Cuestionario mdico. Intercambio escolar 2012 IES Pedro de Ursa- Kopernikusschule Freigericht.

Datos personales del padre, madre o tutor del alumno/alumna. Nombre: _____________________ Apellidos: ___________

Direccin: __________________________________________________________ Localidad: _________________ Provincia: ____________________ Cd. Postal:________

Telfono (s):_______________________ Como padre/ madre o tutor/a del alumno/alumna, otorga su autorizacin para que el alumno/a participe en la actividad de Intercambio escolar IES Pedro de Ursa Kopernikusschule Freigericht, organizada por el IES Pedro de Ursa (Pamplona) y manifiesta su conocimiento de que, en el caso de que se produjera algn incidente que aconsejara la interrupcin del Intercambio, regresar a su domicilio antes de la fecha prevista y los gastos sern asumidos por los padres o tutores. En ___________________________________, a _____ de____________________ de 2_____ FIRMADO: _____________________________ Firma del padre, madre o tutor INFORMACIN CONFIDENCIAL. OBSERVACIONES SOBRE LA SALUD Y ALIMENTACIN DEL ALUMNO/A NOMBRE y APELLIDOS DEL ALUMNO/A:____________________________________________ FECHA NACIMIENTO (DD-MM-AA): CARTILLA SEGURIDAD SOCIAL? LUGAR: ____________________ Otra sociedad mdica? ______________________

CARTILLA DE VACUNACIONES AL DA: FECHA DE SU LTIMA VACUNA CONTRA EL TTANO (DD-MM-AA): ________________ PADECE ALTERACIONES PSICOMOTORAS O SENSORIALES ___________________________

Cuestionario mdico. Intercambio escolar 2012 IES Pedro de Ursa- Kopernikusschule Freigericht. INFORMACIN CONFIDENCIAL OBSERVACIONES SOBRE LA SALUD Y ALIMENTACIN DEL ALUMNO/A NOMBRE y APELLIDOS DEL ALUMNO/A:__________________________________ FECHA NACIMIENTO (DD-MM-AA): CARTILLA SEGURIDAD SOCIAL? LUGAR : __________________ Otra sociedad mdica? ___________

CARTILLA DE VACUNACIONES AL DA: FECHA DE SU LTIMA VACUNA CONTRA EL TTANO (DD-MM-AA): ______________ PADECE ALTERACIONES PSICOMOTORAS O SENSORIALES ____________________ PADECE ALGUNA DE ESTAS ENFERMEDADES? (Marcar si procede) ALERGIA A ALIMENTOS ESPECIFICAR: ............................................. ALERGIA A MEDICAMENTOS ESPECIFICAR: .. ALERGIA Al POLEN, AL PELO DE ANIMAL, ETC. TRATAMIENTO: .. ASMA , DIABETES , EPILEPSIA TRATAMIENTO: OTRA ENFERMEDAD O TRASTORNO ESPECIFICAR: IMPORTANTE: En caso de padecer alguna enfermedad, se deber adjuntar el informe mdico correspondiente AMPLIACIONES Y OBSERVACIONES DE CARCTER MDICO:____________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ OBSERVACIONES SOBRE LA ALIMENTACIN DEL ALUMNO/ALUMNA

Para ampliacin de la informacin y otras observaciones utilice otra hoja

Estimadas familias:

Cuestionario mdico. Intercambio escolar 2012 IES Pedro de Ursa- Kopernikusschule Freigericht.
De nuevo nos ponemos en contacto con ustedes para explicarles qu documentos son esenciales para la realizacin del viaje a Alemania. Es muy importante que todos los documentos tengan validez en el momento de emprender el viaje, as como durante la estancia en Freigericht. Los documentos necesarios para poder viajar a Alemania son: EL D.N.I O PASAPORTE. TARJETA SANITARIA EUROPEA. PERMISO PATERNO (ya que todos nuestros alumnos/as son menores de edad). Lugares de tramitacin de los documentos anteriores1: TARJETA SANITARIA EUROPEA: Direccin Provincial de Navarra del Instituto Nacional de Seguridad Social (INSS) C/ YANGUAS Y MIRANDA 23, PLANTA BAJA 31003 - PAMPLONA/IRUA

o o o o

948-289400 (Centralita) 900-166565 (Informacin general) 948-289410 (Cita previa)

PLAZO DE ENTREGA: no superior a 10 das al domicilio del solicitante (si necesita acreditar el derecho a recibir prestaciones sanitarias en un periodo anterior podr solicitar un Certificado Provisional Sustitutorio CPS). o Documentacin a presentar

Cartilla de la Seguridad Social o Tarjeta de la Seguridad Social, DNI.

PERMISO PATERNO: se tramita en Oficina para la Tramitacin del Documento Nacional de Identidad (DNI) y Pasaportes Espaoles (C/ FRANCISCO BERGAMIN 31, PLANTA BAJA 31003 PAMPLONA)
o o o o

948-231769 (Informacin) 948-152677 (Informacin) 902-247364 (Cita Previa - Atencin 24 horas) 900-150000 (Atencin al Ciudadano - M Interior)
PLAZO ESTIMADO DE TRAMITACIN: en el acto. VALIDEZ: 30 das desde el momento de la expedicin del permiso. Documentacin a presentar Padre o madre con su DNI y el DNI del menor, ambos en vigor. Libro de familia.