2. Sin embargo, se debe destacar que muchas veces la administracin de O2 al 100% genera aumentos tiles en la PO2 arterial, lo que se debe al O2 adicional disuelto que puede ser apreciable con una PO2 alveolar elevada. Otros factores que influyen en el aporte de O2 No slo la P arterial de O2 es importante para determinar el aporte de O2 a los tejidos, ya que existen otros factores: concentracin de Hb, posicin curva disociacin O2, volumen minuto cardiaco y la distribucin del flujo sanguneo en todos los tejidos perifricos. Un descenso de la concentracin de Hb o en el volumen minuto reducen el flujo de oxgeno que va hacia los tejidos. La relacin entre la concentracin de O2 y la PO2 sangunea depende de la posicin de la curva de disociacin de la Hb con el O2. Si est desplazada hacia la derecha por aumento de la temperatura (pacientes con fiebre) o de la concentracin de 2,3-DPG (hipoxemia crnica), la PO2 para un contenido determinado ser alta lo que favorecer la difusin de O2 hacia las mitocondrias. Por el contrario, si la PCO2 es baja y el pH alto (alcalosis respiratoria) o si la concentracin de 2,3-DPG es baja (transfusin de grandes volmenes de sangre de banco) la curva se desplaza a la izquierda y disminuye la descarga de O2 a los tejidos.
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Fuentes de Suministro de Oxgeno Balones metlicos con gas comprimido: dispositivos ms comunes. Hay estticos y porttiles. Cilindros ms grandes contienen 9000 L O2 al 100% a alta presin. Alto costo de reposicin y duracin limitada, por lo tanto poco prctico para pacientes con flujo alto y continuo. Balones de O2 lquido: Existen unidades estticas (tanques hospitalarios o unidades domiciliarias) que duran hasta 7 das con un flujo de 2L/min y que permiten llenar reservorios porttiles livianos que duran entre 4 y 8 horas con un flujo de 2L/ min, lo que permite al paciente alejarse un tiempo de la fuente estacionaria. Permiten disponer de una gran cantidad de O2 gaseoso (1 litro de O2 lquido genera casi 850 litros de O2 gaseoso). Es caro pero muy til sobre todo en enfermos con vida activa. Es el mtodo de eleccin para la administracin de O2 domiciliario en pediatra. Concentradores Elctricos de O2: estn conectados a la corriente elctrica y extraen el O2 del aire ambiente y lo filtran (remueven nitrgeno, vapor de agua e hidrocarburos), concentrndolo sobre el 90%. Necesitan alta inversin inicial. Son ruidosos y permiten una movilidad escasa. No es el mtodo ms adecuado para asegurar un aporte determinado de FiO2 y es poco utilizado en nios, aunque es el que se usa con ms frecuencia en adultos con oxigenoterapia domiciliaria. No es posible su empleo cuando se requiere un flujo de O2 superior a 3 l/min.
Balones de O2 Concentrador elctrico de O2
SISTEMAS DE ADMINISTRACIN DE O2 Alto Flujo o Rendimiento Fijo Aportan mezclas preestablecidas de gas a velocidades de flujo que exceden las demandas del paciente, es decir, el flujo total de gas que suministra el equipo es suficiente para proporcionar la totalidad del gas inspirado. Los dispositivos de alto flujo utilizan el sistema Venturi con base en el principio de Bernuolli, el cual puede ser considerado como una derivacin de la ley de conservacin de la energa. Este principio establece que la presin interna de un fluido (lquido o gas) decrece en la medida que la velocidad del fluido se incrementa" o "en un fluido en movimiento, la suma de la presin y la velocidad en un punto cualquiera permanece constante.
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De esta manera el sistema Venturi corresponde a una aplicacin prctica del teorema de Bernouilli, por el que un flujo de oxgeno, conducido a travs de un canal que presenta un estrechamiento, crea a su salida una presin subatmosfrica que produce una succin de aire atmosfrico a travs de unas ventanas laterales del sistema. Gracias a la variacin del estrechamiento del canal conductor, al tamao de las ventanas laterales y al flujo de O2 se pueden conseguir distintas concentraciones de oxgeno. Los sistemas de alto flujo entregan concentraciones altas (51- 100%), intermedias (31-50%) y bajas (22 30%). Ventajas sistema alto flujo: - FiO2 constante y predecible (sin importar esquema ventilatorio del paciente). - Mayor control de temperatura y humedad. Desventajas: - Mayor intolerancia al usarse durante tiempo prolongado. - Mucho mayor costo. 1) Mascarilla sistema Venturi: Utilizacin en hipoxemias de riesgo donde se necesitan altas concentraciones de O2 y estables (permite monitorizacin de Insuficiencia Respiratoria mediante PaFi) y en casos de retencin de CO2 por Insuficiencia Respiratoria aguda sobre crnica que requiere administracin de O2 en forma precisa y progresiva. FiO2: constante. 24,28,35,40 50% (Campbell). Ventaja: FiO2 exacta independiente de ventilacin y de patrn respiratorio de paciente. Con flujo de 4L/min o ms no se acumula CO2, ya que velocidad de flujo es muy alta e impide reinhalacin de gas Desventajas: Concentracin de O2 puede variar si no se ajusta mascarilla correctamente, si se angulan los tubos conectores, si se bloquean los orificios de entrada de la mascarilla o si se aplica un flujo de oxgeno inferior al recomendado. Incmoda, producen sensacin de sofocamiento, calor e irritacin de la piel. Impiden al paciente hablar y comer. Generan ruido y vientecillo molesto para algunos pacientes.
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2) Halo: - Uso en nios muy pequeos como para usar mscara - Dispositivo circular, plstico, transparente - Genera flujo laminar y en espiral - Flujo mnimo de 10 15 Lt/min para mantener constante la FiO2 y para desplazar el CO2 del receptculo. - FiO2: 35 - 95% - Ventajas: FiO2 estable, prcticamente sin retencin de CO2 - Desventajas: genera grandes gastos ya que requiere de altos flujos de O2 y una gran mantencin (lavado esterilizacin, reparacin), limitacin de acceso al nio, dificultad para alimentar al nio, no permite grandes movimientos al nio, enfriamiento en RN y lactantes menores.
3) Tienda Facial - Se acopla a un sistema Venturi. Es til en pacientes que no toleran la mascarilla facial o en caso de traumatismo facial. Generalmente uso en nios. - Ventaja: bien tolerado, no retiene CO2 - Desventaja: Se debe retirar para alimentacin y para procedimientos. Poco prctica para tratamiento a largo plazo, debido a que, en algunos pacientes produce sensacin de calor y de confinamiento.
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4) Ventiladores Mecnicos: - Mediante tubo endotraqueal o de traqueostoma. Se deben conectar a Sistema Venturi. - Requieren humidificadores. - Ventajas: control completo sobre gas inspirado. - Desventajas: riesgo de toxicidad por oxgeno si se administran concentraciones de ms del 50% durante ms de 2 das. Se debe emplear la menor concentracin de O2 que proporcione PO2 arterial aceptable (generalmente 60 mm Hg)
Ventilador Mecnico 5) -
Tubo endotraqueal
Cmara Hiperbrica: Uso O2 al 100% con presiones ambientales superior a la atmosfrica Permite saturacin Hb al 100%. Uso excepcional en casos de problemas de transporte de O2, como en la intoxicacin con CO, donde la mayor parte de la Hb no puede transportar O2 y es fundamental el O2 disuelto. La PO2 elevada acelera, adems, la disociacin de la Hb con el CO. Otros usos: crisis anmicas graves, gangrena gaseosa, auxiliar en radioterapia (aumenta sensibilidad de algunos tumores relativamente avasculares), enfermedades por descompresin. Instalaciones especiales con personal entrenado. Cmara se llena con aire y O2 se administra por medio de mascarilla especial para garantizar que paciente reciba O2 puro.
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Bajo Flujo o Rendimiento Variable Estos sistemas suministran oxgeno puro (100%) a un flujo menor que el flujo inspiratorio del paciente. El oxgeno administrado se mezcla con el aire inspirado y, como resultado, se obtiene una concentracin de oxgeno inhalado (FiO2) variable, alta o baja, dependiendo del dispositivo utilizado y del volumen de aire inspirado por el paciente. Flujos superiores a 6 l/min no elevan en gran manera la FiO2 final aportada; para aumentar la concentracin de O2 debemos aumentar el espacio muerto anatmico utilizando reservorios de O2. Es el sistema de eleccin si la frecuencia respiratoria es menor de 25 respiraciones por minuto y el patrn respiratorio es estable. Ventajas: mayor confort, economa y disponibilidad. Desventajas: poca exactitud de la FiO2, pobre humedificacin. 1) Cnula nasal o naricera: - Consiste en 2 tubos que se introducen en parte anterior narinas y estn sostenida por un marco liviano. Mtodo ms utilizado en hipoxemias leves. Si paciente es respirador bucal hay pequea pero suficiente cantidad de O2 que logra entrar a va area. - FiO2: pacientes estables se aproxima de la siguiente manera: 1L/min = 24%, 2 = 28%, 3 = 32%, 4 = 35%, 5 = 40%. - Ventajas: mtodo simple, fcil uso, bien tolerado por paciente, permite alimentacin y comunicacin verbal. - Desventajas: flujos sobre 3Lt/min en RN y lactantes pueden provocar distensin gstrica, cefalea, sequedad e irritacin de mucosas, epistaxis. En adultos, no se aconseja utilizar flujos sobre 6Lt/min debido a que el flujo rpido genera resequedad e irritacin de las fosas nasales y no aumenta la concentracin de O2 inspirado. - Gas debe humedificarse (a T lo ms cercana posible a la corporal) para evitar que secreciones formen costras sobre la mucosa nasal. Segn consensos internacionales esto no es necesario bajo 4Lt/min; sin embargo, si es realizado, tambin se debe poner nfasis en su vigilancia para evitar contaminacin de los sistemas.
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2) Mascarilla Simple: - De plstico. Se ajusta a nariz y boca. - FiO2: de 35 a 60% con flujos de 5 10 Lt/min. No usar flujos menores a 5 Lt/min para evitar acumulacin de CO2 en la mscara. - Desventajas: acumulan pequea cantidad de CO2 (hasta 2%), por lo que su uso debe ser con precaucin en pacientes retenedores de CO2. Irritacin de la piel y lceras de presin si uso es prolongado. Sensacin de sofocacin en algunos pacientes. Durante alimentacin se debe cambiar a cnula nasal para evitar hipoxemia.
3) Mscara de reinhalacin parcial (con reservorio) - Mscara simple con una bolsa o reservorio en su extremo inferior; el flujo de oxgeno debe ser siempre suficiente para mantener la bolsa inflada. Se almacena O2 durante la espiracin que se utiliza durante la inspiracin siguiente con lo que se consigue aumentar la FiO2. - FiO2: 60 - 99% con flujo de 6 a 10 Lt/min. - Reservorios: reducen prdida de O2 durante espiracin, lo que disminuye su costo. Gatillados por presiones respiratorias del paciente. En inspiracin permiten flujo de O2 y en espiracin lo frenan y almacenan en un bolo de aprox. 20 ml para utilizarlo en la siguiente inspiracin. Reducen cantidad de O2 requerida entre un 25% y un 50%. Existen sistemas electrnicos con sensor en cnula nasal que detecta inicio inspiracin.
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4) Mscara de no Reinhalacin de oxgeno: - Son similares a las mscaras de reinhalacin parcial, excepto, por la presencia de una vlvula unidireccional entre la bolsa y la mscara que evita que el aire espirado retorne a la bolsa. - FiO2: 60-100% con un flujo mnimo de 10 litros por minuto.
5) Catter Transtraqueal: - Invasivo. Se introduce catter percutneo entre 2do y 3er espacio traqueal con punta inmediatamente encima de carina. Uso prolongado en IR crnica. - Ventajas: estticamente ms aceptable que cnulas (queda oculto bajo la ropa), permite ahorro de O2 de 40-60% con respecto a sistemas de flujo continuo (VA alta acta como reservorio) - Desventajas: uso restringido por necesitar supervisin de especialista; riesgo alto de infecciones. 6) Catter nasal rinofaringeo: - FiO2: impredecible y variable. Depende de volumen corriente paciente y de patrn respiratorio (nasal u oral). - Desventajas: mala tolerancia por irritacin local, erosiones mucosa nasal, aerofagia, elimina funcin humedificadora y calefactora de la nariz y se ocluye con facilidad. - Ventajas: evita molestias traumticas del catter transtraqueal e incomodidades de mscaras. Permite hablar y comer. Pueden usarse durante perodo prolongado.
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FRACCIN INSPIRADA DE OXGENO CON DISPOSITIVOS DE BAJO Y ALTO FLUJO

SISTEMAS DE BAJO FLUJO DISPOSITIVO Cnula nasal Flujo en L/min FiO2 (%)
Catter nasofarngeo
Mscara de oxgeno simple
1 2 3 4 5 0,25-4-6 5-6 6-7 7-8 6 7 8 9 10 4 - 10

SISTEMAS DE ALTO FLUJO
24 28 32 36 40 24-40 40 50 60 60 70 80 90 99 60 - 100 24 28 35 40 50 35 - 95
Mscara de reinhalacin parcial
Mscara de no reinhalacin
Mscara de Venturi(Verificar el flujo en l / min. Segn indicaciones del fabricante)
Halo
3 6 9 12 15 8 - 10
Sistemas de Humedificacin del O2 Si bien el O2 suministrado por sistemas es seco, lo que puede generar desecacin de las VA y de las secreciones, es un tratamiento poco recomendado para la mayora de pacientes con oxigenoterapia debido a que su uso es innecesario en la mayora de los casos y porque existe el riesgo de contaminacin bacteriana. La humedificacin es muy necesaria cuando flujo es superior a 5L/min y cuando se han excluido los sistemas naturales de acondicionamiento del aire (VM, pacientes recin extubados y en traqueotomizados). El objetivo de la humedificacin es evitar la sequedad e irritacin de las mucosas y evitar que las secreciones se deshidraten y obstruyan vas.
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TIPOS DE HUMEDIFICADORES: - de paso - de burbuja - de Jet - con calentador (Ej: de Cascada) Monitorizacin de la oxigenoterapia Se define como respuesta adecuada la obtencin de una PaO2 >de 60 mm Hg o una SatO2 > 90%. Siempre deben ser evaluadas las constantes vitales y niveles de Hb en lo posible por su participacin en la produccin de hipoxia tisular. De ser posible GSA debe ser realizado antes del inicio de la oxgenoterapia. En los pacientes sin enfermedad crnica en los que se suponga que no va a existir retencin de CO2 es suficiente el control de la oxigenacin mediante pulsioximetra. En pacientes crnicos con funcin pulmonar muy deteriorada es necesario realizar gasometra arterial con control de niveles de CO2 para ir ajustando el O2; las medidas del pH y bicarbonato sern de gran valor en casos ms graves. Estos pacientes deben recibir monitorizacin continua. Pacientes hipoxmicos con riesgo de arritmias o falla respiratoria deben recibir monitorizacin continua con oxmetro de pulso. En situaciones agudas debe realizarse GSA u oximetra en forma diaria para realizar concordantemente ajustes en la FiO2. Es imprescindible la revisin peridica de los equipos de administracin de O2 para asegurar su correcto funcionamiento y evitar las fugas. En el caso de oxigenoterapia crnica domiciliaria es fundamental la educacin de padres y pacientes mediante folletos informativos al efecto.
Riesgos de la administracin de O2 - Atelectasias por reabsorcin: (con FiO2 mayor a 50%). Normalmente nitrgeno mantiene el volumen alveolar al no ser absorbido por la sangre. Reemplazo de este gas por O2 que se reabsorbe rpidamente, disminuyendo volumen alveolar que puede conducir a atelectasias. Es comn en insuficiencia respiratoria, debido a la presencia habitual de un exceso de secreciones, al tratamiento con altas concentraciones de O2 y a la obstruccin de la ventilacin colateral por la enfermedad. Generalmente ocurre en zonas declives del pulmn, porque secreciones se acumulan ah y por menor expansin alveolar. Hipercapnia: (incluso narcosis por CO2 en casos graves). Principalmente en pacientes con LCFA reagudizados. Cuando O2 llega a alveolos con relacin V/Q baja genera vasodilatacin de vasos que estaban contraidos por hipoxia alveolar. Con esto aumenta perfusin en zonas mal ventiladas y disminuye en las bien ventiladas (aumento espacio muerto), lo que aumenta la PaCO2 arterial. Adems, disminuye la afinidad de la Hb por el CO2 al oxigenarse esta (efecto Haldane) y, por lo tanto, su transporte. Por otro lado, se suprime la estimulacin hipxica de los quimiorreSALA IRA
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ceptores perifricos, lo que puede llevar a una grave retencin de CO2 por disminucin de la ventilacin. Si existen estos factores de riesgo se usa oxigenoterapia controlada que consiste en administrar el mnimo de O2 para lograr una saturacin suficiente como para sacar al paciente de riesgo. Generalmente se usa mascarilla Venturi (Campbell) con FiO2 de 24% o 28%, concentraciones que son incapaces de anular totalmente la vasoconstriccin de los alvolos mal ventilados. Se evala cada 30 minutos los gases arteriales y se eleva la FiO2 hasta lograr PaO2sobre 5560 mmHg o hasta que no se genere alza exagerada de PaCO2. Si en el ltimo caso la PaO2 es muy baja se considera el uso de VM. Toxicidad del O2: generacin de radicales libres de O2 (productos intermedios del metabolismo del O2) provocan dao celular en VA y en pulmn. Uso de O2 al 100% genera: traqueobronquitis (dolor esternal, tos irritativa, y sensacin de disnea); aumento de la permeabilidad (ocasiona edema intersticial y alveolar) y alteraciones transporte mucociliar y de la funcin de macrfagos alveolares. Se estableci que la citoxicidad es tiempo y dosis dependientes pero no se ha podido establecer con certeza el tiempo y dosis exacta ni los grupos de pacientes de mayor riesgo.Se debe suponer que uso con concentraciones del 50% o ms durante 2 das producir alteraciones txicas. Importancia de evitar toxicidad por O2 radica en que la nica forma de aliviar la hipoxemia resultante es aumentando el nivel de O2, lo que crea crculo vicioso. La toxicidad puede afectar tambin al SNC, generando temblores y convulsiones, si se respira a presiones superiores a 1 atm. Retinopata del prematuro: en recin nacidos con SDR que son sometidos a altas concentraciones de O2, ya que se genera vasoconstriccin. Esto desarrolla luego una necrosis y posterior fibrosis. Adems, se forman nuevos vasos y en mayor cantidad que al sufrir hemorragias generan cicatrices. Estos daos causan desprendimiento de retina y ceguera. Se puede evitar manteniendo PaO2 por debajo 80 mm Hg. Infecciones: bajo circunstancias normales los sistemas de oxgeno de flujo bajo (incluyendo cnulas y mscara simples) no representan riesgos clnicamente importantes de infeccin, siempre y cuando se usen en el mismo paciente, y no necesitan ser reemplazados rutinariamente. Los sistemas de alto flujo que emplean humidificadores precalentados y generadores de aerosol, especialmente cuando son aplicados a personas con va area artificial, generan un importante riesgo de infeccin. Ante la ausencia de estudios definitivos sobre los intervalos de cambio de los equipos la gua de la American Association for Respiratory Care (AARC) recomienda establecer la frecuencia de cambio de los equipos de acuerdo con los resultados obtenidos por el comit de infecciones en cada institucin. En forma general, se recomienda hacerlo cada 2-3 das. Exacerbacin del Dao Pulmonar Agudo
Inhibicin de los mecanismos fisiolgicos de proteccin de los tejidos y la consecuente exacerbacin del dao pulmonar agudo (ALI) debido a la oxigenacin PLoS Biol. 2005 June; 3(6): e174. Manfred Thiel y cols. United Kingdom El uso de oxgenoterapia corresponde a una medida para salvar la vida en casos de SDRA. Sin embargo, el reciente descubrimiento de un mecanismo crtico de proteccin
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de tejidos predice que la administracin de oxgeno en pacientes con SDRA puede tambin tener efectos secundarios peligrosos. Si bien la mayora de los pacientes responden bien a la oxigenoterapia y la citotoxicidad es algo poco comn en las unidades de cuidados intensivos, existe la posibilidad que el O2 no sea ptimo en casos de SDRA al promover una mayor inflamacin pulmonar, lo que potencia los procesos de esta enfermedad. Debido a que la magnitud y duracin de la inflamacin pulmonar ha mostrado ser determinante en la recuperacin del paciente con SDRA, es importante evaluar rigurosamente la posibilidad de efectos adversos del O2 en los procesos inflamatorios. Mecanismo: Hipoxia (generada por dao pulmonar) facilita la acumulacin extracelular de adenosina. Adenosina media la activacin del receptor de adenosina A2A. Receptor de adenosina A2A genera la acumulacin de adenosina 3,5-monofosfato intracelular inmunosupresiva (cAMP). AMPc inhibe seales de entrada necesarias para la sntesis y secrecin de mediadores proinflamatorios y citotxicos, disminuyendo la actividad de clulas inflamatorias y, por lo tanto, el dao pulmonar.
El estudio se realiz con ratones, a los cuales se les provoc un dao pulmonar agudo mediante la inyeccin de toxinas. A un grupo se le administr O2 al 100%, teniendo un alto porcentaje de muertes (5 veces ms que al grupo control con FiO2 del 21%), mientras a otro grupo se le administr O2 al 60 % sin mostrar un aumento de la muerte de los ratones, pero aumentando considerablemente el dao pulmonar (reflejado, principalmente, por un aumento de la permeabilidad capilar con exudado). Tambin se observ un grupo con dficit del receptor de Adenosina A2A. Todo esto permiti confirmar los efectos adversos postulados del O2. Se pudo observar tambin en el estudio que estos efectos adversos de la oxigenacin pueden ser prevenidos en forma completa mediante la inyeccin intratraqueal de una agonista selectivo del receptor A2A, con el fin de compensar la prdida endgena de adenosina producida por el oxgeno. Se propone, por lo tanto, que la oxigenoterapia en pacientes con SDRA u otro tipo de inflamacin pulmonar se debe combinar con medidas antiinflamatorias, como la inhalacin de agonistas del receptor A2A.
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Aerosolterapia
Aerosol: fina suspensin de partculas slidas o lquidas en un medio gaseoso de tamao entre 0,01 y 100 micras. Los aerosoles lquidos se conocen como vapor y los aerosoles de partculas slidas se conocen como polvos. La mayora de los aerosoles contienen un amplio rango de tamao de partculas. Es importante caracterizar un aerosol en trminos de la distribucin por tamaos de las partculas as como la concentracin de su masa para estimar dosis total y regional depositada Aerosolterapia: procedimiento que intenta, mediante la inhalacin de aerosoles, lograr una adecuada concentracin de sustancias con accin teraputica en el rbol bronquial. Objetivos: - Humedificar los gases secos inspirados usando agua en aerosol - Mejorar la movilizacin y la evacuacin de las secreciones respiratorias, incluyendo la induccin de esputo, usando aerosoles blandos (agua o solucin salina hipertnica o hipotnica). - Administrar medicamentos con efecto local o sistmico. Ventajas: - forma sencilla de dirigir frmaco directamente a su lugar de accin. - permite entrega de pequeas dosis (menos cantidad de droga). - mnimos efectos sistmicos y/o adversos. - efectos inmediatos (rapidez de accin). - no requiere de personal especializado. - menor tiempo de procedimiento. - permite su administracin en VM. - insumos mnimos. - bajo costo. Desventajas: - slo un 10 - 14% de la dosis llega a VA con tcnica adecuada. - en nios el depsito intrapulmonar es menor del 10% de la dosis emitida, y en un estudio en lactantes con displasia broncopulmonar el depsito pulmonar fue menor del 2% del salbutamol nebulizado o administrado por IDM, y hubo correlacin con el peso corporal para la solucin nebulizada, pero no para el IDM. Factores fsicos: - Estabilidad: mxima capacidad de las partculas para permanecer en suspensin. - Penetracin: mxima profundidad que las partculas pueden alcanzar dentro del rbol bronquial. - Depsito: resultado de la eventual inestabilidad del aerosol que permite la cada de las partculas en la superficie vecina. Mecanismos de Depsito: hay tres factores que determinan este depsito: el tamao de las partculas, el patrn respiratorio y el estado en que se encuentra el pulmn.
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El tamao de la partcula es lo ms fcil de controlar y segn esto hay tres mecanismos para lograrlo: - Impactacin Inercial: se produce con los cambios de direccin de las partculas de mayor tamao (mayor a 5m), que al ser pesadas y voluminosas siguen tangencialmente el flujo de corriente de aire, de modo que al crearse turbulencias las partculas chocan contra las paredes de las vas areas altas. Es importante mencionar que la velocidad de impactacin es directamente proporcional al tamao de las partculas e inversamente proporcional al dimetro de la va area. Las partculas de ms de 10 m de dimetro impactarn contra el epitelio nasal, orofarngeo y traqueal, mientras que aqullas de 5 a 10 m se depositarn a lo largo del trayecto de la trquea y de los bronquios principales. - Sedimentacin gravitacional: Va pequea o distal, flujo laminar e intervencin fuerza de gravedad, partcula 1-5 m que son el tamao ms adecuado para el uso farmacolgico. A menor masa de la partcula, menor velocidad de sedimentacin - Difusin o Movimiento Browniano: depsito alveolar de nivel molecular, aleatorio, de menor importancia. Partcula menor a 0,05m. Por lo tanto se considera que tamao entre 0,05m y 5m es el ptimo para partculas inhaladas. En principio, mientras ms pequeas sean stas mayores sern las probabilidades de penetracin y depsito en las zonas distales del rbol respiratorio. Sin embargo, las partculas de tamao inferior a 0.5 m precisan un tiempo de sedimentacin ms prolongado y, por ello, pueden ser expulsadas durante la exhalacin antes de llegar a depositarse en el tejido. Tambin hay que tener en cuenta que cuanto menor es su dimetro, menor es la cantidad de frmaco que contiene (una partcula de 10 m de dimetro contiene la misma masa que 1,000 partculas de 1 m). El patrn respiratorio tambin es de crucial importancia para la liberacin y correcto depsito del aerosol. La respiracin nasal y una frecuencia respiratoria excesivamente elevada aumentan la velocidad y la turbulencia del flujo y, consecuentemente, las probabilidades de impacto de las partculas a lo largo de la trquea y bronquios principales (depsito ineficaz). Una frecuencia respiratoria ms lenta aumentar el tiempo de permanencia del aerosol en el interior de las vas areas y favorecer las probabilidades de sedimentacin del mismo sobre el epitelio respiratorio. Solucin ideal: - isotnica (a veces debe ser hipotnica). - estril. - sin sabor. - sin preservativos. - no txico. - no debe precipitar. - qumicamente estable.
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DISPOSITIVOS GENERADORES DE AEROSOLES A) INHALADORES La eleccin del tipo de inhalador depende de la dosis efectiva, del depsito del frmaco, de la habilidad del paciente, de la aceptacin por parte del paciente y de su costo. Inhaladores de Dosis Medida - Son los ms utilizados en nuestro medio, portables. - Consiste en un envase metlico que contiene el o los frmacos en solucin o en suspensin con propelentes que sirven de propulsores (hidrofluoroalcano, clorofluorocarbonos) envasados a altas presiones. - Liberan dosis exacta preestablecida. La produccin del aerosol es debida a la corriente de la mezcla a alta velocidad que se produce al accionar la vlvula, fraccionndose en partculas entre 2.8 y 4.3 m. Cada disparo aporta un volumen fijo de 25 a 100 microlitros equiparable a un volumen de aerosol de 15-20cc. - Su gran desventaja consiste en que es necesaria la sincrona del momento del disparo con el inicio de la inspiracin, y que dependen de los flujos inspiratorios. Flujos rpidos aumentan el depsito en la va area superior por impactacin inercial. Flujos lentos reducen el depsito proximal y favorecen la llegada a va area distal. - Numerosos estudios han demostrado el uso incorrecto hasta en un 80% de los casos. - La mitad de los pacientes no usan tcnica correcta y aprox. un 15% no logran aprender y mantener una tcnica ptima pese a ser supervisados. - Idealmente se deben calentar con las manos y revolver con el fin de disminuir la distancia entre la droga y el propelente, lo que aumenta la eficacia. - El mayor depsito de la droga en el pulmn se logra: ubicando el inhalador a 4 cm de la boca (disminuyen impacto oral y faringeo de las partculas), activando el inhalador al inicio de una respiracin profunda (desde CRF hasta CPT), inspirando con flujo bajo para no acelerar partculas ni aumentar su inercia e impactacin, y realizando una pausa al final de la inspiracin de 5-10 seg para permitir el depsito del aerosol por gravedad (sedimentacin) en las vas areas distales. - La forma de mejorar la utilizacin del frmaco es con el uso de espaciadores y aerocmaras (800 ml como tamao apropiado en adultos y 300ml en nios), que al reducir la velocidad de la dosis disminuyen el depsito orofarngeo y los efectos secundarios y mejoran la entrega del frmaco a los pulmones. Adems, el frmaco no se pierde al ambiente. El plstico de los espaciadores, en particular, desarrolla cargas electrostticas que atraen una significativa cantidad del frmaco, que no saldr del espaciador; con el uso continuo el frmaco se adhiere al espaciador, disminuyendo la carga electrosttica y aumentando la dosis de droga que recibe el paciente. Se recomienda el uso de espaciadores en todos los sujetos que no realizan una tcnica ptima de inhalacin y siempre en la administracin de esteroides, para disminuir los efectos secundarios locales de dosis bajas y los sistmicos de las dosis altas. - Si se indica ms de una nebulizacin estas deben ser efectuadas con un intervalo ideal de 5 minutos entre ellas (mnimo 1 min), ya que muchos nebulizadores necesitan este tiempo para llenar el depsito interno que entrega la dosis medida. Inhaladores de Polvo Seco - Porttiles. - Excentos de propelentes que daan la capa de ozono. - Contienen el principio activo en forma de polvo y el paciente solamente debe realizar una inspiracin profunda para inhalar el medicamento.
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- Activados por flujo inspiratorio, necesitan flujo inspiratorio mnimo, razn por la cual nios pequeos y adultos gravemente enfermos pueden tener dificultad para utilizarlos. - Tcnica de aplicacin similar a IDM; gran porcentaje de errores (50% aprox en Espaa). - Dosis nica o mltiple. - Alto costo. - Actualmente sistemas ms utilizados: turbohaler y accuhaler. B) NEBULIZADORES Son aparatos que generan partculas de diferentes tamaos rompiendo la tensin superficial del liquido (que contiene el elemento a nebulizar) depositado en ellos y creando una fina niebla de gotitas de aerosol susceptibles de ser inhaladas por el paciente. El lquido disolvente a utilizar puede ser suero salino o agua bidestilada. Dependiendo del principio fsico por el que el nebulizador genera el aerosol, existen dos tipos: tipo Jet o ultrasnico. Aplicacin de nebulizaciones: - Humedificacin de gases inspirados. - Aplicacin de medicamentos: broncodilatadores, corticoides, adrenalina, ATB, histamina, DNasa, solucin hipertnica, antivirales. Ventajas de los nebulizadores: - Puede realizarse durante una respiracin normal y relajada, ya que es innecesaria la cooperacin del paciente. ste es un factor importante, ya que en el caso de los cartuchos presurizados si el paciente no coordina la pulsacin del inhalador con la inspiracin, el depsito de frmaco a nivel pulmonar puede llegar a ser nulo. Por tanto, la nebulizacin es el dispositivo ideal para la administracin de frmacos a pacientes con compromiso respiratorio grave, independientemente de la edad o del nivel de conciencia. - Es el mejor mtodo para administrar dosis elevadas de frmacos inhalados. La dosis administrada en una nebulizacin es hasta 10 veces superior a la liberada por un inhalador de dosis medida. El empleo de nebulizaciones es prioritario cuando se requieran dosis farmacolgicas superiores a las habituales en un lapso breve de tiempo. - La nebulizacin puede emplearse para administrar combinaciones teraputicas en la misma solucin nebulizada. - Por estas caractersticas, los nebulizadores son los dispositivos ideales para la administracin de frmacos en las reas o servicios de urgencias e intensivos. - El depsito del frmaco a nivel orofarngeo es mnimo. - Pueden conectarse a un sistema de ventilacin asistida y administrarse junto con oxgeno si es necesario. - Tampoco hay que olvidar que a diferencia de muchos inhaladores que utilizan propelentes CFC, los nebulizadores no daan el ambiente. Desventajas de los nebulizadores: - Tiempo que se necesita para la nebulizacin, que generalmente es de unos 5 a 15 min. A menor tamao de las partculas mayor tiempo de nebulizacin. - Posible contaminacin con tcnica inadecuada. - Equipo voluminoso y relativamente no porttil. - Costo es superior al de los inhaladores manuales. - Necesita conexin a red elctrica y mayor mantenimiento.
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Indicaciones para el uso de Nebulizador: - Paciente demasiado enfermo o con dificultades para usar inhalador. - Administracin de drogas no disponibles en inhaladores. Indicaciones Relativas: - Necesidad de grandes dosis de frmacos. - Preferencia del paciente. - Conveniencia prctica. Nebulizadores Tipo Jet Est basado en la aplicacin del efecto Venturi, por el cual una corriente de aire u oxigeno comprimido, cuando se proyecta a gran velocidad sobre una solucin nebulizable, la rompe en pequeas molculas formando un aerosol. El volumen de las partculas generadas en este momento es muy heterogneo, ya que su tamao va de 1 a 15 m, de modo que algunas partculas son excesivamente grandes para ser respiradas con eficacia. Cuanto mayor sea el flujo de aire, ms pequeas sern las partculas generadas. Para conseguir partculas de tamao respirable deben utilizarse flujos elevados, de entre 6 y 9 L/min. Las partculas mayores pueden ser reconducidas al depsito para ser renebulizadas, aunque siempre queda un volumen residual que no puede ser nebulizado y que suele ser de 0.5-1 mL. a) Convencional (bajo dbito): 0,2 0,3 ml/min. - Bajo costo, plstico. - Entrega 2 10% de frmaco al pulmn. - Mayor tiempo de duracin de nebulizacin. - Ejemplo: Hudson Up Draft II, Hudson U-Mist. b) Alto dbito: mayor a 0,3 ml/min. - Nebulizacin ms rpida. - Mejora entrega de frmaco a 10 20%. - Se utiliza para saturar de agua el aire inspirado que se administra durante la oxigenoterapia y bsicamente como humedificador. - Ejemplo: nebulizador Pari LC plus, nebulizador Sidestream. Nebulizador Ultrasnico - Aerosol es generado por ondas de sonido de alta frecuencia producidas por la vibracin de un cristal piezoelctrico (1 -3 Mhz). - Las vibraciones del cristal producen oscilaciones en el lquido, dando lugar a la liberacin de gotas microscpicas de diferentes tamaos de la solucin que constituirn un nebulizado heterodisperso. A mayor vibracin ms pequeas sern las partculas generadas. - Mayor velocidad de nebulizacin que tipo Jet. - A diferencia de los nebulizadores tipo jet, en los ultrasnicos la temperatura en el reservorio del lquido aumenta a medida que progresa la nebulizacin. - No requiere presin de gas. - Mayor entrega de frmaco. - Vida media corta. - 97% partculas generadas son de 1- 5 m. - Alto costo. - Frgil, de poca durabilidad.
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Recomendaciones para el uso correcto del nebulizador - La frecuencia respiratoria debe ser lenta (10-15 respiraciones por minuto) y profunda, con pausas ocasionales de 5 a 10 seg al final de la inspiracin. - El nebulizador puede conectarse a una toma de oxgeno y debe colocarse con un flujo de 6 a 9 L/min. - Para un correcto cumplimiento del tratamiento por parte del paciente, especialmente de los nios, el tiempo de nebulizacin debe ser el mnimo posible. Se considera adecuado un tiempo de 5 a 10 min. - El volumen de lquido administrado debe ser suficientemente pequeo como para poder ser nebulizado en un tiempo mximo de 10 min, el cual suele ser entre 2 y 4 mL. Siempre debe quedar un volumen residual que no ser posible nebulizar. La nebulizacin se debe considerar finalizada cuando se oiga el caracterstico barboteo que hace el lquido residual en el nebulizador. - Para la nebulizacin debe emplearse solucin salina isotnica (0.9% NaCl), y no emplear nunca agua destilada ni soluciones hipotnicas o hipertnicas, ya que pueden inducir broncoespasmo. - Dado que los nebulizadores ocasionalmente pueden inducir broncoespasmo (los de tipo jet por enfriamiento y los ultrasnicos por calentamiento del aire inspirado), se recomienda suspender la nebulizacin en aquellos pacientes con antecedentes de intolerancia a la misma. - Se debe instruir al paciente en casos de tratamiento a nivel domiciliario. GUIA PARA LA SELECCIN DEL SISTEMA APROPIADO DE AEROSOLTERAPIA NEBULIZADOR Se utiliza el nebulizador si el paciente: Es incapaz de seguir instrucciones o se encuentra desorientado. Tiene pobre capacidad inspiratoria. Es incapaz de contener la respiracin. Est taquipneico (FR mayor a 25) o patrn respiratorio es inestable. INHALADORES DE DOSIS MEDIDA Se utilizan si el paciente: Es capaz de seguir las instrucciones y demuestra un correcto uso del dispositivo. Tiene una adecuada capacidad inspiratoria. Es capaz de contener la respiracin. Tiene un patrn respiratorio estable. IDM CON ESPACIADORES Se utilizan si el paciente: Utiliza corticoides inhalados. Tiene pobre coordinacin mano-inspiracin en el uso de IDM. Requiere reducir la prdida orofarngea. INHALADOR EN POLVO SECO Se utiliza en pacientes: Con pobre coordinacin mano-inspiracin en el uso del IDM. Sensibilidad a los propelentes con CFC. Capaces de generar flujos inspiratorios altos (mayores de 60 L/min). Pacientes que requieren monitorizacin precisa del nmero de dosis.
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Inhalador presurizado vs. Nebulizador - Resultados en crisis obstructivas o en pacientes hospitalizados es igual con un aerosol generado mediante un inhalador presurizado con aerocmara o espaciador o un nebulizador de flujo continuo, con una importante disminucin de los costos con los primeros. (evidencia grado A) - Preferencia por nebulizador durante las crisis, debido a que este permite que paciente reciba aerosol en forma pasiva, por lo tanto, se justifica en pacientes que no puedan colaborar con la administracin mediante cmaras de inhalacin. AREOSOLTERAPIA Y VENTILACIN MECNICA En ventilacin mecnica se emplean con mayor frecuencia los IDM con adaptador y/o espacio cmara y los nebulizadores de pequeo volumen. La cantidad de aerosol que llega a la va area inferior en pacientes ventilados mecnicamente o con VA artificial es mucho menor (entre la mitad y una dcima parte de una persona con VA normal). Estudios en vivo muestran que el depsito de aerosol con nebulizadores es, en general, menor del 5%, aunque un estudio report hasta 30%. Por otro lado, con Inhaladores de Dosis Medida hay resultados mayores que varan de 6-11% El tamao de la partcula corresponde a un factor que afecta el aporte del aerosol, ya que para sobrepasar la va area prximal (nasofaringe) las drogas deben tener 2-5 micras; pero para sobrepasar la va area artificial, se ha descrito que las partculas deben tener 1-2 micras El flujo de aire generado por un ventilador puede ser usado para poder nebulizar slo durante la inspiracin (operacin intermitente) usando una lnea separada que provea manejo de presin y flujo de gas desde el ventilador a un nebulizador conectado en el circuito del ventilador. La operacin de nebulizar durante la inspiracin es ms eficiente que administrar el aerosol en forma continua. En muchos ventiladores mecnicos la presin que provee al nebulizador es mucho menor que la que provee un compresor de aire u oxgeno. La baja presin del gas puede alterar significativamente la eficacia de la nebulizacin cuando ste es conectado a un circuito. La posicin del nebulizador en el circuito del ventilador tambin va a influir la eficacia del aerosol, llegando ms aerosol cuando el nebulizador est a una distancia menor de 30 cm desde el tubo endotraqueal. Con respecto al uso de IDM en ventiladores, varios tipos de adaptadores disponibles comercialmente son usados para conectar el IDM al circuito del ventilador. Se puede adaptar directamente al tubo o con una lnea tomada del limbo inspiratorio al circuito del ventilador. El aerosol producido por el IDM entra a alta velocidad, el propelente se evapora y la masa aerodinmica del aerosol disminuye rpidamente. Grandes cantidades de partculas que viajan a alta velocidad se pierden por impactacin cuando un IDM es conectado directamente al tubo endotraqueal. En contraste, cuando se conecta a un espaciador disminuye el tamao de la partcula como resultado de evaporacin del propelente. Por lo tanto, en pacientes con ventilacin mecnica se prefiere utilizar el IDM conjuntamente con un espaciador.
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CENTRO DE SALUD LO BARNECHEA

PASANTAS CLNICAS SALA IRA Klgo. Daniel Daz Guzmn

Marco Terico Sala IRA

Figura 1: Mortalidad Infantil por Neumona e Implementacin Programa IRA Minsal

Tablas 1: Grados de Evidencia(Cincinnati Children's Hospital Medical Center2001)

Grados Evidencia Ia Ib IIa IIb III

Desarrollo del Aparato Respiratorio y Diferencias Anatomofuncionales entre el Lactante y el Adulto

Fase alveolar inicial

Fase Maduracin Microvascular

Tabla 1. Etapas del desarrollo Pulmonar.

Tabla 2. Caractersticas anatmicas y funcionales del aparato respiratorio del lactante

Anamnesis y Examen Fsico del Paciente Peditrico Respiratorio

Sndrome Bronquial Obstructivo del Lactante

Tabla Puntaje de Gravedad Episodio Agudo SBO

Balones de O2 Concentrador elctrico de O2

FRACCIN INSPIRADA DE OXGENO CON DISPOSITIVOS DE BAJO Y ALTO FLUJO

1 2 3 4 5 0,25-4-6 5-6 6-7 7-8 6 7 8 9 10 4 - 10

Mscara de reinhalacin parcial

Mscara de Venturi(Verificar el flujo en l / min. Segn indicaciones del fabricante)

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