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Solicitud de Exención de Peaje para Discapacitados

El documento es un formulario de solicitud para la exención de peaje, destinado a personas con discapacidad y sus tutores. Incluye campos para datos personales del beneficiario, del vehículo y del conductor, así como una declaración de veracidad de la información proporcionada. También se requiere la firma del beneficiario o tutor y del personal de la concesionaria que recibe la solicitud.

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Solicitud de Exención de Peaje para Discapacitados

El documento es un formulario de solicitud para la exención de peaje, destinado a personas con discapacidad y sus tutores. Incluye campos para datos personales del beneficiario, del vehículo y del conductor, así como una declaración de veracidad de la información proporcionada. También se requiere la firma del beneficiario o tutor y del personal de la concesionaria que recibe la solicitud.

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FORMULARIO DE SOLICITUD DE EXENCION DE PEAJE

FOTO: EN CASO DE NO SACAR FOTO DIGITAL, RESOLUCION N° 2041/14 DE LA DIRECCION NACIONAL DE VIALIDAD
ADJUNTAR FOTOGRAFIA RESOLUCION Nº 5/2015 DE OCCOVI

TELEFONO

DATOS DEL BENEFICIARIO

APELLIDO Y NOMBRE DNI

CUIL FECHA DE NACIMIENTO

DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA CODIGO POSTAL

FECHA DE EMISION DEL CERTIFICADO POR DISCAPACIDAD FECHA DE EXPIRACION DEL CERTIFICADO POR DISCAPACIDAD

EN EL CASO QUE EL BENEFICIARIO SEA MENOR DE EDAD Y/O INCAPAZ DECLARADO INGRESAR LOS SIGUIENTES DATOS:

APELLIDO Y NOMBRE DEL TUTOR O CURADOR DNI

DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA CODIGO POSTAL

DATOS DEL VEHICULO ASIGNADO A LA EXENCION DEL PAGO DEL PEAJE

DOMINIO TITULAR

MARCA MODELO COLOR


( Debe estar vigente a la fecha de la solicitud de este tramite)
FECHA DE VENCIMIENTO DEL REGISTRO DE CONDUCIR

SI LA PERSONA CON NECESIDADES ESPECIALES NO FUERE TITULAR DEL VEHICULO Y/O NO POSEEA REGISTRO DE CONDUCIR INGRESAR LOS SIGUIENTES DATOS:

NOMBRE Y APELLIDO DEL CONDUCTOR ASIGNADO DNI

FECHA DE VENCIMIENTO DEL REGISTRO DE CONDUCIR

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE TODA LA INFORMACION PROPORCIONADA EN ESTA SOLICITUD ES VERAZ EN SU TOTALIDAD. ASUMIENDO EL COMPROMISO DE INFORMAR CUALQUIER
MODIFICACION QUE PUDIESE PRODUCIRSE EN LOS DATOS APORTADOS.

……………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
LUGAR Y FECHA FIRMA Y ACLARACION DEL BENEFICIARIO
O TUTOR Y/O CURADOR

DATOS DE LA CONCESIONARIA DONDE SE INGRESA ESTA SOLICITUD

ENTE CONCESIONARIO ESTACION DE PEAJE LOCALIDAD PROVINCIA

…………………………………………………………………………………………………...

FIRMA Y ACLARACION DEL PERSONAL A CARGO

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