CASO 9

Recibe un paciente hombre de 50 años que se encuentra en tratamiento por un Trastorno esquizoafectivo,
usando Quetiapina 400 mg y Lamotrigina 200 mg. Usted controla su ECG que tiene un QTc de 470 ms. con el resto
de parámetros normales, sin antecedentes de patología cardíaca.

1- ¿Qué tipo de síntomas son estos?

Corresponde a un intervalo QTc prolongado, probablemente secundario a uso de fármacos. Este indicador nos
permite estimar el riesgo de arritmia y muerte súbita, mientras mayor sea la prolongación del intervalo, significa
un mayor riesgo de Torsades de Point y/o muerte súbita. Este efecto adverso es dosis dependiente. Existen
diversos factores que pueden producir esta alteración, entre estos destacan síndromes hereditarios,
susceptibilidad constitucional, patología cardiaca y alteraciones electrolíticas.

2- ¿Qué rol juega la medicación que está usando?

Dentro de los fármacos en uso, lamotrigina no está asociada a prolongación de intervalo QTc, y tampoco
interactúa en el metabolismo de Quetiapina (CYP3A4), ya que se metaboliza por glucuronidación (sin
interferencia enzimática).
La Quetiapina se asocia a un efecto moderado en prolongar el segmento QTc, lo que significa que a dosis
terapéuticas podría alragar el intervalo QTc en >10 ms.
Participa en modulación de circuito de la dopamina, noradrenalina (norquetiapina) y de la serotonina
(también histamina y muscarínicos).
La gran mayoría de los fármacos que prolongan este intervalo, se relaciona con la interferencia de corrientes
iónicas de entrada y salida implicadas en el potencial de acción ventricular. Incrementan la duración del potencial
de acción por una reducción de la corriente rectificadora tardi ́a de potasio, debido a un bloqueo del componente
rápido (Ikr).

3- Proponga 2 alternativas de tratamiento y justifique su respuesta.

1) - Disminuir dosis de Quetiapina y mantener lamotrigina 200mg día. Disminuir Quetiapina con control ECG
semanal, disminuir sólo hasta una dosis de 300mg. (dosis mínima antipsicótica, y manteniendo dosis
antidepresiva de quetiapina)
- Derivar a evaluación con cardiólogo, para evaluación de otros factores que podrían estar involucrados
en esta alteración electrocardiográfica.

2) - Si al disminuir dosis de quetiapina a 300mg mantiene QT prolongado y/o aumentan síntomas psicóticos
deberíamos cambiar a un antipsicótico de bajo efecto para prolongación de intervalo QTc, como aripiprazol.
- Periodo de cambio de fármaco, evaluar debido a que ambos comparten vía de metabolización enzimática
34A, y aripiprazol además con via 2D6, por lo que habría que graduar ambos antipsicóticos.
Para esto debemos tomar en cuenta de que no existan contraindicaciones para modificación de fármaco.
Como preferencias del paciente, periodo de estabilidad previa al cambio idealmente de 3 a 6 meses. También
queda valorar si existiría la necesidad de instalar un fármaco para síntomas afectivos y dependiendo de las
características e intensidad de los mismos.