BOL PEDIATR 2006; 46: 261-264

Protocolos de Endocrinologa Talla baja: Diagnstico y seguimiento desde Atencin Primaria

B. AGUIRREZABALAGA GONZLEZ*, C. PREZ MNDEZ** *Centro de Salud Natahoyo. **Servicio de Pediatra Hospital de Cabuees.

INTRODUCCIN El nmero de consultas peditricas por fallos de crecimiento es cada da ms frecuente, lo que viene determinado, en gran parte, por el concepto social de que la talla alta se relaciona, de manera injustificada, con salud ptima y xito social y econmico. Dada la diversidad etiolgica de los fallos de crecimiento, el pediatra tiene la responsabilidad de seleccionar slo los exmenes complementarios que aconseje el historial de cada paciente. De esta forma, los estudios complementarios nicamente tienen su justificacin para confirmar una sospecha diagnstica y no deben sustituir nunca a los datos de una historia clnica completa, una minuciosa exploracin fsica y una cuidadosa evaluacin seriada del crecimiento. Con este protocolo, se intenta resumir la orientacin que, desde la Atencin Primaria, se debe dar al nio con talla baja. DEFINICIN DE TALLA BAJA Se habla de talla baja en un nio cuando sta se sita por debajo de -2 desviaciones estndar (DE) para la edad y sexo del nio. El concepto de hipocrecimiento engloba tambin a aquellos nios con una velocidad de crecimiento baja de forma mantenida, es decir, una velocidad de crecimiento inferior al percentil 25 durante ms de 2-3 aos consecutivos. El concepto de talla baja incluye tanto a aquellos nios con talla baja patolgica como a aqullos que presentan una talla baja considerada como variante de la normalidad. Las tallas bajas variantes de la normalidad son responsables del

80% de los casos de hipocrecimiento y son debidas a un menor potencial gentico de crecimiento (talla baja familiar), a un retraso en la maduracin (retraso constitucional del crecimiento y la pubertad) o a una combinacin de ambos procesos y sern comentadas al final de este captulo. CLASIFICACIN ETIOPATOGNICA A) VARIANTE DE LA NORMALIDAD (80%) - Retraso constitucional del crecimiento y pubertad (tardanos). - Talla baja familiar. - Hipocrecimiento tnico o racial. B) TALLA BAJA PATOLGICA (20%) - Hipocrecimientos no armnicos . Displasias esquelticas. . Radioterapia espinal. - Hipocrecimientos armnicos . De inicio prenatal - Pequeos para edad gestacional (patologas maternas, placentarias). - Formando parte de algn sndrome. . De inicio postnatal - Desnutricin. - Enfermedad crnica no endocrinolgica: . Digestiva (celiaca, enfermedad inflamatoria intestinal, etc). . Respiratoria (asma, fibrosis qustica, etc). . Cardiopatas congnitas.

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. Renal (insuficiencia renal crnica, tubulopatas, etc). . Inmunodeficiencias (congnitas, SIDA, etc). . Hematolgica/oncolgica (anemias, leucosis, tumores, etc). . Yatrogenia. - Enfermedad endocrinolgica: . Dficit de GH . Hipotiroidismo . Sndrome de Cushing . Pubertad precoz . Pseudohipoparatiroidismo - Causa psicosocial METODOLOGA DIAGNSTICA Nuestro objetivo fundamental ser distinguir aquellos nios que realmente tienen un retraso patolgico de la talla de aquellos considerados variante de la normalidad. La historia clnica, la exploracin fsica y los datos antropomtricos nos orientarn hacia un tipo de patologa u otra. Despus de esta evaluacin clnica inicial, slo un grupo reducido de enfermos necesitarn un estudio ms completo para aclarar la etiologa del proceso. Historia clnica Personal: - Datos de somatometra al nacimiento. - Datos evolutivos de peso y talla del paciente hasta el momento. - Acontecimientos de inters. - Encuesta diettica detallada. - Anamnesis dirigida para valorar la existencia de algn padecimiento crnico subyacente (sntomas digestivos, respiratorios, cardacos, neurolgicos, infecciones recurrentes). - Anamnesis del entorno social, prctica de deportes de competicin. Familiar: - Existencia de patologa crnica familiar. - Edad de la pubertad en padre y madre (estos datos orientarn hacia un patrn de retraso constitucional de crecimiento). - Talla del padre y madre (es aconsejable hacerlo en nuestra consulta, siempre que sea posible). Con estas tallas,

podemos calcular la talla diana familiar de nuestro paciente con la siguiente frmula: (talla padre + talla madre) + (13) Talla diana nios = 2 (talla padre + talla madre) (13) Talla diana nias= 2

Exploracin fsica - Peso: es obligado comprobar el peso a la vez que la talla. Las causas endocrinolgicas de talla baja suelen presentar un peso adecuado o incluso elevado para la talla; por lo tanto, ante un paciente con peso bajo para la talla debemos incidir ms en la investigacin de posibles causas no endocrinolgicas. - Talla (se harn 3 medidas seguidas, y se dar por vlida la media de stas). - El peso y la talla debern ser evaluados en una grfica de crecimiento, segn los estndares de la Fundacin Orbegozo. - Comprobar si el hipocrecimiento es armnico o no armnico. - Examen fsico por aparatos. - Valorar el desarrollo sexual, si procede, por edad. - Valorar existencia de anomalas fenotpicas asociadas. Valoracin del patrn de crecimiento Se medir al paciente cada 6 meses para determinar su velocidad de crecimiento: en un nio con talla inferior a -2 DE, una velocidad de crecimiento inferior al percentil 25 es patolgica y motivara iniciar estudios complementarios. Asimismo, en un nio con talla normal, una velocidad de crecimiento inferior al percentil 25 de forma mantenida durante ms de 2-3 aos debe ser tambin motivo de preocupacin. Por contra, un nio con una talla entre -2 y -3 DE con una velocidad de crecimiento normal se trata con casi toda seguridad de una variante de la normalidad (familiar o retraso constitucional) y slo precisa tranquilizar a la familia y seguimiento peridico. Pruebas complementarias Aunque se propone un protocolo de actuaciones seriadas desde Atencin Primaria, es lgico pensar que todo ello depender en cada caso de los datos obtenidos en la anamnesis y la exploracin fsica.

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Historia clnica Exploracin fsica Estudio antropomtrico

Talla

>P3 o >-2 DE

<-3 DE

-2 DE/-3 DE

Control al ao

VC <4 cm/ao

Estudio completo Laboratorio Rx mano izquierda TSH, T4 libre

Control en 6 meses

VC <4 cm/ao

VC >4 cm/ao

Centro de referencia VC >4 cm/ao Figura 1. Valoracin y seguimiento del hipocrecimiento desde Atencin Primaria. Control anual

1) Analtica general: hemograma, VSG y bioqumica completa (incluir chequeo de funcin renal y heptica). 2) Heces: parsitos, cultivo. 3) Orina: cultivo, sistemtico y sedimento. 4) Tiroides: TSH, T4 libre. 5) Digestivo: anticuerpos antitransglutaminasa (es importante incluirlos en el estudio de todo nio con talla baja, ya que puede ser la nica manifestacin de una enfermedad celaca), vitamina B12 y cido flico. 6) Estudio radiolgico de edad sea. Todas las pruebas mencionadas son fcilmente realizables desde Atencin Primaria y nos permiten hacer un abordaje inicial completo a la hora de descartar enfermedades sistmicas que causen retraso de crecimiento. SEGUIMIENTO DE LA TALLA BAJA DESDE ATENCIN PRIMARIA El pediatra de Atencin Primaria es el primer nivel donde van a consultar los padres preocupados por la posible talla baja

de su hijo. Por ello, nuestra labor ser definir si es realmente una talla baja, y en ese caso descartar procesos patolgicos poco aparentes o considerar una variante de la normalidad. Siguiendo la metodologa diagnstica que hemos comentado, podemos encontrarnos ante diferentes tipos de situaciones (Fig. 1): - Aquellos casos en que la talla est realmente en percentiles normales, adecuada a su talla diana, nada nos har sospechar que estemos ante un hipocrecimiento. En exploraciones sucesivas (cada 12 meses, por ejemplo) solo habr que confirmar que la velocidad de crecimiento es la adecuada y tranquilizar a la familia. - Cuando la talla est entre -2 DE y -3 DE respecto a la media es necesario valorar la talla parental, as como la velocidad de crecimiento: . Si la velocidad de crecimiento es ptima (mayor del percentil 25), se reevaluar al nio de forma anual. . Si la velocidad de crecimiento est disminuida, ser el momento de hacer estudio de edad sea y prue-

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bas de laboratorio. Es importante recordar que si el peso se encuentra ms afectado que la talla es menos probable que se trate de una patologa endocrinolgica y debemos incidir ms en la anamnesis, exploracin fsica y pruebas bsicas de laboratorio en busca de patologa crnica. Segn sean los resultados, tomaremos la decisin de derivacin hospitalaria. - Cuando la talla est por debajo de -3 DE respecto a la media y la velocidad de crecimiento inferior al percentil 25 es recomendable la derivacin al hospital desde el inicio, para un estudio ms completo. Hay que tener en cuenta que en este caso, las probabilidades de encontrarnos con patologa endocrinolgica susceptible de tratamiento son mayores. - Aquellos nios que presentaron una longitud y/o peso al nacimiento inferiores a -2 DE para su edad gestacional (segn los patrones de referencia de P. Delgado) y que no han recuperado una talla normal a los cuatro aos, mantenindose con una estatura inferior a -2,5 DE segn los estndares de la Fundacin, podran beneficiarse del tratamiento con hormona de crecimiento. Por ello, es conveniente que sean derivados al hospital de referencia para su valoracin lo antes posible ya que el tratamiento no est aprobado una vez iniciada la pubertad. Llegado a este punto, es obligado hacer un breve perfil de aquellas situaciones que hemos considerado como variantes de la normalidad, ya que por su prevalencia van a ser motivo de consulta de Atencin Primaria y, en algunos casos, objeto tambin de seguimiento. Retraso constitucional de crecimiento y desarrollo Se caracteriza por una evolucin retrasada en la estatura y el desarrollo puberal, generalmente con antecedentes de otros miembros de la familia con un patrn de desarrollo similar y que, en principio, conlleva un pronstico de talla adulta normal. Se trata de nios con un peso y talla normales al nacimiento que, a partir del ao de edad, presentan una desaceleracin en la curva de crecimiento que cae prxima al percentil 3 (-2 DE) en torno a los 2-3 aos de edad; a partir de este momento, su velocidad de crecimiento es normal y se mantiene paralela al percentil 3; presentan el desarrollo puberal ms tarde que sus compaeros de clase, pero cuando stos ya han alcanzado su talla adulta ellos siguen creciendo hasta alcanzar una talla final normal. Su

edad sea est atrasada uno o dos aos y su talla se correlaciona ms con su edad sea que con su edad cronolgica. Talla baja familiar Tambin conocida como talla baja gentica. Se trata de nios con antecedentes de talla baja en su familia, con una somatometra normal al nacimiento y que de manera precoz, ya en los dos primeros aos de vida, presentan una desaceleracin de su velocidad de crecimiento; su talla cae un poco por debajo del percentil 3 (entre -2 y -3 DE) y posteriormente crecen a un ritmo normal-bajo a lo largo de este carril. Su pubertad ocurre a una edad normal y su estirn puberal es similar o incluso algo inferior a la media, con lo que su talla final es baja, pero dentro de los lmites familiares. Aunque en otros pases como Estados Unidos est aprobado el tratamiento de prueba con hormona de crecimiento en estos nios, en Europa no es una indicacin aceptada para su uso. BIBLIOGRAFA
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