SEGUNDA SECCION.

PATOLOGIA ORTOPEDICA

PATOLOGIA ORTOPEDICA DEL PIE

El pie corresponde a un rgano extremadamente complejo: 26 huesos, todos ellos relacionados con otras tantas articulaciones de conformacin anatmica muy complicadas, que le permiten realizar los ms amplios y complicados movimientos, adaptarse a toda clase de superficies y soportar la carga del peso propio del cuerpo, agregado a la sobrecarga que significa la energa cintica de la marcha, carrera, saltos y carga de pesos extra. Una organizacin completa de elementos fibrosos, cpsulas articulares, ligamentos interarticulares y bandas aponeurticas contribuyen a sostener la arquitectura sea. Un complicado sistema articular mueve entre s todas la piezas seas y contribuye en forma principal a sostener estructuras del esqueleto en su totalidad. Un rico sistema nervioso le confiere a todos los tegumentos y partes blandas del pie, no slo sensibilidad, sino que adems recibe en forma instantnea la informacin referente a la magnitud de la carga soportada por el pie en general e independientemente de cada sector por separado de la superficie plantar, la transmite a los centros motores corticales y medulares, generando reflejos neuromusculares instantneos que, a su vez, actuando sobre las acciones musculares perifricas (columna, pelvis, extremidades), ayudan a mantener el equilibrio. Carga del peso, impulsin de la marcha, correccin de los desniveles del piso, sensaciones tctiles, de presiones, de desniveles, y todo ello en las ms variadas circunstancias y, por toda la vida del hombre, son algunas de las funciones del pie, y que lo hacen un rgano funcionalmente maravilloso. En relacin al sistema de sustentacin y presin, el peso del cuerpo, proyectado sobre el pie, es sustentado por tres puntos de apoyo que forman el trpode plantar. El trpode plantar se configura con un punto posterior, el taln (hueso calcneo), y dos puntos anteriores: por dentro, la cabeza del primer metatarsiano y, por fuera, la cabeza del quinto. Estos tres puntos de apoyo, a su vez, estn fuertemente unidos por bandas aponeurticas y musculares (arcos plantares) que sostienen en sus respectivos sitios los tres puntos descritos: el arco plantar interno une el apoyo calcneo con la cabeza del primer metatarsiano (arco interno), el arco plantar externo une el apoyo calcneo con la cabeza del quinto metatarsiano (arco externo) y, el arco anterior, une los puntos de apoyo de las cabezas del 1 y 5 metatarsianos (arco anterior). Veremos cmo el aplastamiento de estos arcos, principalmente del arco interno y el anterior o metatarsiano, generan una rica y frecuente patologa en el pie, pie plano longitudinal, pie plano anterior y su consecuencia el hallux valgus.

En la marcha, el peso del cuerpo es recibido y soportado por el primer punto de apoyo del taln (calcneo) y, desde all, se desplaza progresivamente hacia los puntos de apoyo anteriores (metatarsianos) a lo largo de dos vas: una interna (arco plantar longitudinal interno) y otra externa (arco plantar longitudinal externo). En este momento, el peso del cuerpo es recibido y soportado por estos dos puntos de apoyo anteriores y repartido en toda la extensin del arco anterior, o metatarsiano, que soporta en el momento final del paso, todo el peso del cuerpo, auxiliado por la contraccin de los 5 ortejos. La comprensin del reparto del peso del cuerpo segn la posicin del pie es trascendental para entender una parte importante su patologa. El pie plano longitudinal, el pie plano anterior (metatarso cado), el hallux valgus, ortejos en martillo y subluxados, ortejos en garra, callosidades plantares y de los ortejos, etc., no son sino que consecuencia de una alteracin en el reparto del peso del cuerpo sobre la planta del pie. La planta del pie en descarga (no apoyado) no recibe peso, como es lgico. El pie apoyado, esttico y descalzo, recibe la carga del peso del cuerpo, que se multiplica por 2 3 con el impulso de la marcha. Se calcula que se multiplica por 4 5 en el momento del salto. En un hombre de 80 kg de peso, en el momento de una marcha normal, el taln soporta 300 kg en cada paso; en un atleta, en el instante que salta una valla, el impulso representa un peso de 2.000 kg, que lo soporta el pie en una fraccin de segundo. En el pie en marcha se describen 4 momentos sucesivos:

Primer momento: cuando el pie est apoyado slo en el taln (primer momento de la marcha), recibe todo el peso del cuerpo (80 kg, por ejemplo), el resto del pie, que an no apoya, no recibe peso alguno. Segundo momento: cuando el pie est en ngulo recto con respecto al eje de la pierna (posicin plantigrada, sin calzado), el peso del cuerpo (80 kg, por ejemplo) se reparte equitativamente entre el punto de apoyo calcneo que recibe 45 kg y el apoyo anterior o metatarsiano que recibe 35 kg. Tercer momento: si el pie pisa con el taln (calcneo) elevado en 2 cm (zapato del varn), los puntos de apoyo posterior y anteriores (metatarsianos) se reparten el peso por igual: 40 kg cada uno, de este modo, cada centmetro cuadrado de superficie plantar soporta una fraccin proporcional y exacta del total del peso del cuerpo. Cuarto momento: por ltimo, cuando el pie se apoya solamente sobre el arco anterior (arco metatarsiano), como ocurre con el zapato de taco alto de las damas, todo el peso del cuerpo gravita en esta pequea zona; el arco anterior se encuentra sobrecargado y su resistencia sobrepasada por obesidad, carga del peso, largas estadas de pie, etc., o si su resistencia fsica est disminuida, como ocurre en la mujer o con la edad avanzada, se inicia el proceso de su aplanamiento, que es progresivo e irreversible, generndose el pie plano anterior.

Como resultados de la prdida de la correcta armona entre peso corporal y la posicin y mal apoyo del pie, sobreviene una ruptura de la mecnica arquitectnica del pie en todas sus estructuras: hueso, posicin de sus articulaciones, tensin de sus cpsulas articulares, ligamentos, facias y aponeurosis plantares, fatiga muscular, deformacin de los ejes del pie, de los metatarsianos y dedos, mal apoyo plantar, etc., todo lo cual se traduce en dolor, desgaste articular prematuro (artrosis), contracturas musculares dolorosas y callosidades, todo lo cual constituye la patologa ortopdica del pie.

PRINCIPALES CUADROS PATOLOGICOS ORTOPEDICOS DEL PIE Son mltiples las causas capaces de generar un pie doloroso, incompetente para sostener el peso del cuerpo, propulsarlo en la marcha o equilibrarlo sobre el piso. Clasificacin Malformaciones congnitas. Ejemplos: pie plano-valgo congnito, pie bot, pie cavo congnito, primer metatarsiano atvico. Lesiones neurolgicas. Ejemplos: pie del poliomieltico, pie de la parlisis cerebral, pie del diabtico. Deformaciones adquiridas:

Del pie: pie plano longitudinal, pie plano valgo, pie plano anterior (o transverso). De los dedos: hallux-valgus, hallux-rigidus, dedos en garra (o en martillo), lesiones del 5 dedo.

Metatarsalgias. Talodineas o talalgias. Artropatas reumticas: gota rica, artrosis, artritis reumatodeas. Lesiones vasculares. Lesiones de partes blandas. Tumores seos y de partes blandas. Lesiones de la piel y fanreos: ua encarnada, queratosis (callosidades). Revisaremos los cuadros ms frecuentes y, sobre todo, aquellos cuya causa es perfectamente evitable.

Pie plano en el nio El pie plano del nio es la deformacin en la cual el arco interno del pie ha disminuido su altura o ha desaparecido. Como expresin de un defecto congnito es extremadamente raro, se va conformando despus de los 4 aos, motivado por un desequilibrio entre la magnitud de la carga del peso corporal y la resistencia muscular-ligamentosa del pie. Los nios se quejan de: marcha tarda, cansancio precoz (quiere que lo lleven en brazos), deformacin del calzado, desgastado el borde interno del taco, dolores en las pantorrillas y cara anterior de las piernas y calambres nocturnos. En la adolescencia, las molestias se mantienen, pero en la generalidad de los casos, cuando hay buen desarrollo muscular, llegan a hacerse asintomticos. Pie plano del adulto Corresponde a la progresin del defecto postural, que ya estaba presente en el adolescente. Entre los factores que determinan la progresin del defecto, se encuentra:

Edad, por relajacin ligamentosa capsular, de las facias y aponeurosis. Exceso de peso. Largas estadas de pie. Deficiente potencia muscular, por ello no es raro que se acompae de dorso redondo, abdomen prominente e insuficiencia muscular raqudea.

Entre los signos, que progresivamente van apareciendo, se encuentra:

Fatiga muscular precoz de pantorrillas. Dolor muscular de pierna y planta del pie y del borde interno de la fascia plantar, acentundose con la marcha en terreno irregular o con la estada de pie. Calambres nocturnos de los msculos de la planta del pie, flexor del ortejo mayor y de la pierna. Ocasionalmente dolores musculares del muslo, regin lumbar, etc. Puede ocurrir que durante largo tiempo haya un pie plano asintomtico, bien compensado, la concurrencia de causas desencadenantes, provocan la descompensacin y el dolor, y ello a veces en plazos muy cortos de tiempo.

Entre los factores de descompensacin, se encuentra:

Obesidad Marchas prolongadas Embarazo Reposo prolongado en cama Inmovilizaciones prolongadas con yeso.

De all la importancia de prevenir el desencadenamiento de desplome de la bveda plantar, con plantillas ortopdicas en todas estas circunstancias. Tratamiento En el nio en crecimiento:

Calzado con realce interno de suela y taco. Contrafuerte firme. Calzado con caa. Ejercicios de reeducacin de los msculos de la pantorrila, tibial anterior e intrnsecos del pie. Baja de peso en los nios obesos.

En el adulto:

Baja de peso. Plantillas ortopdicas con realce interno y anterior. Terapia antiinflamatoria en casos de descompensacin aguda: reposo, bao caliente de pie, masoterapia, ultratermia, anti-inflamatorios.

PIE PLANO ANTERIOR Corresponde a la ms frecuente de todas las patologas ortopdicas del pie. Definicin Es un sndrome doloroso ubicado en toda la extensin del apoyo anterior o metatarsiano del pie (taln anterior). Etiopatogenia Se produce por una sobrecarga del peso del cuerpo, exagerada y sostenida, sobre el apoyo metatarsiano o taln anterior del pie. Causas

Obesidad.

Larga y mantenida estada de pie. Pie equino patolgico (poliomielitis). Alineamiento anormal de la cabeza de los metatarsianos. Por causas congnitas, uno o varios metatarsianos son ms cortos o ms largos que los vecinos. Ello genera una especial sobrecarga sobre algunos puntos de apoyo (cabeza de metatarsiano) en desmedro de las otras. Proyeccin anormal del peso del cuerpo sobre el arco metatarsiano. Sin duda, es la causa principal en esta patologa, y en casi la totalidad de los casos, est determinada por el uso de taco desmesuradamente alto en el calzado femenino. En estas condiciones, el arco anterior, de concavidad inferior, soporta un peso desproporcionado, que va venciendo su natural resistencia. Progresivamente se va aplanando, determinando primero un pie plano anterior, luego el arco se invierte, adoptando una forma convexa.

Consecuencias

Separacin divergente del 1 y 5 metatarsianos, por separacin de sus puntos de apoyo. Distencin progresiva de todo el aparato ligamentoso que une entre s las cabezas de los metatarsianos (arco plantar anterior). El peso del cuerpo es proyectado directamente sobre las cabezas de los metatarsianos centrales (callosidad plantar central). Los ortejos, principalmente el 2 y 3, se encuentran en una posicin de hiperextensin dorsal de la primera falange y flexin plantar de la segunda y tercera, hiperqueratosis (callo) en el dorso de la articulacin interfalngica proximal y apoyo vertical contra el zapato del tercer ortejo (callo distal ) y de la ua.

Signos clnicos

Aplanamiento del arco anterior. Hiperqueratosis (callosidades) plantares en los sitios de mayor presin (2, 3, 4 metatarsianos). Ortejos en garra. Hiperqueratosis del dorso de las articulaciones interfalngicas proximales. Progresiva atrofia del cojinete plantar del arco anterior, las cabezas de los metatarsianos se palpan bajo la delgada piel plantar. Dolor progresivo e invalidante.

HALLUX VALGUS Aparece como la consecuencia lgica del desorden arquitectnico del arco metatarsiano.

La posicin divergente (adducin) del primer metatarsiano debiera colocar al primer ortejo (hallux) en su mismo eje divergente. Pero hay dos circunstancias que lo impiden, llevando el primer ortejo en direccin inversa, es decir oblicua hacia afuera (hallux: primer ortejo, valgus: desviacin externa = hallux valgus).

El calzado femenino, estrecho y aguzado en su porcin anterior. La traccin del tendn extensor del primer ortejo, que acta como la cuerda de un arco.

As, el primer ortejo (hallux) al desviarse en valgo, se va subluxando de su articulacin con el primer metatarsiano, la cabeza de ste se va haciendo progresivamente prominente bajo la delgada piel que lo recubre. Esta piel distendida, sufre el traumatismo del roce del calzado (estrecho y compresivo), se genera una reaccin de hiperqueratosis (callo), se hipertrofia la bursa metatarsiana y tenemos generado el cuadro de hallux valgus (juanete). Evolucin del hallux valgus

Deformacin prominente de la cabeza del primer metatarsiano, progresiva. Desviacin del hallux en valgo, tambin progresiva. Atropello del segundo ortejo por el desplazamiento del primero, que se ubica por encima (dorso) o por debajo del segundo y an por debajo del tercer ortejo. Ortejos en garra de evolucin progresiva. Callosidad interna de la articulacin metatarso-falngica, progresiva. Bursitis crnica, metatarsiana. Erosiones, efracciones de la superficie de la callosidad metatarsiana, infeccin de la bursa (bursitis aguda). Osteoartritis aguda metatarso-falngica del primer ortejo. Artrosis crnica, con rigidez de la articulacin del primer ortejo (hallux-rigidus).

Tratamiento El verdadero tratamiento del hallux-valgus y del pie plano anterior es el preventivo, con el uso de un calzado adecuado:

Tacn de no ms de 4 cm. de alto. Ancho, de modo que le de estabilidad al pie. Contrafuerte firme. Calzado ancho en su parte anterior, de modo que el pie quede holgado. Cerrado en el empeine.

Generado ya el pie plano anterior:

Plantillas ortopdicas. Uso imperativo del calzado adecuado, ya indicado.

El tratamiento debe ser, en principio, ortopdico, tal cual si se tratase de un pie plano anterior no complicado.

Plantillas ortopdicas con realce metatarsiano anterior. Calzado adecuado o hecho de medida, que lleve el relieve del realce anterior. Baja de peso. Cuidado extremo del pie desde el punto de vista higinico: aseo, siempre bien seco, antimicticos, tratamiento adecuado de callosidades, de las uas deformadas, etc.

El tratamiento quirrgico debe ser considerado como de extrema excepcin, y debe plantearse cuando concurren las circunstancias indicadas:

Deformaciones intolerables que imposibiliten el uso de cualquier calzado. Dolores pertinaces y que hacen la vida imposible para el enfermo. Callosidades metatarsianas en cara interna del hallux, exageradas, dolorosas e infectadas a repeticin. Bursitis del hallux agudas o reagudizadas.

No debe contemplarse siquiera la posibilidad del tratamiento quirrgico por razones estticas. El tratamiento del ortejo en garra (o en martillo) corresponde con frecuencia a una complicacin extremadamente dolorosa. La indicacin, en la inmensa mayora de los casos, es quirrgica: ortejos gravemente deformados, callosidades dorsales muy grandes, dolorosas o infectadas. No debe considerarse siquiera la amputacin del ortejo.

PIE BOT Definicin y concepto Corresponde a una compleja deformacin congnita del pie, caracterizada por la existencia de cuatro deformidades simultneas: equino, varo, aducto y cavo. Est considerado dentro del grupo genrico del llamado "pie zambo". Se define como pie zambo aquel que presenta algn grado de deformidad en la estructura arquitectnica de su esqueleto. Se incluyen en este grupo el pie plano-valgo, el pie cavo o equino, etc. El pie bot es, por lo tanto, una variedad de pie zambo, que muestra todas las deformaciones posibles dentro de un pie. Pie zambo equino varo congnito, talipes equino-varus, congenital club-foot. Generalidades

Es una deformacin relativamente frecuente, y conforman, junto a la luxacin congnita de la cadera y la escoliosis, el grupo de las ms destacadas deformaciones esquelticas del nio. En nuestro medio se presenta un caso entre 1.000 nacidos vivos, siendo dos veces ms frecuente en hombres que en mujeres. En el 50% de los casos es unilateral. Con frecuencia co-existe con lesiones congnitas del esqueleto (displasia de cadera) o de otros sistemas. Ello obliga a un examen completo del nio con pie bot y a descartar la existencia de otra deformacin concomitante. Etiopatogenia y clasificacin No estn aclaradas y han sido enunciadas diversas causales posibles: Teora mecnica: posicin viciosa del pie dentro del tero, como consecuencia de mala posicin del feto, compresiones anormales por bridas amniticas, tumores, feto grande, embarazo gemelar, oligoamnios, etc. Teora gentica: producido por un trastorno cromosmico primitivo. Apoyan a esta teora circunstancias como:

Distinta distribucin por sexo: 2:1 en favor del sexo masculino. Mayor frecuencia en ciertos grupos familiares: cuando en una familia nace un nio con pie bot, la posibilidad que nazca un segundo nio con el mismo defecto es muy alta (1:35). En cambio, si no hay antecedentes familiares, la posibilidad es de 1:1000 y se interpreta como consecuencia de la mutacin de causa desconocida.

Teora neuromuscular: es la ms aceptada, y corresponde a una ruptura del equilibrio entre la potencia contracturante de los grupos musculares gemelo-sleo, responsable del equinismo, de los tibiales que determinan la supinacin y de los msculos internos del pie que provocan el cavus y la aduccin. Un determinante gentico, al parecer, dejara de actuar en un perodo del desarrollo embrionario determinando la falta de conexiones nerviosas del sistema nervioso perifrico con las del sistema piramidal y extra-piramidal. Ello determina un desorden en la inervacin motora de los diversos grupos musculares antagnicos del pie. Estudio clnico El aspecto, en general, es muy tpico y permite un diagnstico precoz y seguro. El pie entero est deformado en una posicin caracterstica; equino-cavo-varo y aducto:

Equino: el pie est en flexin plantar permanente y su eje tiende a seguir el de la pierna.

Cavus: la cavidad plantar es exageradamente curva; la planta es convexa y el taln se encuentra elevado y la punta del pie descendida. Varo: la planta del pie mira hacia adentro, el borde interno se eleva y el externo desciende. Aducto: el ante-pie se presenta en aduccin con respecto al retropie. El borde interno del pie se encuentra angulado hacia medial, la punta del pie es llevada hacia adentro en el plano horizontal; el borde externo es convexo y el punto culminante de la deformacin se ve en el borde externo correspondiendo a la zona medio tarsiana. Torsin interna del eje de la pierna: el maleolo peroneo se sita por delante del maleolo interno, de modo que el pie entero ha girado hacia adentro segn el eje vertical de la pierna, acompandola en este movimiento de torsin interna.

La magnitud de las deformaciones descritas es variable, pudiendo ser discreta o exagerada todas ellas en conjunto, o bien la deformacin es leve o exagerada en slo algunos de sus ejes. Ello determina una gran variedad en el tipo y magnitud de la deformacin y, a su vez, determina la mayor o menor gravedad de la afeccin. Anatoma patolgica Las alteraciones de los ejes que determinan el pie bot, lleva como mecanismo de adaptacin obligada a alteraciones de las partes blandas y esquelticas.

Alteraciones en las partes blandas: en general, son consecuencia de un fenmeno de adaptacin a los cambios esquelticos y, casi todas ellas, son de naturaleza retrctil. As, hay retraccin de la cpsula y ligamentos tibio tarsianos internos (equinismo); hay retraccin de los msculos y los ligamentos plantares (cavo); el ligamento calcneo-cubodeo est tambin retrado y adopta una orientacin oblicua o hacia adentro, llevando al ante-pie en aduccin (aducto); la aponeurosis plantar superficial y la piel de la planta estn retrados y son inextensibles. Adems, hay disminucin del tonus muscular, graves trastornos trficos de piel y celular, etc. En resumen, las alteraciones trficas son extensas, muy acentuadas y comprometen a la totalidad de las partes blandas del pie. Alteraciones esquelticas: prcticamente todos los huesos tarsianos participan y contribuyen a constituir el pie bot, arrastrados por el desequilibrio de las fuerzas contracturantes que se ejercen sobre el pie. As, cada hueso va adoptando posiciones anatmicamente aberrantes, se deforman, se descoaptan entre s, constituyendo un conjunto de piezas seas dispuestas en absoluta anarqua. Producto de ello es la monstruosidad anatmica y funcional que significa el pie bot:

El astrgalo: se desprende de la mortaja, gira hacia medial y se coloca en flexin plantar; su cabeza se hace prominente en la cara interna del pie y apunta oblicua o verticalmente hacia abajo. El escafoides: se desplaza hacia adentro, se descoapta de la cabeza del astrgalo, se ubica contra la cara interna del cuello de este hueso. Cuboides: es arrastrado hacia adentro por el escafoides, al cual se encuentra unido por los ligamentos escafo-cubodeos. De este modo ambos huesos, unidos, se desplazan hacia adentro y abajo. Calcneo: se moviliza en torno a 3 ejes, sobre su eje transversal se verticaliza (equino); sobre su eje vertical, gira hacia adentro y en su eje ntero posterior, se recuesta sobre su cara externa (varo). Como resultado de todos estos desplazamientos, el pie sufre una triple deformacin: gira hacia adentro (supinacin) se verticaliza (equino) y se recuesta sobre su cara y borde externo (aduccin). Estudio radiogrfico Es un examen esencial para determinar el grado de deformacin exacto y despus de las maniobras del tratamiento, como control del grado de la reduccin obtenida. Se indica para cada pie una radiografa con incidencia dorso plantar y dos radiografas de perfil: una en flexin plantar y otra en flexin dorsal. Se dibujan los ejes de los distintos segmentos seos y se miden sus ngulos que marcan el mayor o menor grado de desplazamiento. En forma resumida se encuentra: Radiografa dorso plantar Primero, en el pie normal el eje axial del astrgalo y el del calcneo (ngulo talo calcneo) divergen formando un ngulo abierto hacia adelante. En el Pie bot, el calcneo gira hacia adentro bajo el astrgalo y as sus ejes coinciden (paralelos). Segundo, en el pie normal el eje prolongado del astrgalo coincide con el eje del primer metatarsiano. En el pie bot, los metatarsianos se desvan hacia medial (varo) y el eje del astrgalo con el primer metatarsiano forman un ngulo abierto hacia adelante y adentro. Radiografa lateral

En el pie normal del recin nacido, el eje mayor del astrgalo y el del calcneo forman un ngulo abierto hacia atrs de 45 (35 a 55). En el pie bot, este ngulo est disminuido, pudiendo llegar a valor de 0 (paralelos). En el pie normal, colocado en ngulo recto, el eje vertical de la tibia desciende por detrs del ncleo de crecimiento del astrgalo.

En la flexin dorsal, el ncleo se coloca frente al eje tibial. En el pie bot el eje tibial pasa por detrs del ncleo astragalino. Tales son las alteraciones principales de los ejes de los huesos del tarso. Muchas otras mediciones son factibles de realizar y se aconseja al estudioso consultarlas en los textos especializados. Pronstico Depende fundamentalmente de tres circunstancias:

Del mayor o menor grado de las deformaciones. De la magnitud de retracciones de las partes blandas. Y, principalmente, de la precocidad con que se inicia el tratamiento.

Son concluyentes las siguientes premisas:

El pie no tratado precozmente se hace irreductible rpidamente y en forma irreversible. La posibilidad de reduccin ortopdica perfecta termina a las dos semanas de recin nacido. En forma ocasional pueden lograrse buenas reducciones hasta los 12 meses, pero las posibilidades de fracaso son directamente proporcionales al retraso de la reduccin. La dificultad en la reduccin se debe a la retraccin muscular, de los ligamentos y de la piel. Si estos obstculos son removidos, la reduccin puede llegar a ser posible hasta los 2 a 3 aos de edad. Pasado este plazo, la lesin es irreductible. Pasados los 4 aos, la reduccin es imposible, por la existencia de deformaciones del esqueleto.

As, el tratamiento debiera iniciarse dentro de los primeros das de recin nacido. Es de muy difcil realizacin y la tendencia a la recidiva es muy elevada. Ello determina que el control clnico y radiogrfico debe mantenerse hasta el fin del crecimiento (18 a 20 aos). Las bases del tratamiento estn en:

Conseguir una reduccin perfecta, confirmada radiogrficamente. Conseguir la estabilizacin de las correcciones obtenidas por tanto tiempo cuanto demoren en fijar su ubicacin normal en forma definitiva.

Mtodos ortopdicos

Manipulaciones forzadas, ya absolutamente rechazadas. Manipulacin suave, precoz y correctiva.

Esta segunda manipulacin se realiza en forma paulatina con maniobras manuales y muy suaves, consiguiendo la correccin del cavo, el varo y la supinacin. Corregido el ante pie, se acta sobre el retro pie, corrigiendo la desviacin del calcneo. Las maniobras manuales se van repitiendo todos los das, o una a dos veces a la semana, sin interrupcin. Cada sesin de maniobras va seguida de control radiogrfico y yeso, que fija la posicin conseguida. En la prxima sesin, se parte desde el punto de correccin ya conseguido y as, en forma sucesiva, se va logrando la correccin y estabilizacin de cada una de las deformaciones del pie. Esta etapa de las correcciones sucesivas, seguidas de yeso, puede extenderse hasta los 4 a 6 meses y, en cada ocasin de cambio de yeso, la reduccin conseguida debe ser comprobada con radiografas de control. Posteriormente los controles clnicos y radiogrficos son peridicos y deben ser repetidos por aos, hasta el fin del perodo del crecimiento. Mtodos quirrgicos Son de indicacin excepcional y quedan reservados para las siguientes situaciones:

Pie bot irreductible, inveterado. El pie bot abandonado sin tratamiento ms all de 3 a 4 aos es irreductible ortopdicamente. Pie bot recidivado. Pie bot del adolescente y adulto. En caso de deformacin residual, el tratamiento ortopdico, por ejemplo elongacin del tendn de Aquiles, para descender el calcneo.

Los elementos de evaluacin del tratamiento estn determinados por:

Grado de perfeccin de la reduccin de las deformidades. Estabilizacin definitiva de la correccin obtenida para cada deformidad. Grado de funcionalidad del pie ya corregido: estado trfico de la piel, buen desarrollo muscular, buena motilidad del pie, capacidad de adaptacin en los momentos de la marcha, carrera, etc.

Resumen

El pie bot es una lesin congnita relativamente frecuente (1 x 1000), bilateral, y que lleva al pie a una posicin forzada de equino-varo-cavo-aducto. Su etiopatogenia no est completamente conocida. Es de difcil diagnstico y de muy difcil tratamiento.

El xito del tratamiento depende fundamentalmente de la precocidad del tratamiento. El porcentaje de fracasos del tratamiento empieza a aumentar rpidamente despus de los 15 das de nacido el nio. Las deformaciones son prcticamente irreversibles despus de los 12 meses. Entre el segundo y el decimosegundo mes, la reduccin ortopdica, muy difcil de conseguir, va seguida con enorme frecuencia de recidivas. Pasados los 3 a 4 aos, la correccin ortopdica es imposible. Las indicaciones quirrgicas del tratamiento son excepcionales y estn reservadas para las recidivas y para los casos ya inveterados. La tendencia a la recidiva es muy elevada, aun en casos tratados en forma correcta y precozmente. Es necesario un control peridico, hasta el fin del perodo del crecimiento.