DISLIPIDEMIA
Autor: Dr. Aaron Szewkis Alvo
Revisado por: Dra. Eliana Reyes
Clasificación
INTRODUCCIÓN
Las dislipidemias pueden clasificarse según su
Las enfermedades cardiovasculares, son presentación clínica (también denominada
actualmente la primera causa de mortalidad en fenotípica) en:
nuestro país y el mundo entero. Dichas • Hipercolesterolemia: Alza del LDL por
patologías, dentro de las cuales destacan el sobre la meta definida según riesgo
accidente cerebrovascular y el infarto agudo al cardiovascular.
miocardio, son el resultado de una compleja e • Hipertrigliceridemia: TG > 150 mg/dL, sin
intrincada relación entre diversos factores de alteraciones del LDL.
riesgo. En este capítulo hablaremos sobre uno • HDL bajo aislado: Valores de < 50mg/dL en
de ellos: la dislipidemia. mujeres y < 40 mg/dL en varones, con
colesterol LDL y TG normales.
Definición • Hiperlipidemia mixta: Aumento
concomitante de TG y LDL.
Se define como el conjunto de patologías
caracterizadas por alteraciones de los niveles
sanguíneos de las lipoproteínas, alcanzando Etiología
valores que significan un riesgo para la salud
de un individuo (ver Tabla1). Dislipidemias primaria
Enfermedades congénitas, producto de
Dentro del perfil lipídico, el alza de LDL y los mutaciones poligenéticas en los genes
niveles bajos de HDL son factores de riesgo involucrados en el metabolismo de los lípidos.
cardiovascular (RCV) independiente, mientras
que la hipertrigliceridemia tiene relación con la Dislipidemias secundarias
pancreatitis y de RCV, no obstante no se ha Surgen como consecuencia de enfermedades,
establecido una relacion etiológica directa fármacos, condiciones ambientales, u otros, que
entre la hipertrigliceridemia y la aterosclerosis, alteran los niveles de lipoproteínas circulantes.
como se ha realizado con el colesterol LDL.
Dislipidemias mixtas
Epidemiología Combinación de las dos previas, la cual es, por
mucho, la más prevalente de todas, y la que
Tabla1. Resultados ENS
debemos tener en cuenta en nuestro quehacer
Parámetro Prevalencia profesional.
Nacional
Colesterol total ≥ 200 mg/dL 27,8% Screening
LDL ≥ 100 mg/dL 52,3%
HDL bajo (<40 en hombres y 45,8% Por lo descrito en la guía europea sobre
<50 en mujeres) dislipidemias (2016), se sugiere cribado en las
Triglicéridos (TG) ≥ 150 mg/dL 35,8% siguientes circunstancias:
• Enfermedad cardiovascular manifiesta
• Enfermedad renal crónica
• Enfermedades inflamatorias: Lupus,
artritis reumatoide, psoriasis
• Mujeres que tuvieron diabetes gestacional Según la orientación técnica del MINSAL, debe
o síndrome hipertensivo del embarazo considerar de riesgo alto a todo paciente que
• Varones con disfunción eréctil cumpla con 1 o más de los siguientes:
• Pacientes en terapia antiretroviral • Antecedentes de enfermedad
• Enfermedad arterial periférica y/o cardiovascular
presencia de grosor intimomedial • Diabetes mellitus
carotideo aumentado • Hipertensión refractaria
• Colesterol LDL ≥ 190mg/dL
En Estados Unidos, según la guía AHA se • Enfermedad renal crónica 3b-5
recomienda el screening en los siguientes • Albuminuria
casos:
• Diabéticos tipo 1 y tipo 2, anualmente Si no cumple con ninguno de los previos, debe
• Adultos ≥ 20 años cada 5 años como parte cuantificar el riesgo cardiovascular mediante
de evaluación de RCV (evidencia tipo C) las tablas de riesgo cardiovascular. El Score de
• Hombres > 45 años y mujeres > 55 años: Framingham es el método más utilizado en
perfil lipídico cada 1 o 2 años por lo menos EEUU, y recomendado por el MINSAL en Chile,
• Adultos mayores >65 años: Deben ser ya que, a pesar de la diferencia demográfica, se
evaluados según su riesgo cardiovascular logró estandarizar para la población chilena en
el trabajo de la Dra. Icaza, et. al. Dicho score
Según consenso de expertos chilenos, y evalúa el riesgo de padecer un evento
publicado en el año 2018 en la Orientación cardiovascular mortal y no mortal en los
Técnica de Dislipidemia del MINSAL, se sugiere próximos 10 años (ver Anexo 1)
el screening de personas ≥ 20 años sanas, con
un examen de colesterol total y HDL (sin El sistema SCORE es el método utilizado en la
necesidad de ayuno previo). Unión Europea, el cual no ha sido
• Si colesterol no HDL (CT-HDL) ≥ estandarizado en Chile. Tiene la particularidad
160mg/dL, entonces deben ser evaluados de que estima el riesgo de padecer un evento
con perfil lipídico en ayunas. cardiovascular mortal en los próximos 10 años,
• Si colesterol no HDL < 160mg/dL, entonces excluyendo los no mortales.
control en 5 años más.
En personas < 20 años se sugiere tamizaje en MANIFESTACIONES CLÍNICA
quienes tengan antecedentes de:
• Familiares de primer grado con Como la dislipidemia es una patología
dislipidemia primaria asintomática (exceptuando las dislipidemias
• Familiares con ECV prematura (hombres < primarias), la consulta habitual suele ser en
55 años o mujeres < 60 años) contexto de un control de salud cardiovascular,
o En caso de pesquisar una examen médico preventivo de salud, o bien por
dislipidemia primaria debe un hallazgo de laboratorio en una consulta de
realizarse un tamizaje en cascada, morbilidad.
en el cual debe estudiarse a todos
los familiares de primer, segundo En todas las anteriores, la entrevista clínica
y tercer grado. debe ir orientada de la siguiente manera:
Riesgo Cardiovascular Anamnesis
Esta es, quizás, la tarea más importante a En la anamnesis es importante preguntar por
realizar con un paciente que sospecha o antecedentes médicos personales,
diagnostica dislipidemia, ya que, va a orientar antecedentes familiares, medicamentos,
las metas terapéuticas, los valores de corte actividad física, hábitos nutricionales, consumo
para diagnóstico y las dosis de los fármacos, de alcohol (aumenta los niveles de TG) y de
entre otros. tabaco (disminuye los niveles de HDL).
Examen físico Apoproteína B
En el examen físico es importante evaluar otros Es la medición de la apoproteína B100, que es
FRCV evaluando peso, talla, IMC, circunferencia constitucional de las lipoproteínas
de cintura y la presión arterial aterogénicas: LDL, VLDL e IDL. Recordar que
los quilomicrones tienen ApoB48, y dicha
En pacientes con dislipidemias primarias se apoproteína no está circulante en ayunas.
pueden encontrar depósitos ectópicos de
colesterol, como lo son los xantomas, Otros exámenes
xantelasmas, xantoma tendinoso y en el arco
corneal. Además se deben hacer otros exámenes de
laboratorio orientados a confirmar o descartar
patologías asociadas a dislipidemia:
EXÁMENES DE LABORATORIO
• Glicemia en ayunas y/o Prueba de
tolerancia de glucosa: para el estudio de
Las dislipidemias son de diagnóstico por diabetes mellitus, glicemia alterada en
exámenes de laboratorio, según los criterios ayunas, intolerancia a la glucosa.
mencionados en la Tabla1. • Función renal, albúmina, orina completa:
busca evaluar la VFG pensando en pesquisa
Por lo general se toman las muestras de sangre
precoz de enfermedad renal crónica
en ayunas. Los TG cambian su concentración
• Perfil hepático: en pacientes con sospecha
según las comidas. No obstante, los parámetros de síndrome colestásico
de Colesterol Total, LDL y HDL no varían • Perfil tiroideo: en busca de hipotiroidismo
significativamente.
Perfil Lipídico TRATAMIENTO
El perfil lipídico incluye la cuantificación Según todas las guías internacionales y
directa de los niveles plasmáticos de colesterol nacionales, el enfoque terapéutico en pacientes
total, HDL y triglicéridos. El colesterol LDL se con dislipidemia es principalmente la
calcula mediante la fórmula de Friedewald disminución del colesterol LDL, según su RCV.
(LDL = colesterol total – HDL – TG/5) (Ver Anexo 2)
Solo puede aplicarse cuando el valor de los TG Objetivos
es menor a 400mg/dL. Con niveles sobre 400,
la fórmula subestima los niveles de LDL. La finalidad del tratamiento es reducir la
probabilidad de sufrir un evento coronario. De
Recientemente se está utilizando el concepto ello, se desprende que la prevención puede ser
de colesterol no HDL, que tiene ciertas ventajas primaria, o bien, secundaria.
sobre el LDL. Dentro de ellas destacan:
• Fácil de calcular: CT – HDL En la primaria (pacientes que no han sufrido un
• No se limitan sus mediciones en pacientes evento cardiovascular), se debe realizar un
con TG > 400mg/dL cálculo minucioso del RCV, enseñar metas a los
• Incluye en la medición a otras pacientes y controlar los niveles lipídicos según
lipoproteínas con riesgo aterogénico: IDL, las metas descritas.
VLDL y partículas residuales.
• Para utilizar los rangos óptimos de En la secundaria, el paciente ya sufrió un
colesterol no HDL, hay que sumarle 30 evento cardiovascular, por ende, su
mg/dL a los objetivos de LDL tratamiento debe ser como el de cualquier
paciente de alto riesgo.
también en las concentraciones de lípidos en
sangre.
Tratamiento no farmacológico
Cirugía bariátrica, está indicada en casos
Está ampliamente demostrado que este pilar seleccionados por especialista (Véase más en
del tratamiento tiene un impacto muy Capitulo Sobrepeso y Obesidad)
importante en reducción del RCV. Sin embargo,
suele ser difícil lograr que el paciente adhiera a Suspensión del tabaquismo
estos hábitos; para ello, precisa tener una
relación médico-paciente óptima. Es Está demostrado en la literatura que disminuye
recomendable enfrentarlo como una instancia el RCV. Sin embargo, su efecto sobre las
para enseñar al paciente cómo llevar una vida dislipidemias es escaso. Hay evidencia
saludable (o al menos, más saludable), para que moderada, que refiere un aumento en las
de esta forma, reduzca su RCV, y por concentraciones de HDL, sin efecto claro sobre
consiguiente, aumente su expectativa de vida. LDL y TG.
Analizaremos cada subtema por separado, de Consumo de alcohol:
forma concisa. Para información adicional,
En pacientes con hipertrigliceridemia, debe ser
remítase a la bibliografía.
suspendido completamente, ya que tiene una
Cambios en la dieta clara relación con el consumo de alcohol.
Las grasas saturadas y colesterol dietario son En casos de hipercolesterolemia sin hiperTG,
los macronutrientes que tienen un mayor idealmente suspender, pero un consumo de
impacto en los niveles LDL. <20g/día y <10g/día en varones y mujeres, es
aceptable.
Los patrones dietarios (“dietas”) son la forma
más adecuada de abordar los cambios en la Fármacos utilizados
alimentación, según la evidencia actual. Dietas
como DASH y Mediterránea han demostrado Analizaremos las drogas utilizadas en
reducir los eventos cardiovasculares, tanto en dislipidemias por familia farmacológica.
prevención primaria como secundaria.
Estatinas
Promoción de la actividad física
Mecanismo de acción: inhibición de la enzima
Lo ideal serían 30 minutos de actividad física al HMG-CoA reductasa, que es la encargada de la
día, todos los días. Las guías de MINSAL síntesis del colesterol endógeno.
sugieren 40-60 minutos de ejercicio aeróbico,
Contraindicaciones: reacción de
al menos, 4 días a la semana de intensidad
hipersensibilidad a las estatina, historia de
moderada a vigorosa.
rabdomiolisis, embarazo y lactancia.
Esto tiene una fuerte asociación con el alza del
Efectos adversos:
HDL, y menor sobre las concentraciones de LDL
• Mialgias: Dolor muscular sin alza de la CK.
y TG
Son relativamente frecuentes, pero de
difícil diagnóstico. Debe realizarse una
Reducción de peso corporal
prueba terapéutica para confirmarlo, y en
Debe realizarse medición de perímetro de pacientes con alto RCV, debe analizarse
cintura y promover una meta, que en las muy detenidamente los beneficios y
contras de realizarla. No es una indicación
últimas guías europeas sugieren; Varones: ≤90
absoluta para suspender el tratamiento,
cm y mujeres: ≤80 cm.
aunque hay que evaluar caso a caso.
Reducciones del 5-10% del peso corporal han • Rabdomiolisis: Es la complicación
demostrado disminuir el RCV total de un muscular más grave, pero poco frecuente
(1-3 casos /100.000 pacientes al año).
paciente de forma significativa, con impacto
Debe suspenderse inmediatamente, ante la isoenzima 3A4, con excepción de la
sospecha, la estatina e iniciar tratamiento rosuvastatina, pitavastatina y pravastatina.
precoz de dicha patología. • Fármacos inductores: Carbamazepina,
• Hepáticas: Alza de la GPT plasmática, que fenitoina, rifampicina, dexametasona.
no se correlaciona con un riesgo o daño • Fármacos inhibidores: anti-retrovirales,
hepatocelular. No se recomienda en las azoles, claritromicina, eritromicina,
guías europeas ni americanas, la antagoniastas del calcio no
monitorización con perfil hepático dihidropiridinicos (verapamilo y
• Metabólicas: Se han publicado disglicemias diltiazem), jugo de pomelo.
y alzas de la HbA1c, en pacientes sin
antecedentes de diabetes. Los beneficios Fibratos
del tratamiento sobrepasan los riesgos.
• Renal: proteinuria de origen tubular con Mecanismo de acción: Agonistas de los
dosis supra-terapéuticas de Rosuvastatina receptores alfa activados del proliferador de
(80mg) peroxisomas (PPAR- α), el cual es un mediador
de la expresión génica a nivel nuclear. Su
En caso de intolerancia a las estatinas se debe activación genera una mayor transcripción de
intentar estrategias para disminuir los efectos RNA de lipasa lipoprotéica (encargada de
adversos sin descontinuar el tratamiento, estas catabolizar las VLDL y LDL ricas en TG),
son: mientras que disminuye la síntesis del
• Cambio de estatina: idealmente a inhibidor natural de la lipasa, la apo CIII.
rosuvastatina y pitavastatina
• Disminuir la dosis Contraindicaciones: insuficiencia hepática, ERC,
• Usar estatinas en dosis espaciadas (día por pacientes pediátricos, embarazo y lactancia.
medio)
• Asociar otro fármaco Efectos adversos: mialgias (en mayor
proporción que las estatinas), elevación de la
El uso de estatinas genera variaciones creatinina y gastrointestinales.
beneficiosas del perfil lípido:
• LDL: disminución dosis dependiente Genera una reducción de 20 – 50% de los TG,
• TG: reducción entre 30 – 50% de su reducción 5 – 15% del LDL y una alza del 5 –
concentración plasmática 20% del HDL, sin embargo, no se han sido
• HDL: alza de sus niveles 5 – 10% demostrados efectos significativos en reducir
mortalidad cardiovascular.
Además en estudios in vitro se han descritos
efectos pleiotrópicos; antiinflamatorio, Indicaciones:
antioxidante, antitrombóticos y estabiliza la • Hipertrigliceridemia severa (≥ 500mg/dL);
placa ateroesclerótica. como Prevención de pancreatitis aguda
• Dislipiedemias mixtas con TG ≥ 200mg/dL
En un metaanalisis Cochrane 2013 se
evidencio que el uso de estatinas que generan Tabla2. Fibratos
una reducción de 40mg/dL de LDL, en
pacientes con alto RCV, reduce; mortalidad por Fármacos Dosis diaria
cualquier causa en 14%, eventos Gemfibrozilo 900-1200 mg/día en
cardiovasculares en 27%, eventos coronarios una o dos dosis
mortales y no mortales en 27% y accidentes Ciprofibrato 100 mg/día en una
cerebro vasculares en 22%. dosis
Fenofibrato Micronizado: 200
En el Anexo 3 se muestran las dosis de cada
mg/dia en una dosis
estatina y su potencia.
De colina. 135
Las estatinas son metabolizadas en el hígado mg/día en una dosis
por el citocromo P450, específicamente por la Benzafibrato 400 mg/día en una
dosis
El gemfibrozilo, a nivel hepático, inhibe la Debido a que se une a las sales biliares, impide
glucoronidación de las estatinas, generando un la absorción de algunos medicamentos, algunos
aumento en su concentración plasmática, por lo de ellos; estatinas, betabloqueadores,
que se evita su asociación, debido al alto riesgo diuréticos tiazídicos.
de miopatías y rabdomiolisis.
Inhibidores de PCSK-9
Ezetimibe
Mecanismo de acción: Son anticuerpos
Mecanismo de acción: Bloqueador del monoclonales, inhibidores de una enzima tipo
transportador intestinal de colesterol hacia el proteasa que degrada los receptores de LDL en
enterocito (NPC1L1), inhibiendo la absorción vesículas intracelulares. Se demostró que su
intestinal de colesterol. Se utiliza en una dosis uso, junto con estatinas, lograba reducciones
diaria de 10 mg. significativas del colesterol LDL. Se aprobaron
para su uso en EEUU, sin embargo, no han
Contraindicaciones: insuficiencia hepática, publicado estudios a la fecha que demuestren
embarazo y lactancia. una reducción en la mortalidad CV. (Lo que es
obvio, ya que su incorporación al mercado fue
Sin reacciones adversas severas de muy reciente)
importancia.
Dichos fármacos son: Alirocumab y
Como monoterapia: reducción de 15 – 20% del evolocumab. Ambos de administración
LDL, sin efecto sobre TG y HDL, pero cuando se parenteral.
asocia con estatinas agrega una reducción 15 –
20% sobre el de las estatinas. Ácidos Grasos Omega-3:
Resinas Mecanismo de acción: Se desconoce con
exactitud, pero se cree que tienen una acción a
Mecanismo de acción: Unión a sales biliares nivel de transcripción de ADN, similar al de los
formando compuestos insolubles y de mayor fibratos, por activación de los PPAR- α.
tamaño, siendo imposible su absorción. Con
ello, aumentan las pérdidas de colesterol vía En dosis de 2 – 4 gr al día logran reducciones
intestinal. significativas de TG, cercanas al 30 – 40%, pero
esto no demostró efectos en la prevención del
Contraindicaciones: hipertrigliceridemia, RCV.
obstrucción de las vías biliares.
Su indicación es como tratamiento asociado, en
Efectos adversos: constipación, dispepsia y alza pacientes con hipertrigliceridemia severa.
de los triglicéridos.
Efectos adversos: gastrointestinales poco
Como monoterapia en en dosis altas, logran frecuentes
una reducción de 20 – 25% de LDL. Asociado a
estatinas, disminuyen en un 10 – 20 % los Manejo
niveles de LDL
Dislipidemia mixta
Estos fármacos son de segunda línea y se
utilizan cuando con dosis máxima de estatinas Es importante el cálculo del riesgo
no se alcanza la meta esperada, pero son la cardiovascular:
única alternativa segura en embarazadas y son • Bajo: Meta de LDL < 130mg/dL
usados ampliamente en pediatría con buenos o Cambios en el estilo de vida (CEV)
resultados. o Control en 6 meses: si alcanza la
meta debe mantenerse en control
Las opciones son la colestiramina y el cada 6 a 12 meses. Cuando lo
colestipol. anterior no ocurre, se debe iniciar
estatinas dosis moderada y
controlar en 3 meses.
• Moderado: Meta de LDL < 100mg/dL CRITERIOS DE DERIVACIÓN
o Cambios en el estilo de vida
o Control en 3 meses: si alcanza la Se sugiere referir a un especialista en caso de:
meta se debe hacer control cada 6 • Sospecha de dislipidemia primaria
–12 meses. En caso de no alcanzar
• Pacientes con RCV alto, que no logran
la meta se debe iniciar estatinas en
metas a pesar de tratamiento con estatinas
dosis moderada y control a los 3
en dosis máximas
meses
• Intolerancia a las estatinas en pacientes
• Alto: Meta de LDL < 70mg/dL
con RCV alto
o Cambios en el estilo de vida +
• Pacientes con RCV alto y TG ≥ 500mg/dL,
estatinas a dosis altas
en que por indicación deba asociar fibratos
o Control en 3 meses: se debe
con estatinas.
alcanza la meta, sí esto se logra el
paciente queda en control cada 3 –
6 meses, sí no lo alcanza se debe RESUMEN
asociar la estatina con ezetimibe
La dislipidemia corresponde a una alteración
Cabe recordar que las estatinas en altas dosis en los niveles de lípidos a nivel sanguíneo. Lo
deben bajar el LDL en más de un 50%, y en cual se ha relacionado con una serie de
dosis moderadas entre un 30 – 50% (Anexo 3) complicaciones principalmente relacionadas al
daño endotelial por medio de la
Hipertrigliceridemia arterioesclerosis. Es una enfermedad
ampliamente distribuida a nivel mundial y
El manejo dependerá del nivel de TG:
pueden ser causadas por múltiples patologías,
• TG 150 – 199: Cambios en estilo de vida,
siendo aquellas de causa secundaria las más
control del colesterol LDL (no-HDL)
frecuentes. El tratamiento debe ser lo más
• TG 200 – 499: Objetivo primario: alcanzar
meta de LDL. individualizado posible, basándose
o CEV + estatinas. Eventualmente principalmente en medidas no farmacológicas
asociar fibrato (fenofibraro) en como la dieta y el ejercicio. Reservando las
pacientes con alto RCV. medidas farmacológicas a un apoyo secundario.
• TG ≥ 500: Objetivo primario: TG < 500.
o Dieta baja en grasa, suspender CASO CLÍNICO
alcohol, fibratos + ácidos grasos
omega 3. Paciente de sexo femenino de 45 años, con
o Una vez alcanzada la meta,
antecedentes de obesidad mórbida. Acude a
cambiar la estrategia terapéutica
control con usted en policlínico de atención
para alcanzar descenso del LDL.
primaria con resultados de exámenes
solicitados como screening. Al examen físico
Riesgo residual destaca una presión arterial de 129/79.
Exámenes de laboratorio: glicemia 98 mg/dl,
Existen pacientes que a pesar del tratamiento colesterol total 360 mg/dl, LDL 160 mg/dl.
correcto de sus dislipidemias, sigue teniendo Trigiceridos 370 mg/dl, HDL 30mg/dl.
eventos cardiovasculares con alta frecuencia. Mencione el tipo de dislipidemia y el manejo
adecuado de este caso.
Esto se debe principalmente a mal control de
otros factores de riesgo, no alcanzar el objetivo
terapéutico real de LDL y/o tener otros
parámetros lipídicos alterados.
Para disminuir el riesgo residual, los pacientes
deben ser tratados en un ambiente integral y
multidisciplinario.
Anexo 1.
Anexo 2. Metas terapéuticas
Alto Moderado Bajo
Colesterol total < 200
LDL < 70 < 100 < 130
HDL ≥ 40 en hombres y ≥ 50 en mujeres
Colesterol no HDL < 100 < 130 < 160
Triglicéridos < 150
Anexo 3. Dosis estatinas
Estatina Dosis Disminución Dosis alta Disminución
moderada de LDL potencia de LDL
potencia
Rosuvastatina 5 – 10 mg 30 – 50% 20 – 40 mg > 50%
Atorvastatina 10 – 20 mg 40 – 80 mg
Pitavastatina 1 – 4 mg -
Simvastatina 10 – 40 mg -
Lovastatina 10 – 80 mg -
